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Ataxia

ArtículoenCONTINUUM Aprendizaje Permanente en Neurología · Agosto 2016

DOI: 10.1212/CON.0000000000000362

CITAS LEE
39 8,609

2 autores, incluido:

Tetsuo Ashizawa
Hospital Metodista de Houston

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Toxicidad del ARN y expansión de polyQ en enfermedades de expansión de microsatélitesVer Proyecto

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 Artículo de revisión

Ataxia
Dirija la correspondencia al
Dr. Tetsuo Ashizawa, 6670
Bertner Ave, Houston
Instituto de Investigación
Metodista, R11-117, Houston, TX Tetsuo Ashizawa, MD, FAAN; Dr. Guangbin Xia, Doctor en Medicina
77030, tashizawa@houston
metodista.org.
Divulgación de la relación:
El Dr. Ashizawa recibe RESUMEN
apoyo de investigación/subvención
Propósito de la revisión:Este artículo presenta los antecedentes y las etiologías comunes
como investigador principal de estudios
para Ionis Pharmaceuticals, Inc de la ataxia y brinda un enfoque general para evaluar y manejar al paciente con ataxia.
(1515598769-CS2); la Hallazgos recientes:La ataxia es una manifestación de una variedad de procesos
Fundación de Distrofia Miotónica; y
patológicos y es necesario investigar una etiología subyacente. La ataxia pura es rara en
los Institutos Nacionales de Salud
(NS083564). El Dr. Xia recibe apoyo los trastornos de ataxia adquirida, y los síntomas y signos asociados casi siempre
para investigación/subvención como existen para sugerir una causa subyacente. Si bien el espectro de ataxias degenerativas
investigador principal de estudios
hereditarias se está expandiendo, se debe prestar especial atención a aquellas
para Acorda Therapeutics, Grand
Aerie Fraternal Order of Eagles, los etiologías tratables y reversibles, especialmente las causas potencialmente mortales.
Institutos Nacionales de Salud Este artículo resume las enfermedades que pueden presentarse con ataxia, con especial
(AR065836-01),
atención a las características útiles para el diagnóstico. Si bien las pruebas genéticas
ReproCell Inc, y
Thermo Fisher Scientific. emergentes están cada vez más disponibles para la ataxia hereditaria, no pueden
Uso no etiquetado de reemplazar los procedimientos de diagnóstico convencionales en la mayoría de los
Divulgación de uso de pacientes con ataxia.
productos/investigación:
Resumen:Los médicos que evalúan a pacientes con ataxia deben estar familiarizados con el espectro de
Los doctores Ashizawa y Xia no
informan divulgaciones. enfermedades que pueden presentarse con ataxia. Después de una historia detallada y un examen
* 2016 Academia Americana neurológico, se pueden diseñar pruebas de diagnóstico adecuadas para confirmar el diagnóstico clínico de
de Neurología. trabajo.

Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226.

INTRODUCCIÓN de oportunidades terapéuticas. Una

Contenido digital complementario: los
videos que acompañan a este artículo se
citan en el texto como Contenido digital
complementario. Se puede acceder a los
videos haciendo clic en los enlaces
proporcionados en las versiones HTML, PDF
y de aplicación de este artículo; las
direcciones URL se proporcionan en la
versión impresa. Las leyendas de los videos
comienzan en la página 1225.
La ataxia, definida como la alteración de la
coordinación del movimiento de los músculos
voluntarios, es un hallazgo físico, no una
enfermedad, y es necesario investigar la
etiología subyacente. La ataxia puede ser la
queja principal del paciente o un componente
entre otros síntomas de presentación. La ataxia
generalmente es causada por una disfunción
cerebelosa o una entrada aferente vestibular o
propioceptiva alterada al cerebelo. La ataxia
puede tener un inicio insidioso con un curso
clínico crónico y lentamente progresivo (p. ej.,
ataxias espinocerebelosas [SCA] de origen
genético) o tener un inicio agudo,
especialmente aquellas ataxias resultantes de
infarto, hemorragia o infección cerebelosa, que
pueden tener una rápida evolución. progresión
con efectos catastróficos. La ataxia también
puede tener un inicio subagudo, como por
trastornos infecciosos o inmunológicos, que
pueden tener una ventana limitada.
estrategia de manejo rápido para causas
tratables de ataxia puede salvar la vida del
paciente y dar como resultado un buen
resultado a largo plazo. La ataxia también
puede ser benigna en trastornos
principalmente sintomáticos (p. ej., neuritis
vestibular). Con el avance de la
neurogenética, se pueden diagnosticar más
causas hereditarias de ataxia cerebelosa,1,2
pero muchas ataxias esporádicas, incluidas
las de curso crónico y progresivo, siguen sin
diagnosticarse.3No se puede enfatizar lo
suficiente que es fácil dar una etiqueta de
causa neurodegenerativa, pero se debe
buscar encontrar una etiología reversible y
tratable. La evaluación de la ataxia se ha
revisado con muchos enfoques diferentes.4Y
7Este artículo presenta la sintomatología, la
neuroanatomía, la clasificación y las
etiologías comunes de la ataxia y
proporciona un enfoque práctico para la
evaluación de la ataxia.

