ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE

TRABAJO (SEGUNDA ENTREGA)

LA ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

CRUZ PELAEZ BRENDA ALEJANDRA

NAVARRO ORTEGON LEIDI LORENA

PEÑA MUÑOZ CAMILA ANDREA

TAPIERO MORA JUAN ESTEBAN

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

SEDE VIRTUAL Y A DISTANCIA

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IBAGUE-TOLIMA

2022
 ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE

TRABAJO (SEGUNDA ENTREGA)

LA ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

CRUZ PELAEZ BRENDA ALEJANDRA

NAVARRO ORTEGON LEIDI LORENA

PEÑA MUÑOZ CAMILA ANDREA

TAPIERO MORA JUAN ESTEBAN

ASIGNATURA: INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

Tutor: LUIS CARLOSMORENO ORJUELA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

SEDE VIRTUAL Y A DISTANCIA

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IBAGUE-TOLIMA

2022
 Tabla de contenido
Introducción.......................................................................................................................5

Definiciones relacionadas con el caso...............................................................................6

Procedimiento de investigación flujograma....................................................................8

Análisis del caso.................................................................................................................9

Metodología Árbol de causas..........................................................................................12

Aplicación del meto del árbol de causas....................................................................13

Ejemplo del árbol de causas........................................................................................13

Árbol de casusas aplicado al caso La espiral hacia el desastre................................14

Causales del accidente.....................................................................................................15

Fallas técnicas...............................................................................................................15

Fallas administrativas.................................................................................................15

Fallas en el sistema de prevención de riesgos laborales...........................................15

Diligenciamiento del formato de investigación.............................................................16

Resultados de la metodología árbol de causas..............................................................18

Causas Inmediatas.......................................................................................................19

Causas Básicas.............................................................................................................19

Anexo gráficas y tablas....................................................................................................21

Conclusiones.....................................................................................................................22

Referencias bibliográficas...............................................................................................23
 Introducción

A lo largo del tiempo el mundo se ha visto envuelto en una serie de tragedias, las cuales

se han producido por diversos factores, algunos tecnológicos, naturales y otros de forma

antrópica, produciendo en el mundo pérdidas irreparables e irreversibles, en materia de vidas

humanas, económicas, sociales y naturales. Es por esto, que cada año los países a lo largo del

planeta crean estrategias eficientes y eficaces con el fin de contrarrestar la ocurrencia de eventos

adversos. Se realizo un análisis de lo sucedido para dar lugar a las posibles causas de lo sucedido

y del cómo se hubiese evitado, que protocolos de emergencia se activaron y cuales hicieron falta.
 Definiciones relacionadas con el caso

 Bomba de condensado: es un elemento que se utiliza para extraer el agua de

condensación cuando no se puede extraer por el desnivel natural.

 Contratistas: es la persona física o jurídica que se obliga mediante contrato para

ejecutar una obra a cambio de un precio pactado en un tiempo determinado.

 Causas básicas: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las

causas inmediatas.

 Explosión: es la expansión violenta y rápida de un determinado sistema de

energía (física o química).

 Incendio: es un fuego de grandes proporciones que se desarrolla sin control,

puede presentarse de manera instantánea o gradual.

 Incidente: es un suceso repentino no deseado que ocurre por las mismas causas

que se presentan los accidentes.

 Investigaciones de incidente: es la búsqueda de las causas que han provocado el

incidente y su análisis posterior.

 In situ: en el sitio o en el lugar

 Mantenimiento preventivo: es la revisión de los aparatos para su buen

funcionamiento, y evita los fallos del equipo previniendo las incidencias antes de

que ocurran.

 Permiso de trabajo: es una autorización y aprobación por escrito que especifica

la ubicación y el tipo de trabajo que se va a realizar.

 Planta petrolera: es una estructura diseñada para extraer petróleo y gas natural.
 Supervisor: es una persona que ejerce la inspección superior de trabajos

realizados por otros.

 Válvula de alivio: es un dispositivo propio de una instalación en particular, el

cual tiene la función principal de proteger la misma ante la posibilidad de un

exceso de presión.

