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Retraso madurativo
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JAVIERA PAZ OPORT US MOLINA

T RAST ORNOS DEL DESARROLLO

gemma galvez

Trast ornos-del-lenguaje-diagnost ico-y-t rat amient o.pdf

Andrea del Pilar Pedraza
 MESA REDONDA. LA VOZ DE LA EXPERIENCIA: CÓMO ACTUAR

Retraso madurativo neurológico

Jaime Campos-Castelló

Introducción. Los primeros años de vida, esencialmente los primeros tres, están presididos por una serie de hechos anato- Sección de Neurología Pediátrica.
Hospital Clínico San Carlos.
mofuncionales que expresan el progresivo enriquecimiento de la conducta a través del proceso de maduración neurológi-
Madrid, España.
ca, expresado como el alcanzar en cada etapa del desarrollo el máximo nivel funcional a través del aprendizaje.
Correspondencia:
Desarrollo. A partir de la experiencia personal, se abordan los principales aspectos conceptuales que definen la madu- Dr. Jaime Campos Castelló.
ración neurológica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir, sus límites, como sus desviaciones patológicas, pre- Diego de León, 59, 1.º A.
E-28006 Madrid.
cisando límites conceptuales del llamado retraso madurativo. Se analizan los conceptos de ‘niño de riesgo’, y su control
neuroevolutivo y factores de pronóstico. E-mail:
camposc@telefonica.net
Conclusiones. El fin último y primordial de todos los estudios longitudinales es la detección precoz de todas las anomalías
neurológicas –incluido el retraso madurativo– que permita un tratamiento precoz, curativo o paliativo, evitando generar Declaración de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
‘falsos positivos’ y, si la patología neurológica queda definida como residual, establecer la ayuda al paciente y su entorno de conflictos de interés en relación
familiar para que ambos se adapten adecuadamente a esta situación. con este artículo.

Palabras clave. Factores predictivos. Maduración neurológica. Niño de alto riesgo. Pronóstico global. Retraso madurativo. Aceptado tras revisión externa:
Seguimiento neuroevolutivo. 31.05.13.

Cómo citar este artículo:

Introducción
Los primeros años de vida del hombre están presi-
didos por una serie de hechos anatómicos y funcio-
nales que expresan el progresivo enriquecimiento
de la conducta a través del proceso de maduración
neurológica, expresado como el alcanzar en cada
etapa del desarrollo el máximo nivel funcional a
través del aprendizaje [1,2]. En este proceso, que
abarca esencialmente la etapa de los primeros tres
años, se establecen las bases sobre las que se va a
construir el comportamiento humano, a partir de
unas estructuras anatomofuncionales que se van a
perfeccionar progresivamente gracias a factores in-
natos –genéticamente determinados– sobre los que
se producirá el incremento de los adquiridos a tra-
vés del aprendizaje.
Este proceso, durante el que existe un enriqueci-
miento progresivo en la cantidad y la calidad de la
conducta, se realiza en el contexto de un período de
tiempo en el que el cerebro es especialmente sensi-
ble a cualquier tipo de estímulo –período ‘crítico’
en lenguaje etológico– [1,3], en el que se están pro-
duciendo una serie de cambios anatómicos y isio-
lógicos, de los que los más importantes son la mul-
tiplicación neuronal y glial, y se crean redes neuro-
gliales a través de las cuales se va a transmitir infor-
mación que permitirá –de manera progresivamente
Campos-Castelló J. Retraso
madurativo neurológico.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1):
compleja– la aparición de formas parciales de com- S211-9.
portamiento, concebidas en su proyección tempo- © 2013 Revista de Neurología
roespacial como una transformación evolutiva (cri-
terio de evolutividad), que es la que regula el proce-
so de la maduración.
Este progresivo perfeccionamiento se establece
paralelamente desde el punto de vista sociogénico,
ascendiendo la actividad humana los peldaños de
las distintas categorías conductuales de manera je-
rarquizada, a través de actividades prioritarias, que
sirven para conseguir un in, sustentadas por otras
subordinadas que sirven de apoyo para esta conse-
cución, en dos etapas sucesivas: una de preparación
y otra de consecución.
En este trabajo se pretenden deinir, a partir de
la experiencia personal, los principales aspectos
conceptuales que deinen la maduración neurológi-
ca tanto en los aspectos de la normalidad, es decir,
sus límites, como de las desviaciones patológicas, y
precisar los límites conceptuales del llamado retra-
so madurativo, y todo ello para su uso en la clínica
práctica diaria.
Maduración en neurobiología
Al estudiar la conducta humana, desde el punto de
vista neurológico, se analiza esencialmente una se-