1208 www.ContinuumJournal.com agosto 2016

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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA
ATAXIA
Los síntomas y signos a menudo están
relacionados con la ubicación de las lesiones en
el cerebelo. Las lesiones cerebelosas
lateralizadas causan síntomas y signos
homolaterales, mientras que las lesiones
cerebelosas difusas dan lugar a síntomas
simétricos más generalizados. Las lesiones en
el hemisferio cerebeloso producen ataxia de las
extremidades (apendicular). Las lesiones del
vermis causan ataxia troncal y de la marcha
con extremidades relativamente respetadas.
Las lesiones vestibulocerebelosas causan
desequilibrio, vértigo y ataxia de la marcha. La
patología aguda en el cerebelo puede producir
inicialmente anomalías graves; esto puede
recuperarse notablemente con el tiempo y
puede volverse asintomático incluso cuando las
imágenes muestran cambios estructurales
dramáticos persistentes en el cerebelo. La
ataxia progresiva crónica no solo se debe a
enfermedades neurodegenerativas o
cerebelosas hereditarias, sino también a
neoplasias e infecciones crónicas.
Términos que describen la ataxia
Los siguientes términos clínicos se utilizan a
menudo para describir la ataxia.
Postura.Una persona sana puede pararse
de forma natural con los pies separados
menos de 12 cm y es capaz de mantenerse
estable con los pies juntos o en tándem
durante más de 30 segundos. Una postura
alterada en ausencia de debilidad motora.
ness o movimientos involuntarios gruesos
es sugestivo de ataxia cerebelosa o ataxia
sensorial.
Ataxia de la marcha.La ataxia de la marcha es
el resultado de la falta de coordinación de las
extremidades inferiores debido a una patología
cerebelosa o pérdida de información
propioceptiva. Los pacientes a menudo se sienten
inseguros y tienen que agarrarse a la pared oa los
muebles y caminar con los pies separados. Un
mayor trastorno de la marcha cuando se eliminan
las señales visuales (caminar con los ojos cerrados
o en la oscuridad) sugiere un componente
sensorial o vestibular de la ataxia. con cerebeloso
causas, la ataxia de la marcha sigue siendo la misma
independientemente de las señales visuales.
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Ataxia sensorial.La ataxia sensorial se refleja
principalmente en la alteración de la marcha,
como se describió anteriormente. Además, los
sujetos con ataxia sensorial tendrán un signo de
Romberg positivo. Los sujetos pueden caminar
con un paso alto (debido a la debilidad motora
asociada) o un paso golpeando los pies (para
ayudar con la retroalimentación sensorial inducida
por el sonido). La pseudoatetosis (movimientos
aleatorios de los dedos que se ven en las manos
extendidas con los ojos cerrados) también puede
ocurrir en la neuronopatía sensorial que afecta las
extremidades superiores.
Ataxia troncal.La ataxia troncal puede deberse
a lesiones cerebelosas de la línea media. Los
pacientes pueden presentar inestabilidad del
tronco en forma de oscilación del cuerpo mientras
están sentados (peor con los brazos extendidos al
frente) o de pie (titubación).
Ataxia de extremidades.La ataxia de las
extremidades se usa a menudo para describir la
ataxia de las extremidades superiores como resultado
de la falta de coordinación y el temblor, y puede
describirse mejor como un deterioro funcional, como
torpeza para escribir, abotonarse la ropa o recoger
objetos pequeños. El paciente tiene que ralentizar el
movimiento para ser preciso al alcanzar las cosas. La
ataxia de las extremidades puede lateralizarse con
lesiones cerebelosas ipsilaterales.
Disdiadococinesia/disritmocinesia. La
disdiadococinesia/disritmocinesia se evalúa
alternando rápidamente los movimientos de
las manos o golpeando con el dedo índice el
pliegue del pulgar. El deterioro se puede ver
con la irregularidad del ritmo y la amplitud.
Temblor de intención.El temblor
intencional resulta de la inestabilidad de la
porción proximal de la extremidad y se
manifiesta por una amplitud creciente de
oscilación al final de un movimiento
voluntario. A menudo se prueba con
maniobras de dedo a nariz y de talón a
espinilla. Esto es diferente del temblor
esencial, que ocurre principalmente en la
porción distal de la extremidad.
Dismetría.La dismetría es cuando
el paciente pierde el objeto objetivo
debido a un exceso (hipermetría)
www.ContinuumJournal.com 1209
 Ataxia
o undershoot (hipometria). La dismetría a
menudo se evalúa mediante una prueba de
persecución de los dedos y se puede cuantificar
por la distancia (cm) que se pasa por alto. La
dismetría también ocurre cuando los ojos
cambian de objeto (dismetría ocular); los ojos
necesitan un segundo movimiento para atrapar
el objeto (sacadas hipométricas) o tienen que
corregir el exceso para enfocar el objeto
(sacadas hipermétricas). La prueba del golpe en
la espinilla (golpecito preciso en la parte media
de la espinilla o la rodilla con el talón de la
pierna opuesta) también evalúa la dismetría.
Disartria/habla de exploración.La disartria a
menudo es descrita por el paciente o sus
familiares como dificultad para hablar. El habla
del paciente es irregular y lenta con
vacilaciones innecesarias. Las palabras a
menudo se dividen en sílabas separadas, y
algunas sílabas con una consonante oclusiva se
acentúan de manera inusual (discurso de
exploración).
Nistagmo.El nistagmo a menudo ocurre en
la enfermedad cerebelosa. El nistagmo
provocado por la mirada lateral se observa por
un desplazamiento lento hacia la línea media
seguido de una fase rápida de movimientos
sacádicos a la posición excéntrica. El nistagmo
hacia arriba y hacia abajo se define por la fase
rápida en dirección hacia arriba o hacia abajo.
El nistagmo hacia arriba se observa en las
lesiones del vermis anterior. El nistagmo hacia
abajo se observa típicamente en una lesión en
el agujero magno, como una malformación de
Arnold-Chiari.
Sacádicos.La velocidad de los movimientos
sacádicos suele ser normal en la enfermedad
cerebelosa, pero a menudo se presenta un exceso
o un defecto (dismetría ocular) y, a menudo, es
seguido por un movimiento sacádico correctivo en
la dirección apropiada. Sin embargo, en SCA tipo 2
(SCA2) y etapas avanzadas de otras SCA, los
movimientos sacádicos son más lentos.
(Contenido digital complementario 9-1,
links.lww.com/CONT/A196).
Sacudidas de onda cuadrada/aleteo ocular/
opsoclonus.Las sacudidas de onda cuadrada, el aleteo
ocular y el opsoclono son términos que se utilizan
para describir otras alteraciones oculares en
1210 www.ContinuumJournal.com
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enfermedad del cerebelo. Las sacudidas de onda
cuadrada aparecen como dos movimientos
sacádicos en direcciones opuestas separados por
un breve período sin movimiento. Una persona
sana puede tener un movimiento de onda
cuadrada de 0,1 a 0,3 grados, pero menos de 10
por minuto. Las sacudidas de onda cuadrada de
gran amplitud son más específicas de la ataxia
cerebelosa. El aleteo ocular se diferencia de las
sacudidas de onda cuadrada en que los
movimientos sacádicos repetitivos no están
separados por períodos breves sin movimiento.
Opsoclonus son movimientos sacádicos
conjugados continuos en todas las direcciones de
forma caótica. Tanto el aleteo ocular como el
opsoclonus son generalmente indicativos de
enfermedad cerebelosa por síndromes
paraneoplásicos (neuroblastoma) o posinfecciosos
(como puede verse en la ataxia de opsoclonus-
myoclonus).
Los neurólogos deben estar
familiarizados con los términos específicos
de ataxia y utilizarlos adecuadamente en la
documentación y comunicación con sus
colegas. Es importante entender la
nomenclatura porque muchas veces implica
cierto trastorno atáxico.
NEUROANATOMÍA DE LA ATAXIA
El cerebelo y sus conexiones aferentes y
eferentes, el sistema vestibular y la vía
sensorial propioceptiva.Figura 9-1)todos
están involucrados en la ataxia. El cerebelo
generalmente se separa en el cerebelo de la
línea media y los hemisferios cerebelosos.
Las lesiones en cada una de estas regiones
pueden dar lugar a una presentación
diferente de la ataxia. Por ejemplo, el daño a
las estructuras cerebelosas de la línea media
generalmente se presenta con ataxia de la
marcha y del tronco, mientras que el daño al
hemisferio cerebeloso unilateral
generalmente causa ataxia cerebelosa
ipsilateral. Comprender esta neuroanatomía
y su correlación con la coordinación puede
ayudar con la localización. Las correlaciones
se enumeran enTabla 9-1,aunque existe una
superposición clínica significativa entre ellos.
agosto 2016
 PUNTO CLAVE
hUn diagnóstico preciso de
la ataxia no puede basarse en
características clínicas
solo. Clínico
Las manifestaciones pueden ser

variables y similares
características pueden no ocurrir en

todos los individuos con una

enfermedad en particular. Para

muchos de los trastornos atáxicos

más raros, las características

clínicas han sido

definida sobre la base de una

experiencia clínica limitada.

Conexiones aferentes y eferentes del cerebelo. Las principales conexiones aferentes cerebelosas se
FIGURA 9-1
realizan mediante fibras trepadoras desde las olivas inferiores a través de los pedúnculos
cerebelosos inferiores, y fibras musgosas pontinas a través del cerebelo medio.
pedúnculos. Las salidas del cerebelo provienen del núcleo dentado y otros núcleos cerebelosos profundos a través
de los pedúnculos cerebelosos superiores.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LA y las características indicadas pueden no ocurrir en

ATAXIA todos los individuos con una enfermedad particular.

Hay diferentes formas de clasificar las Para muchos de los trastornos atáxicos más raros, las

ataxias: por edad de inicio, ritmo de inicio y características clínicas se han definido sobre la base

curso clínico; afectación anatómica; focal o de una experiencia clínica limitada.

generalizada; o adquirida o heredada. Las

etiologías comunes (principalmente ataxias
adquiridas) se enumeran enTabla 9-2,
aunque existe una superposición clínica
significativa entre ellos. Las ataxias
hereditarias se enumeran por separado en
Tabla 9-3yTabla 9-4. La ataxia esporádica
sigue siendo un diagnóstico temporal para
adultos antes de que se encuentre una
etiología definitiva. Casos en los que todos
los diagnósticos específicos enumerados en
Tabla 9-3 yTabla 9-4se han descartado se
clasifican como ataxia esporádica de inicio
en el adulto de etiología desconocida, que
sigue siendo un desafío diagnóstico.8
La lista de características clínicas es solo una guía
aproximada y un diagnóstico preciso no puede
basarse únicamente en dichas características. Las
manifestaciones clínicas pueden ser variables,
Ataxias Hereditarias
Las ataxias hereditarias son trastornos raros,
pero se diagnostican con más frecuencia que
antes a medida que avanzan las tecnologías de
diagnóstico. Las ataxias hereditarias se
clasifican como autosómicas dominantes,
autosómicas recesivas, ligadas al cromosoma X
o ataxias mitocondriales.Tabla 9-3yTabla 9-4).
Los rasgos característicos pueden ayudar a
reconocer un diagnóstico específico.9Y11
Las ataxias hereditarias, especialmente
las ataxias cerebelosas autosómicas
dominantes, deben considerarse cuando la
enfermedad se transmite verticalmente de
una generación a la siguiente dentro de una
familia. Una documentación de una
transmisión de padre a hijo determina la
herencia autosómica dominante (Caso 9-1).

Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226 www.ContinuumJournal.com 1211

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 Ataxia
TABLA 9-1Correlación de la neuroanatomía con las características clínicas de la ataxia
neuroanatomía Función
hemisferio cerebeloso, Integración de información sensorial y
incluyendo núcleos dentados planificación motora para la coordinación
de tareas complejas
Estructuras cerebelosas de la línea Ejecución motora, movimientos oculares
media (vermis, núcleos fastigiales e rápidos y lentos, equilibrio, coordinación
interpuestos, el vestibulocerebelo y de las extremidades inferiores y función
el paravermis) vestibular
Lóbulo posterior (lóbulo Integración de la información de los
floculonodular) núcleos vestibulares
Corteza cerebral (lóbulo frontal) Planificación e inicio de la marcha
Tronco cerebral (núcleos vestibulares, Transmitir señales dentro y fuera
núcleos olivares inferiores, núcleos del cerebelo
pontinos, pedúnculos cerebelosos)
Médula espinal (fascículo Conducción de vías sensoriales
cuneiforme, fascículo grácil y
tractos espinocerebelosos [fibras musgosas])
Sistema musculoesquelético Estabilización de la cadera que soporta el peso
(músculos de los glúteos)
Sistema sensorial periférico y propiocepción, señales visuales
sistema visual.
Sistema vestibular (laberinto del Sentido del equilibrio y
oído interno, nervio vestibular, orientación especial, equilibrio.
núcleos vestibulares)
Ataxias espinocerebelosas
La presencia de antecedentes familiares
compatibles con la herencia autosómica
dominante justifica la prueba de ADN para una
SCA, que, en terminología genética, se refiere a un
grupo de trastornos autosómicos dominantes con
un locus cromosómico conocido. Las mutaciones
mitocondriales primarias y las mutaciones ligadas
al cromosoma X también pueden considerarse
según las manifestaciones clínicas y los
antecedentes familiares. Con la ausencia de
antecedentes familiares y la exclusión de ataxias
secundarias, los casos esporádicos aún pueden
justificar una prueba de ADN ya que un historial
familiar negativo no excluye
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Ataxia o presentación similar a la ataxial
que surge del daño de la región
Ataxia de extremidades ipsolaterales,
disdiadococinesia, dismetría, temblor de
intención y exploración del habla
Ataxia y desequilibrio de la marcha, ataxia
troncal, dismetría, hallazgos oculares,
balanceo de la cabeza y vértigo
Nistagmo, inestabilidad postural y ataxia de
la marcha
Ataxia frontal (apraxia de Bruns), marcha
magnética (diferente de la marcha atáxica), pero
la patología asociada en esta región puede
empeorar la ataxia
Ataxia asociada con disfunción de nervios
craneales y déficits sensoriales motores
ataxia sensorial
Marcha de pato en lugar de ataxia, pero la
patología asociada en esta región puede
empeorar la ataxia
Ataxia sensorial con signo de Romberg, puede
empeorar la ataxia cerebelosa
Desequilibrio, pérdida del equilibrio
asociada con mareos y vértigo, tinnitus y
deficiencia auditiva, nistagmo
trastornos hereditarios y hasta el 5% de los
pacientes con ataxia degenerativa aparentemente
esporádica pueden tener pruebas de ADN
positivas. Debido al costo de las pruebas de ADN,
se debe tener en cuenta la cobertura del seguro
de salud. Algunas características clínicas descritas
enTabla 9-3y Tabla 9-4puede proporcionar pistas
para agilizar las pruebas de ADN. Si bien no se
conoce una cura para las SCA, un resultado
positivo de la prueba de ADN proporciona
información práctica importante para los
pacientes y sus familias. En primer lugar, permite
a los pacientes planificar para el futuro, como
decisiones educativas o profesionales, en
particular en las pruebas predictivas.
agosto 2016
TABLA 9-2Etiologías de la ataxia según diferentes clasificaciones

Clasificación Etiologías comunes

Curso del tiempo Agudo (horas a días): accidentes cerebrovasculares isquémicos y
hemorrágicos, esclerosis múltiple, neuritis vestibular, infecciones
(cerebelitis), síndromes parainfecciosos, trastornos tóxicos

Subagudas (durante semanas): Lesiones masivas en la fosa posterior;

infiltrados meníngeos; infecciones tales como el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH); Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; síndromes de deficiencia
como la vitamina B1y vitamina B12; hipotiroidismo; trastornos inmunitarios
como paraneoplásicos, gluten y antiYataxia por ácido glutámico descarboxilasa
(GAD); alcohol

Crónicas (meses a años): lesiones masivas como meningiomas, anomalías

de la unión craneovertebral, alcohol, ataxias cerebelosas idiopáticas/
esporádicas, ataxias hereditarias, ataxias neurodegenerativas (ataxia de
Friedreich, atrofia multisistémicaYtipo cerebeloso)

Ataxias episódicas: muchos errores congénitos del metabolismo, síndromes

de ataxia episódica

Distribución Ataxias focales: Accidentes cerebrovasculares de circulación posterior

(isquémicos, hemorrágicos), tumores cerebelosos primarios o metastásicos,
absceso bacteriano, leucoencefalopatía multifocal progresiva, esclerosis
múltiple, quiste congénito (síndrome de Dandy-Walker)

Ataxias simétricas: todas las demás causas sistémicas, tóxicas, genéticas y

neurodegenerativas de ataxia, como intoxicación (alcohol, fenitoína, litio,
barbitúricos, tolueno y otras sustancias químicas), síndrome
posinfeccioso, síndrome paraneoplásico, ataxia asociada con anticuerpos
antigliadina, trastorno metabólico, cerebelitis viral , tabes dorsalis,
enfermedad priónica, ataxia hereditaria (ataxias hereditarias autosómicas
recesivas, autosómicas dominantes y mitocondriales)

En segundo lugar, proporciona una base para el
asesoramiento genético de los pacientes y sus
familias. Finalmente, permite a los pacientes
participar en grupos de apoyo y actividades de
investigación específicas para la entidad de
enfermedad definida genéticamente. Por ejemplo, el
genotipo definido por las pruebas de ADN estará en
los criterios de inclusión de la mayoría, si no de todos,
los ensayos clínicos futuros de tratamientos
modificadores de la enfermedad, y una vez que se
desarrolla y aprueba una terapia, los pacientes
necesitan conocer el genotipo de su enfermedad para
determinar si el medicamento es adecuado para ellos.
Ataxias esporádicas e idiopáticas del
adulto
Para pacientes mayores que presentan
ataxia degenerativa esporádica, neurolo-
Los especialistas deben considerar el diagnóstico
de atrofia multisistémica.Ytipo cerebeloso (MSA-C).
La documentación de otros compromisos del
sistema nervioso, particularmente los ganglios
basales y la disfunción autonómica, es
fundamental para el diagnóstico de MSA-C en
pacientes con ataxia esporádica. (Caso 9-2).La
resonancia magnética del cerebro puede
proporcionar una pista para el diagnóstico de MSA
con atrofia del tronco encefálico que causa el
signo del bollo cruzado caliente e hipointensidad
putaminal posterior y un borde hiperintenso
putaminal en imágenes potenciadas en T2*. Las
ataxias degenerativas de inicio tardío restantes a
menudo se denominan ataxia de inicio tardío
esporádica en la categoría conocida como ataxia
cerebelosa idiopática de inicio tardío. Si bien estos
dos términos tienen

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 Ataxia

TABLA 9-3Ataxias autosómicas dominantes

Entidad Rasgos característicos además de la ataxia Mutación genética

Ataxia espinocerebelosa Sacadas hipermétricas, signos del tracto ATXN1/CAG

tipo 1 (SCA1) corticoespinal expansión

SCA2 Sacadas lentas ATXN2/CAG

expansión

SCA3 (Machado-Joseph Ojos saltones, fasciculaciones, parkinsonismo ATXN3/CAG

enfermedad) expansión

SCA5 nistagmo hacia abajo SPTBN2/supresión,

mutación puntual

SCA6 nistagmo hacia abajo CACNA1A/CAG

expansión

SCA7 Pérdida de la visión debido a la degeneración de la retina ATXN7/CAG

expansión

SCA8 Penetrancia reducida ATXN8/CTG

expansión

SCA10 convulsiones ATXN10/ATTCT

expansión

SCA11 nistagmo hacia abajo TTBK2/supresión

SCA12 Temblor de acción en la mediana edad PPP2R2B/CAG

expansión

SCA13 Discapacidad del desarrollo de inicio en la niñez y falta de anomalías KCNC3/punto

en el movimiento de los ojos en el inicio de la edad adulta (R420) mutación

SCA14 Temblor, mioclono, mioquimia facial PRKCG/supresión,

mutación puntual

SCA15/SCA16 Temblor postural y cinético, síntomas psiquiátricos o ITPR1/duplicación

demencia
SCA17 Disartria antes de la ataxia de la marcha (enfermedad de Huntington)Yme gusta) TBP/CAG
expansión

SCA20 Disfonía espasmódica, temblor palatino Desconocido/punto

mutación

SCA27 Discapacidad del desarrollo y temblor FGF14/punto

mutación

SCA34 Atrofia de la lengua y fasciculaciones AFG3L2/punto

mutación

SCA36 Mioclonía, coreoatetosis, demencia (enfermedad de HuntingtonY NOP56/GGCCTG

me gusta) expansión

Dentatorubral- Hiperqueratosis, atrofia multisistémicaYtipo cerebelosoYcomo ATN1/CAG

atrofia palidoluisiana (enfermedad de HuntingtonYme gusta) expansión.

Ataxia episódica tipo 1 Episódico, dura segundos a minutos, fasciculaciones interictales KCNA1/punto
mutación
Ataxia episódica tipo 2 Episódico, dura de horas a días, nistagmo interictal CACNA1A/punto
mutación

1214 www.ContinuumJournal.com agosto 2016

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TABLA 9-4Ataxias autosómicas recesivas y ataxias mitocondriales

Entidad Características además de la ataxia Mutación genética

Ataxia de Friedreich Disminución de la propiocepción, arreflexia, sacudidas de FXN/AGA

onda cuadrada, escoliosis, pies con arco alto expansión

Abetalipoproteinemia Retraso en el crecimiento, esteatorrea TTTP/punto

mutación

Ataxia de las islas Caimán Retraso psicomotor MTTP/punto

mutación

Ataxia telangiectasia Telangiectasia en ojos y piel, riesgo CAJERO AUTOMÁTICO/punto

de cáncer mutación

Ataxia con oculomotor Apraxia oculomotora APTX/supresión

apraxia tipo 1
Ataxia con oculomotor Apraxia oculomotora SETX/inserción
apraxia tipo 2
Ataxia espinocerebelosa con neuropatía axonal TDP1/punto
neuropatía axonal tipo 1 mutación

Ataxia espástica autosómica recesiva de Espasticidad, atrofia SACS/punto

Charlevoix-Saguenay muscular distal mutación

Ataxia cerebelosa autosómica Ataxia pura SYNE1/punto

recesiva tipo 1 mutación

Enfermedad de Refsum Retinosis pigmentaria, ceguera nocturna PAHX, PEX7/

mutación puntual

Síndrome de epilepsia mioclónica, miopatía y Neuropatía axonal, epilepsia POLG/punto

ataxia sensorial/neuropatía por ataxia mutación

Enfermedades mitocondriales (incluida la epilepsia Heredado de la madre, miopatía, Mutación puntual

mioclónica con fibras rojas irregulares [MERRF]; oftalmoplejía externa, degeneración
neuropatía, ataxia, síndrome de retinitis pigmentaria de la retina
pigmentosa [NARP]; síndrome mitocondrial
encefalomiopatía, acidosis láctica y episodios similares a
accidentes cerebrovasculares [MELAS]; síndrome de Kearns-
Sayre)

se ha utilizado indistintamente, algunos y deformidades de los pies, escoliosis,

expertos incluyen MSA-C en la categoría de
ataxia cerebelosa idiopática de inicio tardío.
Ataxia de Friedreich
La ataxia de Friedreich es uno de los síndromes
de ataxia autosómica recesiva genética más
comunes. El inicio es típicamente en la niñez y
la edad adulta joven con ataxia progresiva que
lleva a la pérdida de la deambulación después
de 10 a 15 años. Otras pistas clínicas incluyen
pérdida sensorial debido a la degeneración del
ganglio de la raíz dorsal y la columna dorsal
con arreflexia.
miocardiopatía hipertrófica e intolerancia a
la glucosa.15Con el diagnóstico genético, el
fenotipo se ha ampliado para incluir una
presentación más tardía (mayores de 25
años hasta los 60 años) y una progresión
más lenta, lo que se denomina ataxia de
Friedreich de inicio tardío. Estos individuos
tienen reflejos retenidos, a menudo
denominados ataxia de Friedreich con
reflejos retenidos, que pueden mostrar
espasticidad sin signos cardíacos o
esqueléticos.dieciséisLa enfermedad surge de
una expansión anormal de GAA

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 Ataxia

Caso 9-1
Una mujer de 44 años se presentó con una historia de 6 años de deterioro del equilibrio. Ella
había comenzado a usar un bastón 1 año antes de la presentación. También notó espasmos en el
cuello. Su padre y su hermano tenían un trastorno neurológico progresivo similar. Ella era de
ascendencia cubana. En el examen, tenía movimientos sacádicos muy lentos, movimientos
oculares de seguimiento normales y sin nistagmo. Tenía ataxia pancerebelosa con dismetría
moderada, temblor de intención y disdiadococinesia en las extremidades superiores, incapacidad
para mantener el contacto del talón con la espinilla, una marcha de base amplia, incapacidad para
ponerse de pie y caminar en tándem y exploración del habla. Los reflejos estaban ausentes en sus
brazos y rastro en sus piernas. Se observó distonía cervical. La resonancia magnética del cerebro
mostró atrofia del cerebelo y del tronco encefálico (Figura 9-212). Las pruebas de ADN mostraron
una expansión de repeticiones CAG heterocigotas en elATXN2gene.

FIGURA 9-2 Resonancia magnética sagital del paciente enCaso 9-1

mostrando atrofia del cerebelo y del tronco encefálico.

Reimpreso con permiso de Chakor RT, Bharote H, J

Postgrado Med.12B2012 Revista de Medicina de Posgrado.www.
jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2012;volume=58;
tema=4;spage=318;epage=325;aulast=Chakor.

Comentario.Los antecedentes familiares del paciente indican un patrón de herencia

autosómico dominante. El antecedente de ataxia de inicio en la edad adulta, ascendencia
cubana y signos caracterizados por movimientos sacádicos muy lentos y ausencia de
reflejos además de ataxia cerebelosa es muy sugestivo de ataxia espinocerebelosa tipo 2.
En esta situación, una prueba genética directa para la ataxia espinocerebelosa tipo 2 en
lugar de un panel suele ser rentable.

se repite en el gen de la frataxina (FXN),
aunque las mutaciones puntuales pueden
estar presentes en uno de los cromosomas
en lugar de la expansión GAA en casos raros.
La edad de inicio de la enfermedad está
inversamente correlacionada con el número
de repeticiones GAA en el alelo más pequeño. La pérdida
de la función de la frataxina en las mitocondrias conduce
a déficits de agrupaciones de hierro y azufre, deterioro de
la oxidación y acumulación de hierro. Se ha demostrado
que la nicotinamida aumenta la frataxina pero ningún
beneficio clínico

1216 www.ContinuumJournal.com agosto 2016

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 Caso 9-2
Una mujer de 71 años se presentó para la evaluación de
una historia de 11 años de disartria lentamente
progresiva y ataxia apendicular, de la marcha y del
tronco. En el momento de la evaluación, la paciente
caminaba con un andador y notó urgencia urinaria e
incontinencia y diarrea frecuente con incontinencia fecal,
que había experimentado durante los últimos años. El
análisis de orina, los cultivos de orina y la colonoscopia
fueron recientemente normales. Informó palpitaciones,
babeo excesivo y mareos. Los antecedentes familiares
revelaron que a su padre le habían diagnosticado la
enfermedad de Parkinson. Ella estaba en un régimen de
coenzima Q en dosis altas10. Las pruebas
neuropsicológicas anteriores no mostraron deterioros
cognitivos significativos. En el examen, se observó
hipotensión ortostática, con una caída de 38 mm Hg en
la presión arterial sistólica después de ponerse de pie
acompañada de mareos. Tenía disartria de barrido,
seguimiento ocular irregular y nistagmo. Se observó
ataxia severa apendicular, de la marcha y del tronco, y FIGURA 9-3 Resonancia magnética axial del paciente enCaso 9-2mostrando un
signo de bollo cruzado caliente.
también demostró una leve rigidez en rueda dentada y
bradicinesia. La resonancia magnética cerebral mostró Modificado con permiso de Srivastava T, et al,
Neurología.13B2005 Academia Americana de Neurología.www.neurología. org/
atrofia del cerebelo y del tronco encefálico con un signo content/64/1/128.completo.
de bollo cruzado caliente

(Figura 9-313). No tuvo respuesta al tratamiento con levodopa. Se sometió a pruebas exhaustivas de etiologías
reversibles y tratables, así como a pruebas genéticas de ataxias hereditarias que no revelaron nada.
Comentario.Este paciente tiene atrofia multisistémica (MSA)Ytipo cerebeloso, basado en el síntoma predominante
de ataxia. Si el parkinsonismo predomina en la presentación, se puede clasificar como
MSAYtipo parkinsoniano.14Las características completas de degeneración cerebelosa, estriadonigral y autonómica se
desarrollaron 10 años después del primer inicio de la ataxia. A menudo, no es posible diagnosticar la AMS al inicio del
trastorno. Solo se puede hacer un diagnóstico definitivo sobre hallazgos patológicos de inclusiones citoplásmicas gliales en
el sistema nervioso central.

aún no se ha demostrado, y los estudios (p. ej., ataxia pancerebelosa, ataxia de la

con el quelante de hierro deferiprona y el
antioxidante idebenona no están claros
sobre el beneficio a largo plazo. Se han
completado eritropoyetina carbamilada,
interferón gamma-1b, pioglitazona,
epoetina alfa y algunos otros ensayos
clínicos. Estos estudios no han mostrado
evidencia convincente de eficacia.17
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
ATAXIA
La historia debe proporcionar pistas sobre
el tipo de ataxia (p. ej., ataxia cerebelosa,
ataxia sensorial) o disfunción vestibular,
las partes del cuerpo afectadas
marcha aislada), manifestaciones asociadas
y la causa de la ataxia. Una buena
anamnesis permitirá a los neurólogos
predecir los hallazgos del examen físico con
buena precisión. La detección de cualquier
hallazgo físico sorprendente debería
justificar la revisión de la historia.
Historia
La ataxia puede presentarse con una
variedad de signos y síntomas asociados
que permiten al neurólogo reducir el
diagnóstico diferencial. La historia
estándar y el examen físico sirven como
marco general para la evaluación.

Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226 www.ContinuumJournal.com 1217

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 Ataxia
de ataxia Como se revisó anteriormente,
los síntomas incluyen alteración/
desequilibrio de la marcha, inestabilidad
al sentarse y pararse, incoordinación de
las manos y temblor intencional, dificultad
para hablar, pérdida de sensibilidad y
parestesia. Los síntomas que sugieren
causas graves o potencialmente mortales
incluyen dolor de cabeza, náuseas y
vómitos. Para la discapacidad funcional,
es útil preguntar sobre el deterioro de las
actividades de la vida diaria y las
actividades instrumentales de la vida
diaria, como problemas para abotonarse
la ropa o alcanzar objetos y dificultad para
ir al baño por la noche.
Edad y género.La cerebelitis es más
común en niños y la migraña es más
común en pacientes más jóvenes,
particularmente en mujeres.
Inicio agudo, subagudo o crónico. La
velocidad y el patrón del desarrollo de la
ataxia ayudan a reducir el diagnóstico
diferencial. La ataxia de inicio agudo
necesita atención especial ya que algunas de
las etiologías (p. ej., accidente
cerebrovascular) pueden poner en peligro la
vida. El inicio gradual de la ataxia con o sin
dolor de cabeza persistente o cambio en la
actividad mental puede indicar un tumor
primario. Estos síntomas, en asociación con
la pérdida de peso involuntaria, pueden
indicar una malignidad primaria o
metastásica. Un patrón intermitente de los
síntomas puede indicar entidades como
ataque isquémico transitorio, esclerosis
múltiple y ataxia episódica hereditaria.
Síntomas asociados y características
históricas.Los síntomas asociados pueden ser
pistas para localizar la lesión y determinar la
etiología subyacente. Los síntomas incluyen
deterioro de la conciencia, cambios visuales,
dificultad para hablar y tragar, pérdida o
debilidad sensorial focal, vértigo, movimientos
lentos y anormales, deterioro cognitivo y
cambios de comportamiento. La caída facial, la
diplopía, los defectos pupilares, la desviación
de la lengua, la disartria y la disfonía sugieren
accidente cerebrovascular, tumores o
degeneración.
1218 www.ContinuumJournal.com
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enfermedad mielinizante. La cefalea con
náuseas y vómitos sugiere lesiones
estructurales en la fosa posterior. El
deterioro cognitivo y las alucinaciones
sugieren síndrome de Wernicke-Korsakoff,
intoxicación o envenenamiento. Si el
desequilibrio ocurre en la oscuridad, se debe
considerar la ataxia sensorial.
Se debe revisar la lista de medicamentos
del paciente para determinar una posible
asociación temporal entre la sospecha de uso
de drogas y el inicio de la ataxia. Vitamina B6
Las dosis de (piridoxina) que superan los 50
mg/d a 100 mg/d pueden inducir
neuropatía/neuronopatía, lo que lleva a
ataxia sensorial. El uso recetado de
anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, que puede
causar ataxia debido a la toxicidad aguda
con dosis altas o al uso crónico), litio o
agentes quimioterapéuticos puede indicar
una reacción al fármaco.
Los antecedentes sociales pueden incluir
preguntas sobre ocupación, posible
exposición tóxica a sustancias químicas,
antecedentes sexuales (p. ej., virus de
inmunodeficiencia humana [VIH], sífilis),
abuso de drogas y consumo excesivo de
alcohol. Los antecedentes de abuso de
drogas o alcohol pueden indicar intoxicación
por solventes o alcohol o encefalopatía de
Wernicke. La exposición ocupacional a
metales pesados o solventes puede indicar
envenenamiento. Los trastornos de la
marcha que parecen ataxia con
movimientos exagerados y extraños que son
inconsistentes e incongruentes con la ataxia
conocida pueden indicar una etiología no
orgánica o funcional. Sin embargo, los
médicos deben recordar que la existencia de
inconsistencias e incongruencias no
necesariamente excluye una ataxia orgánica
coexistente. Cuando las causas neurológicas
subyacentes de la ataxia están
distorsionadas por características
psicógenas, la evaluación se vuelve un
desafío.
Una revisión de los sistemas debe incluir
síntomas constitucionales (p. ej., pérdida de peso,
fiebre, sudores nocturnos) y antecedentes
agosto 2016

de hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia
y fibrilación auricular. Los antecedentes de
diarrea crónica pueden estar asociados con el
abuso y la toxicidad del bismuto. La historia
previa de migraña, aura visual y factores
desencadenantes del inicio de la ataxia pueden
indicar que la causa es la migraña. Una
enfermedad infecciosa reciente puede indicar
cerebelitis o síndrome de Miller Fisher.
Consideraciones especiales sobre el
examen neurológico del paciente
con ataxia
Examen del estado mental.El papel del
cerebelo en la cognición es cada vez más
reconocido. El cerebelo no es solo el sitio
de la coordinación motora, sino que se
comunica íntimamente con el cerebro
para las funciones corticales superiores,
incluidas las funciones ejecutivas
frontales, la orientación espacial, la
memoria motora, las funciones del
lenguaje y el reconocimiento y la
producción emocional. Los pacientes con
trastornos del cerebelo pueden presentar
trastornos de estas funciones cognitivas,
que deben evaluarse en el examen.
Exploración de nervios craneales.En varios
trastornos cerebelosos, el examen de los
movimientos extraoculares a menudo revela
seguimiento y movimientos sacádicos
anormales, discinesia ocular como espasmos
de onda cuadrada, aleteo ocular y opsoclono. El
papiledema puede desarrollarse con una lesión
de masa cerebelosa, especialmente con
hidrocefalia. La pérdida homolateral del reflejo
corneal y la disfunción del octavo nervio
craneal pueden sugerir un tumor del ángulo
pontocerebeloso. Las fasciculaciones faciales y
de la lengua pueden ser un signo destacado de
SCA3, y la atrofia y las fasciculaciones graves de
la lengua son signos de SCA36.
Signos vestibulares.La ataxia del
sistema vestibular casi siempre se
asocia con vértigo y nistagmo lento con
o sin cambio de posición. Los pacientes
afectados también tienden a desviarse
hacia el lado ipsilateral cuando intentan
caminar en línea recta. Oír-
Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226
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PUNTO CLAVE
la pérdida auditiva debe evaluarse más a fondo para
hExamen físico
descartar problemas del oído interno.
debería prestar atención
Signos cerebelosos.La marcha a menudo se no sólo a la ataxia apendicular
ve afectada primero. Los pacientes no pueden mediante el examen de los
pararse con los pies juntos. Una prueba más movimientos de las extremidades y
sensible es la postura en tándem o caminar. ataxia vertical por
Los pacientes tienden a desviarse hacia el examen de postura,
mismo lado. La marcha es de base ancha con la marcha y la ataxia troncal,
sino también a la ocular
titulación. Una lesión cerebelosa focal a
discinesia, habla
menudo conduce a funciones cerebelosas
ipsolaterales alteradas, que incluyen dismetría
anormalidades,
pérdida propioceptiva y
de las extremidades, temblor de intención,
disfunción vestibular.
pérdida del control, hipotonía y agachamiento
dorsal (hiperextensión de las articulaciones
interfalángicas) de la mano, así como disartria y
nistagmo (consulte la sección anterior). sobre
los síntomas y signos de la ataxia).
El examen físico debe prestar atención no
solo a la ataxia apendicular mediante el
examen de los movimientos de las
extremidades y la ataxia erguida mediante el
examen de la postura, la marcha y la ataxia del
tronco, sino también a las discinesias oculares,
las anomalías del habla, la pérdida
propioceptiva y la disfunción vestibular.
Signos extrapiramidales.No es raro que
la ataxia progresiva crónica se asocie con
signos extrapiramidales. En las ataxias
hereditarias, los signos extrapiramidales
suelen indicar la propagación de un proceso
neurodegenerativo subyacente más allá del
cerebelo y el tronco encefálico. Por ejemplo,
mientras que la mayoría de las SCA afectan
primero la marcha, la MSA y algunas SCA
también pueden tener parkinsonismo
asociado. El parkinsonismo en SCA2, SCA3 y
SCA17 a menudo responde a la levodopa; sin
embargo, cuando el cuerpo estriado está
afectado, los pacientes tienden a tener
parkinsonismo y no responden a la
levodopa. Si bien la terapia con levodopa
puede inducir discinesia en estos pacientes
tratados con levodopa, los movimientos
involuntarios, incluida la distonía, pueden
ser parte del proceso de la enfermedad de
las SCA. Puede ser necesaria una
observación cuidadosa durante el examen
para detectarlos.
www.ContinuumJournal.com 1219
 Ataxia
Fuerza.Es importante evaluar si el grado de
ataxia puede explicarse por debilidad
muscular. Para compensar la ataxia, el
examinador puede tomar las manos del
paciente y pedirle que se ponga de pie desde
una posición sentada y que se pare sobre las
puntas de los pies y los talones para examinar
la fuerza funcional de los músculos proximales
y distales. La debilidad muscular proximal
simétrica sugiere miopatía. La debilidad
muscular distal sugiere neuropatía
generalizada. La disfunción de la marcha
también puede sugerir debilidad muscular en
lugar de ataxia. Por ejemplo, cuando la cintura
escapular es débil debido a una miopatía, la
pelvis tiende a desplazarse hacia un lado,
provocando lo que se denomina marcha de
pato, que no debe confundirse con la marcha
atáxica.
Sistema sensorial propioceptivo. La pérdida
de información sensorial de los tractos
espinocerebelosos al cerebelo puede causar
ataxia sensorial. Cualquier deterioro a lo largo
de la vía propioceptiva puede causar pérdida
sensorial (por ejemplo, ataxia de Friedreich,
ataxia con deficiencia de vitamina E, ataxias
sensoriales adquiridas relacionadas con
polineuropatías atáxicas [por ejemplo,
neuronopatía sensorial paraneoplásica],
síndrome de Sjögren, diabetes mellitus,
vitamina B6toxicidad, síndrome de Miller
Fisher). Esto se puede probar examinando la
vibración y la propiocepción en el dedo gordo
del pie. La ataxia generalmente empeora
cuando se eliminan las señales visuales, en
contraste con la ataxia cerebelosa, donde no
hay diferencia en el grado de ataxia con y sin
ojos cerrados. Estos pacientes también tienen
problemas para pararse con los pies juntos y
los ojos cerrados (signo de Romberg).
Escalas de Evaluación de Ataxia
La Escala Cooperativa Internacional de
Calificación de Ataxia (ICARS),18la Escala para
la Evaluación y Calificación de la Ataxia
(SARA),19y la escala de clasificación de ataxia
de Friedreich (FARS)20fueron desarrollados
con fines de investigación en herencia
1220 www.ContinuumJournal.com
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ataxias para monitorear la historia natural y
la respuesta terapéutica. Sin embargo,
también se pueden utilizar en la evaluación
de ataxias adquiridas para ayudar a medir la
discapacidad funcional y las actividades de la
vida diaria de un paciente. La escala breve
de calificación de ataxia (BARS)21consume
menos tiempo que estas escalas de
calificación pero captura medidas clave de
ataxia y es útil en la práctica clínica.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
La selección de pruebas
diagnósticas debe adaptarse de
acuerdo con la presentación clínica
y los signos en el examen físico.
Prueba de laboratorio
Si se sospecha ataxia inducida por fármacos, se
deben examinar los niveles terapéuticos del
fármaco. La sobredosis de fenobarbital y
butabarbital puede ocurrir accidental o
intencionalmente. El rango terapéutico del litio
es estrecho y se requiere un control regular de
los niveles en sangre. La fenitoína no sigue una
farmacocinética lineal y puede alcanzar
fácilmente concentraciones farmacológicas
supraterapéuticas. En la evaluación de la ataxia
aguda en el servicio de urgencias, siempre se
deben medir los niveles de alcohol en sangre.
Un nivel de 150 mg/dL a 300 mg/dL casi
siempre afectará la coordinación y el equilibrio.
Otras pruebas de laboratorio incluyen vitamina
B6y vitamina B12tiroideo, hormona estimulante
de la tiroides (TSH), niveles de metales pesados
(bismuto, plomo, mercurio), VIH, sífilis,
serología de Lyme y toxoplasmosis, panel
paraneoplásico (incluyendo anti-Yo para cáncer
de mama y ovario, anti-P/Q tipo dependiente
de voltaje canal de calcio para el cáncer de
pulmón, anti-Tr para la enfermedad de
Hodgkin, anti-Ri para el cáncer de mama, anti-
Hu para el cáncer de pulmón) y otros
autoanticuerpos (antiYácido glutámico
descarboxilasa [GAD], anti-GQ1b para el
síndrome de Miller Fisher y anticuerpo
antigliadina). Si se sospecha ataxia hereditaria,
ciertas pruebas de laboratorio pueden
agosto 2016
ayudar a reducir la prueba genética
específica necesaria, como vitamina E
alta o baja y lipoproteína anormal en
abetalipoproteinemia, fetoproteína alta
e inmunoglobulina baja en ataxia
telangiectasia, colesterol sérico alto y
albúmina baja en ataxia con apraxia
oculomotora tipo 1, alta "- fetoproteína
en la ataxia con apraxia oculomotora
tipo 2 y ácido fitánico plasmático
elevado en la enfermedad de Refsum.
Imágenes
La CT de cabeza puede detectar una masa en la fosa
craneal posterior y se usa ampliamente en la evaluación
clínica del accidente cerebrovascular agudo,
especialmente para la exclusión rápida de hemorragia
intracerebral. Sin embargo, la tomografía computarizada
de la cabeza puede no ser ideal para lesiones
estructurales en el cerebelo o el tronco encefálico debido
a los artefactos óseos. Para ese propósito, la resonancia
magnética del cerebro es más apropiada. La resonancia
magnética del cerebro es especialmente
útil para la evaluación de accidentes cerebrovasculares
isquémicos y lesiones estructurales infratentoriales. Las
imágenes vasculares no invasivas también pueden ser
útiles para el diagnóstico, según se indica.
Algunos signos de resonancia magnética son
útiles para el diagnóstico, como el signo de bollo
cruzado caliente (MSA), la señal alta del pedúnculo
cerebeloso medio en imágenes potenciadas en T2
(síndrome de ataxia-tremor X frágil [FXTAS]) y el
signo del diente molar (síndrome de Joubert),
entre otros (Figura 9-2, Figura 9-3, Figura 9-4,22
Figura 9-5,23Figura 9-6,24
Figura 9-7,25Figura 9-826).
Prueba genética
Para las ataxias hereditarias, las pruebas
genéticas están disponibles para las
expansiones CAG involucradas en SCA1,
SCA2, SCA3 (enfermedad de Machado-
Joseph), SCA6, SCA7, SCA12, SCA17 y atrofia
dentorrubropalidoluisiana; Expansión de
CTG asociada con SCA8; expansión GAA en
ataxia de Friedreich; pentanucleótido