 Válvula: es un elemento mecánico con el cual se puede iniciar, detener o regular

la circulación de líquidos o gases mediante piezas móviles que abren o cierran, de

forma parcial o total, el paso del fluido.

 Trabajos en suspensión: son tareas en las que el trabajador debe suspenderse y

mantenerse en esa posición, mientras realiza su tarea.

 Trabajo ocasional: es de corta duración y no mayor de un mes, que se refiere a

labores distintas de las actividades normales del empleador.

Procedimiento de investigación flujograma
 Análisis del caso

La planta Piper Alpha en su tiempo fue una de las más grandes extractoras de petróleo y

gas la cual se encontraba ubicada en el Mar del Norte y a unos 180 Km de la costa de Aberdeen

en el país de Escocia, la planta Piper Alpha contaba con dos principales partes para el desarrollo

de explotación de Petróleo; La primera era la torre de perforación ubicada en la explanada Sur

donde salía el Petróleo Crudo, Propano y Gas Condensado; La segunda era una planta

procesadora central la cual separaba el producto en sus partes constitutivas y las conducían a la

Costa Norte por medio de cañerías.

La función de Piper Alpha se generaba por dos plantas, la versión es que el día 6 de Julio

se empezó a dar mantenimiento a una de ellas, por lo cual fue desactivada y se le extrajo una

válvula de escape, en la mañana de ese día se llenó un permiso de trabajo indicando que esta

bomba había sido cerrada por motivos de mantenimiento, en la tarde otro técnico llenó otro

permiso de trabajo concerniente al mantenimiento de esa bomba, el personal del siguiente turno

(noche) sabía que la bomba estaba cerrada, pero no sabía que había sido retirada una válvula de

escape de gas.

La explosión se presentó el día 06 de julio a las 22:00 horas. Exactamente a las 20:45

horas exploto la bomba principal del condensador que dejó de funcionar, allí el personal que se

encontraba de turno trató de hacerla arrancar de nuevo buscando una bomba de repuesto pero no

pudieron ya que precisamente cada 2 años se le realiza mantenimiento y su demora era de 15

días, lo que no sabían es que no se había hecho nada y la cual la bomba había sido aislada

eléctricamente, las válvulas de succión y descarga habían sido cerradas, pero no se había
realizado ningún trabajo tampoco sabían que le faltaba una válvula de escape de presión y que a

cambio le habían puesto un collarín temporal.

El lugar donde había sido retirada la válvula de escape y cambiada por un collarín

temporal no estaba al alcance de la vista de los técnicos, estando en proceso de extracción el

collarín falló y saltó, he hizo que el gas se escapara y produjera fuego. En ese momento se

procedió a la desactivación de la extracción de petróleo sin embargo las paredes de los módulos

ya habían sido dañadas a causa de la explosión, debido a la secuencia de las alarmas de gas que

provenían del piso del módulo, se dieron cuentan que tenían que ver con el condensado ya que el

propano es más liviano que el aire.

Cuando se produjo la explosión, una gran cantidad de embarcaciones que estaban en la

costa alertaron sobre el hecho y las dos plantas que alimentaban a Piper Alpha recibieron el

mensaje y aun así siguieron bombeando, en efecto, bombeaban petróleo alimentando el incendio

y empeorando la situación; se les preguntó por qué continuaron con la producción y ambos

gerentes respondieron que supusieron que la gente del Piper Alpha controlaría la situación. A

través de investigaciones se halló que no tenían motivos para suponer tal cosa, de igual manera

se informó que ninguno de los gerentes había tenido entrenamiento alguno de emergencias entre

plataformas, cuando el comité investigó el trasfondo de esta situación encontró que éste no fue el

único caso de una falla en el sistema de permisos de trabajo, desde primera instancia se tuvo que

haber tenido un orden en los papeleos y los mantenimientos de estas plantas. Piper estaba

conectada a tierra firme con cañerías de gas de 16 a 20 pulgadas y con una presión de 130kg/m,

es de allí donde subía esas cañerías lo que calentaron y se produjo la explosión; se sabía con

exactitud que las cañerías de subida de gas podían explotar y unos 12 meses atrás se les designo
un ingeniero de petrolero con el fin de realizar un estudio para verificar el estado y si su nave

contra incendio sería inútil.