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-S219 S211

J. Campos-Castelló
rie de cambios funcionales que corresponden a dis-
tintos niveles de integración funcional. Estos cam-
bios se deinen, al ser estudiados de manera global,
con diversos términos, como ‘crecimiento’, ‘desarro-
llo’ y ‘maduración’. Estos términos, aparentemente
sinónimos, no lo son realmente en su aspecto dei-
nitorio: ‘crecimiento’ se reiere a un aumento por
adición (el cerebro crece, aumentando su peso y vo-
lumen), mientras que ‘desarrollo’ es un incremento
que implica una organización (el cerebro se organi-
za como un órgano para que pueda soportar deter-
minadas funciones), y ‘maduración’ supone estric-
tamente un crecimiento y desarrollo natural com-
pletos, es decir, una puesta a punto del órgano para
la función, y por ello es un término semánticamen-
te superior, al comportar el alcance de una máxima
perfección funcional no sólo teniendo en cuenta los
factores intrínsecos del sistema nervioso, sino tam-
bién los aportados por el entorno a través del apren-
dizaje, lo que culmina la relación entre lo innato y
lo adquirido.
Desde el punto de vista neuroevolutivo, existiría
una ‘micromaduración’ de carácter esencialmente
estructural o molecular a través de redes neuroglia-
les que se establecen de manera totalmente deter-
minada o indeterminada, y una ‘macromaduración’
holística, molar y conductual, que depende de fac-
tores no sólo genéticos, sino también de los adqui-
ridos externos o etógenos a través del aprendizaje.
Dicho de otra manera, en la ilogenia, la conducta
se regula por la evolución, mientras que en la onto-
genia los cambios cronológicos individuales se re-
gulan a través de la maduración [1].
Maduración normal en el área tonicomotriz
Uno de los aspectos esenciales en salud infantil es
la valoración de la maduración del niño, lo que im-
plica conocer su normalidad para reconocer sus va-
riaciones y poder diagnosticarlas precozmente.
Esto permite valorar la conducta en las diversas
etapas cronológicas del niño ya en el período neo-
natal, su proceso de maduración neurológica en los
primeros años de vida y los hechos clínicos más sig-
niicativos que permiten orientar de manera correc-
ta una entidad determinada en cualquier momento,
sea su presentación aguda, crónica o progresiva.
Es clásico el concepto de que el recién nacido,
tanto a término como pretérmino, llega a la vida
aérea con órganos que precisan una maduración
posnatal para cumplir con plenitud sus funciones.
Para el sistema nervioso, el desarrollo y la madura-
ción son procesos largos, por lo que una lesión en
esta época de la vida es doblemente grave, tanto por
S212
los aspectos inmediatos como por los pronósticos a
largo plazo. Por ello, los aspectos neuroevolutivos
son el punto de partida para un primer diagnóstico
de normalidad o anormalidad.
La semiología clínica neurológica neonatal ex-
presa el grado de perfeccionamiento adquirido por
el sistema nervioso hasta ese momento, y su valora-
ción muestra un nivel de conducta no a través de
una sola manifestación funcional, sino de múltiples,
y no es la suma de todas ellas, sino su organización,
la que nos permite concluir la normalidad o anor-
malidad de su conducta.
Desde hace 40 años venimos aplicando la meto-
dología que nos mostró la escuela de André-ho-
mas a través de sus discípulos Saint-Anne Dargas-
sies [4] y Lamote de Grignon [1], y a la que ya he-
mos dedicado otros trabajos [3] sobre la sistemática
de su aplicación. Aquí no pretendemos repetir los
datos exhaustivos de dichas publicaciones sobre la
valoración del nivel de vigilancia, tono muscular y
las llamadas actividades primitivas (automatismos,
sinergias y relejos), sino puntualizar los datos se-
miológicos esenciales que permiten determinar la
normalidad o anormalidad del recién nacido. Per-
manecemos ieles a las tres reglas básicas de nues-
tra escuela:
– Jerarquización de los signos clínicos.
– Asociación de éstos.
– Su control evolutivo.
Como resumen que permite valorar nuestra orien-
tación entre lo normal y lo patológico en este pro-
ceso de maduración, nos remitimos a las tablas I a
VI, que estimamos de utilidad práctica en el segui-
miento de la maduración normal neurológica y sus
trastornos.
Maduración del lenguaje
Llama la atención cómo un niño es capaz de apren-
der el o los lenguajes de su entorno cultural de ma-
nera rápida, eicaz y con aparente facilidad; sin em-
bargo, el problema del nacimiento del lenguaje to-
davía, hoy en día, sigue sin estar resuelto, y lo mis-
mo sucede con las diferentes etapas de su adquisi-
ción. Por ello, se ha formulado una serie de teorías,
de las que se da preponderancia a las de origen psi-
colingüístico, que presupone un origen innato pa-
ralelamente a otras competencias intelectuales. Esta
predisposición para adquirir el lenguaje se comple-
mentaría con un aspecto creativo dependiente del
propio niño, de manera que el lenguaje aparecería
no como fruto de una repetición de normas, sino
que el niño –si tiene su cerebro adecuadamente es-
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-S219
 Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cómo actuar

tructurado– va a seleccionar y organizar su propio

lenguaje. Tabla I. Maduración neurológica: período neonatal.
Por supuesto, existen otras teorías, como las de
origen cognitivo, que señalan la importancia de de- Normal Patológica
terminadas estrategias en la adquisición con las que
Buen nivel de vigilancia Vigilancia inadecuada
el niño se ‘apodera’ del lenguaje, aproximaciones de
tipo psicológico o lingüístico puras, y inalmente Reactividad sensorial positiva Reactividad sensorial pobre
teorías que proponen un modelo interaccionista, Llanto vigoroso y bien tolerado Llanto anormal (agudo, corto, etc.)
que pretende armonizar la existencia de una capa- Inhibición satisfactoria del llanto Ausencia de inhibición del llanto
cidad innata con la capacidad del niño para llegar al Sin inestabilidad neurovegetativa Crisis de cianosis o de palidez
conocimiento de esa información innata. Cuádruple flexión de las extremidades Actitud en hiperflexión o en deflexión
En todo caso, los niños normales adquieren el
Cabeza apoyada sobre el occipital Ladeamiento o hiperextensión cefálica
lenguaje entre los 18 y 30 meses de edad, y esta re-
Dedos de las manos activos en semiflexión Manos cerradas, dedos en garra o lacios
gularidad cronológica hace pensar en la existencia
de una predisposición biológica en su adquisición. Dedos de los pies sin abaniqueo ni hiperflexión Dedos de los pies en garra
Esta adquisición se lleva a cabo a lo largo de diver- Rotación cefálica activa Ausencia de rotación cefálica
sos estadios, en los que la comprensión va por de- Motilidad provocada viva y persistente Motilidad provocada pobre
lante de la producción, madurando de manera ar- Sin movimientos anormales Motilidad anormal
mónica, pero en el tiempo, los aspectos fonológicos
Automatismos eficientes (succión) Dificultad de succión/deglución
(los ‘sonidos’ del habla) que permiten el aprendizaje
Sinergias completas (Moro) Sinergias incompletas o de mala difusión
de una palabra cada vez entre los 10 y 13 meses, si
bien su signiicado puede ser más amplio concep- Estática cervical efectiva Hipotonía cervical
tualmente que en edades ulteriores (semántica), Ausencia de rigidez troncal Opistótonos
mientras que la maduración de la morfosintaxis se Enderezamiento troncal progresivo Ausencia de enderezamiento
desarrolla entre los 2 y 3 años, al adquirir la capaci- Perímetro craneal dentro de los percentiles Micro o macrocefalia (± 3 desviaciones estándares)
dad de asociar dos o más palabras. Se establece así
una relación semanticosintáctica que permitirá al
niño llegar al desarrollo de un sistema práctico de
comunicación. La maduración se completará cuan- Tabla II. Maduración neurológica: primer trimestre.
do sepa evaluar el contenido de una frase (aptitud
Normal Patológica
metalingüística).
De esta manera, el niño, según va creciendo, pone
Perfeccionamiento visual Afectación sensorial visual
en marcha la función ejecutiva del lenguaje, enten-
Sonrisa mimética y social Sonrisa pobre, reactiva
diendo por función ejecutiva una actividad mental
que le permite ijar una meta y dar los pasos nece- Lenguaje prelingüístico, vocalización Llanto excesivo, irritabilidad
sarios para su consecución. Al principio, el niño ha- Inicio de la empatía Empatía pobre
bla en voz alta sólo mientras recuerda cómo reali- Motilidad espontánea rica, global, amplia Motilidad anormal
zar una tarea, pero, posteriormente, convierte en Disolución de automatismos y sinergias Persistencia de reacciones primarias
privada esta función y la interioriza (pensamiento), Postura: flexoadducción a flexoabducción Aberración tónica de extremidades
lo que sucede al llegar a los estudios primarios, si
Estática cervical sólida Aberración tónica axial (hipo o hiper)
bien puede quedar bajo forma de susurro hasta los
Enderezamiento troncal rápido Manos cerradas
10 años.
No hay que olvidar que el lenguaje que aparece Liberación de los miembros superiores Ritmo nictameral inadecuado
en el primer año de vida no sólo depende de los fac- Prepraxias manuales
tores que hasta hora venimos señalando, sino tam-
bién de su interacción ambiental, que ya existe an-
tes de su aparición. En efecto, el niño, a lo largo del
primer año de vida, es capaz ya de comunicarse no colarización (idioma extranjero), se plantea con fre-
verbalmente con su familia, en especial con la ma- cuencia si un niño está capacitado para aprender
dre, y ello supone una maduración del lenguaje de dos idiomas a la vez.
carácter funcional antes que del estructural. En realidad, los niños bilingües comparten ras-
Con frecuencia, en nuestro país, donde existen gos comunes con los monolingües, es decir, que el
muchos niños bilingües tanto por su situación am- aprendizaje de varias lenguas, bien sea simultánea
biental (catalán, euskera, gallego...) como por la es- o sucesivamente, no se lleva a cabo de una manera

