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REVISIÓN SISTEMÁTICA
publicado: 19 febrero 2019
doi: 10.3389/fpsyg.2019.00277

Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo

de suicidio: una revisión sistemática de
estudios observacionales
Pablo Méndez-Bustos1*, Rafaella Calati2,3,, Francisca Rubio-Ramírez1, Emilie Olié2,4,5, Felipe
Courtet2,4,5y Jorge López-Castromán2,6

1Departamento de Psicología, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile,2INSERM, Universidad de Montpellier, Neuropsiquiatría:
Investigación Clínica y Epidemiológica, Montpellier, Francia,3Departamento de Psiquiatría, Mount Sinai Beth Israel, Nueva York, NY, Estados
Unidos,4Fundación FondaMental, Créteil, Francia,5Departamento de Psiquiatría de Urgencias y Cuidados Post-Agudos, Hospital Lapeyronie,
CHU Montpellier, Montpellier, Francia,6Departamento de Psiquiatría de Adultos, Hospital Universitario de Nîmes, Nîmes, Francia

Fondo:El comportamiento suicida es un importante problema de salud pública en todo el mundo, y el

Editado por: interés en el desarrollo de estrategias de tratamiento y terapias novedosas y más eficientes para reducir
Sayyed Mohsen Fatemi,
el riesgo de suicidio es cada vez mayor. Algunos estudios recientes han resumido los resultados de
Universidad de Harvard, Estados Unidos
ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúan la eficacia de las herramientas psicoterapéuticas
Revisado por:
Domenico de Berardis, diseñadas para tratar a pacientes con riesgo de suicidio. Sin embargo, no se han revisado los estudios de
Azienda Usl Teramo, Italia observación, que reflejan la eficacia en el mundo real y pueden utilizar enfoques originales.
Tiago Bento,
Instituto Universitario de Maia (ISMAI), Método:El objetivo de este estudio es revisar sistemáticamente la evidencia científica disponible
Portugal
procedente de estudios observacionales sobre la eficacia clínica de las herramientas psicoterapéuticas
* Correspondencia:
diseñadas para tratar a pacientes con riesgo de suicidio. Por lo tanto, hemos realizado una búsqueda
Pablo Méndez-Bustos
p.mendezb@gmail.com sistemática en las bases de datos PubMed y Web of Science.

Resultados:De 1578 artículos, 40 estudios observacionales originales cumplieron con nuestros

Sección de especialidades:

Este artículo fue enviado a

criterios de selección. Los tratamientos psicoterapéuticos más utilizados fueron la terapia
Psicología Clínica y de la Salud, conductual dialéctica (TCD, 27,5%) y la terapia cognitivo conductual (TCC, 15,0%) en pacientes con
una sección de la revista
diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (32,5%) y depresión (15,0%). A pesar de la
Frontiers in Psychology
heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones conducen a una reducción de los resultados
Recibió:10 junio 2018
Aceptado:28 enero 2019 suicidas, es decir, ideación suicida (55,0%) e intentos de suicidio (37,5%). El contenido y la calidad
Publicado:19 febrero 2019 del informe variaron considerablemente entre los estudios.
Citación:
Conclusión:La TDC y la TCC son las intervenciones psicoterapéuticas más utilizadas y muestran
Méndez-Bustos P, Calati R,
Rubio-Ramírez F, Olié E, Courtet P resultados prometedores en los estudios observacionales existentes. Algunos de los estudios
y Lopez-Castroman J (2019) Eficacia
incluidos proporcionan enfoques innovadores. Las terapias grupales y las terapias basadas en
de la psicoterapia en el riesgo de
suicidio: una revisión sistemática de Internet, que son métodos rentables, son tratamientos prometedores y necesitarían más estudios.
Estudios observacionales.
Frente. psicol. 10:277.
doi: 10.3389/fpsyg.2019.00277 Palabras clave: eficacia, psicoterapia, intento de suicidio (SA), ideación suicida (SI), revisión sistemática

Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org 1 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277

Méndez-Bustos et al. Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio

INTRODUCCIÓN contextos, como la sala de emergencias, la atención primaria o las unidades de

hospitalización (Comtois y Linehan, 2006).
El suicidio es un problema de salud pública mundial que causa Es necesaria la creación de guías basadas en la evidencia para la
alrededor de un millón de muertes cada año según la Organización psicoterapia en la prevención del suicidio para mejorar los resultados,
Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 2018). Aunque especialmente en grupos vulnerables que presentan factores de riesgo
se han identificado los factores de riesgo y protectores más sociales, psiquiátricos o psicológicos importantes (Valtonen et al., 2006;
relevantes asociados a la conducta suicida (tabla 1), las tasas globales Rihmer, 2007; Fountoulakis et al., 2009; Rogers et al., 2018). Idealmente,
de suicidio se han mantenido relativamente estables en los últimos las estrategias de intervención podrían seguir una metodología
años. consensuada para asegurar la coherencia y comparabilidad de los
Un inconveniente esencial para reducir el suicidio y los intentos de resultados.
suicidio es la falta de evidencia clara sobre los programas de intervención El objetivo del estudio actual es: (1) revisar sistemáticamente los
dirigidos a la población de riesgo (p. ej., pacientes con antecedentes de estudios observacionales que exploran el efecto de los programas
intento de suicidio). Además, el conocimiento sobre la eficacia de las psicoterapéuticos en la prevención de conductas suicidas, (2) describir
intervenciones existentes está limitado por la escasez de ensayos clínicos la calidad de esta literatura, (3) identificar enfoques innovadores y ( 4)
aleatorios (ECA) (Miller et al., 2017). Algunas intervenciones han proponer recomendaciones para futuras investigaciones
demostrado ser eficaces, pero la integración y difusión de estos observacionales en esta área. Planificamos incluir solo estudios
programas en la práctica clínica habitual ha demostrado ser una ardua observacionales para evaluar la literatura que no está cubierta por
tarea (Comtois y Linehan, 2006). El papel de la psicoterapia en la revisiones sistemáticas y metanálisis publicados recientemente (
prevención del suicidio es reconocido pero insuficiente (Schneider, 2012). Trineo et al., 2014; Calati y Courtet, 2016; Hawton et al., 2016;
La evidencia actual apoya especialmente la eficacia de la Terapia Cognitiva Meerwijk et al., 2016; Krysinska et al., 2017; Leavey y Hawkins, 2017;
Conductual (TCC) o la Terapia Dialéctica Conductual (TCD), con un interés Calati et al., 2018). Los estudios observacionales pueden ayudar a
particular en las estrategias de resolución de problemas (McMain et al., evaluar la eficacia de una estrategia psicoterapéutica (Nallamothu et
2009; Rudge et al., 2017; Weinstein et al., 2017; Calati et al., 2018). La al., 2008), mientras que los ECA no son necesariamente
terapia intensiva de apoyo ambulatorio, aunque sea inespecífica, también representativos de situaciones del mundo real debido a sus criterios
es un pilar de las guías de prevención del suicidio (Mann et al., 2005; detallados de inclusión y exclusión (Faraoni y Schaefer, 2016). Por lo
Zalsman et al., 2016). Sin embargo, la evidencia que respalda estas tanto, los resultados de los ECA (eficacia) y los estudios
terapias y cómo aplicarlas aún es escasa. Se necesita más investigación observacionales (efectividad) proporcionan evidencia válida para
para sustentar los resultados existentes y diseñar planes de tratamiento mejorar la práctica clínica (Shadish et al., 2000; Berger et al., 2012).
que contribuyan a un mejor enfoque de tratamiento para el paciente
suicida en diferentes
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
Se realizó una revisión sistemática para identificar los datos
CUADRO 1 |Factores de riesgo y protectores asociados a la conducta suicida. publicados disponibles sobre estrategias psicoterapéuticas que
abordan la conducta suicida. Se realizó una búsqueda amplia de texto
Factores de riesgo Factores protectores
libre utilizando los términos (psychotherap∗o psicosocial∗o psicológico
∗O terapia de aceptación y compromiso O comportamiento cognitivo∗
NIVEL INDIVIDUAL
terapia cognitiva O terapia conductual dialéctica O terapia conductual
Intento(s) de suicidio previo(s) Trastornos Habilidades para resolver problemas
dialéctica O psicoterapia interpersonal O tratamiento basado en la
mentales (diagnóstico del Eje II) Historial de Tolerancia a la frustración
mentalización O mindfulness O terapia de resolución de problemas O
trauma o abuso Autocontrol
terapia centrada en esquemas O psicoterapia centrada en la transferencia)
Desesperación Razones para vivir y optimismo
Y (eficacia O eficacia∗) Y (suicidio∗) para PubMed y Web of Science. Se
Acontecimientos vitales estresantes Percepciones de salud positiva
accedió a artículos potencialmente relevantes en todos los idiomas hasta
Autolesiones Participación en actividades deportivas
marzo de 2018 para revisar los textos completos. Se obtuvieron artículos
Hospitalización psiquiátrica previa –
adicionales a través del seguimiento de citas de artículos de revisión/
Antecedentes familiares de suicidio –
opinión y artículos originales. Los títulos, resúmenes y estudios
Enfermedad crónica y dolor –
identificados en la búsqueda bibliográfica fueron evaluados por dos
Rasgos de personalidad –
revisores (PMB y FRR). Todos los estudios que cumplieron con los criterios
Determinantes biomédicos/físicos –
de inclusión fueron revisados por los autores y los desacuerdos se
resolvieron mediante discusión.
NIVEL SOCIAL
Relaciones familiares
Criterios de inclusión, exposiciones y
Pérdida de trabajo o financiera Desventaja

socioeconómica Conflicto de relación, Camaradería

discordia o pérdida Desastre, guerra y Relaciones sociales y apoyo social

resultados
En esta revisión se incluyeron solo estudios observacionales en
conflicto Creencias religiosas o espirituales
poblaciones que presentaban ideación suicida, planes de suicidio o
Estrés de aculturación Empleo
intentos de suicidio y que informaban sobre el efecto de un abordaje
(McLean et al., 2008); (Ougrin et al., 2015); (Organización Mundial de la Salud, 2014). psicoterapéutico, ya sea de terapia individual o grupal, en términos de

Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org 2 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277

Méndez-Bustos et al.
FIGURA 1 |Diagrama de flujo PRISMA que resume la revisión sistemática de la literatura y sus resultados.
resultados suicidas. Con respecto a los resultados suicidas, nos remitimos
a la nomenclatura establecida (Turecki y Brent, 2015). En particular, la
ideación suicida se refiere a los pensamientos sobre tomar medidas para
terminar con la propia vida, mientras que el intento de suicidio es un
comportamiento autoinfligido potencialmente dañino con un resultado no
fatal y con la intención de morir.De Leo et al., 2006). Solo se incluyeron
artículos en inglés, francés, español o portugués. Un diagrama de flujo que
resume el proceso de selección se puede encontrar enFigura 1.
Criterio de exclusión
Se excluyeron todos los artículos que se centraron en la autolesión deliberada o
la autolesión no suicida, en contraposición a la conducta suicida. También se
excluyeron las revisiones sistemáticas, los metanálisis, los ensayos controlados
aleatorios y los informes de estudios de casos clínicos.
Extracción de datos y evaluación de la calidad
Un revisor independiente (FRR) supervisado por un revisor principal (PMB)
extrajo los datos relevantes mediante un formulario de extracción de
datos prediseñado. El desacuerdo entre los dos revisores se resolvió
remitiendo a dos revisores adicionales (JLC y RC). De cada estudio
observacional original seleccionado, se extrajeron los siguientes datos:
tamaño de la muestra, sexo, edad media, diagnósticos psiquiátricos,
estrategia psicoterapéutica, duración, número de
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Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio
sesiones semanales, seguimiento después de la terapia, escalas de evaluación,
principales resultados y calificación de la calidad metodológica.
Evaluamos la calidad metodológica de los artículos utilizando la
Herramienta de evaluación de calidad para estudios transversales y de
cohortes observacionales creada por el Instituto Nacional del Corazón, los
Pulmones y la Sangre de EE. UU. (NHLBI) (NIH, 2018). Esta herramienta
mide 14 criterios diferentes que luego se utilizan para otorgar a cada
estudio una calificación de calidad general que se clasifica en buena,
regular o mala. Dos autores (PMB y FRR) aplicaron esta herramienta,
evaluaron de forma independiente los ítems como "sí", "no", "no
aplicable", "no se puede determinar" o "no informado". Este método se
utilizó para guiar la calificación de calidad de cada estudio. En caso de
desacuerdo, se llegó a un consenso mediante discusión. Basado en
artículos anteriores (Koppen et al., 2016; Carbia et al., 2018) y nuestra
propia evaluación, utilizamos las siguientes puntuaciones umbral para la
clasificación de los estudios: bueno (>11), regular (6-9) y malo (<6).
RESULTADOS
Descripción de los Estudios
Se identificaron un total de 40 artículos que cumplían con los criterios de
inclusión (Figura 1). Una descripción detallada de los estudios puede ser
3 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277
Méndez-Bustos et al.
encontrado enMesas 2,3. Estudios centrados en la ideación suicida (norte
=23, 57,5%) o intentos de suicidio (norte =17, 42,5%) en muestras de
adultos o adolescentes. Una gran mayoría informó una disminución en la
ideación suicida (22/23) o intentos de suicidio (15/17).
Las intervenciones informadas con mayor frecuencia
consistieron en DBT o CBT. El resto de las intervenciones
utilizaron estrategias basadas en enfoques misceláneos como la
psicoterapia interpersonal, la terapia orientada a la
psicodinámica y la terapia familiar.
Los estudios se centraron en pacientes con los siguientes
trastornos mentales: trastorno límite de la personalidad (norte =
13, 32,5%), depresión (norte =6, 15%), trastornos del estado de ánimo
(norte =4, 10%) y trastornos de personalidad (norte =3, 7,5%). Sólo el
estudio deDucasse et al. (2014)considerado trastorno de conducta
suicida, la categoría diagnóstica propuesta en el DSM-5 (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría, 2013).
Las psicoterapias fueron heterogéneas en cuanto a su intensidad
(duración de la intervención, número de sesiones). La duración varió
entre 1 y 2 semanas (norte =3, 7,5%), 2-3 meses (n =8, 20%), 4–8
meses (norte =11, 27,5%), 12-18 meses (norte =10, 25%), y uno que se
extendió por un período de 36 meses (2,5%). Tres estudios (7,5%) no
informaron la duración. La mayoría de las intervenciones planificaron
una (norte =16, 40%) o dos sesiones por semana (n =10, 25%). El
seguimiento después de la terapia se informó en el 57,5 % de los
estudios. La duración del seguimiento varió de 1 mes (norte =1, 2,5%),
3-6 meses (norte =12, 30%), 10–18 meses (norte =8, 20%) y 2– 3 años (
norte =2, 5%). Muchos estudios compararon solo evaluaciones antes y
después de la terapia (norte =17, 42,5%).
Estudios centrados en la ideación suicida
Se evaluaron veintitrés estudios. Los resultados fueron positivos en general, con
una disminución de las tasas de ideación suicida en el 95,7% de ellos. Los
tratamientos psicoterapéuticos más utilizados fueron la TDC (norte =7, 30,4%) y
TCC (norte =4, 17,4%). Las intervenciones generalmente siguieron un patrón
semanal (norte =12, 52,2%).
Dos intervenciones naturalistas se centraron en la TCC basada en
Internet para abordar la ideación suicida en pacientes deprimidos
reclutados por su médico de atención primaria (Watts et al., 2012; Mewton
y Andrews, 2015). La intervención breve consistió en seis sesiones en línea,
pero los resultados positivos informados, con una disminución tanto en la
ideación suicida como en los niveles de depresión desde el inicio, sugieren
la utilidad de este método en términos de costo y accesibilidad para los
pacientes.Perepletchikova et al. (2011)aplicó una versión intensiva de DBT
(2 sesiones semanales durante 6 semanas) a 11 niños que presentaban
síntomas del estado de ánimo y obtuvo buenos resultados: la ideación
suicida y los síntomas depresivos disminuyeron, mientras que las
estrategias de afrontamiento mejoraron.Heisel et al. (2015)realizó un
estudio piloto que incluyó 16 sesiones semanales de terapia interpersonal
para adultos mayores. En comparación con las evaluaciones iniciales, la
ideación suicida fue menor al final del tratamiento y 6 meses después.
Petrakis y Joubert (2013)aplicó una psicoterapia asertiva breve por
trabajadores sociales a 57 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias. Los pacientes, independientemente de su diagnóstico,
recibieron una evaluación integral y se alentó proactivamente la
vinculación con los servicios comunitarios para minimizar las deserciones.
En este programa, las mejoras psicosociales se asociaron con una
reducción en el nivel
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Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio
de depresión e ideación suicida, pero no se describen los detalles de
la terapia. Otro estudio deHögberg y Hallström (2008)utilizó la
psicoterapia multimodal activa, un enfoque integrador que combina
diferentes técnicas psicoterapéuticas en una serie de casos de 14
adolescentes suicidas. El enfoque comprendió gráficos de estado de
ánimo, psicoeducación, práctica de bienestar y resolución de traumas
(incluido el movimiento ocular).
desensibilización y reprocesamiento).
Es de destacar que dos estudios utilizaron exclusivamente intervenciones
grupales y cuatro combinaron intervenciones individuales y grupales. Un
programa irlandés muy completo brindó sesiones semanales de DBT
individuales y grupales, así como asesoramiento telefónico y visitas de
seguimiento, para pacientes con trastorno límite de la personalidad durante 12
meses (Flynn et al., 2017).Gutteling et al. (2012)también encontró que la DBT
grupal podría usarse para reducir la ideación suicida y los síntomas depresivos
en el trastorno límite de la personalidad. En general, las intervenciones grupales
fueron efectivas para reducir la ideación suicida y mejorar varios otros
resultados relacionados con la salud mental.
Estudios Centrados en Intentos de Suicidio
Diecisiete estudios examinaron el efecto de las intervenciones en la
reducción de los intentos de suicidio posteriores. La mayoría de ellos
dieron resultados positivos (norte =15, 88,2%), utilizando frecuentemente
métodos DBT (n =4, 23,5%) y sesiones semanales (norte =8, 47,0%).
Se comparó la evaluación y el manejo colaborativo de las tendencias suicidas
(CAMS) con el tratamiento habitual (TAU) en una pequeña muestra de pacientes
ambulatorios con tendencias suicidas (Jobes et al., 2005). Se encontró una
reducción en las tendencias suicidas (incluyendo cualquier comportamiento
suicida o pensamiento suicida) en ambos grupos al final del tratamiento, pero
CAMS logró resultados similares en un número significativamente menor de
sesiones. Curiosamente, CAMS también se asoció con una disminución en la
utilización de la atención médica 6 meses después del tratamiento.
Algunos programas psicosociales combinaron intervenciones
sociales y terapia psicoanalítica (individual y grupal) para mejorar el
funcionamiento social de pacientes con trastornos de personalidad.
Estos programas incluían un período de reducción de duración
limitada que ofrecía terapia quincenal en grupos pequeños,
reuniones con enfermeras comunitarias y consultas psiquiátricas.
También se alentó a los participantes a crear vínculos sociales en la
comunidad, lo que los autores consideraron particularmente útil para
reducir el riesgo de intentos de suicidio (Chiesa y Fonagy, 2003;
Chiesa et al., 2004).
Se descubrió que otro programa, denominado Capacitación de
sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de problemas
(STEPPS, por sus siglas en inglés) y que combina elementos de TCC y
capacitación de habilidades con un componente de sistemas, reduce los
intentos de suicidio en pacientes con trastornos de la personalidad (
Alesiani et al., 2014; Bocalón et al., 2017). STEPPS también se asoció con
una mejor regulación emocional, menos hospitalizaciones e intentos de
suicidio 6 meses después de finalizar el tratamiento (Bocalón et al., 2017).
Finalmente, la entrega de una intervención de contacto integral y
resolución de problemas manualizada (PS-CCI) a pacientes con trastornos
del estado de ánimo encontró una disminución tanto en la ideación suicida
como en los intentos de suicidio 3 meses después (Alonso, 2016). La
intervención se realizó en contextos de emergencia e incluyó una
entrevista educativa sobre resolución de problemas, el envío de una postal
personalizada y una llamada telefónica 3 meses después.
4 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277
Méndez-Bustos et al. Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio

CUADRO 2 |Descripción de los estudios que informan los efectos de la psicoterapia sobre la ideación suicida.

Estudiar Muestra Género: Estrategia de diagnósticos de edad Duración Número de Hacer un seguimiento Evaluación Resultados de la red NIH NHLBI
Talla (mujeres: psicoterapéutica psiquiátrica media semanalmente después escamas (comparado con calidad
N, %) sesiones terapia línea de base o clasificación

otro
intervención)

Najavits 17 17, 100 35.9 TEPT/SD TCC 3 meses Dos 3 meses barbacoa Reducción de SI Justa

et al., 1998
Bajo et al., 10 10, 100 28,7 barriles diarios TDC 12 meses Una 6 meses BSSI Reducción de SI Pobre
2001
Katz et al., 62 52, 83,8 15.4 NR DBT v/s TAU 2 semanas (DBT) Dos 12 meses SIQ Reducciones de SI Justa

2004 (ambos tratamientos)

stanley 20 17, 85 32,2 BPD TDC 6 meses NR 3y6 Autoinforme Reducción de SI Justa

et al., 2007 meses medidas

Högberg 14 11, 78.6 14.7 NR Multimodal activo NR Cada 2 22 meses GAF Reducción de SI Justa

y psicoterapia semanas

hallström,
2008
Miklowitz 22 NR 40.6 BD MBCT 2 meses NR NR BSSI Reducción de SI Justa

et al., 2009
Perepletchikova 11 6, 55 9.83 Depresión TDC 1,5 meses Dos NR MFQ Reducción de SI Pobre
et al., 2011 Ansiedad

Diamante 10 8, 80 15.10 NR ABFT 3 meses Una NR SIQ Reducción de SI Justa

et al., 2012
Ellis et al., 20 16, 80 36.9 MD Programa CAMS 51 dias Dos NR BSSI Reducción de SI Pobre
2012
eviscerado 34 34, 100 32,65 barriles diarios Terapia de grupo DBT 12 meses Una NR BDI y holandés Reducción de SI Pobre
et al., 2012 (2 horas) versión de la
SCL-90-R
Watt et al., 299 166, 56 43 MDD ICBT 1 semana seis en línea NR PHQ-9 Reducción de SI Justa

2012 lecciones

Rey et al., 2070 1227, 63 33.2D Prevención del suicidio 2 meses Ilimitado NR MSSI Reducción de SI Pobre
2013 intervención sesiones
(basado en TCC). (45–60 min.
cada
sesión)
Petrakis sesenta y cinco 26, 40 17 a D Resumen asertivo 6 meses NR 6 meses BDI-II Reducción de SI Justa

y 78 Psicoterapia y
Joubert, Vínculo comunitario
2013
Pabellón- 18 10, 56 40.19 NR TDC NR Una vez 1 mes SSI Reducción de SI Justa

Ciesielski,
2013
Ducasse 35 15, 42,9 38.4 USD ACTUAR siete sesiones Una 3 meses C-SSRS SSI Reducción de SI Justa

et al., 2014 puntaje

Serpa et al., 79 9, 11 60 NR MBSR 2 meses Uno (2 h NR PHQ-9 Reducción de SI Justa

2014 sesiones)
Heisel et al., 17 9, 53 70.1 Maryland IPT 4 meses Una 3y6 GSIS Reducción de SI Justa

2015 (50–60 min. meses

sesiones para
16 semanas)

Mewton 484 232, 60.3 41.9D ICBT 1 semana seis en línea NR PHQ-9 Reducción de SI Pobre
y sesiones
Andrés,
2015
Rodzinski 680 473, 70 30.1 NB/PD integrador intensivo 3 meses Una NR Síntoma Reducción de SI Justa

et al., 2015 psicoterapia con sesión Lista de Verificación

predominio de la (individual) KO“O”

psicodinámica 10–15
Acercarse sesiones
(grupo
psicoterapia)
Walser 981 222, 22.6 50.5 D ACT-D 12 meses uno por NR BDI-II Reducción de SI Justa

et al., 2015 veteranos mes

(total:
12–16
sesiones)

(Continuado)

Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org 5 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277

Méndez-Bustos et al. Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio

CUADRO 2 |Continuado

Estudiar Muestra Género: Estrategia de diagnósticos de edad Duración Número de Hacer un seguimiento Evaluación Resultados de la red NIH NHLBI
Talla (mujeres: psicoterapéutica psiquiátrica media semanalmente después escamas (comparado con calidad
N, %) sesiones terapia línea de base o clasificación

otro
intervención)

Teismann 105 70, 66,7 37.4 d.C. basado en la exposición Ilimitado 30 sesiones NR DSI-SS Sin efectos en SI Justa

et al., 2016 tratamiento en total

Weinstock 12 6, 50 47.3 BD Comportamiento adjunto 5 meses uno (16 NR MSSI Reducción de SI Justa

et al., 2016 activación (BA) sesiones)

Flynn et al., 71 61, 86 40 TLP TDC 12 meses Dos 12 meses BSSI Reducción de SI Justa

2017 (individual
y grupo
terapia)

ABFT, Terapia Familiar Basada en el Apego; ACT, Terapia de Aceptación y Compromiso; ACT-D, Terapia de Aceptación y Compromiso para la Depresión; TA, Trastorno de Ansiedad; BD, Depresión Bipolar; BDI,
Inventario de Depresión de Beck; TLP, Trastorno Límite de la Personalidad; BSSI, Escala de Beck para la Ideación Suicida; CAMS, Evaluación y Manejo Colaborativo de Suicidalidad; TCC, Terapia Cognitivo Conductual; C-
SSRS, escala de evaluación de la gravedad del suicidio de Columbia; D, Depresión; DBT, Terapia Conductual Dialéctica; DSI-SS, Subescala de Suicidalidad del Inventario de Síntomas Depresivos; GAF, Evaluación Global
del Funcionamiento; GSIS, Escala Geriátrica de Ideación Suicida; ICBT, Terapia de Comportamiento Cognitivo en Internet; TIP, Psicoterapia Interpersonal; MBSR, Reducción del Estrés Basada en Mindfulness; MBCT,
Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness; MD, trastorno del estado de ánimo; TDM, Trastorno Depresivo Mayor; MFQ, Cuestionario de Estado de Ánimo y Sentimientos; MSSI, Escala Modificada para SI; NB,
Comportamiento neurótico; NR, No Reportado; TP, Trastornos de la Personalidad; PHQ-9, Cuestionario de Salud del Paciente; TEPT, Trastorno de Estrés Postraumático; SBQ, Cuestionario de Comportamientos
Suicidas; TRS, Trastorno de Conducta Suicida; SCL-90-R, Lista de verificación de síntomas 90, revisada; SD, Dependencia de Sustancias; SI, ideación suicida; SIQ, Cuestionario SI de Reynolds-Jr.; SSI, Escala para SI; TAU,
tratamiento habitual.

Evaluación de la calidad
La gran mayoría de los estudios (n=26) fue calificada como “regular” en la
evaluación de calidad. Solo uno se calificó como "bueno", mientras que 13
estudios se consideraron "pobres". Las advertencias más comunes fueron
la falta de justificación del tamaño de la muestra, no describir con
precisión las características de los participantes, mostrar debilidades en la
metodología estadística y realizar solo evaluaciones previas y posteriores a
la prueba (sin evaluación adicional).
en la reducción de la ideación suicida. Otra intervención a corto plazo (siete
sesiones) que abordó el trastorno de conducta suicida con Terapia de
Aceptación y Compromiso mostró una disminución tanto en la frecuencia
como en la intensidad de la ideación suicida (Ducasse et al., 2014). Cabe
señalar que ningún otro estudio se centró en la categoría diagnóstica de
trastorno de conducta suicida, que se asocia con el riesgo de intento de
suicidio a corto plazo. Considerar la conducta suicida como una entidad
transdiagnóstica podría ayudar a evaluar con mayor precisión el efecto de
las intervenciones psicoterapéuticas.

DISCUSIÓN Sin embargo, la variedad de posibles intervenciones

La toma de decisiones clínicas con respecto a los pacientes con riesgo de
suicidio se basa en gran medida en la experiencia de los proveedores de
atención médica, en lugar de las pautas internacionales. Los pacientes
suicidas son heterogéneos y, con frecuencia, no se adhieren al tratamiento
ni al seguimiento. Dado que es poco probable que esta variabilidad se
refleje en los ECA, hemos intentado sintetizar datos de estudios
observacionales para completar los resultados de revisiones y metanálisis
anteriores. Los resultados parecen confirmar la efectividad de las
intervenciones psicoterapéuticas para el manejo y reducción del riesgo
suicida. Sin embargo, existe una falta de consenso metodológico sobre
cómo aplicar estas intervenciones, lo que limita la generalización de los
hallazgos. En este dominio, muchos estudios observacionales, de manera
similar a los ECA (Witt et al., 2018), no ofrecen información detallada sobre
los componentes de las intervenciones psicoterapéuticas, como el número
de sesiones, su frecuencia, la duración del seguimiento o las características
clínicas de la muestra. Es de destacar que algunas estrategias, como las
terapias basadas en Internet, la terapia grupal o los entornos comunitarios
para el tratamiento, pueden resultar particularmente rentables.
Según nuestros resultados, la TCC y la TDC parecen ser las
intervenciones psicoterapéuticas más utilizadas y efectivas para los
pacientes que presentan ideación suicida o intentos de suicidio,
incluso a corto plazo. Por ejemplo, la TCC basada en Internet de 1
semana (Watts et al., 2012; Mewton y Andrews, 2015) y un programa
de TCC corto de 2 meses para reducir el riesgo de suicidio en
pacientes de atención primaria (Rey et al., 2013) fueron efectivos
psicoterapéuticas para la prevención del suicidio no se limita a la TCC
y la DBT. Las estrategias basadas en mindfulness, los programas
integradores, CAMS, STEPPS o PS-CCI, por mencionar algunos, son
posibilidades prometedoras. Además, la mayoría de los estudios se
realizaron en adultos, pero algunas intervenciones han mostrado
resultados prometedores en edades extremas, como la DBT adaptada
para niños (Perepletchikova et al., 2011) y terapia interpersonal para
adultos mayores (Heisel et al., 2015).
Luoma et al. (2002)encontrado que∼El 45% de las víctimas de
suicidio tuvo contacto con atención primaria en el mes anterior a su
muerte y el 77% en el año anterior al suicidio. Dado que hasta ahora
la evidencia que sustenta las intervenciones psicoterapéuticas
dirigidas a pacientes con riesgo de suicidio es aún escasa, se necesita
un esfuerzo de investigación para establecer intervenciones efectivas.
Algunas intervenciones deben probarse en muestras independientes
y más grandes para verificar su utilidad antes de que se pueda
considerar la traducción a la práctica clínica común (Glenn et al., 2015
). Nuestro equipo está comparando actualmente la TCC grupal para la
prevención de intentos de suicidio repetidos con la terapia de apoyo
individual en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (registro en
clinicaltrials.gov: NCT02664701). De hecho, el entorno de la terapia
(individual versus grupal) no parece predecir el resultado de varios
trastornos mentales (Pomini, 2004) y el entorno grupal aporta
importantes ventajas pragmáticas, como un uso más eficiente de los
recursos humanos dedicados a la atención de los pacientes y el
consiguiente ahorro de costes.

Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org 6 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277

Méndez-Bustos et al. Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio

CUADRO 3 |Descripción de los estudios que informan los efectos de la psicoterapia en los intentos de suicidio.

Estudiar Muestra Género: Estrategia de diagnósticos de edad Duración Número de Hacer un seguimiento Evaluación Resultados de la red NIH NHLBI
Talla (mujeres: psicoterapéutica psiquiátrica media semanalmente después escamas (comparado con calidad
N, %) sesiones terapia línea de base o clasificación

otro
intervención)

Hengeveld 9 9, 100 31 NR TCC 2 meses Una 10 meses BDI Sin efectos en Pobre
et al., 1996 repetición de SA
clarkin 23 23, 100 32,7 barriles diarios Centrada en la Transferencia 12 meses Dos NR FI Reducción en SA Pobre
et al., 2001 Psicoterapia
Chiesa y 40 31, 77.5 32.2 DP Psicosocial 12 meses Dos 24 meses Estructurado Reducción en SA Justa

Fonagy, basado en la comunidad entrevista (principalmente en

2003 tratamiento v/s largo Psicosocial

término residencial comunidad-
tratamiento establecido

(basado en el hospital tratamiento)

programa)

Chiesa 143 NR 32.8 PD Psicoanalíticamente 12 meses Dos 12 meses Estructurado Reducción en SA Justa

et al., 2004 residencial orientado entrevista (solo en el

programa especialista v/s bajar
“Reducción” escalonada condición de
especialista especialista
programa psicosocial psicosocial
v/s generales programa)
psiquiátrico comunitario
modelo

Jobes et al., 55 19, 34 29.1 MD CAMS v/s TAU CÁMARAS 7 Una 6 meses SSF Reducciones en SA Pobre
2005 sesiones TAU (ambos tratamientos)
12 sesiones
Hulbert y 27 27, 100 34 TLP STP 6 meses NR 12 meses FI Reducción en SA Pobre
Tomás,
2007
petersen 66 56, 84,4 27.4 DP Especializado 5 meses Tres 6 meses de los pacientes Reducción en SA Justa

et al., 2008 término corto autoinformado (Especializado

psicoterapéutico actos suicidas término corto
tratamiento de día psicoterapéutico
programa v/s TAU tratamiento de día

programa)

stanley 110 84, 75,5 15.8 NR Cognitivo manualizado 6 meses Una NR NR Insuficiente Pobre
et al., 2009 tratamiento conductual evidencia
Fleischhaker 12 12, 100 13 a BPD DBT-A 4–6 meses NR 12 meses LPC Reducciones en SA Pobre
et al., 2011 19
Andión 51 51, 100 25,63 barriles diarios Conjunto 12 meses Una 18 meses Número de SA Reducción en SA Justa

et al., 2012 TDC individual/grupal (ambos tratamientos)

v/s DBT individual
Balas et al., 45 32, 71.1 30.1 BPD día manualizado 18 meses Una NR SSHI Reducción en SA Justa

2012 TMB hospitalario

Alesiani 32 26, 81 44.41 BPD/PD Programa PASOS 6–8 meses Dos 12 meses Número de SA Reducción en SA Justa

et al., 2014
stiglmayr 47 43, 91.5 30.1 BPD TDC 12 meses Dos 4 meses LPC Reducción en SA Justa

et al., 2014 (individual

y grupo
terapia)
fischer y 10 10, 100 16.20 BN TDC 6 meses uno o menos 6 meses BDI-II y Reducción en SA Bueno
Peterson, (total: siete Tarjetas de diario

2015 sesiones)
Kvarstein 64 (MBT) 54, 84 26 TLP MBT v/s 36 meses Una NR Autoinforme Reducción en SA Justa

et al., 2015 281 (MBT) (MBT) Psicodinámica (dinámica cuestionario (MBT más
(Sal. T.) 233, 83 30 programa de tratamiento terapia eficaz)
(Sal. T.) (Sal. T.) grupo)
Alonso, 22 11, 50 33.45 MD PS–CCI NR 3 meses 3 meses NR Reducción en SA Pobre
2016
Boccalón 24 20, 83 41,0 BPD/PD programa PASOS 5 meses Una 6 meses Clínico Reducción en SA Justa

et al., 2017 entrevista

BDI, Inventario de Depresión de Beck; BN, Bulimia nerviosa; TLP, Trastorno Límite de la Personalidad; CAMS, Evaluación y Manejo Colaborativo de Suicidalidad; TCC, Terapia Cognitivo Conductual; DBT, Terapia
Conductual Dialéctica; DBT-A, Terapia Conductual Dialéctica para Adolescentes; LPC, Recuento de parasuicidios de por vida; MBT, Tratamiento Basado en la Mentalización; MD, trastorno del estado de ánimo; NR, No
Reportado; TP, Trastornos de la Personalidad; PHI, entrevista de antecedentes parasuicidas; PHI, Inventario de Daños Parasuicidas; PS–CCI, resolución de problemas, intervención de contacto integral; SA, intento de
suicidio; SSF, formulario de estado de suicidio; SSHI, Inventario de Suicidios y Autolesiones; STEPPS, Sistemas de Entrenamiento para la Previsibilidad Emocional y Resolución de Problemas; STP, Programa de
Tratamiento del grupo de Espectro; TAU, tratamiento habitual.

Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org 7 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277

Méndez-Bustos et al.
De acuerdo con la evaluación de calidad, los estudios revisados presentan debilidades frecuentes a nivel metodológico.
Estos déficits comprenden principalmente una evaluación restringida de la muestra, una descripción vaga de la intervención, la
falta de justificación del tamaño de la muestra, la falta de una evaluación de resultado ciega y un marco de tiempo limitado para
examinar la asociación entre exposición y resultado. Además, en la mayoría de los estudios no se consideró el ajuste por factores
de confusión relevantes, como el nivel educativo, la gravedad de la depresión o el uso concomitante de tratamiento psicotrópico.
También se necesita una reevaluación varias semanas o meses después del final de la psicoterapia para determinar la duración del
efecto. Es importante destacar que la rentabilidad de los programas psicoterapéuticos, como los programas cortos y la
psicoterapia de grupo, podría compararse con enfoques farmacológicos o terapia de apoyo no específica. Nuestra revisión
descubre una gran heterogeneidad en el tipo y la intensidad de los programas psicoterapéuticos para reducir la conducta suicida.
Una gama bastante amplia de estrategias psicoterapéuticas pueden ser eficaces para prevenir la conducta suicida, pero los
beneficios de su aplicación en condiciones clínicas reales (efectividad) aún no están claros. También debemos diferenciar el efecto
específico de la psicoterapia del efecto no específico de cualquier tratamiento que implique contacto intensivo y seguimiento con
un médico, como la terapia de apoyo proporcionada por un médico general. Por lo tanto, se necesitan pruebas más sólidas con
respecto a los aspectos específicos de la psicoterapia que reducen el riesgo de suicidio. Nuestra revisión descubre una gran
heterogeneidad en el tipo y la intensidad de los programas psicoterapéuticos para reducir la conducta suicida. Una gama bastante
amplia de estrategias psicoterapéuticas pueden ser eficaces para prevenir la conducta suicida, pero los beneficios de su aplicación
en condiciones clínicas reales (efectividad) aún no están claros. También debemos diferenciar el efecto específico de la psicoterapia
del efecto no específico de cualquier tratamiento que implique contacto intensivo y seguimiento con un médico, como la terapia de
apoyo proporcionada por un médico general. Por lo tanto, se necesitan pruebas más sólidas con respecto a los aspectos
específicos de la psicoterapia que reducen el riesgo de suicidio. Nuestra revisión descubre una gran heterogeneidad en el tipo y la
intensidad de los programas psicoterapéuticos para reducir la conducta suicida. Una gama bastante amplia de estrategias
psicoterapéuticas pueden ser eficaces para prevenir la conducta suicida, pero los beneficios de su aplicación en condiciones
clínicas reales (efectividad) aún no están claros. También debemos diferenciar el efecto específico de la psicoterapia del efecto no
específico de cualquier tratamiento que implique contacto intensivo y seguimiento con un médico, como la terapia de apoyo
proporcionada por un médico general. Por lo tanto, se necesitan pruebas más sólidas con respecto a los aspectos específicos de la
psicoterapia que reducen el riesgo de suicidio. Una gama bastante amplia de estrategias psicoterapéuticas pueden ser eficaces para prevenir
Tanto los ECA como los estudios observacionales aportan información
relevante para la interpretación de la eficacia y efectividad de las
estrategias terapéuticas aplicadas a diferentes poblaciones. Los estudios
observacionales futuros en esta área deberían proporcionar mediciones
precisas de la exposición, así como una descripción detallada de los
componentes de las intervenciones psicoterapéuticas y
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entrenamiento para la previsibilidad emocional y el programa de resolución de problemas y
Fronteras en Psicología | www.frontiersin.org
Eficacia de la psicoterapia sobre el riesgo de suicidio
las variables de resultado de interés. Las recomendaciones adicionales incluyen
una terminología consensuada, la notificación a los pacientes de los riesgos
potenciales de las terapias durante el proceso de consentimiento informado y
procedimientos claros para monitorear e informar los efectos secundarios (Guidi
et al., 2018; Rozental et al., 2018).
En resumen, aún se necesita más investigación para discernir cómo
mejorar las estrategias psicoterapéuticas en la prevención del suicidio. La
replicación por parte de grupos independientes de programas exitosos es
particularmente importante para asegurar la generalización de los
hallazgos (Miklowitz y Taylor, 2006; Glenn et al., 2015; Zalsman et al., 2016).
Las intervenciones psicoterapéuticas parecen tener un efecto positivo en
pacientes con ideación suicida e intentos de suicidio, pero aún no es
posible identificar el enfoque psicoterapéutico más efectivo/eficaz. Esto se
debe en parte a la gran cantidad de factores interconectados que deben
evaluarse, es decir, factores relacionados con el paciente, el médico y el
tratamiento. La inteligencia artificial podría ser otra herramienta
prometedora para responder a esta compleja pregunta.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
PM-B, JL-C y RC concibieron y diseñaron el estudio y
redactaron el manuscrito. PM-B y FR-R gestionaron las
búsquedas bibliográficas y los análisis. Todos los autores
revisaron críticamente el artículo y leyeron y aprobaron el
manuscrito
final.
la conducta suicida, pero los beneficios de su aplicación en condiciones clínicas reales (efectividad) aún no están claros. También debemos diferenciar el
EXPRESIONES DE GRATITUD
Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de
Desarrollo Científico y Tecnológico (Fondecyt) del Gobierno
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8 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277
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Declaracion de conflicto de interes:Los autores declaran que la investigación se
realizó en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera
interpretarse como un potencial conflicto de interés.
Copyright © 2019 Méndez-Bustos, Calati, Rubio-Ramírez, Olié, Courtet y Lopez-
Castroman. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de
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10 febrero 2019 | Volumen 10 | Artículo 277