Manual de Tratamiento para la Anorexia Nerviosa: Un enfoque familiar

– Lock, Le Grange, Agras, Dare

CAPÍTULO 3: FASE 1: EVALUACIÓN INICIAL Y COMIENZO DEL

TRATAMIENTO

En este capítulo, haremos una breve revisión del proceso de evaluación para
adolescentes con Anorexia Nerviosa (AN). Esta no es una parte estándar del
enfoque de tratamiento Maudsley para la AN, pero creemos que puede ser útil
para el terapeuta para poder determinar quién puede ser considerado un
candidato apropiado para el tratamiento. La evaluación inicial generalmente
consiste en una entrevista con la adolescente, una entrevista aparte con los
padres, una evaluación médica y posiblemente el uso de instrumentos
estandarizados de evaluación. A continuación, describimos el proceso que
antecede a las sesiones de terapia cara a cara pero que es una parte clave del
método Maudsley porque enfatiza la necesidad de la comunicación inmediata
de la preocupación sobre el problema que enfrenta la paciente con AN y su
familia. Esto implica convocar al equipo de tratamiento, así como programar
comunicaciones escritas y telefónicas con la familia, detallando el alto nivel de
seriedad y preocupación y la necesidad de tomar acción para ayudar a la
adolescente a recuperarse.

Evaluación de adolescentes con anorexia nerviosa

La mayoría de las veces, las adolescentes con AN llegan al consultorio de un
profesional de salud mental a través de la derivación de un pediatra
preocupado. A menudo la familia se resiste a la idea de que su hija tenga un
problema emocional, ya que ha sido “perfecta” a lo largo de su crianza. A veces
la familia intenta ignorar activamente las emociones, particularmente los
conflictos, y esta resistencia también alimenta la evitación de una derivación a
un profesional de salud mental.
Dado que las preocupaciones sobre la dieta y el peso son parte de la cultura
occidental en general, y de mujeres jóvenes adolescentes en particular, es
importante distinguir entre estas preocupaciones típicas y predecibles, y
aquellas que se convierten en lo suficientemente graves como para requerir
una intervención. Los umbrales estándar para diagnosticar AN son aquellos
descriptos en el DSM-IV. El terapeuta debe tener especialmente en cuenta que

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hay dos tipos muy diferentes de criterios. Los más sencillos de identificar para
el terapeuta son el peso y la menstruación. Las pacientes que están por debajo
del 85% del peso ideal o que fallan en ganar el peso esperado cumplen el
criterio del peso. El DSM también requiere la ausencia del período menstrual
(amenorrea) tres veces consecutivas en mujeres que ya han tenido la menarca.
Estos umbrales de salud física están diseñados para asegurar que las
pacientes a quienes se diagnostica AN realmente tengan una pérdida
significativa de peso y desnutrición. El otro tipo de criterios que se incluyen en
el DSM refieren a la psicopatología específica de la AN. Incluyen un miedo
intenso a ganar peso, incluso si la paciente está por debajo del peso apropiado,
y una sobreestimación de la masa corporal actual –generalmente conocida
como distorsión de la imagen corporal. Entonces, para que una adolescente
sea diagnosticada con AN debe estar significativamente desnutrida, informar
miedo de aumentar de peso, al tiempo que percibe su enflaquecido cuerpo
como un poco gordo. Además de estas características, es posible que la AN se
complique con atracones o conductas de purga.
El terapeuta debe esperar que la mayoría de las adolescentes con AN minimice
sus síntomas. En parte, esto se da a causa de su percepción alterada de los
hechos, pero también puede ser un esfuerzo consciente para evitar que el
terapeuta comprenda su conducta de manera que pueda seguir haciéndola.
Por estas razones, es imperativo que el terapeuta se reúna con otros que
puedan tener información importante sobre lo que ha estado pasando. Los
padres deben ser entrevistados separados de su hija, porque así puede
obtenerse mucha información que de otra manera no se obtendría, ya que los
padres pueden ser reticentes a compartirla frente a su hija.

Entrevista con la adolescente

En una entrevista de evaluación con una adolescente con AN, es importante
transmitir apoyo y calidez al tiempo que se evita una familiaridad excesiva. Las
entrevistas pueden comenzar de manera general con preguntas abiertas sobre
la familia de la paciente, la escuela, sus intereses y actividades. Gradualmente,
la entrevista debe estar más enfocada en las conductas y los problemas con la
alimentación. El terapeuta debe buscar desencadenantes iniciales del

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problema; estos pueden ser de diferentes tipos. Comúnmente, incluyen

comentarios de otras personas acerca del peso de la adolescente (ya sean
observaciones sobre tener sobrepeso o cumplidos por verse más delgadas), el
comienzo de la menstruación, citas, conflictos familiares, presión incrementada
para tener éxito en la escuela, o aumento de la competitividad con sus pares.
Además, el terapeuta debería indagar cuidadosamente sobre los métodos para
perder peso. Éstos pueden incluir restricción de calorías, grasa, carne y
proteína, así como restricción de la cantidad de comida ingerida. A menudo, un
conceptualizador cuidadoso descubrirá que ha existido una cascada de
actividades restrictivas, comenzando con quitar de la alimentación diaria grasas
y azúcares, luego restringir las proteínas y las carnes, y finalmente restringir la
cantidad de comida ingerida. El terapeuta también debería indagar sobre otros
métodos de pérdida de peso, incluyendo el ejercicio, uso de laxantes, purgas, y
uso de diuréticos. El terapeuta debería preguntar sobre los atracones y
distinguir cuidadosamente entre un verdadero atracón –atracón objetivo–
(comer significativamente más que la persona promedio en un determinado
período de tiempo), y un atracón subjetivo (que, para una persona con AN,
puede consistir en dos galletitas y medio vaso de jugo). También es importante
que el terapeuta indague acerca de la ausencia de menstruación. Dado que la
AN a menudo se complica por la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, y
los trastornos de ansiedad, el entrevistador debe evaluar la presencia de
cualquiera de estos trastornos. A lo largo de la entrevista el terapeuta debe
tener un estilo directo al formular las preguntas y debe ser claro sobre su
interés y preocupación. Información adicional sobre la evaluación clínica de
adolescentes con AN puede encontrarse en Practice Guideline for the
Treatment of Eating Disorders, de la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA, 2000).

Entrevista con los padres

Es mejor que ambos padres estén presentes para la entrevista de padres,
especialmente cuando ambos adultos están involucrados en el cuidado de la
adolescente. Este paso no sólo comienza a involucrar a ambos padres desde el
principio con la salud de su hija, sino que también provee información

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importante sobre la paciente y sobre su familia que de otra manera no podría

ser obtenida. A veces uno de los progenitores está más involucrado con la
paciente y puede no ver las cosas tan claras como un progenitor más distante.
Por otro lado, si uno de los progenitores ha estado demasiado distante, el
entrevistador puede servir como una manera de “juntarlos” para ayudar con el
problema. También se debería preguntar a los progenitores cómo perciben el
desarrollo de la AN a medida que ocurre. ¿Cuándo percibieron por primera vez
un problema? ¿Qué han intentado hacer para ayudar? ¿Ven otra clase de
problemas, como depresión o ansiedad u otros cambios en la conducta? Es
importante preguntar sobre sus percepciones respecto al patrón de
alimentación actual de su hija. A menudo los terapeutas observan que los
progenitores despliegan un patrón de alimentación mucho más alterado que el
que la paciente describe. Los progenitores también deberían proveer una
imagen general del desarrollo físico y emocional de su hija como una pista de
variables de temperamento; asimismo, es importante identificar problemas
familiares y preocupación de la familia por la forma y el peso.

Otros aspectos de una evaluación inicial

Además de entrevistar a la paciente y su familia, se debe llevar a cabo una
evaluación médica y nutricional. Ambas son importantes ya que ayudan a
confirmar el diagnóstico y el terapeuta necesita saber qué tan severa es la
desnutrición de la adolescente y cuál sería su condición médica si continúa
deteriorándose. Si el terapeuta no tiene un buen entendimiento de la nutrición
básica y sus efectos en la salud, puede ser útil consultar con un nutricionista
que tenga experiencia trabajando con trastornos de la alimentación. Estos
profesionales pueden ayudar al terapeuta a determinar el porcentaje actual de
peso ideal de la paciente. Una meta inicial para pacientes con AN es la
restitución de salud física. Pueden calcularse varias metas de peso para cada
paciente. Esto puede hacerlo un nutricionista con experiencia en la evaluación
de pacientes con trastornos de la alimentación. El índice de masa corporal –
peso (kg) / altura (mts) – es una estimación más precisa de objetivos
saludables. Aunque creemos que este tipo de enfoque es necesario para
pacientes hospitalizados, como se verá más adelante, en nuestro tratamiento

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ambulatorio nos enfocamos en utilizar la respuesta del cuerpo a la nutrición en

lugar de una meta de peso per se. Para las jóvenes, esto significa rehabilitación
nutricional que lleva a una menstruación normal como meta, en lugar de lograr
un peso específico. En la terapia descripta en este manual, se asume que el
terapeuta tiene acceso a este tipo de información y que la adolescente tiene un
buen pediatra que entiende los signos de desnutrición severa.

Evaluación médica y tratamiento

Un terapeuta debe asegurarse de que cualquier paciente con AN a quien esté
tratando tenga un tratamiento y monitoreo médico adecuado. Como regla, el
terapeuta no se responsabiliza por esta parte de la evaluación o el tratamiento.
Sin embargo, el terapeuta debe estar al tanto de los tipos de evaluación que un
pediatra o especialista de medicina adolescente pueda realizar. En nuestro
centro, una evaluación médica básica para una adolescente con AN incluye un
examen físico completo para revisar signos de desnutrición (por ejemplo,
deshidratación, erosión dental, lanugo), así como análisis para evaluar el
funcionamiento de hígado, riñones, y tiroides. Estos análisis ayudan a evaluar
el grado de enfermedad y su cronicidad, al tiempo que descartan otras posibles
razones orgánicas para la pérdida de peso, incluyendo diabetes, enfermedad
de tiroides, o cáncer (ver Tabla 3.1).
A veces el terapeuta que está llevando a cabo la evaluación se preocupa por la
salud física inmediata de la adolescente. De hecho, en cualquier momento
durante una evaluación o tratamiento, puede surgir la necesidad de una
hospitalización médica aguda. La publicación de lineamientos para el
tratamiento médico de la Sociedad de Medicina del Adolescente provee
patrones consistentes de hospitalización aguda para adolescentes con AN
(Society of Adolescent Medicine, 1995). Los lineamientos médicos sugeridos
para la hospitalización segura de las pacientes utilizados en este manual se
basan en esos lineamientos (ver Tabla 3.2).

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Tabla 3.1 Evaluación Médica

Examen físico completo
Chequear si hay evidencia de:
- Deshidratación
- Mareos
- Bradicardia
- Hipotermia
- Signos físicos de desnutrición severa (cambios en la piel, lanugo)
- Desgarros esofágicos
- Erosión dental
- Peso y altura

Análisis de laboratorio
- Recuento sanguíneo completo
- Electrocardiograma, electrolitos
- Nitrógeno ureico en sangre
- Creatinina
- Estudios de tiroides
- Gravedad específica de la orina

Tabla 3.2 Criterios de Admisión para Hospitalización Aguda para la

Anorexia Nerviosa en Adolescentes (Hospital de Niños Lucile Salter
Packard en la Universidad de Stanford)
- Gravedad específica de la orina > 1.030 o < 1.010
- Frecuencia o ritmo del pulso menor a 50 latidos / minuto
- Cambio de pulso ortostático: Sistólica > 10mmHg o cambio de pulso > 35
latidos / minuto
- Pulso irregular, QTc > .43
- Síncope
- Temperatura < 36.3° C
- Electrolitos anormales
- Examinación física consistente con deshidratación
- < 75% peso ideal (femenino)

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- Peso evaluado bajo (masculino)

- Desarrollo detenido
- Retraso puberal

Instrumentos estandarizados
Además de las entrevistas clínicas usuales, puede ser útil mencionar que
existen varias entrevistas y cuestionarios estandarizados que a veces se usan
en evaluación de jóvenes con trastornos de la alimentación. Las entrevistas
específicas estructuradas están disponibles en versión para niños y para
adultos (Cooper & Fairburn, 1987; Lask & Bryant-Waugh, 1992), y los
instrumentos de evaluación pueden ser obtenidos en versión para padres y
para niños (Slade et al., 1990). Los auto-reportes clínicos también están
disponibles. Por ejemplo, el Inventario de Trastornos de la Conducta
Alimentaria (Eating Disorder Inventory –EDI) tiene datos normativos a partir de
los 14 años (Shore & Porter, 1990). El Test de Actitudes Alimentarias (Eating
Attitudes Test –EAT) tiene una versión aplicable para niños en edad escolar
(Maloney et al., 1998), la Encuesta sobre Trastornos Alimentarios para Niños
(Kids Eating Disorder Survey) para chicos de entre 11 y 14 años (Childress et
al., 1993). Algunos de estos instrumentos pueden ser utilizados en conjunto
con las entrevistas clínicas como una forma de explorar la respuesta al
tratamiento.