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J. Campos-Castelló

Por ello, la adquisición de una segunda lengua no

Tabla III. Maduración neurológica: segundo trimestre. está retrasada ni facilitada a priori por las caracterís-
ticas de la lengua de origen. Lo mismo sucede en
Normal Patológica cuanto a la adquisición fónica, que es siempre la mis-
ma, independientemente de la lengua que se trate.
Diálogo vocal, mímico y táctil (gorjeo) Empatía pobre, hiperexcitabilidad
Por supuesto que existe un parentesco entre de-
Juega con su propio cuerpo Indiferencia, atención intermitente terminadas lenguas que hace más fácil el aprendi-
Estática cervical sólida Hipotonía cervical y troncal zaje simultáneo (por ejemplo, un holandés apren-
Convergencia de globos oculares Coordinación visuomanual pobre derá más fácilmente el alemán que el euskera), pero,
Praxias manuales: aposición frontal Ausencia de prensión manual para solucionar este problema, existen varias posi-
Prensión: barrido cubital y radial Motilidad anormal
bilidades a través de las cuales las gramáticas parti-
culares de cada lengua son las que impulsan inicial-
Transferencia contralateral objeto Aberración tónica de las extremidades inferiores
mente la adquisición de la primera lengua y esta-
Miembros superiores en extensión Persistencia de sinergia tonicoflexora de la mano
blecen las reglas fundamentales de una interlengua
Astasia/abasia fisiológica (‘saltador’) Estereotipias que facilitan el aprendizaje simultáneo o sucesivo
Desaparecen las reacciones primarias Persistencia de reacciones primitivas de otras lenguas. Esta interlengua supone una utili-
Inicio de sedestación con cifosis dorsal No inicia el equilibrio biisquiático zación de las mismas estrategias, bien reutilizándo-
las porque son similares, bien recreándolas para
aplicarlas en otros supuestos si diieren mucho o
reconstruyéndolas para ajustar su desarrollo.
Tabla IV. Maduración neurológica: tercer trimestre. El aprendizaje bilingüe es más fácil antes de los 6
años, y sólo algo más difícil a partir de esta edad. Se
Normal Patológica ha señalado que el niño bilingüe posee ciertas ven-
tajas, como mayor creatividad y lexibilidad cogni-
Empatía electiva Empatía pobre, indiferencia
tiva o un aumento de la percepción discriminativa
Inicia el juego con juguetes Atención lábil fonémica, grafémica y semántica, pero también
Visión macular fina y reflejo a la amenaza Incoordinación oculomotora efectos negativos, como diicultades escolares, si
Lenguaje: lalación y balbuceo Persistencia de gorjeo bien estas últimas están casi siempre ligadas a fac-
Enderezamiento troncal funcional Fallo de adquisiciones motoras tores socioculturales, por lo que hay que matizar ‘el
Sedestación sólida Aberración del tono pasivo: hipertonía efecto de casta’ que pueda tener una lengua sobre
otras, como sucede en el caso de los emigrantes,
Reacciones paracaidistas Ausencia de paso de obstáculos
efecto que se suprime cuando las condiciones de
Aptitud estática de los miembros inferiores: Hipotonía axial
inicia bipodal
discriminación se eliminan. En este sentido, el nivel
Persistencia de reacciones primarias de presión que escolarmente se hace con una len-
Desplazamiento autónomo de gateo
Reflejos patológicos gua determinará una primacía de ésta sobre otras y,
Prensión manual radial e inicio de pinzas en especial, si la segunda lengua se utiliza sólo de
Mala calidad prensora
Esquema corporal elemental manera oral y no es próxima a la dominante, como
sucede con inmigrantes árabes, por ejemplo. Esto
conirma que el desarrollo de una lengua está liga-
do a procesos más íntimos e inseparables, como
automática, sino por su conocimiento y cultura a son el pensamiento y la cultura, y por ello existen
través del patrimonio común de la programación más semilingüismos que equilingüismos.
cerebral que posee todo niño normal y que antes Por tanto, el bilingüismo posee ventajas que so-
hemos enunciado. brepasan a los inconvenientes, y es deseable inducir
Por lo tanto, los niños bilingües deben desarro- al niño a este aprendizaje bilingüe o multilingüe
llar estrategias de comunicación en las variables fo- cuanto más temprano mejor, es decir, ya desde la
nológicas, morfosintácticas y semánticas dentro de época preescolar. No existe ninguna razón para in-
unos límites aceptables, partiendo de una identidad terrumpir esta situación si aparece un problema de
constitucional, que supone una preparación innata retraso del lenguaje, pero con la condición de que el
para adquirir todo lenguaje a través de la llamada logopeda sea doblemente competente en ambas
gramática universal, que determina que –práctica- lenguas; en caso contrario, habrá que renunciar a
mente en todas las lenguas–, al considerar el orden favor de la lengua dominante. También algunos pe-
sujeto-verbo-objeto, el sujeto siempre precede al ob- dagogos señalan que, en el caso del aprendizaje de
jeto, pudiendo el verbo ocupar distintas posiciones. varias lenguas, éste proceda de fuentes distintas.

S214 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-S219


Tampoco es cierto que el bilingüismo predispon-
ga o condicione una dislexia. Es cierto que el apren-
dizaje de una o varias lenguas no sólo se reiere a su
aspecto hablado, sino también al lectoescrito, y –en
efecto–, si el bilingüismo ha sido correctamente ad-
quirido, hay que valorar otros aspectos, en especial
dispedagógicos, al no utilizarse las normas adecua-
das, ajustándose a la cuota que posee cada una de
las lenguas.
El niño también tiene acceso al multilingüismo,
situación en la que se llega a través de una trayecto-
ria similar a la expuesta para el bilingüismo, si bien
con líneas de razonamiento más complejas.
Por todo lo que se ha señalado, no hay inconve-
niente en introducir precozmente una segunda len-
gua cuando se trata de niños monolingües iniciales,
ya que de esta manera se predispone y sensibiliza al
niño para su aprendizaje.
Una vez adquirido el segundo o varios lenguajes,
en la época especialmente sensible en que el cerebro
puede realizar esta tarea, permanecen de manera
constante siempre –claro está– que se utilicen. Pero,
aun si se dejan de utilizar, quedan engramas en el
cerebro que permiten su reutilización, y un ejemplo
de ello es un adulto que, tras un accidente vascular
cerebral, perdió su lenguaje habitual y, sin embargo,
era capaz de hablar palabras de un idioma extranje-
ro que jamás utilizó… pero que correspondían al
lenguaje de una niñera que tuvo en la infancia.
Concepto de retraso madurativo neurológico
El retraso madurativo neurológico representa la ex-
presión de una amplia variedad de situaciones en
las que se produce una alteración en el funciona-
miento del sistema nervioso, al que afectan en la
fase de su maduración, y el momento de la agresión
etiológica. Su duración y su intensidad se superpo-
nen a factores individuales preexistentes para de-
terminar la gravedad del déicit y su extensión, tan-
to en los aspectos cognitivos, que pueden acompa-
ñarse de otras alteraciones, como en los motores,
sensitivos y conductuales.
Es primordial que este término no se use para
etiquetar deinitivamente una situación, ya que con-
tiene una limitación en el tiempo, al suponer la po-
sibilidad de un catch-up, un reatrapamiento de la
normalidad y, por tanto, su uso deine una situación
transitoria en el tiempo, y si no alcanza esa normali-
dad su carácter de cronopatía debe sustituirse por el
diagnóstico deinitivo del proceso patológico.
Al lado de la importancia que se ha dado a los
factores orgánicos determinantes del retraso madu-
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Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cómo actuar
Tabla V. Maduración neurológica: cuarto trimestre.
Normal Patológica
Empatía ‘a distancia’ Empatía pobre
Juego con carácter ‘investigador’ Ausencia de lenguaje
Lenguaje: jerga propositiva, morfemas Indiferencia al aprendizaje
Inicia su ‘carácter y personalidad’ Desaferentación, observación pobre
Autonomía motora: bipodal, marcha Equilibrios inadecuados
Sinergia entre las extremidades Ausencia de sinergia mano/pie
Manipulación: gesto complejo Manipulación torpe y repetitiva
Tabla VI. Maduración neurológica: 12 a 18 meses.
Normal Patológica
Empatía: acepta, rehúsa, abraza Afectivo pobre
Lenguaje: 2-10 morfemas Actividad lúdica estereotipada
Juego organizado Ausencia de iniciativa y atención lábil
Atención y concentración Fijación unipersonal
Perfeccionamiento de equilibrio Lenguaje de comprensión limitada
Equilibrio entre agonistas/antagonistas Torpeza motora, equilibrio inadecuado
Marcha liberada Ausencia de adquisiciones motoras
Manipulación: praxia ideomotora Manipulación torpe, estereotipada
Normalización de situaciones ‘límite’ Persistencia de retraso madurativo
rativo neurológico, y que son los más conocidos,
existe una serie de factores ambientales (etogéni-
cos), especialmente psicosociales, y que también
hay que considerar al valorarlo etiopatogénicamen-
te. Así, el hábitat hipoestimulante, la deprivación
cultural y el rechazo social como fenómeno de feed-
back negativo en el retraso ligero constituyen otros
tantos factores que se deben considerar, tan impor-
tantes como la malnutrición o la deprivación de
cuidados maternos y aun el maltrato, que de mane-
ra especial va formando parte de la etiología habi-
tual del retraso mental. La importancia de la detec-
ción de estos factores etogénicos es que su preven-
ción y/o modiicación determinan la normalización
inmediata o a corto plazo, lo que no es tan habitual
en los otros factores etiológicos considerados de ca-
rácter orgánico.
Finalmente, queremos mencionar un hecho im-
