DECLARACIÓNDE SALUDDELVIAJERO

DECLARACIÓNDE SALUDDELVIAJERO

Ministerio
de Salud Publica

1. INFORMACIÓNDELVIAJE / INFORMACIÓNDE VIAJE

No. Vuelo / Número de vuelo:

0

No. Asiento / Número de asiento:

0

Fecha de llegada a Ecuador / Fecha de llegada a Ecuador:

03/01/2023

País dónde inició el viaje / País donde comenzó su viaje:

Ecuador

Destino final / Destino final:

Guayaquil

Fecha de llegada al destino final / Fecha de llegada al destino final:

01/10/2023

Conexiones previas / Conexiones anteriores:

No

Especificar los países y ciudades de conexión / Especificar los países

y ciudades de conexión:
0

2. DATOSDE IDENTIFICACIÓNDELPASAJERO/ DATOSIDENTIFICATIVOSDELPASAJERO

Nombres y Apellidos / Nombre completo:

Jorge AndrésRodríguezSánchez

Edad / Age:
36

Sexo / Sex:
Masculino

País de Residencia Actual / País de Residencia Actual:

Colombia

Ciudad de Residencia Actual / Ciudad de Residencia Actual:

Bogotá
Bogotá

Dirección de residencia actual / Domicilio actual:

Cra 66#165A-30

Correo electrónico / Dirección de correo electrónico:

242jorgerodriguez@gmail.com

No. pasaporte / Número de Pasaporte:

Au506071

País de expedición del pasaporte / País de emisión del pasaporte:

Colombia

No. de pasajeros que viajan con usted / Número de pasajeros que viajan con usted
Adultos / Adults: 0
Niños / Children: 1

Países o lugares en donde estuvo de visita en los últimos 21 días /

Countries or placesyou hasvisited in the last 21 days:
Colombia

No. de contacto / Número de contacto:

3192144558

3. INFORMACIÓNDE CONTACTO
DIRECCIONESEN ECUADORDONDESE VA A HOSPEDAREN LOS21 DÍAS POSTERIORESA SU LLEGADA
DIRECCIONESEN ECUADORDONDESE QUEDARÁDURANTE21 DÍAS DESPUÉSDE SU LLEGADA

Ciudad / Ciudad:
Guayaquil

Provincia / Estado:
Guayas

No. de teléfono de contacto / Teléfono de contacto:

+593 99 477 8901

Correo electronico / Email:

Nombre del Hotel o lugar donde se hospeda / Hotel or place Name:

Hotel élite internacional

Dirección / Dirección:
Dr. Alfredo BaquerizoMoreno 902, Guayaquil090150, Ecuador

Síntomas/ Síntomas

- Tos seca / Tos seca: No

- Dolor de cabeza / Dolor de cabeza: No

- Malestar general / Malestar general: No

- Dificultad respiratoria / Dificultad respiratoria: No

Declaroque la informaciónproporcionadaes verdadera.Declaroque la informaciónproporcionadaes

veraz.

Nombre del Pasajero o su Representante legal / Nombre del Pasajero o Representante Legal:
Jorge AndrésRodríguezSánchez

Fecha / Fecha:
03/01/2023

Firma / Firma:
 Válido para el pasajeroJorge AndrésRodríguezSánchez .
En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al número 171
Información desmontable para el pasajero Si presenta síntomas durante su estadía en el Ecuador, por favor
comuníquese al 171