DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

TRAVELER HEALTH DECLARATION

Ministerio
de Salud Pública

1. INFORMACIÓN DEL VIAJE / TRAVEL INFORMATION

Fecha de llegada a Ecuador / Date of

Nro. Vuelo / Flight Number: Nro. Asiento / Seat Number:
arrival in Ecuador:
CM 258 25A
27/09/2022

Fecha de llegada al destino final / Arrival

País dónde inició el viaje / Country where your trip started: Destino final / Final destination:
date at final destination:
United States of America Ecuador
27/09/2022

Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries

Conexiones previas / Previous connections:
and cities of connection:
Si
Panamá

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PASAJERO / IDENTIFICATION DETAILS OF THE PASSENGER

Nombres y Apellidos / Full name: Edad / Age:

Sexo / Sex:
Amanda Narcisa Ayala Blacio 64

Dirección de residencia actual / Current

Ciudad de Residencia Actual / Current City
Pais de Residencia Actual / Country of Current Residence: home address:
of Residence:
Ecuador Pichincha 1014 entre Libertad y Vega
Santa Rosa
Dávila

País de expedición del pasaporte /

Correo electrónico / E - mail address: Nro. pasaporte / Passport Number:
Passport issue country:
amandaayalablacio@gmail.com 0701137622
Ecuador

Países o lugares en donde estuvo de visita

Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of
en los últimos 21 días /
passengers traveling with you Nro. de contacto / Contact Number:
Countries or placesyou have visited in the
Adultos / Adults: 1 0984984626
last 21 days:
Niños / Children: 0
Miami

3. INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION

DIRECCIONES EN ECUADOR DONDE SE VA A HOSPEDAR EN LOS 21 DÍAS POSTERIORES A SU LLEGADA
ADDRESSES IN ECUADOR WHERE YOU WILL BE STAYING FOR 21 DAYS AFTER ARRIVAL

Nro. de teléfono de contacto / Contact

Ciudad / City: Provincia / State:
phone number:
Santa Rosa El Oro
0984984626

Nombre del Hotel o lugar donde se hospeda Dirección / Address:

Correo electrónico / Email:
/ Hotel or place Name: Pichincha 1014 entre Libertad y Vega
amandaayalablacio@gmail.com
Mi domicilio Dávila

Sintomas / Symptoms

- Tos seca / Dry cough: No - Dificultad respiratoria / Breathing difficulty:

- Malestar general / General malaise: No
- Dolor de cabeza / Headache: No No

Declaro que la información proporcionada es verdadera. I declare that the information provided is true.

Nombre del Pasajero o su Representante legal / Name of Firma / Signature:

Fecha / Date:
Passenger or Legal Representative:
26/09/2022
Amanda Narcisa Ayala Blacio

Válido para el pasajero Amanda Narcisa Ayala Blacio.

En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al número 171
Detachable information for the passenger If you feel symptoms during your stay in Ecuador, please contact 171