portante, como ha sido la aparición del concepto de
niño de ‘riesgo’ [5,6] y su seguimiento neuroevolu-
tivo. El valor predictivo de la exploración neuroló-
gica neonatal ha quedado deinitivamente demos-
S215
J. Campos-Castelló
trado en numerosos trabajos, y ello es de gran inte-
rés para todos los servicios de neonatología, que
están especialmente interesados en tener un siste-
ma de follow-up para conocer la bondad de su nivel
asistencial y encontrar los criterios de ‘alto riesgo’ a
través de los cuales identiicar al niño que pueda
beneiciarse de una atención temprana todavía más
estricta y perfecta. Hoy en día se deine arbitraria-
mente como niños de ‘alto riesgo’ a aquellos que su-
fren complicaciones pre o perinatales que pueden
determinar retrasos en su maduración neurológica
o déicits deinitivos.
Seguimiento y pronóstico
neuroevolutivo en el siglo XXI
Los criterios de mortalidad y morbilidad perinatal
han pasado a ser, en algunos casos, un problema se-
cundario, mientras se intenta valorar aspectos de
las funciones corticales superiores cuya estimación
debe realizarse en edades más avanzadas de la vida.
Este hecho ha surgido al comprobarse que la mor-
talidad y la morbilidad no son necesariamente ci-
fras paralelas, en especial cuando se consideran las
repercusiones a medio y largo plazo, que son las
que pueden deinir con mayor precisión la calidad
de la atención perinatal.
Por otra parte, la eicacia de la neurorrehabilita-
ción depende de su inicio temprano, y esto es espe-
cialmente cierto en el período en el que el sistema
nervioso está en fase de maduración, período críti-
co deinido como del ‘brain growth sport’, en el que
existe una máxima vulnerabilidad y al mismo tiem-
po una máxima sensibilidad a los estímulos para el
aprendizaje. Es un período, por otra parte, en el que
la existencia de una plasticidad cerebral es más ve-
rosímil. El reconocimiento de este período crítico
determinó la aparición del concepto de alto riesgo,
en un intento de conseguir un diagnóstico de los
trastornos del desarrollo neurológico de manera
precoz, y en especial de los más numerosos, repre-
sentados por las secuelas de la patología pre y peri-
natal, con el in de iniciar su tratamiento, asimismo
precoz. Así, se han impuesto los estudios de segui-
miento mediante la utilización de equipos multi-
disciplinarios para conseguir su máxima eicacia.
Uno de los problemas más importantes que con-
dicionan tales estudios es el de generar una gran
cantidad de información cuya utilización inadecua-
da produce efectos negativos en la puesta a punto
de los programas de rehabilitación. Entre estos efec-
tos adversos señalaríamos la elección inadecuada de
factores de selección de la muestra, la inadecuada
transferencia de información entre los diversos pro-
S216
fesionales y la creación con ello de medicinas para-
lelas por la duplicación de servicios en una misma
área comunitaria [7]. En nuestra opinión, la mues-
tra debe ser de una población deinida, y el porcen-
taje de casos seguidos debe alcanzar a un 80% de la
muestra seleccionada y, inalmente, abarcar un pe-
ríodo no inferior a los 5-6 años. No hay que olvidar
que los cocientes de desarrollo obtenidos antes de
esa edad no poseen una correlación exacta con el
cociente intelectual y otras pruebas neuropsicológi-
cas que valoran las funciones corticales antes men-
cionadas. Existen otros problemas, diríamos que de
carácter técnico, y que hay que retener, como el he-
cho de que la realización de estudios de casos y con-
troles sufre la inluencia, con el paso del tiempo, de
otros factores, además de los perinatales.
En nuestra experiencia, queremos destacar que
la primera valoración neurológica, si se efectúa en
las primeras 24 horas de vida, se reiere básicamen-
te a una situación de disfunción neural aguda y, por
tanto, desde el punto de vista predictivo, posee un
valor pronóstico vital (como el test de Apgar), mien-
tras que los datos que se obtienen a las 72 horas de
vida poseen un valor pronóstico a largo plazo.
Nuestra conclusión básica es que la valoración de la
situación neurológica en las primeras 24 horas pro-
porciona un exceso de falsos positivos en cuanto al
valor predictivo a largo plazo.
El grado de valor predictivo, por otra parte, ha
aumentado para aquellos casos falsos negativos, al
aplicar en niños con factores de riesgo los moder-
nos métodos complementarios de neuroimagen,
pero este esperado aumento en la eicacia no de-
pende de los métodos complementarios aislados,
sino de su unión a la semiología clínica, no debien-
do valorarse aisladamente la imagen técnica y de-
pendiendo todavía en gran medida el diagnóstico
de la evaluación clínica del paciente, a su vez de-
pendiente de la edad gestacional, de la gravedad del
agente etiológico y de la duración de su efecto (el
ejemplo de la corioamnionitis y su relación con la
leucomalacia periventricular); con ello se han des-
crito distintos patrones de accidente vascular cere-
bral isquémico y hemorrágico en el pretérmino y en
el neonato a término [8]. Por otra parte, y en rela-
ción con la utilidad de la neuroimagen en el niño de
riesgo, tanto a término como pretérmino, los están-
dares de calidad [9] señalan que la ecografía cere-
bral es el método de elección para el pretérmino,
mientras que la resonancia magnética es precisa
con frecuencia para la adecuada identiicación de
las lesiones en el niño a término, especialmente en
el caso de la encefalopatía hipoxicoisquémica, a par-
tir de la primera semana de vida del término previs-
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to. Se ha estudiado esta relación entre los hallazgos
de la resonancia magnética y posteriores secuelas
[10], y se han encontrado patrones semiológicos de
afectación neurológica correspondientes a formas
de tipo leve, moderado y grave. Se obtiene la mayor
seguridad cuando a los 15 días de vida la explora-
ción neurológica es normal, lo que conirma, una
vez más, la importancia de la clínica sobre los me-
dios complementarios.
Los mismos razonamientos son válidos para otros
métodos complementarios de diagnóstico, como
los neuroisiológicos, en los que los trazados carac-
terizados por hipoactividad eléctrica, inmadurez,
con descargas interictales o ictales no suelen tener
valor pronóstico, dependiendo éste del tiempo
transcurrido entre la agresión y el electroencefalo-
grama (EEG), la edad concepcional y la etiología,
siendo de más valor pronóstico el EEG normal en el
neonato a término que en el pretérmino. El trazado
inactivo desde hace años posee un alto valor pro-
nóstico, y lo mismo cabe decir del trazado burst-
supression [11-13]. Más recientemente [14] se ha
señalado una mayor predictibilidad con los estudios
seriados con EEG. Los potenciales evocados visua-
les poseen una alta correlación pronóstica [15],
mientras que los evocados somatosensoriales sólo
tienen valor pronóstico cuando son anormales [16].
La asociación de métodos neuroisiológicos y de
neuroimagen [17] ha mostrado, asimismo, su eica-
cia, y en fechas muy recuentes [18] se ha demostra-
do que la valoración de los cambios regionales en la
perfusión cerebral, de manera no invasiva con arte-
rial spin labeling MR, guarda estrecha relación con
la edad gestacional y, por tanto, se usa como medi-
da de la maduración cerebral.
Entre los factores bioquímicos [19], los valores
más predictivos y discriminativos parecen ser los
índices lactato/creatinina e hipoxantina/creatinina
urinarias, y en el líquido cefalorraquídeo, la deter-
minación de la fracción especíica de creatincinasa
cerebral, LDH, aminoácidos excitadores, proteína
ácida de los ilamentos de la glía, interleucina 6,
enolasa especíica neuronal, oxipurinas y AMPc, si
bien existe la impresión bastante generalizada de
que estos marcadores bioquímicos no superan en
valor discriminativo y predictivo a los de evaluación
clínica neurológica, EEG y de neuroimagen, proba-
blemente por no haberse encontrado todavía un
marcador realmente especíico.
En este seguimiento neuroevolutivo es impres-
cindible que los servicios de neonatología tengan sus
criterios propios de riesgo, que proporcionan datos
valiosos para el autocontrol en la metodología clí-
nica, diagnóstica y terapéutica, mientras que sirven
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-S219
Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cómo actuar
para la selección de los factores de ‘alto riesgo’. En
nuestra experiencia, el empleo de estos criterios
permite reducir la frecuencia de secuelas deiniti-
vas, al introducir variaciones en la praxis habitual.
En cuanto a los factores de riesgo en sí mismos,
son variables para cada servicio de neonatología en
función de sus condiciones intrínsecas. También es
interesante conocer que el valor predictivo de estos
factores no depende sólo del riesgo que éstos deter-
minan per se (sensibilidad), sino que también guar-
dan una relación con su especiicidad.
La metodología de los seguimientos neuroevolu-
tivos es un tema que ha abordado ampliamente la
pediatría desde los estudios pioneros de Gesell, y en
los últimos 30 años se han popularizado los llamados
tests o escalas de desarrollo. Uno de ellos, el test de
Denver, se utiliza de manera amplia en Estados Uni-