Conceptualización del caso

Al final de la evaluación, el terapeuta debe estar confiado en el diagnóstico de
AN y debe tener una idea sobre cómo está estructurada la familia de la
paciente, lo cual se evaluará en mayor profundidad a medida que el tratamiento
avanza. Utilizar un manual no significa tener todas las respuestas sobre cómo
pensar en una familia en particular. Sí significa tener una lista de intervenciones
que pueden aplicadas a todas las familias que se inscriben en este tratamiento.
De todas formas, hay dificultades particulares en cada familia que es
importante que el terapeuta comprenda y considere a medida que implementa
cada estrategia. En los siguientes ejemplos, esperamos ilustrar algunas
estructuras y problemas familiares comunes con los que el terapeuta puede

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encontrarse, y cómo creemos que pueden ser utilizadas las maniobras

descriptas en el manual en esas situaciones.

Familia con hija única

Los problemas al inscribirse en esta terapia para una familia con hija única son
que la paciente puede sentirse poco apoyada porque no tiene ningún hermano
como aliado. Como mencionamos antes, es útil que la adolescente tenga
apoyo de sus pares, pero a menudo éste no está disponible y los pares que no
sean miembros de la familia no son incluidos en las sesiones familiares. Así, es
responsabilidad del terapeuta tomar un rol de mayor apoyo y sostén de lo que
tomaría si la paciente tuviera hermanos. Esto es un reto, especialmente al
comienzo de la terapia, cuando el énfasis está puesto en involucrar a los
padres en la realimentación activa. Por otra parte, dado que la familia es
pequeña, hay más tiempo para que el terapeuta se enfoque en la adolescente.
Así, en las familias pequeñas, es importante que el terapeuta mantenga un
equilibrio apropiado entre los padres y la hija que asegure que todos se sientan
apoyados.

Familia monoparental
Este es un caso corolario al de la familia con hija única porque en estas familias
el terapeuta puede ser un recurso especialmente importante para el progenitor
que está solo, ayudándolo a lidiar con esta enfermedad. En estos casos, el
terapeuta debe tener cuidado de no tomar el rol de pareja, pero debe reconocer
que el progenitor soltero no tiene los mismos recursos que una pareja cuando
se trata de negociar y cuidar de un niño enfermo. Además de sugerir que el
progenitor busque un adulto aliado (por ejemplo, un abuelo, una tía, un tío,
etc.), si acaso encuentra uno adecuado y disponible, el terapeuta debe estar
preparado para enfrentar la realidad de que probablemente se lo necesite más
que en las familias donde están presentes ambos progenitores.
Empoderar a un progenitor soltero es complicado. A lo largo del proceso de
realimentación, el terapeuta debe hacer todo lo posible para asegurarse que los
hermanos de la paciente no cumplan un rol parental. En cambio, los hermanos
deben proveer apoyo acrítico y comprensión a la paciente. Este es un proceso

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difícil y una de las razones por las que la presencia de los hermanos en la
terapia es fuertemente recomendada. Por otra parte, el progenitor soltero no
tiene que negociar ni luchar con desacuerdos en la pareja.

Familia con un progenitor distante

A diferencia de la situación descripta en familias monoparentales, aquí el
terapeuta se enfrenta más bien a recursos inaccesibles antes que a una falta
de recursos. Existen muchas razones por las que un progenitor puede estar
distante. Entre las más comunes están el enojo hacia la paciente y la
enfermedad, preocupación por uno mismo o su carrera, desorganización,
problemas con la pareja, y sentirse incompetente para ayudar con la
enfermedad. A menudo el progenitor distante es el padre, quien ha “delegado”
la familia a la madre. Es importante que el terapeuta comprenda la razón de la
distancia que los progenitores tienen entre ellos, y que hipotetice por qué se
han apartado de la familia. La maniobra terapéutica realizada para lograr que la
díada parental tome acción no cambia, pero cómo logra esto el terapeuta sí
puede variar. Si el progenitor está enojado, el terapeuta debe encontrar una
manera de ayudarlo a no ser crítico de la hija, incluso cuando esté luchando
con estos sentimientos. La seriedad de la enfermedad y la necesidad de tomar
acción deben ser enfatizadas al confrontar a los padres que están ocupados o
desorganizados. Los sentimientos de incompetencia son mejor confrontados
con evidencia de buena parentalidad.

Hermanos que cumplen un rol parental

A veces, cuando un progenitor se aparta de la situación de cuidar de la hija con
AN, puede que un hermano tome su lugar para cumplir ese rol. Como hemos
sugerido desde el comienzo, es importante que los padres trabajen juntos
como una díada parental para combatir la enfermedad y que los hermanos
apoyen a la hermana con AN. Cuando un hermano cumple el rol de
“progenitor”, causa problemas, porque alivia al progenitor distanciado de la
obligación de involucrarse en el tratamiento. También elimina una fuente de
apoyo de la hija afectada. Por ende, cuando el terapeuta percibe esta
configuración, es importante que haga un esfuerzo para redirigir al hermano a

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otro rol más apropiado. Por ejemplo, una chica había estado monitoreando el
consumo de calorías de su hermana y lo reportaba a su madre. El terapeuta
sugirió que esto era mucho trabajo para ella y que probablemente había
generado conflicto entre las hermanas –algo que de hecho había ocurrido. Con
ayuda, la chica pudo identificar mejores maneras de ayudar a su hermana,
incluyendo hablar con ella y ofrecerle compartir comidas que a su hermana le
gustaban.

Paciente que cumple un rol parental

Estas son instancias en que la paciente ha asumido un rol tan dominante en la
familia que puede ser vista teniendo una autoridad similar a la de un progenitor.
A menudo, esto sucede por la influencia intimidante que tiene la AN en algunos
constructos familiares. En estos casos, los padres pueden intentar evitar
confrontar la AN por miedo a empeorar las cosas; por supuesto, esto
generalmente incrementa el impacto de la enfermedad en la familia al
desempoderar a los padres. En estos casos, se dice que la AN “es un mal de
familia”. El enfoque terapéutico descripto en este manual aplica directamente a
estos casos. Sin embargo, cuando el patrón de desafección, evitación, e
inacción por parte de los padres ha continuado durante un largo período, es
más probable que el terapeuta deba hacer un mayor esfuerzo para redirigir a
los padres.

Nadie cumple un rol parental

En algunas familias, parece que nadie está dispuesto o es capaz de tener la
autoridad necesaria para cumplir un rol parental. Con la llegada de la AN, la
necesidad de que los padres lleven a cabo este rol es grande, pero la tarea
puede ser percibida como abrumadora para padres que cumplen un rol de
“amigos” o de “colaboradores” de su hija en vez de una figura de autoridad. En
estos casos, la hija anoréxica generalmente tiene una historia de conductas
pseudoindependientes –tomar decisiones personales desde la niñez temprana–
mientras que los padres han estado ocupados con sus propias carreras o
vidas. Estas familias son un desafío particular, porque es poco lo que el
terapeuta puede consultar a los padres respecto a un registro de habilidades

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parentales. Para poder aplicar las estrategias sugeridas en este manual, el

terapeuta deberá ayudar a los padres a “desarrollar” habilidades parentales por
primera vez, lo cual puede ser en efecto una increíble tarea. El terapeuta
deberá tener un papel más activo en estos casos que en otras estructuras
familiares.

De qué manera los trastornos de personalidad o los rasgos de personalidad

afectan al tratamiento
Aunque los trastornos de personalidad no son diagnosticados en niños y
adolescentes, los patrones claros que probablemente sean duraderos pueden
haber evolucionado para la edad de 18 años. Se sabe que estas variables de
personalidad juegan un papel importante en la predicción de la recuperación
(Casper et al., 1992). El manejo de los trastornos de personalidad per se está
fuera del alcance de este manual. Sin embargo, sin duda alguna el terapeuta
deberá responder a los variados estilos de personalidad de las pacientes
tratadas. Algunas serán evitativas y ansiosas, otras más histriónicas y
borderline, algunas incluso tendrán características antisociales. El terapeuta
debe ajustar su trabajo y las maneras en que ofrece apoyo y guía en respuesta
a estas variaciones. A continuación, mostramos algunas ideas sobre cómo esto
puede influir en el tratamiento.

Pacientes evitativas y ansiosas

Estos son los rasgos de personalidad más probables de encontrar entre las
pacientes puramente anoréxicas. La dificultad para el terapeuta con estas
pacientes es encontrar maneras de contrarrestar la ansiedad y la tendencia a la
evitación, para que no la aparten de la terapia familiar. Probablemente, el
terapeuta tendrá que ofrecer más apoyo sin ser intrusivo, al tiempo que busca
recursos dentro de la familia que puedan ser de utilidad. El peligro es que la
paciente intente mantenerse “apartada” de la terapia, y por lo tanto, no se
beneficie de ella.

