Informe psicológico

1. Datos Generales.

● Nombres y apellidos: Juan Sánchez Díaz.

● Fecha de nacimiento: 12/08/2003

● Sexo: Masculino.

● Nivel educativo: Superior.

● Religión: Cristiana.

● Estado Civil: Soltero.

● Datos familiares.

❖ Madre:

a. Nombre: Jeniffer Díaz López.

b. Edad: 42.

c. Nivel Educativo: Superior.

❖ Padre:

a. Nombre: José Gabriel Sánchez Terrones.

b. Edad: 44.

c. Nivel Educativo: Secundaria Completa.

● Fechas de evaluación:

❖ 29/06/2022

❖ 06/07/2022

❖ 13/07/2022

● Evaluadores:

❖ Ramos Sánchez, Carlos Gonzalo.

❖ López Terán, Noemi.

❖ Pizán Verástegui, Palmira.

❖ Terán Abanto, Daniela Izamar.

2. Motivo de Evaluación.

A solicitud de Juan Sánchez Díaz, se realiza una evaluación para determinar su estado

psicológico y emocional.

El evaluado nos comenta que en la última semana se había sentido muy desanimado, con

pocas ganas de realizar actividades que antes disfrutaba, también nos mencionó que tenía

dificultades para poder mantener la concentración al estudiar, se distraía muy fácilmente y le

resultaba complicado terminar sus actividades tanto académicas como personales. El

evaluado, mencionó “Durante el encierro de la pandemia no he visto mucho a mi padre y

últimamente he empezado a sentir más la falta de él”. Además, el evaluado comenta que

durante esa semana, había tenido profundas sensaciones de tristeza, él indica “Tenía mucha

tristeza y ganas de llorar todos esos días, incluso me sentía como si hubiera estado perdido o

no tuviera alguna razón para existir, como vacío o sin propósito en la vida, tenía muy poca

motivación para levantarme, siempre pensaba que no había razón para hacerlo”. Durante la

entrevista, el evaluado también mencionó “Creo que esto comenzó cuando fui a visitar a una

de mis primas, sus padres se divorciaron y recordé cuánto sufrí yo cuando eso me pasó a mí,

después de verla llorar ese día, fui a mi casa y empezó todo esto, ese día lloré mucho y esa

tristeza me duró una semana, ahora estoy mejor pero quisiera saber porqué en sí me pasó

eso y también buscar una forma para que no vuelva a pasarme, realmente fue la peor

semana de mi vida”. Es debido a estas razones por las cuales solicita la evaluación psicológica

correspondiente.

3. Observación comportamental.

El paciente de sexo masculino, de 19 años, al inicio de la entrevista presentó cierto

nerviosismo, que superó rápidamente al cabo de unos minutos luego de entablar una corta

presentación. El evaluado, presentó un adecuado comportamiento, respetuoso, amable y

colaborador. En lo referente al contacto visual, se notaba el esfuerzo del paciente por

mantenerlo, pero fueron varias las ocasiones en que bajaba y evadía la mirada del
 entrevistador. En algunos momentos, el evaluado se mostraba callado y con expresiones

faciales de tristeza cuando el tema de conversación tomaba rumbo hacia el divorcio de sus

padres, respondiendo con monosílabos en algunos momentos y en otros simplemente no

respondía o pedía que se le repitiera la pregunta. También, asegura no haber hablado con

nadie acerca de cómo se sintió durante estos “episodios” en los cuales la falta de ánimo y la

sensación de tristeza lo agobiaba. El evaluado, fue una persona muy responsable, se

presentó a todas las sesiones y siempre fue muy puntual, a veces llegaba incluso 10 o 15

minutos antes.

Durante todas las sesiones, el evaluado se ha mostrado orientado, lúcido y consciente,

exceptuando el tiempo en el cual se tocaban el tema de sus padres bajo el cual parece

manifestar ideas de culpa y termina tomándose un tiempo para esclarecer sus propios

pensamientos. Asimismo, es capaz de mantener una adecuada conversación, no evidencia

alteraciones de ningún tipo. Finalmente en el área afectiva el evaluado se muestra de un

humor decaído debido a los episodios por los que ha estado pasando en la última semana.

4. Antecedentes relevantes.

● Separación de los padres.

● Aislamiento social.

● Víctima de bullying.

5. Métodos y técnicas utilizadas.

● Entrevista psicológica y observación.

● Examen mental-minimental (MMSE).

● Cuestionario para la Evaluación de la Discapacidad OMS (WHODAS 2.0)

● Inventario de Depresión de Beck (BDI)- Adaptación española.

● Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9)-Versión en castellano.

6. Resultados de evaluación. (FALTA RESULTADOS DEL WHODAS)

Área Objetivo Instrumento Resultados

 Mental Evaluar el estado Minimental Puntaje: 27
mental del paciente No evidencia ningún
y descartar tipo de deterioro
cualquier tipo de cognitivo.
alteración no
observada.

Afectiva Detectar si presenta Inventario de Puntaje: 19

síndrome depresivo Depresión de Beck I Moderada
y su nivel de alteración del
gravedad. estado de ánimo

Afectiva Corroborar la Brief Patient Health Puntaje: 16

presencia de Questionnaire Moderado
síntomas depresivos (PHQ-9) Presencia de
en el paciente síntomas depresivos
en las últimas 2
semanas.

Cognición. Mide la salud y Cuestionario para la Puntaje total: 46.

Movilidad. funcionamiento de Evaluación de la Leve.
Cuidado personal. la persona en los Discapacidad OMS
Relaciones. dominios de la vida. (WHODAS 2.0) No presenta
Actividades dificultades en las
cotidianas. áreas de cognición,
Participación. movilidad y cuidado
personal. Sin
embargo, presenta
dificultades leves en
el área de relaciones
interpersonales.
Además, presenta
dificultades severas
en el área de
actividades
cotidianas y
dificultad moderada
en el área de
participación.

7. Diagnóstico Clínico.

Trastorno Depresivo de corta duración (Se encuentra dentro de otros trastornos depresivos

especificados).

Este trastorno implica la aparición de episodios depresivos entre los cuales tenemos:

desmotivación, tristeza, sensación de sentirse solo o vacío, falta de ánimo para realizar
 actividades que antes eran disfrutadas y sueño no reparador. Estos episodios depresivos han

prevalecido por un periodo de 4 a 13 días, en los cuales el paciente ha presentado seis de los

ocho síntomas indicados en el DSM V.

8. Diagnóstico funcional según los niveles DANA. (explicar según una teoría)

a. Nivel I: Observación Clínica.

❖ Varón.

❖ 19 años.

❖ Ganas de llorar en todo momento.

❖ Problemas para dormir en las noches.

❖ Todos los días sentía mucha tristeza.

❖ Después de dormir cada noche, al despertar, se seguía sintiendo cansado.

❖ Se sentía perdido o vacío por dentro.

❖ Pocas veces puede hablar con su padre.

❖ Dificultades para realizar actividades que antes disfrutaba.

❖ Tiene muy pocos amigos, pero ellos lo apoyan y ayudan cuando los necesita.

❖ En su infancia, la mayor parte del día estaba solo, debido a la separación de

sus padres su madre trabajaba horas extras y llegaba tarde a casa, no había

nadie con quien pudiera tener interacción.

❖ Cuando era niño y sus padres vivían juntos, había muchas peleas entre

ambos, por lo cual, en su casa siempre se escuchaban gritos y discusiones.

❖ Desde pequeño, sintió que su padre los había abandonado por su culpa.

❖ Su madre fue la única persona con la que vivió gran parte de su infancia y

durante todo el desarrollo de su adolescencia.

❖ No tenía motivación para realizar sus actividades diarias.

b. Nivel II: Traducción a conceptos psicológicos.

❖ Dificultades para conciliar el sueño (síntoma depresivo).

 ❖ Características depresivas.

❖ Dificultad para ejecutar actividades diarias.

❖ Violencia intrafamiliar entre ambos progenitores.

❖ Limitadas relaciones interpersonales.