dos y sus países de inluencia, y en su revisión, deno-
minada Denver II [20], se ha criticado la versión ini-
cial por la diicultades para administrar algunos de
los ítems o para aplicarla en niños con desventajas, e
incluso esta revisión no ofrece resultados óptimos
[21], por lo que el test de Denver no es un instru-
mento de cribado en el sentido tradicional, y es más
bien un instrumento que apoya la vigilancia del de-
sarrollo infantil, que es un concepto más lexible que
no intenta predecir un futuro ni diagnosticar un pre-
sente, sino introducir un elemento más de observa-
ción dentro de la atención multiprofesional que el
desarrollo infantil –incluido el neurológico– precisa.
Por ello, nuestra recomendación es no limitarse a
la aplicación de una escala de desarrollo determina-
da, sino llevar a cabo un estudio neurológico clínico
que valore no sólo aspectos negativos, sino que pa-
ralelamente tenga en cuenta la evolución de la pauta
madurativa en cada etapa de la vida analizada. Las
características semiológicas del lactante, desde el
punto de vista neurológico, deben considerarse glo-
balmente con la cuantiicación de una pauta de ma-
duración [1,22] o mediante madurogramas [23].
La metodología de los seguimientos neuroevolu-
tivos es otro tema que rebasaría la competencia de
este capítulo. Algunas escuelas, en especial la de Gro-
ninga, en lugar de considerar las condiciones ad-
versas, han propuesto valorar las favorables y han
elaborado el concepto de ‘optimicidad’ obstétrica y
neurológica neonatal, incrementándose el riesgo
cuanto más se aleje de la ‘optimicidad’.
Conclusión
Para terminar, señalaremos que el in último y pri-
mordial de todos los estudios longitudinales es la
S217
J. Campos-Castelló
detección precoz de todas las anomalías neurológi-
cas –incluido el retraso madurativo– que permita
su pronto tratamiento [24-26], tanto en sus aspec-
tos curativos como paliativos, evitando que este
tipo de seguimiento genere ‘falsos positivos’, con el
impacto sociofamiliar que ello implica; y en los ca-
sos en que la patología neurológica queda deinida
como residual, traspasados los límites cronopáticos
de la maduración, emitir un diagnóstico deinitivo
–bien sindrómico, bien de una entidad bien preci-
sada– para establecer la ayuda al paciente y su en-
torno familiar, para que ambos se adapten adecua-
damente a esta situación.
No hay que olvidar que los handicaps asociados
se encuentran en un 40-50% de los casos de retraso
mental grave y en un 25-30% de las formas leves.
En este último grupo es muy frecuente encontrar
signos neurológicos menores (23%) y trastornos
conductuales (31%).
El hallazgo de una etiología deinida, teniendo
en cuenta la situación estática de las lesiones ence-
falopáticas, no sólo debe orientar hacia medidas te-
rapéuticas, sino que deben conocerse las preventi-
vas para determinar las medidas correspondientes
para conseguir disminuir numérica y cualitativa-
mente las causas más frecuentes, dado su impor-
tante trasfondo socioeconómico [27].
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 Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cómo actuar

Neurological maturation retardation

Introduction. The early years of life, more especially the first three, are dominated by a series of anatomical-functional facts
that express the progressive enrichment of behaviour through the process of neurological maturation, which is expressed
as reaching the maximum level of functioning at each stage of development as a result of a process of learning.
Development. One’s personal experience is used to address the main conceptual aspects that define neurological
maturation both in its normal aspects, that is to say, its limits, and its pathological deviations, and there is a need for
conceptual limits of the so-called maturation retardation. The concepts of ‘risk child’ and his or her neurodevelopmental
control and prognostic factors are analysed.
Conclusions. The ultimate and primordial aim of any longitudinal study is the early detection of all the neurological
anomalies, including maturation retardation, since this makes it possible to establish an early –either curative or palliative–
treatment without producing ‘false positives’. At the same time, if the neurological pathology is defined as residual, help
can also be established for the patient and his or her family so that both of them can adapt to the situation in a suitable
manner.
Key words. High-risk child. Maturation retardation. Neurodevelopmental monitoring. Neurological maturation. Overall
prognosis. Predictive factors.

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