Contaban con sistema de rociado violento, que cubriría con bastante agua toda la

superficie que pudiera tener abundante hidrocarburo y esto estaba en el diseño de la plataforma y

la noche del desastre este sistema no funciono. En un comienzo se decidió reemplazar todas las

cañerías con material no corrosivo en el momento del desastre sólo un módulo tenía la cañería no

corrosiva y fue el módulo que no se incendió. El problema había sido notado cuatro años antes

del desastre, y después de este tiempo aún no había tomado medias en el asunto tratándose de un

equipo clave de lucha contra incendios.

Básicamente la responsabilidad recae a la Gerencia, ya que la seguridad es

responsabilidad es de sí mismo el director debe tener visiblemente un compromiso real con la

seguridad tanto del personal del trabajo como la zona, contaban con Sistema de seguridad, pero

no funcionaba. El incendio de gas no fue la causa mayor de pérdidas de vidas, por lo menos no

directamente. Se puede decir que prácticamente se produjo por una fuga de gas lo que causo el

desastre. Ciento sesenta y seis hombres perdieron la vida y uno al día siguiente, 63 de ellos

pudieron ser rescatados con afectaciones tales como quemaduras y fracturas; es tanto el humo

que ocasiono este desastre se podía evidenciar desde muchos metros de distancia.

Es de tener en cuenta que esto no es un juego ya que estamos hablando de vidas humanas

las conclusiones para tener en cuenta es la capacitación que deben de tener los gerentes tanto los

de plata como los contratistas así mismo mejorar las condiciones en el sistema de permisos de

trabajo y el entrenamiento asignado de emergencias, diseñar las instalaciones convenientes a

contra incendios y explosiones y por ultimo y no menos importante la toma de decisiones y la

responsabilidad por parte de la gerencia.

 Metodología Árbol de causas

La metodología del árbol de causas se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción

de la cadena de antecedentes del accidente, indicando así las conexiones cronológicas y lógicas

existentes entre ellos. Este método refleja de manera gráfica todos los hechos recogidos y las

relaciones existentes sobre ellos, facilitando de una manera notable y rastreando las causas

aparentemente ocultas; iniciando desde el accidente, el proceso va ascendiendo su búsqueda

hasta donde se tenga que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:

• Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de los

accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas.

• Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes

que propiciaron una determinada situación de hecho.

La investigación de accidentes, mediante el árbol de causas, tiene como finalidad

averiguar las causas que han dado lugar al accidente y así determinar las medidas preventivas

recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales

detectados.

Aplicación del meto del árbol de causas

Para poder realizar el árbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una

toma de datos. Se trata de reconstruir “in situ” (en el sitio o en el lugar) las circunstancias que

concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o

posibilitaron la materialización del mismo.

 Esto exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente

material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de

trabajo, la formación y experiencia del accidentado, los métodos de trabajo, la organización de la

empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir

secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

Ejemplo del árbol de causas

Para la recolección de datos en la aplicación del método se debe de evitar:

• Evitar la búsqueda de responsabilidades.

• Aceptar solamente hechos probados.

• Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”.

• Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible.

 Árbol de casusas aplicado al caso La espiral hacia el desastre

Causales del accidente

Fallas técnicas

 No se realizó pruebas de resistencia a la estructura solamente de temperatura lo

que condujo a la explosión de la plataforma.

 No existía un sistema de control de incendios eficiente.

Fallas administrativas

 Falta de comunicación entre jefes o personas encargadas de firmar los permisos

sobre las aperturas de ese día.

 Falta de inspección para revisar actos o condiciones inseguras.

Fallas en el sistema de prevención de riesgos laborales

 No existía un control en las señales de alerta.

 Falta de control en los permisos de trabajo.

 No se evidencio una brigada de emergencia.

 No se habían contemplado los riesgos asociados.

 No existía un sistema de prevención de emergencias que mitigara las

consecuencias.

 Instrucciones de la organización en cuanto a los estándares de SST.

