SSTMA-FST

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Fecha: 4/20/2013
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CARGO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

De acuerdo a lo estipulado en la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. Ley N° 29783. Titulo V Cap. 1 Art. 60. Los
Empleadores proporcionaran a sus empleados Equipos de Proteccion adecuados, según el tipo de trabajo y riesgos
especificos presentes en el desempeño de sus funciones.

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

CARGO:
AREA:
OBRA:

N° FECHA DE
ELEMENTO ENTREGADO CHECK FIRMA
RECEPCION
1 Casco
2 Barbiquejo
3 Lentes
4 Monogafas
5 Tapon Auditivo
6 Orejera Tipo Copa
7 Mascarillas
8 Respirador Media Cara
9 Filtro para respirador
10 Faja Lumbar
11 Casquete Protector Facial
12 Portavisor para casco
13 Micas para Casquete
14 Mandiles Carnaza
15 Mangas Carnaza
16 Escarpines Carnaza
17 Guantes Carnaza
18 Guantes Cuerina 10 1/2
19 Guante Latex
20 Guante Maniobras
21 Guantes Badana
22 Guantes Soldador
23 Guantes Nitrilo
24 Traje de proteccion
25 Luna Claras / soldar
26 Luna Oscuras / soldar
27 Arnes
28 Linea de vida
29 Pantalones Jean
30 Camisas Jean
31 Polos Manga Larga
32 Chalecos
33 Botas de Seguridad
34

El trabajador se compromete a mantener los elementos de proteccion personal en buen estado y declara haberlos recibido de forma gratuita.

Firma del Trabajador

DNI: