BLE

JORA
ME

BY CHARLY WIGSTROM
DEDICATORIAS

A Pao, mi esposa, por apoyarme en

todas mis locas ideas y hacer que mi
vida tenga orden.
A la familia y amigos que siempre son
nuestro verdadero valor.
a ustedes que se toman el tiempo de
leer este e-book
Nuestra misión es mostrarte métodos
simples de cómo se puede aplicar la
ciencia de los factores humanos en su
organización para mejorar
significativamente el rendimiento y
prevenir el error humano

Nuestro objetivo principal es proporcionar

una perspectiva completamente nueva
sobre el error humano. En particular, la
intención es cambiar las actitudes de la
industria de manera que el error humano
se elimine del dominio emocional de la
culpa y el castigo.
 "Si me dieran una hora para
salvar el planeta, dedicaría 59
minutos a definir el problema y
un minuto a resolverlo"

 ..."La pregunta que deberas

responder al final de este libro
sera..."

¿Cual es el problema con

la cultura de seguridad de
tu organizacion?

Charly Wi
gstrom
Los problemas complejos se
definen típicamente como
aquellos que incluyen la
capacidad de abordarlos
desde perspectivas múltiples,
a veces en competencia, y que
pueden tener múltiples
soluciones posibles.

Cultura de Seguridad es un
problema complejo
PREFACIO

Tarde en la noche del 26 de abril de 1986

en la entonces URSS, un equipo de
trabajadores nucleares se preparó para
realizar una prueba en el Reactor 4 de la
planta de energía nuclear de Chernobyl
como parte de un cierre de rutina. El
ejercicio consistía en probar un sistema de
seguridad modificado y determinar
durante cuánto tiempo las turbinas de
vapor del reactor continuarían alimentando
las bombas principales de refrigerante
después de una pérdida del suministro
eléctrico principal.
Para lograr las condiciones de prueba, se
inhibieron los dispositivos de apagado
automático y se apagó el sistema de
enfriamiento de emergencia del núcleo.
Con total claridad en retrospectiva,
sabemos que esto era un riesgo
particularmente alto porque el diseño
particular del reactor RMBK-1000 es
inestable en los niveles de potencia bajos
(c7%) que se están probando.

La prueba también debía comenzar en un

turno y completarse temprano en la
mañana en otro, con un posible cambio de
turno y factores circadianos bajos. Un
intento anterior había fallado, aumentando
potencialmente la presión para
completarlo en este cierre.
Las razones y las conclusiones de la
tragedia de Chernobyl se dan en el artículo
de Razu Kamilov, miembro de la Sociedad
Nuclear de Ucrania, un destacado
instructor del centro de formación SS
"Atomremontservis" NNEGC
"Energoatom".

Baja cultu
ra de segu
de todo e ri dad
l sistema:
causa del la
accidente
de
Chernobyl
La triste ironía del destino es que la noción
de Cultura de la Seguridad en su aparición
como uno de los principios fundamentales
de la seguridad en la industria nuclear se
deba al accidente de la central nuclear de
Chernóbil en 1986.

En el informe final de investigación de los

expertos del OIEA, así se refleja: «Sin
entrar en los detalles de dicho informe, la
Comisión observa que al analizar las
causas profundas del accidente de
Chernobyl, el INSAG concluyó que la
necesidad de crear y mantener un la
'cultura de la seguridad' es una condición
previa para garantizar la seguridad de las
centrales nucleares». En el futuro, el OIEA
ha fijado este concepto en sus
documentos oficiales.
Analizando las causas del accidente de la
central nuclear de Chernóbil, me basaré en
el informe oficial de los expertos del
INSAG-7 del OIEA, ya que existen muchas
otras versiones sobre las causas del
accidente, incluso exóticas (como teorías
conspirativas o intervención
extraterrestre). Requisitos de cultura de
seguridad aplicados de acuerdo con
INSAG-4.

“The Summary Report on the Post-

Accident Review Meeting on the
Chernobyl Accident (IAEA Safety Series
No. 75-INSAG-l)”, publicado en
septiembre de 1986. El informe se centró
en la culpa del personal como la causa
principal del accidente. Este enfoque
coincidió con los hallazgos de la comisión
soviética de investigación.
En la URSS, varias personas del personal
operativo fueron condenadas a varias
penas de prisión.