Pacientes histriónicas y borderline

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Estos rasgos de personalidad a menudo están asociados con la bulimia

nerviosa, pero algunas pacientes adolescentes con AN que tienen
atracones/purgas comparten estas características. Estas pacientes también
son ansiosas, pero manejan su ansiedad a través de las autolesiones y la
labilidad afectiva al poner a prueba constantemente los límites terapéuticos.
Estos tipos de comportamiento son desafiantes incluso sin el trastorno
alimenticio, pero con los problemas médicos y psicológicos agregados de la
AN, estos tipos de personalidades se vuelven más peligrosas. El terapeuta que
trata a estas pacientes debe prestar especial atención a intentos de la paciente
de “apropiarse” del terapeuta. En otras palabras, la paciente puede intentar
convertir la terapia familiar en una terapia individual. También puede intentar
separar al equipo de tratamiento. Puede ser más difícil para el terapeuta
mantener el foco en el trastorno de la alimentación cuando existen conductas
de autolesión u otros problemas importantes. El terapeuta debe estar alerta a
todas estas posibilidades y estar preparado para tratarlas, y luego volver al
asunto principal que lo atañe. A menudo estas pacientes tienen familias que
son menos organizadas o que están menos disponibles para ellas, y esto
puede dificultar la terapia familiar.

Comienzo del tratamiento

Puede parecer poco usual hacer una mención especial al contacto telefónico
inicial. Sin embargo, este tratamiento está diseñado para ser limitado en el
tiempo, y el éxito depende en gran medida de la habilidad del terapeuta de
hacer una conexión poderosa con la familia. Dada la tarea que se tiene entre
manos, estos contactos telefónicos iniciales son cruciales para el resultado
exitoso de este proceso. Por lo tanto, es esencial que el terapeuta sea quien
programa la primera reunión cara a cara contactando a la familia una vez que
se ha recibido la derivación. Desde el inicio del tratamiento, el cual comienza
con el contacto telefónico inicial, el terapeuta adopta un tono grave y
preocupado para transmitir la seriedad de la enfermedad a la familia. Puede ser
útil para el terapeuta, incluso en este primer momento, reconocer que los
padres están desmoralizados y por lo tanto escépticos de su capacidad para
hacer cualquier cosa. El terapeuta debe ayudarlos a ver que asegurarse de que

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la familia completa esté presente en la terapia familiar es un primer paso que

pueden tomar para cambiar estos sentimientos.
El terapeuta debe lograr dos objetivos con el contacto telefónico para
programar la sesión familiar inicial:
1. Dejar en claro que hay una crisis en la familia y comenzar el proceso de
definir y aumentar la autoridad parental para manejar la crisis.
2. Explicar el contexto del tratamiento, esto es, el equipo de tratamiento y
el monitoreo médico.
La primera meta del terapeuta es que todos los miembros de la familia vayan a
las sesiones. El fundamento teórico de la presencia de toda la familia es ayudar
a la evaluación del terapeuta de la familia, así como maximizar la oportunidad
de ayudar a la familia; la familia juega un papel importante en el mantenimiento
y en la resolución del trastorno de alimentación (Eisler et al., 1997; Le Grange,
1993; Le Grange et al., 1992; Minuchin et al., 1975; Russell et al., 1987; Selvini
Palazzoli, 1974). Si no todos están presentes, el terapeuta se arriesga a perder
poder e información. A continuación, el terapeuta debe empezar a aumentar la
autoridad parental, incluso en esta etapa temprana del tratamiento. Esto es
para fortalecer la determinación de asegurarse de que todos los miembros de
la familia vayan a las sesiones de tratamiento y para que empiecen a
prepararse para la tarea de realimentar a su hija. El proceso de aumentar la
autoridad parental está en concordancia con las sugerencias de Minuchin de
definir y clarificar las estructuras jerárquicas. Desde la perspectiva de
terapeutas estructurales, fortalecer la autoridad parental al tiempo que se
genera una alianza entre el paciente y el subsistema de hermanos, aumenta la
definición jerárquica y genera límites intergeneracionales saludables. Esta
definición más clara debería permitir que los padres se embarquen en la tarea
de realimentación. Ambas nociones derivan del trabajo de Philadelphia Child
Guidance Clinic (Minuchin et al., 1975; Selvini Palazzoli, 1974). El tono y la
calidad de las comunicaciones del terapeuta son importantes por una razón
específica. El terapeuta transmite la seriedad de la enfermedad de la paciente a
su familia de manera cálida y significativa para aumentar su ansiedad y para
involucrarlos en el tratamiento.