 Diligenciamiento del formato de investigación

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________

x ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

06/ 07 / 1988 MM/DD/AA 07 / 09 / 2022 MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

C ÓDIGO EP S AR L A LA QUE ESTÁ AF ILIADO C ÓDIGO AR L

C ÓDIGO AF P O S EGUR O S OC IAL

COLPENSIONES SEGUR O S OC IAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EM P LEADOR (2) CONTR ATANTE (3) C OOP ER ATIVA DE TR AB AJ O AS OC IADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Industria petrolera CÓDIGO 1056
NOM B R E O R AZÓN S OC IAL TIP O DE IDENTIFIC AC IÓN NÚM ER O

Piper Alpha NI CC CE N.U PA 2863080-12

DIR EC C IÓN TELÉF ONO FAX

C OR R EO ELEC TR ÓNIC O DEP ARTAM ENTO M UNIC IP IO ZONA

Aberdeen Escocia U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

S ÓLO EN CAS O NEGATIVO DILIGENC IAR LAS S IGUIENTES CAS ILLAS S OB R E
SON LOS DATOS DEL C ENTRO DE TR AB AJ O LOS M ISM OS DE LA S EDE P R INC IP AL? SI NO
C ENTR O DE TR AB AJ O:
NOM B R E DE LA AC TIVIDAD EC ONÓM IC A C ÓDIGO DE LA ACTIVIDAD EC ONÓM IC A
DEL C ENTR O DE TR AB AJ O Industria petrolera DEL C ENTR O DE TR AB AJ O 1056
DIR EC C IÓN TELÉF ONO FAX

Mar del norte -Aberdeen/ Escocia

DEP AR TAM ENTO C IUDAD ZONA

Aberdeen Escocia U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) P LANTA (2) M IS IÓN (3) C OOP ERADO (4) ESTUDIANTE O AP R ENDIZ (5) INDEP ENDIENTE C ÓDIGO (5)

P RIM ER AP ELLIDO S EGUNDO AP ELLIDO P R IM ER NOM B R E S EGUNDO NOM B R E

TIP O DE IDENTIF IC AC IÓN NÚM ER O F EC HA DE NAC IM IENTO S EXO

CC CE N.U TI PA M F
DIR EC C IÓN TELÉF ONO FAX

DEP AR TAM ENTO M UNICIP IO ZONA C AR GO

Aberdeen Escocia U R Operario

OCUP AC IÓN HAB ITUAL C ÓDIGO OC UP AC IÓN TIEM P O DE OC UP AC IÓN HAB ITUAL AL M OM ENTO DEL
operario HAB ITUAL AC CIDENTE D D M M
FEC HA DE INGR ESO A LA EM P R ESA S ALAR IO U HONORAR IOS (M ENS UAL) J OR NADA DE TR ABAJ O HAB ITUAL
(1) DIUR NA (2) NOC TUR NA (3) M IXTO (4) TUR NOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FEC HA DEL ACC IDENTE HOR A DEL AC C IDENTE (0-23 HR S) DÍA DE LA S EM ANA EN EL QUE OC UR R IÓ EL AC C IDENTE

0 6 0 7 1 9 8 8 0 9 4 5 LU MA MI JU x VI SA DO

J OR NADA EN QUE S UC EDE ES TAB A R EALIZANDO S U LAB OR HAB ITUAL?

(1) NOR M AL (2) EXTR A (1) S I (2) NO C UÁL? (Dilige nc ia r s ó lo en c a s o ne ga tivo ) C ÓDIGO

TOTAL TIEM P O LAB ORADO TIP O DE AC C IDENTE

P REVIO AL AC C IDENTE
1 4 M M (1) VIOLENC IA (2) TR ÁNS ITO (3) DEP OR TIVO (4) R EC R EATIVO O C ULTUR AL (5) P R OP IOS DEL TR AB AJ O

C AUS Ó LA M UER TE AL TR AB AJ ADOR ? DEP ARTAM ENTO DEL AC C IDENTE F EC HA DE LA M UNIC IP IO DEL AC C IDENTE ZONA DONDE OC UR R IÓ EL AC CIDENTE
M UERTE U R
DD/M M /AA
(1) SI (2) NO Aberdeen Es c o c ia
06 / 07 / 1988

