FORMATO DE TRIAGE PSICOLÓGICO

D
Fecha de recepción: MM AAAA
D
Responsable de
la recepción:

Practicante
asignado:

Datos de identificación

Nombres y apellidos completos:

Tipo de documento No. De: Grupo sanguíneo RH
Edad Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Lugar de nacimiento:
Dirección de residencia: Zona rural: Zona Urbana:
Barrio: Ciudad: Estrato:
Teléfono fijo: Teléfono Celular: Ocupación:
Correo electrónico:
Genero: F M Orientación sexual:
Servicio de salud del usuario: Estado civil: Religión:

Nivel educativo

Preescolar Tecnológica
Básica primaria Profesional
Básica Secundaria Especialización
Media Académica o Clásica Maestría
Media Técnica (Bachillerato Técnico) Doctorado
Normalista Ninguna
Técnica Profesional

Datos sociodemográficos y condiciones especiales

Marque con una X si el usuario pertenece alguno de los siguientes grupos étnicos.

Indígena. ROM (Gitano).

Raizal (archipiélago de San Andrés y Providencia). Palanquero de San Basilio.
Negro (a), Mulato(a), Afrocolombiano (a) o Ninguna de las anteriores.
Afrodescendiente no definido.

Contacto de emergencia
Cuando el consultante es menor de edad llenar los siguientes datos con la información de su acompañante o acudiente.

Nombre: Edad:

Parentesco: Dirección:
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Teléfono: Correo:

Motivo de consulta

Clasificación del caso

Responda las siguientes preguntas según corresponda.

ALOPSIQUICA
Tiempo
Día: 0 1
Mes: 0 1
Año: 0 1
¿Qué día de la semana es? 0 1
Espacio
¿En dónde estamos? 0 1
¿En qué departamento estamos? 0 1
¿En qué cuidad estamos? 0 1
¿Qué piso es este? 0 1

¿Actualmente consume algún tipo de sustancia

alucinógena?

¿Con que frecuencia?

¿En el último año ha pensado en quitarse la vida?

¿Con qué frecuencia?

¿Ha sufrido de abuso sexual o psicológico?

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¿Presenta antecedentes psiquiátricos?

Marque con una X el nivel de complejidad del caso.

Nivel de complejidad Descripción X

Bajo Atiende a la promoción y prevención de la salud mental, para así proporcionar a la
población medios y recursos de afrontamiento.
Medio Precisa procesos para control de patologías o problemáticas con el fin de disminuir
su impacto.
Requiere servicios de salud especializados, programas en acciones de diagnóstico
Alto y tratamiento en el cual se realiza la intervención y terapias de apoyo para
rehabilitación funcional.

Remisión

Disponibilidad de tiempo para la atención clínica

Especificar varias alternativas según disponibilidad de tiempo del usuario. (Clarificar que es el mismo día a la misma hora
por el total de semanas que dure la atención)
Día Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Hora
AM
PM