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Cómo logra el terapeuta alcanzar estas metas

El terapeuta debe decidir de antemano con quién tendrá la primera sesión cara
a cara, teniendo en cuenta el contexto del tratamiento. La mayoría de las
veces, el terapeuta utilizará los contactos telefónicos iniciales para enfatizar
que hay una crisis en la familia (pero no una que ellos hayan provocado); esto
es, que su hija adolescente se está hambreando, que, como familia, deben
responder a esta crisis, y que el terapeuta quiere ayudar a todos los miembros
de la familia que conviven con la paciente anoréxica. Aunque este es un arreglo
bastante directo en la mayoría de los casos, puede requerir cierta firmeza y
tacto.
Consecuentemente, el terapeuta comienza con un pedido convincente de que
todos los que conviven con la paciente deben ir a sesión. El terapeuta puede
decir algo como: “Ustedes son las personas que más amor y más compromiso
tienen hacia su hija, por lo que también son quienes más pueden ayudarla con
este problema”. A pesar de las sugerencias alternativas de la familia, el
terapeuta debe insistir que la asistencia de toda la familia es la única manera
de trabajar este gran problema familiar. Por lo tanto, esta reunión incluirá a los
padres y sus hijos, incluso los hijos adultos que tengan trabajo tiempo
completo. Además, cualquier miembro de la familia extensa que viva con la
paciente debe ser incluido, como por ejemplo, abuelo, tío o tía. Si los abuelos
no viven con la paciente y su familia, pero la paciente pasa una cantidad
significativa de tiempo con ellos (por ejemplo, si la paciente pasa varias horas
por día con sus abuelos después de la escuela y antes de que sus padres
lleguen a casa), entonces puede que el terapeuta también incluya a estos
parientes en el tratamiento.
Las familias separadas, divorciadas o monoparentales pueden requerir arreglos
especiales. Al principio, el terapeuta se debe reunir con el progenitor que tiene
la custodia de los hijos y con los miembros de ese hogar. Sin embargo, si la
paciente pasa una cantidad significativa de tiempo con el otro progenitor
biológico, entonces ese progenitor y quienes vivan en ese hogar (el hogar
secundario), deberán incorporarse en el tratamiento más adelante. Los
progenitores o parejas no biológicas no deberían experimentar este arreglo

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como una manera de reunir a los matrimonios anteriores, sino como un intento
de desarrollar habilidades parentales cooperativas.
Estos arreglos pueden parecer confusos, pero una manera de proceder es que
el terapeuta determine, después de esta evaluación inicial, quién es la familia
primara o el hogar responsable del proceso de realimentación. Esto es
especialmente cierto para progenitores que tienen custodia compartida y en
casos en que la paciente pasa la misma cantidad de tiempo con ambos
progenitores. Esta decisión debe ser tomada con la mayor sensibilidad posible,
y el terapeuta debe hacer todo lo posible para comunicar a las familias que la
decisión se basa en el tiempo y los recursos de la familia, y no debe ser
tomada como un juicio de sus habilidades.

Carta de confirmación
Finalmente, para demostrar la seriedad que el terapeuta le atribuye a la
enfermedad de la paciente, debe transmitir el mensaje terapéutico central a los
padres en una carta detallada dirigida a la familia antes del primer encuentro
cara a cara (ver Figura 3.1). Esta carta debe enfatizar, nuevamente, la seriedad
con la que el terapeuta percibe la enfermedad del paciente y lo importante que
es que toda la familia vaya a este encuentro inicial. Una llamada de
seguimiento la noche previa a la sesión del terapeuta para recordarle a la
familia de la sesión aumentará la asistencia a la misma. Esta llamada también
enfatizará la seriedad que el terapeuta siente por el problema que tienen entre
manos.

Figura 3.1 Ejemplo de carta de confirmación de la sesión inicial

Queridos Sr. y Sra. Smith:
Ha sido un placer hablar con ustedes por teléfono para acordar la primera
sesión para su familia para comenzar la terapia familiar para ayudarlos con su
hija, quien está sufriendo de anorexia nerviosa. Quiero enfatizar lo preocupado
que estoy por la salud de su hija y lo importantes que son ustedes y su familia
para ayudarla a recuperarse. Como saben, la Anorexia Nerviosa es una
enfermedad muy seria con el índice de mortalidad más elevado para cualquier
enfermedad psiquiátrica. También está claro que entre más temprano y más

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agresivamente intervengamos para ayudar a su hija, más probable será que

ella regrese a un estado de salud.
Es muy importante que toda la familia vaya a la terapia familiar. Mi experiencia
es que todos en la familia han sido afectados en cierto punto por la anorexia
nerviosa. También creo que todo miembro familiar tiene algo para contribuir a
la derrota de esta enfermedad que los tiene entre sus garras a su hija y a su
familia. Por estas razones, como ya hemos hablado, es necesario que todos los
miembros de la familia estén presentes, incluso aunque se les dificulte ir y
tengan que perderse de otras actividades importantes. La extrema fragilidad de
su hija y la necesidad que ella tiene de este tratamiento requiere que todos los
miembros de la familia se comprometan con su recuperación.
Nuestra sesión está pautada para las 15:30 hs en mi consultorio. Por favor,
planifiquen llegar unos minutos antes para que pueda pesar a su hija antes de
comenzar la sesión familiar.
Espero deseoso poder ayudarlos con la recuperación de su hija. Tengo la
intención de reunirme con cada miembro de la familia y de involucrarlos en la
recuperación de su hija.
Saludos cordiales,