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTR O DE LA EM P R ES A (2) F UER A DE LA EM P R ES A

 INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALM AC ENES O DEP ÓS ITOS (10) F R AC TUR A (70) ENVENENAM IENTO O
(2) ÁR EAS DE P R ODUC CIÓN (20) LUXAC IÓN INTOXIC AC IÓN AGUDA O ALER GIA

(3) ÁR EAS R EC REATIVAS O P RODUC TIVAS (80) EF EC TO DEL TIEM P O, DEL CLIM A U
(25) TOR C EDURA, ES GUINCE, DES GAR R O M USC ULAR , HERNIA
OTRO R ELAC IONADO C ON EL
(4) C OR R EDOR ES O P ASILLOS O LAC ERAC IÓN DE M ÚS C ULO O TENDÓN S IN HERIDA
AM B IENTE
(5) ES C ALERAS (30) C ONM OC IÓN O TR AUM A INTER NO (81) AS F IXIA
(6) P AR QUEADER OS O ÁR EAS DE C IR C ULAC IÓN VEHIC ULAR (40) AM P UTAC IÓN O ENUC LEAC IÓN (Exc lus ió n o pé rdida de l o jo ) (82) EF EC TO DE LA ELECTR IC IDAD
(7) OF IC INAS (41) HER IDA (83) EF EC TO NOC IVO DE LA R ADIAC IÓN
(8) OTR AS ÁR EAS C OM UNES (50) TR AUM A S UP ER F IC IAL (Inc luye ras guño , punc ió n o pinc hazo y (90) LES IONES M ÚLTIP LES
(9) OTR O. (Es pe cifique ) le s ió n en o jo po r c uerpo e xtra ño ) (99) OTR O. (Es pe c ifique)
(55) GOLP E, C ONTUS IÓN O AP LAS TAM IENTO
(60) QUEM ADUR A

P A R TE D EL C U ER P O A P A R EN TEM EN TE A F EC TA D O: A G E N T E D E L A C C ID E N TE : ( C O N Q UÉ S E LE S IO N Ó E L M E C A N IS M O O F O R M A D E L A C C ID E N TE
(1) C AB EZA TR A B A J A D O R ) (1) CAÍDA DE P ER S ONAS
(1.12) OJ O (2) CAÍDA DE OB J ETOS
(2) CUELLO (1) M ÁQUINAS Y/O EQUIP OS (3) P IS ADAS , C HOQUES O GOLP ES

(3) TR ONCO (Incluye e s pa lda , c o lum na verte bra l, m édula (2) M EDIOS DE TRANS P OR TE (4) ATR AP AM IENTOS
e s pina l, pé lvis ) (3) AP AR ATOS (5) S OBR EES F UER ZO, ES F UER ZO EXC ES IVO O
(3.32) TÓR AX (3.36) HERR AM IENTAS , IM P LEM ENTOS O UTENS ILIOS F ALS O M OVIM IENTO

(3.33) ABDOM EN (4) M ATER IALES O S US TANC IAS (6) EXP OS ICIÓN O C ONTAC TO CON TEM P ER ATUR A
(4) M IEM B R OS S UP ERIOR ES (4.4) R ADIACIONES EXTR EM A

(4.46) M ANOS (5) AM B IENTE DE TR AB AJ O (Inc luye s upe rficie s de tráns ito y de (7) EXP OS ICIÓN O C ONTAC TO CON LA ELECTR IC IDAD
(5) M IEM B R OS INF ER IOR ES tra ba jo , m ue bles , te ja do s , e n e l e xte rio r, inte rio r o s ubte rrá ne o s )
(8) EXP OS IC IÓN O C ONTAC TO C ON S US TANCIAS
(5.56) P IES (6) OTR OS AGENTES NO C LAS IFIC ADOS NOC IVAS , R ADIAC IONES O S ALP IC ADUR AS

(6) UB IC AC IONES M ÚLTIP LES (6.61) ANIM ALES (Vivo s o pro duc to s a nim a le s ) (9) OTR O. (Es pe c ifique )