El impacto
de un esta
disminuido dio cultur
no es med al
consecuen ible pero
cias gener sus
almente s
on muy
graves
DEFINAMOS: CULTURA DE SEGURIDAD

La cultura de seguridad se ha definido

como "la combinación de valores y
comportamientos grupales que
determinar la manera en que se gestiona
la seguridad del proceso ".

Las definiciones más breves incluyen,

"Cómo hacemos las cosas por aquí",
"Lo que esperamos aquí" y
"Cómo nos comportamos cuando nadie
está mirando."

Investigaciones de eventos catastróficos,

como la explosión de la planta de gas de
Longford y el desastre de Piper Alpha o
Chernobyl ha identificado debilidades
comunes en la cultura de seguridad de
procesos que son a menudo factores en
otros incidentes graves.
Aunque existe cierta incertidumbre y
ambigüedad en la definición de cultura de
seguridad, no existe incertidumbre sobre la
relevancia o significado del concepto.
"la cultura de seguridad es un concepto
importante que forma el entorno dentro
del cual se desarrollan y persisten las
actitudes de seguridad individuales y se
promueven los comportamientos de
seguridad". Con cada desastre importante,
se asignan recursos considerables para
identificar los factores que podrían haber
contribuido al resultado del evento. La
consideración de los considerables
detalles revelados por las investigaciones
sobre tales desastres es invaluable para
identificar los factores genéricos que
"hacen que las organizaciones sean
vulnerables a las fallas". De tales
investigaciones surge un patrón; los
accidentes organizacionales no son el
resultado de "errores del operador"
Más bien, los desastres son el resultado
de un colapso en las políticas y
procedimientos de la organización que se
establecieron para tratar con la seguridad,
y el colapso se deriva de la atención
inadecuada que se presta a los problemas
de seguridad.

En el Reino Unido, las investigaciones de

incidentes como el hundimiento del
transbordador de pasajeros MS Herald of
Free Enterprise (Sheen, 1987), el incendio
de la estación de metro de Kings Cross
(1987) y la explosión de la plataforma
petrolera Piper Alpha (1988) crearon
conciencia del efecto de los factores
organizacionales, gerenciales y humanos
en los resultados de seguridad, y el efecto
decisivo de la 'cultura de seguridad' en
esos factores.[
El primer
signo evid
mala cultu en te de una
ra de la s
puede ser eg uridad
un acciden
Ejemplo. la t e grave,
explosión
del
Challenger
En los EE. UU, se encontraron problemas
similares que subyacen al desastre del
transbordador espacial Challenger, cuya
investigación posterior identificó que los
problemas culturales habían influido en
numerosas decisiones "erróneas" en
nombre de la administración de la NASA y
Thiokol que habían contribuido al desastre.

La lección extraída de los desastres del

Reino Unido fue que "es esencial crear una
atmósfera o cultura corporativa en la que
la seguridad se entienda y se acepte como
una prioridad"
 TOMA TU CUPO EN NUESTRO
CURSO "ERROR HUMANO"

WWW.PSM101.ORG/HUMAN
Tangible
 eal
aR
tur
Cul
n
ae
tur vey
Cul Sur
el
De las consultas públicas que se han
hecho es evidente que una cultura de
seguridad rota es responsable de muchos
de los principales desastres que han
tenido lugar en todo el mundo durante los
últimos 20 años aproximadamente.

Las características típicas relacionadas

con estos desastres son donde había
habido una cultura de:

"Beneficio antes que seguridad", donde la

productividad siempre estuvo antes que la
seguridad, ya que la seguridad se
consideraba un costo, no una inversión.

“Miedo”, para que los problemas quedaran

ocultos al ser soterrados por quienes
tratan de evitar sanciones o
amonestaciones.
"Liderazgo ineficaz", en el que el liderazgo
ciego y la cultura corporativa prevaleciente
impidieron el reconocimiento de riesgos y
oportunidades que llevaron a tomar
decisiones de seguridad equivocadas en el
momento equivocado, por las razones
equivocadas.

"Incumplimiento" de las normas, reglas y

procedimientos por parte de los
administradores y la fuerza de trabajo.