Resonancia magnética axial de una niña de 17 años con ataxia espástica autosómica recesiva de
FIGURA 9-4
Charlevoix-Saguenay que muestra degeneración del tracto corticoespinal en el tronco encefálico. El
paciente ha tenido espasticidad, ataxia, función motora fina reducida,
y respuestas plantares anormales desde que tenía 5 años. Los antecedentes familiares del paciente eran negativos a
excepción de un primo con espasticidad. Cortes axiales consecutivos de resonancia magnética ponderada en T2 (A, B)
demostrar hipointensidad lineal en la protuberancia.

Reimpreso con permiso de Martin MH, et al, AJNR Am J Neuroradiol.22B2007 Sociedad Americana de
Neurorradiología.www.ajnr.org/content/28/8/1606.short.

Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226 www.ContinuumJournal.com 1221

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 Ataxia
FIGURA 9-5 Síndrome de Joubert. Resonancia
magnética axial de un niño de 5
años con hitos retrasados,
una frente prominente y orejas de implantación
baja, y ataxia cerebelosa, hipotonía e
hiperreflexia, que muestran disgenesia del istmo
(la parte del tronco encefálico entre la
protuberancia y el colículo inferior), pedúnculos
cerebelosos superiores gruesos e hipoplasia del
vermis. Estos hallazgos de resonancia magnética
producen el signo del diente molar.
Reimpreso con permiso de Koshy B, et al, J Trop
Pediatr.23B2009 Los Autores. Publicado por
Oxford University Press.
Expansión repetida de ATTCT en SCA10 y
expansión repetida de TGGAA en SCA31;
expansión repetida de hexanucleótido GGCCTG
en SCA36; mutaciones convencionales en SCA5,
SCA13, SCA14 y ataxia episódica tipo 2; y
mutaciones enPOLG (síndrome de ataxia
mitocondrial recesiva),APTX (ataxia con apraxia
oculomotora tipo 1), ySETX (ataxia con apraxia
oculomotora tipo 2). Otras mutaciones
puntuales también pueden probarse
comercialmente mediante análisis de
mutaciones específicas o secuenciación del
exoma completo, aunque la interpretación de
los resultados más allá de las mutaciones
causantes de enfermedades bien
caracterizadas es un desafío (p. ej., variantes de
significado desconocido). Las pruebas también
están disponibles comercialmente para las
mutaciones comunes en el ADN mitocondrial
que pueden estar asociadas con ataxias como
la epilepsia mioclónica con fibras rojas
irregulares (MERRF); mitocon-
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encefalomiopatía drial, acidosis láctica y episodios
similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS);
y neuropatía, ataxia, síndrome de retinitis
pigmentosa (NARP). Muchas otras mutaciones
genéticas definidas recientemente pueden ser
analizadas por laboratorios o centros de
investigación seleccionados.
Las pruebas genéticas son muy precisas y cada
vez menos costosas. La elección de las pruebas se
puede realizar en función del patrón de herencia,
las anomalías de laboratorio, las características
clínicas y los datos epidemiológicos. En las ataxias
autosómicas dominantes y algunas autosómicas
recesivas, primero se deben realizar pruebas
genéticas, y si las pruebas de ADN son positivas, la
resonancia magnética convencional y los análisis
de sangre se vuelven innecesarios para establecer
el diagnóstico. Por ejemplo, si los hermanos se
ven afectados con la presentación clínica típica de
la ataxia de Friedreich (Contenido digital
complementario 9-2, enlaces.lww.com/CONT/
A197),primero se debe ordenar una prueba de
ADN. Si se identifican dos alelos de expansión
GAA, la resonancia magnética, los estudios de
conducción nerviosa y la EMG, y muchas otras
pruebas, solo agregan notas académicas al pie de
página al diagnóstico. Estas pruebas no
cambiarían ni el diagnóstico ni el manejo a menos
que las características atípicas sugieran una
patología concomitante. De manera similar, en los
trastornos autosómicos dominantes con un
genotipo establecido en un pariente, se debe
ordenar una prueba directa de ADN en lugar de
ordenar otras pruebas de laboratorio o resonancia
magnética. El sitio webwww.genetests.orges un
recurso excelente para obtener información sobre
la evolución de los hechos sobre tales pruebas. No
se recomienda un panel de prueba sin tener en
cuenta las características clínicas porque no es
rentable. Sin embargo, si las características
clínicas son más típicas de una ataxia hereditaria
con antecedentes familiares negativos o si los
antecedentes familiares son incompletos, se debe
realizar todo el panel de ataxia dominante.
Secuenciación del exoma completo, secuenciación
del genoma completo y
agosto 2016
 PUNTO CLAVE
hCuando el análisis de secuencias
se realiza en un paciente
con ataxia, polimorfismos
de significado desconocido
pueden ser reportados. Tales
alteraciones no han sido
reportadas previamente como
patógenas. Ya sea
tales polimorfismos son
voluntad verdaderamente patógena

tienen que ser determinados por

investigaciones adicionales.