(7) LES IONES GENER ALES U OTR AS (7) AGENTES NO C LAS IF IC ADOS P OR F ALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRM ATIVO,
DESCRIBA DETALLADAM ENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Resp o nd a a las
HUB O P ERS ONAS QUE P R ES ENC IARON EL ACC IDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
p reg untas q ué p aso , cuánd o , d ó nd e, có mo y p o r q ué)
INFORM ACIÓN:

En la plataforma Piper Alpha, sufrió una explosión y posterior AP ELLIDOS Y NOM B RES C OM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDAD

incendio que causó la muerte de 167 trabajadores. Esto sucedió CC CE N.U TI PA

el día miércoles 6 julio del 1988 a las 22 horas, en Europa C AR GO No:
escocia a 120 metros de la ciudad de Aberdeen. los agentes Ope ra rio
DECLAR ACIÓN
intentaron poner en marcha una bomba de repuesto para
reinyectar condensado en una línea de exportación de petróleo.
Sin que ellos lo supieran, se había quitado una válvula de alivio
de la tubería de suministro de la bomba y en su lugar había una FIRMA:
brida ciega que no tenía fugas. El condensado escapó y AP ELLIDOS Y NOM B RES C OM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDAD

encontró fácilmente una fuente de combustión. La explosión CC CE N.U TI PA

derribó la pared al lado de donde se extraía el petróleo crudo, y C AR GO No:
hubo un gran incendio de petróleo. Ese fue el comienzo de la
cadena de eventos que condujeron al desastre. Esto pasa por DECLAR ACIÓN

una falla administrativa donde se cometieron muchos errores

tales como; una mala comunicación por parte de supervisores y
trabajadores, desorden con la documentación de las FIRMA:
operaciones realizadas, y omitieron permisos de trabajo.
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
AP ELLIDOS Y NOM B RES C OM P LETOS DOCUM ENTO DE IDENTIDAD

P e ña M uño z Ca m ila Andre a CC CE N.U TI PA

C AR GO
Adm . S S T
No. 1005752057
F IR M A F EC HA DE DILIGENC IAM IENTO DEL
INF OR M E DEL AC CIDENTE
Camila Peña
0 7 0 9 2 0 2 2
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
°En el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimientoalos demásoperadores lo que ocasiono una fuga masiva de gas. °La coneccion entre
plataformas proporciono el escalado del accidente hacia el desastre. °El sistema de extincion que se encontraba en operacion manuel y no pudo
controlar automaticamente la situacion de incendio inicial. °La formacion del personal para hacer frente a este tipo de situaciones de emergencias era
deficiente y los protocolos de respuetas resultaron ineficaces.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXA R)

 VII. DISEÑO ESQUEMÁ TICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CA USAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Riesgo en la colocacion del Falta de aviso a los servicios de Sistemas de servicios de trabajo muy Falta de instrucciones de entrenamiento
sistema para la activacion de emergencia deficiente sobre plan de emergencia
manera manual de la valvula.

Aumento de riesgo de accidente Desorganizacion de permisos de Falta de paredes a prueba de de Desconocimiento de sistemas de
trabajo (bomba y valvulas) explosiones comandos durante los accidentes
Procedimiento de emergencia Activacion de mangueras Falta de procedimiento para el manejo
colabsado anticipado de cambios Ordenes confusas

NOTA: NO POSEEMOS INFORMACION COMPLETA DEL CASO LA ESPIRAL

HACIA EL DESASTRE, POR ESTA RAZON HAY ALGUNAS CASILLAS EN BLANCO.

Resultados de la metodología árbol de causas

 Falta de conocimiento y la Inducción de emergencia no fue dictada.

 No contaban con simulacros o ejercicios de prueba para preparar el personal en

caso de emergencia.

 Sin entrenamiento de respuesta a emergencias y a pesar de haberse percatado del

incendio la plantas de Pipper siguieron con su trabajo de bombear petróleo esto

género que aumentara aún más.

 Inadecuada guía o formas de evaluar la efectividad del sistema de gerenciamiento

de seguridad contaban con un diseño de infraestructura inadecuado como los

muros que soportaban altas temperaturas mas no lo generado por explosivos.