"Falta de comunicación", donde la

información crítica de seguridad no se
transmitió a los tomadores de decisiones
y/o el mensaje se diluyó.

"Fallas de competencia", donde había

falsas expectativas de que los empleados
directos y los contratistas estaban
altamente capacitados y eran
competentes.
 "Ignorar l
as leccione
aprendidas s
", donde la
informació
n crítica d
seguridad e
no se extr
compartió a jo,
o hizo cum
es un pro plir
blema rep
En la indu e tit iv o.
stria hay
gran defici u na
encia en
completar
el ciclo de
mejora co
ntinua
Los atributos de "tipo duro" como la falta
de voluntad para admitir ignorancia,
admitir errores o pedir ayuda pueden
socavar la cultura de seguridad y la
productividad, al interferir con el
intercambio de información útil.
Un estudio de la Escuela de Negocios de
Harvard encontró que una intervención
para mejorar la cultura en Shell Oil durante
la construcción de la plataforma de patas
tensadas Ursa contribuyó a una mayor
productividad y una tasa de accidentes un
84 % menor.Después de una serie de
accidentes de Korean Air, y
particularmente después del accidente del
vuelo 8509 de Korean Air Cargo, una
revisión de diciembre de 1999 encontró
que una cultura de jerarquía demasiado
fuerte (influenciada en la cultura coreana
general por el confucianismo) impedía que
los subordinados hablaran en situaciones
críticas para la seguridad.
 Intenta Vi
sualizar
donde se e
ncuentra
tu organiz
ación
(Auto-dia
gnostico)
10 SÍNTOMAS QUE CARACTERIZAN
ORGANIZACIONES QUE NO HAN DESARROLLADO
SU CULTURA DE SEGURIDAD

1. Cultura de seguridad disfuncional (No se

hace lo que se dice)
2. La gente esconde cosas y generalmente
“Se mata a los mensajeros”
3. No hacer preguntas; procedimientos no
seguidos
4. Mensajes de seguridad / producción
mixtos / inadecuados
5. Constantemente en modo “Campaña de
Seguridad” nada logra madurez
6. La complacencia, la baja confianza, la
mentalidad del silo
7. liderazgo invisible / ineficaz
8. Análisis causal superficial de problemas.
9. Las cosas no se arreglan (Hallazgos
repetitivos)
10. Procesos dependientes de
personas..”Esperemos que vuelva xxxx”
En este ejemplo el Iceberg muestra la
desconexión encontrada entre gerentes y
empleados de primera línea, con la
gerencia de alto nivel que solo conoce un
pequeño porcentaje de los problemas de
sus empresas [ya que no reciben malas
noticias]

https://youtu.be/nUHS41fLJw0

Esto lo puedes ver en digital (pdf digital)

La Escalera de la Cultura de Seguridad
proporciona una elaboración concreta de
la ambición de crear instrumentos
accesibles para el avance de los aspectos
críticos de la organización.
¿En que estadio identificaste que se
encuentra tu organización?
La Escalera de la cultura de la seguridad
ha sido desarrollada para todo tipo de
organizaciones, ya sean lucrativas, no
lucrativas, o en el sector servicios o
industrial. Es aplicable tanto a grandes
como a pequeñas empresas. Para levantar
conciencia de seguridad en el lugar de
trabajo, todas las partes de la cadena
(clientes-contratistas-proveedores)
deberán tomar medidas en la Escalera de
la Cultura de Seguridad para lograr el
máximo efecto. Esto significa que todas
las partes tienen que someterse a pruebas
contra la Escalera de Cultura de Seguridad
como parte de la cadena.
https://youtu.be/EZ4o6Yzzq9s

Esto lo puedes ver en digital (pdf digital)

Medible
Cada organización, cada sector, conoce
tipos de riesgos diferentes: explosiones,
incendios, caídas de altura… Y limitaciones
diferentes: regulaciones más o menos
estrictas, presiones de los accionistas,
mercados cautivos o no… La cuestión,
entonces, es
¿cómo, dentro de sus propias
limitaciones, favorece cada organización
una consideración satisfactoria de la
seguridad en todas sus intervenciones?

¿Cómo se integra la preocupación por la

seguridad en los procesos y prácticas?
 La cultura
de segurid
el lugar qu a d r e f leja
e la cultur
organizati a
va concede
seguridad a l a
en todas l
decisiones a s
, departam
puestos y e ntos,
a todos lo
s niveles
jerárquico
s.
DESARROLLAR LIDERAZGO PARA
EVOLUCIONAR CULTURALMENTE

El liderazgo se compone de tres grandes

ejes para promover el compromiso de los
empleados:
1. lo que el directivo hace en el día a día
(su visión, su comportamiento en
materia de seguridad, sus
intervenciones…),
2. el tipo de diálogo que instaura con los
empleados (confianza, escucha,
presencia sobre el terreno),
3. los medios técnicos u organizativos
que puede aportar a la seguridad
(puesta a disposición de materiales
que promuevan una actividad segura,
tratamiento de situaciones
problemáticas, retorno de información
hacia los equipos).
Seguramente en este momento estas
pensando que es todo lo que hacen o todo
lo que tu haces, pero la pregunta sera: ¿Tu
haces leadership or Leadersh##t?
Muchas organizaciones se comportan de
manera muy optimista con respecto a su
auto-evaluación pero este ejercicio quita
toda las dudas.

Esto lo puedes ver en digital (pdf digital)

 TOMA TU CUPO EN NUESTRO
CURSO "ERROR HUMANO"

WWW.PSM101.ORG/HUMAN
 LAS ENCUE
STAS DE C
CULTURA ULTURA NO
MIDEN NI
PUEDEN M
No sabe q EDIR LA
ué pregun
porque no tar, qué p
sabe qué reguntas
t e p o n er en la en
important m a s o dimen c u esta
es en su c s iones son
relación co ultura cor los más
n el proble porativa y
m a subcultur
Correrá e que está t as en
l riesgo de ratando d
superficia m e d i r s e r e sol ve r
les de la c ol o la s caracterís .
encuesta ultura po t i ca s
no pueden r q ue los ins
l l e g a t ru mentos de
entendidos r a los su la
o implícito puestos m
Los encue s. ás profun
stados ind d os
preguntas ividuales m
y, por lo t alinterpre
a n t o t a rán alguna
confiable. , proporcio s
narán info
No podrá rmación p
percibir la oco
subcultur interacció
as. n y el patr
ón en la cu
ltura y las
Es muy in
eficiente t
partir de ratar de i
respuesta nferir sup
s i o s i c i on es compar
individuale n d i v iduales de tidas a
s en cómo bido a las
se percibe diferencias
n las preg
untas.
El proceso
de la encu
expectativ esta plant
as a las q ea pregun
u e q t a s y genera
responder u izás no es
. té dispues
to o no pu
eda
LA IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO
Antes de cualquier medición, nuestro
primer paso siempre sera diagnosticar
nuestra situación.

Una empresa puede plantearse preguntas

sobre su cultura de seguridad tras un
accidente grave o una serie de incidentes,
con ocasión de importantes cambios
demográficos, tecnológicos u
organizativos… Pero antes de hacerlo es
necesario saber de dónde se parte y, por
tanto, evaluar la cultura de seguridad
existente.

Es ilusorio creer que una medida simple y

rápida puede dar cuenta del mismo.
Evaluar -o describir- una cultura de
seguridad es entender cómo la cultura de
la organización influye positiva o
negativamente en las intervenciones en
materia de seguridad.
 El diagnós
tico es un
indispensa punto de p
ble para t artida
pretenda h o da organiz
acer evolu a ción que
cionar su
cultura de
seguridad
.
El diagnós

tico no co
en sí mism n stituye un
o. Es pref objetivo
tipo de pr e r i ble no inicia
oceso si l r este
está prep a organizaci
arada par ón no
colectivam a afrontar y
ente los p tratar
profundos ro b lemas (a m
) que reve enudo
le el diagn
óstico.
Un diagnóstico constituye una fotografía
de la percepción que quienes viven en el
seno de la organización tienen sobre las
cuestiones de seguridad y de la forma en
que se vive e integra la seguridad en las
prácticas cotidianas, desde la dirección a
los operadores del terreno.