Dificultades comunes en el comienzo del tratamiento

¿Qué puede hacer si los padres dicen que será imposible que todos
vayan a la sesión?
El terapeuta debería reforzar la autoridad parental para que los padres puedan
convencer a todos en el hogar de asistir a la sesión. El terapeuta puede
empezar diciendo: “En mi experiencia con este difícil problema, siempre he
encontrado mejor reunirme con todos los miembros de la familia y aprender
cómo ven las dificultades, y es importante que insista en que todos vayan a la
sesión”. Esto es, el terapeuta debe dejar claro a los progenitores que tienen
una crisis terrible entre manos y que reunirse con todos los que viven en la
casa con la paciente y tener una idea de cómo ve cada uno a la enfermedad de
la paciente es una información esencial e invaluable. Es importante
transmitirles a los progenitores que ellos seguramente podrán convencer a sus

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Manual de Tratamiento para la Anorexia Nerviosa: Un enfoque familiar
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hijos y otros miembros de la familia de que su hermana o pariente está

gravemente enferma y que sus opiniones son importantes y muy útiles para
poder diagramar un plan de tratamiento. El terapeuta puede decir algo como:
“Aunque pueda ser poco cómodo para otros miembros de la familia ir a las
sesiones familiares, sus otros hijos pueden estar interesados en recuperar a su
hermana de la anorexia nerviosa”.

¿Qué puede hacer si los progenitores no biológicos o si el hogar

secundario de la paciente prefieren no participar en este tratamiento?
Al igual que convencer a los progenitores de que todos los miembros de la
casa serían de ayuda para apoyar al terapeuta en sus esfuerzos para entender
el problema de la paciente, el terapeuta debe enfatizar que este no es un
intento de reanudar la relación previa entre los progenitores biológicos de la
paciente. El terapeuta también debe dejar en claro que la participación de todos
los miembros del hogar secundario es de ayuda en la pronta recuperación de la
joven anoréxica.

¿Qué pasa si los padres le preguntan por los “problemas psicológicos

subyacentes” a la AN?
Debe enfatizarse que en el estado de hambruna, la adolescente con AN no
está en posición de explorar o tratar este tipo de problemas. Deben esperar
hasta que ocurra un progreso razonable en su peso y una restauración
nutricional. Estos son los tipos de problemas que pueden y que serán tratados
en la segunda y tercera fase del tratamiento.

¿Qué pasa si la paciente presenta otro trastorno primario (por ejemplo,

ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo?
Aunque el terapeuta debe tratar cualquier malestar que la paciente pueda sufrir
debido a trastornos comórbidos tales como depresión o ansiedad,
especialmente si los síntomas son experimentados como debilitantes, esto no
debería ser el foco principal del tratamiento en este momento. Muchos de los
síntomas pueden ser asociados con el trastorno de alimentación, mientras que
para algunos pacientes puede ser un diagnóstico primario que antecede al

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comienzo de su trastorno de alimentación. El terapeuta debería tener en

cuenta, sin embargo, que ayudar a los progenitores a dominar la tarea de
realimentar a su hija puede al mismo tiempo darles la autoridad y la habilidad
para tratar una parte de la psicopatología concomitante de la paciente (es decir,
los efectos secundarios de la hambruna). Si los síntomas persisten, el
terapeuta puede pedirle a alguien con experiencia en psicofarmacología que se
una al equipo o, si el terapeuta tiene matrícula médica, puede llevar a cabo
esta tarea por sí mismo. De no ser así, puede que el terapeuta desee tratar
estas condiciones de manera independiente de este manual.

Resumen
Si estos arreglos preliminares han salido bien, la probabilidad de que la primera
sesión también salga bien es alta. Esta es la razón principal por la que se pone
énfasis en esto. La llamada telefónica y la carta sirven como recordatorios y
oportunidades de recordarles a los padres la necesidad de acción para evitar la
inanición de su hija y para fomentar la participación de toda la familia. Además,
como se vio en el Capítulo 2, convocar al equipo terapéutico tiene el objetivo de
apoyar al terapeuta en sus actividades. Para que tenga éxito, el terapeuta debe
sentir que tiene el suficiente apoyo médico en caso que la paciente no
responda al tratamiento. El terapeuta también se beneficia del apoyo de otro
clínico ya que lucha con la realidad de comenzar el tratamiento.

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