 Poca falta de comunicación y supervisión puesto que los trabajadores no contaban

con la información de que la bomba no contaba con la válvula de seguridad

Causas Inmediatas

 Lo trabajadores que estaban encargados del mantenimiento no ajustaron bien los

pernos de seguridad.

 No verificaron que la válvula de seguridad había sido retirada para el

mantenimiento rutinario.

 Usaron los equipos de manera de inadecuada, desactivaron los dispositivos de

seguridad sin señalizar ni advertir asimismo sin avisar a sus fallas.

 Desactivaron los dispositivos de seguridad sin ninguna señalización, y tampoco

dieron aviso de su falla.

Causas Básicas

 No existió la presencia de un supervisor adecuado, también se violaron

procedimientos de los procesos estandarizados.

 No sé contaba con ningún permiso o procedimiento en el cual pudiera advertir el

daño de la bomba y la válvula.

 No realizaron el mantenimiento correspondiente ya que la válvula de seguridad la

ajustaron con la mano más no con las herramientas adecuadas y tampoco

informaron sobre el procedimiento.

 El sistema de permisos que se manejaba en Piper Alpha no tenía validez o

seriedad ya que falsificaron una firma y esto fue la causa principal de la tragedia,

este permiso indicaba que una de las bombas no podía ser maniobraba.

 No se realizó una adecuada identificación de riesgos ni tampoco una planificación

de respuesta a los riesgos eficientes, no hubo un adecuado control en los cambios

que identificará que la válvula de seguridad haya sido retirada para un

mantenimiento rutinario.

 La formación del personal de trabajo en temas de seguridad era muy deficiente

por este lado no se pudieron tomar decisiones rápidas para salvarse al momento

del desastre.

 El plan de emergencia fue defectuoso puesto que nadie intentó evacuar a los

trabajadores a un lugar seguro las personas que pudieron realizar esta labor, los

simulacros de evacuación no se habían realizado desde hace 3 años

Anexo gráficas y tablas
 Conclusiones

Se puede evidenciar que la investigación de incidentes y accidentes laborales son una

base importante y con mucha responsabilidad, debido a los procedimientos que se deben tener en

cuenta, en este caso la metodología establecida frente al árbol de causas es la más acertada pues

ayuda a llevar a cabo un proceso analítico y un estudio profundo del accidente laboral causado en

la plataforma piper alfa, mostrando que existen no solo causas básicas que sean determinantes si

no que pueden existir muchas más , esta metodología permite identificar las causas y efectos del

accidente de una manera más clara y eficiente.

Por medio de esta metodología se encontraron diferentes factores de riesgo y situaciones

que causaron condiciones inseguras a los trabajadores, ya que nunca contaron con simulacros o

ejercicios de prueba para situaciones de emergencia, falta de comunicación y supervisión frente a

que no contaban con la información de que la bomba no contaba con una válvula de seguridad.

La pérdida principal fue que el desastre dejo a 167 víctima mortales mostrando relevancia

frente a esta situación que es importante conocer todos los diferentes factores de riesgo que se

presentan en el campo laboral en donde hubo mucha negligencia en los procedimientos de

seguridad.
 Referencias bibliográficas

Accidentes e incidentes de trabajo, importancia de la investigación de ambos. (2022).

Recuperado 16 de agosto de 2022, de arlsura website: https://www.arlsura.com/index.php/326

Incendios. (2015). Recuperado 17 de agosto de 2022, de UNAM website:

https://www.unam.mx/medidas-de-emergencia/incendios

QUÉ ES UNA VÁLVULA DE ALIVIO. (2022). Recuperado 17 de agosto de 2022, de

flowtrend website: https://flowtrend.com/es-es/news/que-es-una-valvula-de-alivio

Mantenimiento Preventivo: Qué es, tipos y cómo hacerlo eficazmente. (2021).

Recuperado 17 de agosto de 2022, de stelOrder website:

https://www.stelorder.com/blog/mantenimiento-preventivo/

Qué es una explosión. (2022). Recuperado 17 de agosto de 2022, de insst website:

https://www.insst.es/-/-que-es-una-explosion-

Que es una bomba de condensado. (2019). Recuperado 17 de agosto de 2022, de sfa

website: https://www.sfa.es/blog/que-es-una-bomba-de-condensado-n31