El diagnóstico debe permitir: • visibilizar lo

que se piensa: afecta a las creencias,
percepciones y convicciones. • saber qué
se hace, explicitando las prácticas y
comportamientos de seguridad, las
dificultades encontradas, las desviaciones
con respecto a lo prescrito. • indagar en la
coherencia y la correspondencia entre lo
que se piensa y lo que se hace.
La elaboración de un diagnóstico es una
construcción con los actores, alimentada
por varios tipos de métodos que se
complementan: análisis de documentos
internos (protocolos, SMS,
accidentalidad…), encuestas a través de
cuestionarios, entrevistas cualitativas
individuales y/o colectivas e inmersión en
el terreno para observar las situaciones de
trabajo y las intervenciones que se realizan
en el día a día. El resultado del diagnóstico
no es una medida objetiva que pueda
imponerse a todos como verdad absoluta.
Es un objeto intermedio que debe
comunicarse a los actores implicados,
someterse a debate, precisarse y
corregirse. Demasiadas empresas se
conforman con un diagnóstico de cultura
de seguridad sin iniciar ningun plan de
acción al respecto. Esta postura es
contraproducente y tendra efectos
negativos en la organización
PROBLEMATICAS MAS COMUNES
¿En qué medida es la prevención de los
riesgos más graves una prioridad
compartida por todos?
¿Qué coherencia se percibe entre los
discursos y los actos?
¿Cuáles son las diferencias entre la
concepción del estado actual de la
seguridad en los distintos actores?
¿Tienen en cuenta el diseño técnico, el
del sistema de gestión de seguridad y de
los protocolos las actividades reales y
las restricciones del funcionamiento
cotidiano?
¿Cómo garantizan las prácticas
profesionales un buen nivel de
seguridad?
¿A qué coste personal para los agentes?
¿Cuál es el liderazgo de la dirección en
materia de seguridad?
¿Cuál es su presencia sobre el terreno?
¿Cuál es la calidad de los procesos de
lecciones aprendidas o por aprender
tratamiento y seguimiento?
¿Se perciben signos de «silencio
organizativo» debido, por ejemplo, al
uso indiscriminado de sanciones o a la
ausencia de reconocimiento?
¿Es flexible la organización para
adaptarse a acontecimientos
imprevistos?
 Tu plan de
t r
clave para abajo sera
cultura se t u exito - en
c
nunca se t omienza y
ermina

CON LOS R
ESULTADO
DIAGNOST S DEL
ICO ES FU
PLANTEAR NDAMENTA
UNA DIREC L
CION A
TOMAR

Como ya s
que no se ab e m os "lo
mejora" y m id e no se
esto tamb co n la cultura
ien aplica

Deber rea
diagnostic lzar un
o de Cultu
de Segurid ra
ad
Estado de
la cultura scono cido de
de Segurid
ad
Una cultura de seguridad no se modifica
como se modifica un organigrama. No se
puede actuar sobre la cultura de
seguridad de una entidad sin actuar sobre
los/las que alimentan esta situacion, es
decir, la cultura organizativa. Es imposible,
por ejemplo, mejorar el reporte de
situaciones peligrosas por parte de la
primera linea si no se modifica la gestion
por miesdo, que muchas veces, inhibe a
los actores a reportar cuestiones por
miesdo a la represalia.
Tras un diagnóstico, la tendencia que se
observa en ocasiones es la de implantar
un amplio plan de acciones correctivas
heterogéneas con la intención de tratar las
disfunciones rápidamente pero no de
forma duradera. Sin embargo, lo que hay
que hacer es emprender un verdadero
proyecto de cambio a medio y largo plazo,
capaz de hacer evolucionar no solo las
prácticas, sino también las maneras de
pensar.

Hace falta
realista y u n p rograma
a la empr p er tinente, ada
esa [evita ptado
enlatados los
funcionan] , ya q u e no
Esto supone:
la convicción compartida de que es
necesario evolucionar,
la existencia de recursos y sobre todo
de tiempo (pueden ser necesarios
varios años),
la movilización de todos los actores,
un compromiso constante de la
dirección, dispuesta a replantearse sus
propias prácticas,
la eventual contribución de una mirada
externa, benevolente pero no
complaciente.

evitar pro
personas! ce s o s dependient
e de
Un punto c
más allá d r u c i al es garan
e la p t iz ar ,
de actores osible rot
in d ividuales, u a ció n
constancia na
colectiva. e n la práctica
Para alcanzar los objetivos a largo plazo
que se han definido, deben movilizarse
distintos actores para construir un
programa que combine:

Victorias rápidas (quick wins) en puntos

fácilmente tratables que pongan de
manifiesto que se ha iniciado un proceso
de cambio positivo,

acciones emblemáticas, más difíciles de

poner en práctica pero que aborden
dificultades importantes, que son las que
más incidencia tienen,

La evoluci
atañe únic ó n d e la cultura
a m en te a la no
seguridad
transform : d e b e basarse e
a cio nes profun n
de las dist da s
la organiz i n t a s dimension
a c ió n y del estil e s de
gestión. o de
Algunas culturas organizativas son más
favorables que otras a la toma en
consideración de la seguridad en sus
intervenciones. La buena noticia es que
conocemos sus características, un punto
de partida excelente para saber dónde
centrar los esfuerzos de cambio.

Fijar objet
ivos
Numerosas investigaciones han revelado
las características deseables de una
cultura organizativa favorable a la
seguridad industrial, que podemos agrupar
en siete grandes atributos. Estos atributos
pueden servir de base para reflexionar y
marcarse los objetivos del mañana. Los
actores movilizados deberán determinar
un pequeño número de metas prioritarias y
específicas:

OBJETIVOS VINCULADOS A LA
ESTRATEGIA:
devolver la prioridad a la prevención de los
riesgos más graves,
definir el equilibrio deseable entre reglas y
gestionado [zona gris]
prestar atención permanente a los tres
pilares: técnica, reglas y factores humanos
y organizativos.
OBJETIVOS VINCULADOS A LOS
ACTORES:
garantizar la movilización de todos los
demás actores, como departamentos
de apoyo, representantes sindical
sin olvidar las empresas externas,
mejorar el liderazgo en seguridad de
los cargos directivos y desarrollar
todos los dispositivos que favorezcan
la implicación de los empleados.

OBJETIVOS VINCULADOS AL PROCESO:

instaurar una cultura interrogativa,
promoviendo la duda, la indicación de
problemas y la investigación de sus
causas profundas,
Fomentar la transparencia
desarrollando una cultura justa que
explicite el derecho al error, el
reconocimiento y las eventuales
sanciones.
Mejorable
Síntomas de necesidad de
evolucion
cultural [desconexion / tra
silo /problemas de comun b ajo en
icacion]

Recursos humanos

Operacion

Mantenimi
ento

Direccion
Los beneficios del trabajo
son: Incremento en el bene e n cult u ra
organizacion, mejora de la fic io d e la
s practicas
y reduccion de eventos no
deseados
Recursos humanos

Operacion

Mantenimi
ento

Direccion
Barreras de actitud y
comportamiento de la ger
encia

Recursos humanos

Operacion

Mantenimi
ento

Direccion
Inconsistencia. Esta semana, la
supervisora ​tiene la intención de producir a
toda costa, pero en la reunión de seguridad
de la semana pasada, afirmó que la
seguridad era la principal prioridad de la
empresa. Nota: No se menciona la
seguridad como valor.
Normas y procedimientos obsoletos. Si
las reglas no son claras, están
desactualizadas o son inapropiadas, los
empleados tienden a ignorarlas y buscan
maneras de eludir los requisitos.
Pensamiento de “nosotros” versus “ellos”.
Los conflictos pasados ​no resueltos,
combinados con las tensiones actuales,
son una fuerza poderosa que puede
alentar el incumplimiento.
Deficiencia de liderazgo. Cuando los
supervisores y otros líderes no siguen un
protocolo de seguridad, pierden
credibilidad como modelo a seguir.
 ..."Ahora ya entiendes que un
problema complejo como la
cultura de seguridad no podra
ser respondido solo por ti, pero
si puedes llevar la siguiente
pregunta a tu organización"

¿Cual es el problema con

la cultura de seguridad de
nuestra organización?

Esto recien comienza. Des

de
WFS podemos ayudarte

Seguridad de procesos

Seguridad y
salud en el
trabajo
Normativa y
certificacion

Disciplina
Operativa

Human
Reliability

www.wfs.solutions
 BLE
JORA
ME

BY CHARLY WIGSTROM