FIGURA 9-6 Síndrome de temblor-ataxia X frágil. Resonancia magnética axial

potenciada en T2 de un hombre de 76 años que muestra un
aumento de la intensidad de la señal en el cerebelo medio
pedúnculos. El paciente acudió a una clínica de trastornos del
movimiento con ataxia progresiva de la marcha desde los 68 años, con
desarrollo posterior de problemas de memoria, confusión ocasional y
temblor en la mano izquierda al caminar. Su historial familiar reveló una
discapacidad del desarrollo en su nieto a través de su hija e insuficiencia
ovárica prematura en una de sus nietas.

Reimpreso con permiso de Hagerman PJ, Hagerman RJ, Nat Clin Pract
Neurol.24B2007 Grupo Editorial Naturaleza.www.nature.com/nrneurol/
journal/v3/n2/full/ncpneuro0373.html.

la secuenciación mitocondrial está cada vez más
disponible para la ataxia cerebelosa idiopática de
aparición tardía y la ataxia esporádica de aparición
en adultos.2,27,28La secuenciación del exoma
completo y la secuenciación del genoma completo
son especialmente útiles para detectar mutaciones
genéticas que se sabe que causan enfermedades
específicas. Sin embargo, estas tecnologías tienen
limitaciones técnicas en el diagnóstico de un
trastorno de expansión repetida. La secuenciación
del exoma completo y la secuenciación del
genoma completo generalmente generan
variantes de secuencia de significado desconocido.
La bioinformática avanzada, que puede no estar
disponible o ser costosa, sería necesaria para
analizar la importancia patógena de estas
variantes, aunque algunos protocolos de
investigación ofrecen aplicaciones exhaustivas de
secuenciación del exoma completo y
secuenciación del genoma completo. Cuando se
realiza el análisis de secuencias, se pueden
informar polimorfismos de significado
desconocido. Tales alteraciones no han sido
previamente
reportado como patógeno. Si tales
polimorfismos son realmente patógenos,
deberá determinarse mediante
investigaciones adicionales.
CONCLUSIÓN
La ataxia es una condición que se puede reconocer
fácilmente por los problemas de coordinación del
paciente, la alteración de la marcha y la dificultad para
hablar. Sin embargo, la investigación de las causas
subyacentes requiere una evaluación sistemática.
Otros trastornos neurológicos que pueden dar lugar a
problemas similares con la marcha y la destreza (p. ej.,
trastornos nerviosos y musculares, enfermedades de
la médula espinal y enfermedades de los ganglios
basales) por lo general se pueden distinguir sobre la
base de los signos físicos solamente. En entornos
agudos, la misión principal del médico es reconocer
eventos que amenazan la vida. Una causa común de
ataxia aguda en adultos es el accidente
cerebrovascular, que generalmente ocurre
repentinamente con dolor de cabeza, náuseas y
vómitos. En entornos no agudos,

Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226 www.ContinuumJournal.com 1223

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

 Ataxia

Neuropatía atáxica sensorial con disartria y oftalmoparesia

FIGURA 9-7
(conPOLGmutación). Resonancia magnética axial
ponderada en T2 de un hombre de 50 años con
una historia de 4 años de ataxia cerebelosa, pies entumecidos, diplopía y
dificultad para hablar, que muestra una anomalía de señal simétrica bien
definida en la sustancia blanca del cerebelo, lateral y respetando los núcleos
dentados.

Reimpreso con autorización de van Gaalen J, van de Warrenburg BP, Pract

Neurol.25B2012, Grupo Editorial BMJ.pn.bmj.com/content/12/1/14.short.

Atrofia de la médula espinal cervical en un paciente con ataxia de Friedreich que se muestra en una
FIGURA 9-8
sección sagital potenciada en T1 (A)y sección horizontal ponderada en T2 (B)mostrando la médula
espinal cervical atrófica (flecha)en resonancia magnética.

Reimpreso con permiso de Mascalchi M, et al, AJR.26B1994 Rayo Roentgen americano

Sociedad.www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.163.1.8010211.

1224 www.ContinuumJournal.com agosto 2016

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no existe un algoritmo simple o una guía a
seguir. Sin embargo, estar familiarizado con los
trastornos de ataxia ayudará a los médicos a
solicitar síntomas relacionados y signos de
diagnóstico en el examen físico, lo que a
menudo puede provocar pruebas de
laboratorio y de diagnóstico adecuadas para
confirmar un diagnóstico clínico de trabajo. En
ciertas situaciones, encontrar una etiología
puede convertirse en una tarea abrumadora.
Para las ataxias adquiridas, después de que se
elimina el factor causal, la progresión de la
enfermedad normalmente se detiene y el
paciente se recuperará en 6 meses a un año.
Con una intervención temprana, especialmente
a una edad temprana, la mayoría de los
pacientes se compensan bien y solo tendrán
una falta de coordinación muy leve o ninguna.
PÁGINAS WEB ÚTILES
Grupo de Estudio de Ataxia.El Grupo de Estudio de
Ataxia lleva a cabo ensayos clínicos y otras
investigaciones para identificar las causas de la ataxia.
www.ataxia-study-group.net
Alianza de Investigación de la Ataxia de
Friedreich. Friedreich's Ataxia Research Alliance
es una organización sin fines de lucro dedicada
a la investigación científica dedicada a tratar y
curar la ataxia de Friedreich.
www.curefa.org
Pruebas genéticas.GeneTests proporciona
información sobre los diversos trastornos y las
pruebas, laboratorios y clínicas disponibles para la
prueba de enfermedades hereditarias.
www.genetests.org
Fundación Nacional de Ataxia.La Fundación
Nacional de Ataxia proporciona información
sobre el diagnóstico y las causas de la ataxia,
junto con información sobre grupos de
apoyo, investigación y recursos para
cuidadores.
www.ataxia.org
Herencia mendeliana en línea en el hombre
(OMIM).OMIM es un catálogo en línea de
genes humanos y trastornos genéticos que
contiene información sobre todos los
trastornos mendelianos conocidos y
Continuo (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
más de 15.000 genes y recursos. Una búsqueda
de enlaces de ataxia a una gran variedad de
recursos genéticos e investigaciones
relacionadas con diversas ataxias.
www.omim.org
LEYENDAS DE VÍDEO
Contenido digital complementario 9-1
Ataxia espinocerebelosa de inicio temprano tipo 2.
Este video muestra a una niña con movimientos
oculares lentos y ataxia debido a la ataxia
espinocerebelosa tipo 2 de aparición temprana.
También tiene reflejos tendinosos rápidos (no se
muestra), lo que no es habitual en la ataxia
espinocerebelosa tipo 2 de aparición en adultos.
links.lww.com/CONT/A196
B2016 Academia Americana de Neurología.
Contenido digital complementario 9-2
Ataxia de Friedreich.Este video muestra a un niño
con ataxia de Friedreich que presenta ataxia de la
marcha, pérdida propioceptiva y disartria.
links.lww.com/CONT/A197
B2016 Academia Americana de Neurología.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Este trabajo fue apoyado por una subvención
otorgada al Dr. Tetsuo Ashizawa de los
Institutos Nacionales de Salud (NS083564).
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