❖ Ausencia del padre desde la infancia.

❖ Escasa motivación.

❖ Desestructuración familiar.

❖ Escasas actividades recreativas.

c. Nivel III: Funcional descriptivo - explicativo.

La situación del evaluado parte de las características de la familia en la cual se formó

y fue criado desde pequeño, además, de dos situaciones claves identificadas en su

historia de vida que ha causado el recuerdo y evocación de episodios depresivos, los

cuales expresó y vivenció hace algunas semanas.

Respecto a las características familiares del evaluado, han acaecido actitudes de

abandono, descuido e inatención con respecto a la atención y al cuidado de las

necesidades correspondientes tanto al área emocional como al área física del

evaluado; esto debido a la separación de los padres, lo cual ocasionó un alejamiento

del miembro paterno de la familia y una menor interacción con el miembro materno

a causa del excesivo trabajo, por esta razón; el evaluado pasó gran parte de su

infancia y adolescencia completamente solo, en lugar de ir a jugar con sus amigos

prefería espera a que su madre llegara a casa o estar al pendiente de que su padre

llamara por teléfono para entablar una conversación con él, estos eran los únicos

medios de afecto que recibió durante esa etapa de su desarrollo. Así mismo, es

importante destacar que el evaluado creció en una familia desintegrada, puesto que

el padre abandonó el hogar cuando el evaluado tenía apenas 8 años, además, tuvo

que lidiar con burlas por parte de algunos de sus compañeros debido a la separación
de sus padres, lo que ocasionó sentimientos de culpa y tristeza en el evaluado, esto

provocó que se volviera una persona cohibida y que durante esos años haya

presentado dificultades para entablar relaciones de amistad con sus compañeros de

aula. Por otro lado, el evaluado no encontró ninguna relación estrechamente afectiva

y adecuada fuera del hogar, esto debido a las dificultades presentes en su familia y a

su comportamiento cohibido, y tímido durante las etapas de desarrollo de su niñez y

adolescencia, de ahí que sus relaciones interpersonales hayan sido muy limitadas y

por lo tanto, haya desarrollado escasos vínculos duraderos tanto de amistad como

sentimentales durante esos años de su vida; no obstante, recibió afecto de su madre

cuando ella volvía a casa, aunque eran pocas las veces en que esto pasó, aún así se

sentía satisfecho, además, también el afecto venía por parte del padre, aunque no lo

visitaba si llamaba al menos una vez por semana a preguntar por su hijo, las llamadas

eran de corta duración pero esos momentos eran muy especiales para el evaluado,

estos eventos se repetían dependiendo de la disponibilidad de tiempo de los

progenitores. Todas las circunstancias mencionadas anteriormente junto con

factores temperamentales y cognitivos evidenciados en los resultados de las pruebas

psicológicas aplicadas, han contribuido para que el evaluado presente un nivel de

desarrollo aceptable de funcionamiento de su personalidad, sin presentar problemas

significativos que pudieran perjudicar o poner en riesgo su vida.

El primer suceso importante que ha influido en el desarrollo del evaluado, es el

abandono del miembro paterno a temprana edad, suceso por el cual el evaluado en

su tiempo sentía remordimiento, y hasta la actualidad menciona que la ausencia de

su padre evoca en él sentimientos de tristeza.

En cuanto a los sucesos infantiles que han repercutido en su desarrollo adulto, se

sitúa en segundo lugar el evidenciar maltrato físico entre ambos progenitores

percibido durante la infancia, lo cual ha contribuido para que el evaluado se volviera

una persona tímida, cohibida y precavida, que no expresa sus malestares y los

guarda para sí mismo la mayor parte de las veces, aún así, cuando siente que es

necesario expresar sus emociones y comentar sus sentimientos, solo lo hace cuando

se percata de que la otra persona realmente está interesada por él y tiene esa

sensación de cercanía, no lo hace con cualquiera y es debido a esto que se presenta

como alguien reservado y no muy sociable, lo cual ha ocasionado que sus relaciones

interpersonales se vean limitadas hasta la actualidad; es por esta razón, que se ha

acostumbrado a ser bastante cauteloso con los demás y a evitar conflictos

innecesarios, sin embargo, cuando hay un conflicto que requiere solución, siempre

prefiere resolverlos calmadamente y cuando la otra persona no presenta signos de

enfado; esto debido a que él percibe que los conflictos y agresiones tanto verbales

como físicas, no deben ser consideradas como algo normal, esto ha permitido que el

evaluado solucione eficazmente los conflictos que se han presentado en su vida, él

indica “He presenciado cómo las agresiones y la violencia pueden hacer sentir mal a

ambas partes, es por esto que no me agradan y prefiero solucionarlas de forma más

tranquila, en dónde ninguna persona pueda salir herida o lastimada”, esto

claramente permite que el evaluado se desarrolle adecuadamente en varios

aspectos de su vida, puesto que es algo saludable para su integridad física y

emocional. Según el estudio de caso, este factor ha generado que en la actualidad

exista un tipo de proyección donde el evaluado se siente reflejado en su prima, quien

está pasando por circunstancias similares a las cuales pasó él durante su infancia,

evocando sentimientos de tristeza y provocando temor de volver a presenciar

situaciones parecidas, consecuencia relativamente común en los casos de personas

empáticas que han pasado por situaciones difíciles durante su vida. Este fenómeno

explica las conductas que el evaluado ejecuta respecto a su prima hasta el presente.

En primer lugar, el entablar una cercanía de apoyo emocional hacia la menor,

considerando además la afirmación del evaluado acerca de que es alguien que no le

agrada ver sufrir a los demás por situaciones similares a las que él vivenció de niño,

inconscientemente puede corresponder al temor de volver a presenciar, “vivenciar”

(debido al reflejo y el aumento de empatía) y evocar sentimientos de tristeza que lo

agobiaban de pequeño. En segundo lugar, existe una fijación sobre los padres en la

etapa en la cual, en consecuencia con el desarrollo psicológico del niño, se los

considera como cuidadores o protectores, situación que remite tanto en el

desarrollo como en los años posteriores cuando el niño ejerce madurez de

pensamiento e identifica a sus padres como figuras falibles e individuales, etapa que

el evaluado pudo resolver adecuadamente debido a que los padres a pesar de

haberse ausentado varios años, explicaron el motivo de su ausencia y compartieron

gratos momentos con él, es por esta razón, que el evaluado logró identificar a sus

padres en el proceso de madurez de pensamiento, quedándose con ideas realistas

de las figuras paternas; es por esto que el evaluado posee un patrón de criterios

previos necesarios para identificar las características individualistas de una persona y

afirma sobre la situación de su prima que “Ella tiene padres que la quieren y

cumplen con su rol dentro de lo posible, aún así, ellos viven su propia vida y tienen

una perspectiva distinta de la misma situación”, características que a la edad del

suceso de separación de ambos progenitores, el evaluado percibía de forma egoísta

e infantil a las figuras paternas, él indica, “Creí que ellos deberían estar siempre que

yo los necesitara, que deberían estar juntos de forma obligada porque yo merecía

crecer con ambos padres, a pesar de que ellos en ese tiempo no tuvieran una buena

relación; con el tiempo aprendí que no es así, ellos pueden haberse separado, pero

nunca se olvidaron de mí y siempre mostraban preocupación y me cuidaban dentro

de lo posible, también dejé de pensar en obligarlos a estar juntos, no puedo ser

egoísta e imponerles volver a formar una relación por mi bienestar, ellos ahora llevan
una buena vida estando separados y yo debo respetar eso puesto que es la vida de

ellos y no la mía”. En tercer lugar, la razón por la cual el evaluado tomó la decisión de

apoyar a su prima hoy en día, es porque él se ve proyectado en ella, como un reflejo

lo cual permite que se sienta identificado y perciba sus situaciones como similares,

es debido a esto que se decidió a ayudarla ya que por experiencia propia conoce y

brinda lo que a él en su momento le hubiera permitido afrontar adecuadamente

dicha situación, esto ha permitido que se genere el trastorno depresivo de corta

duración diagnosticado debido a que el tiempo de conocer sobre la situación de su

prima coincide con el inicio de síntomas y signos característicos de este trastorno. En

cuarto lugar, es de considerar la actitud de tristeza, remordimiento y miedo que el

evaluado presentó ante la situación de su prima, lo cual coincide con lo que sucede

cuando un hijo vivencia por primera vez la separación de sus padres: expresa

tristeza, remordimiento por creer que es culpa suya y miedo de no saber qué es lo

que pasará ahora; esta situación desfavorecería el correcto desarrollo de su

autoestima; sin embargo, el evaluado presenta adecuados mecanismo de

afrontamiento, razón por la cual supo sobresalir a pesar de las circunstancias difíciles

que le tocó vivir; además, sus logros personales dan sustento a su buena autoestima.

Por último, la identificación expuesta anteriormente, explica el conflicto en el área

personal que presentó el evaluado la semana anterior, razón por la cual menciona

haberse sentido sumamente triste, con desánimo y sin motivación; esto es debido a

que, como es normal, el evaluado al presenciar la situación de su prima,

inconscientemente evocó sentimientos de tristeza que lo afectaron en su momento.

Por otro lado, en cuanto a las relaciones interpersonales, el evaluado presenta un

círculo muy limitado de amistades, puesto que expresa ser muy reservado y callado

ante los demás, provocando que lo etiqueten como “tímido” a pesar de no serlo, es

por esta razón que son pocas las personas que se atreven a conocerlo; esto expresa
que el evaluado posee cierto grado de temor a que las personas lo abandonen lo que

se manifiesta en solo ser afectuoso y sociable con las personas en las cuales

realmente confía, debido a esta razón, solo es expresivo y platicador con la gente a la

cual realmente siente que le importa y que no lo abandonará. Con las selectas

personas con quienes socializa tiene buenas relaciones, además, presenta vínculos

duraderos y estables en el tiempo.

Sin embargo, pese a todas las dificultades mencionadas anteriormente, el evaluado

tiene capacidad que contribuyen para que pueda continuar funcionando

adecuadamente en las diferentes áreas de su vida, así mismo, pueda mantener un

ritmo de vida normal y coherente con lo esperado para alguien de su edad. Entre

estas capacidades destaca, su habilidad de ser empático, la destreza que presenta

para superar adversidades de forma exitosa y eficiente, su actitud en general amable

y respetuosa, sus modalidades defensivas adecuadas y su destacable habilidad para

solucionar conflictos eficazmente.

El evaluado de 19 años, presenta muy buenas habilidades sociales y de

comunicación, lo cual permite una buena interacción con las personas de su entorno.

Él menciona que en la hasta hace unas semanas, la separación de sus padres no era

algo muy importante para él, pero en su momento sí le afectó la ausencia de la

imagen paternal que debería haber tenido durante el desarrollo de su adolescencia y

el acompañamiento afectivo que esta pudo haberle proporcionado durante ese

periodo; sin embargo, en los últimos días esos sentimientos han vuelto a reaparecer

y están afectando su vida. De esta manera, se han presentado variedad de

situaciones tanto académicas como sociales en las cuales se ha evidenciado que

alteran el estado de ánimo del evaluado. Debido a esto, es entendible que su

rendimiento académico se haya visto perjudicado junto con su motivación para

realizar actividades que antes eran placenteras, puesto que, a pesar de contar con

habilidades y destrezas muy beneficiosas, el experimentar este tipo de situaciones

depresivas, terminan por provocar en el evaluado una disminución tanto en la parte

de la motivación como en la de los procesos de concentración y desempeño para

realizar sus actividades correspondientes. El evaluado indica “Creo que todo empezó

cuando mis tíos se divorciaron y pude ver a mi prima llorando a causa del problema,

seguido de esto, vinieron a mi mente recuerdos de cuando pasó lo mismo con mi

familia y recordé también cómo fue que yo me sentí en esos momentos, cómo la

falta de un padre y las pocas veces que mi madre estaba conmigo me afectaron

durante mi niñez y gran parte de la adolescencia”.

Estos episodios depresivos los cuales han estado presentes durante la última

semana, se explican por la separación de sus padres y el hecho de que el evaluado

pensara que eso era culpa suya, generando una baja autoestima la cual se ha

mantenido presente, haciéndole creer hasta el día de hoy que todo lo malo que le

pasa y le pasará es culpa suya; esto también provoca en él constantes pensamientos

negativos, indica “Siento que nadie va a quererme nunca, hasta mi padre se alejó de

mí y cada que conozco una persona nueva siento que va a dejarme en poco tiempo”.

Según refiere el evaluado, su madre le indicó que su padre realmente siente aprecio

por él y que la separación fue por otros problemas. Todos estos pensamientos se han

vuelto a aparecer debido a que pensó que su prima, alguien especial para él, iba a

tener que pasar por lo mismo que él había pasado pero esta vez sería a causa de la

separación de sus tíos, cómo se logró notar, el evaluado expresó de forma

sentimental que debido a esos recuerdos, la separación de sus padres ha vuelto a

afectar su vida, generando nuevamente esa negatividad que antes había sentido

pero no tan marcada como en esta ocasión.

El evaluado indicó “A pesar de que la relación de mis padres cuando ellos vivían

juntos era muy mala, después de que se separaron y se han dado unos años, su

relación ha mejorado bastante, no volvieron a estar juntos pero ahora los dos se

llevan bien. A mi padre lo veo pocas veces, pero cuando viene a mi casa todos

jugamos y nos la pasamos muy bien juntos; aunque la verdad a veces sí lo extraño,

sé que es una persona ocupada pero me gustaría que estuviéramos juntos más

tiempo”.

Por otro lado, en cuanto a las relaciones interpersonales, el evaluado presenta un

círculo reducido de amigos, debido a que según él es alguien considerado “tímido” y

“muy reservado o callado”, es debido a esto que pocas personas son las que deciden

animarse a conocerlo; esto expresa un miedo porque la gente lo juzgue y decida

dejarlo por lo cual prefiere mantenerse en silencio y no relacionarse mucho con las

personas para no tomarles mucho aprecio para que al final terminen abandonándolo

y él se sienta insuficiente, lo cual termine por hacer que caiga más en la idea que él

indica “Nadie me va a querer”.

Sin embargo, pese a todas las dificultades antes mencionadas, el evaluado presenta

capacidades que benefician el hecho de que a pesar de todo lo que está

sobrellevando, puede seguir mejorando en distintas áreas de su vida. Entre las

capacidad que el evaluado presenta, destacan su habilidad y destreza para mantener

una buena comunicación y facilidad para expresar sus emociones; también sabe

identificar cuando no hay algo bien y necesita pedir ayuda a las personas cercanas o

buscar atención especial si es necesario, su actitud en general es tranquila y

respetuosa, así mismo, tiene buenas capacidades para realizar sus actividades que

aunque le cuestan muestra una gran esfuerzo y dedicación por cumplirlas, sumado a

esto, el evaluado presenta una muy buena empatía y muestra su amabilidad siendo

una persona dedicada con las personas que lo necesitan, en especial con su prima
 debido a que ve su imagen reflejada en ella, es debido a esta razón que le presta una

mayor atención para que ella se sienta acompañada durante esta etapa de su vida,

siendo esta la razón que hace que el evaluado sienta que debe mejorar y estar bien y

para así poder ayudar a su prima y que ella tenga alguien en quien confiar.

d. Nivel IV: Diagnóstico Multiaxial.

❖ Eje I: Trastorno Depresivo (De corta duración) (Moderado)

❖ Eje II: No presenta

❖ Eje III: No presenta

❖ Eje IV: Problemas familiares

❖ Eje V: Evaluación pendiente.

9. Recomendaciones.

Se recomienda al evaluado continuar con un proceso de psicoterapia, considerando que

presenta oportunidades de mejora, debido a que cuenta con el apoyo familiar y con

habilidades personales que resultan muy beneficiosas y que pueden ser bien aprovechadas

durante este proceso de tratamiento para la mejora del evaluado.