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58
CAPITULO 3
EL LEGADO DE LA ATENCION PRIMARIA
DE LA SALUD
Martín de Lellis
Andrea Berra
María Ester Morand
INTRODUCCIÓN
Mucho se ha escrito y debatido tras la histórica conferencia internacional
convocada por la Organización Mundial de la Salud y realizada en Alma Ata
(Unión Soviética) que dio nacimiento a la estrategia denominada Atención
Primaria de la Salud (APS) cuyo objetivo declarado fue dar cumplimiento a la
Meta de Salud para todos en el año 2000.
A pesar de que la estrategia fue aprobada por más de ciento cuarenta países,
la realidad es que pasadas ya casi cuatro décadas de su enunciación dicha meta
no logró impactar de manera decisiva en las políticas de salud mundiales,
y originó muy diferentes enfoques y aplicaciones en los distintos países que
la suscribieron: en algunos casos contrariando el principio de universalidad
que inspiró su formulación o bien, como en la propuesta de APS renovada,
tratando de recuperar su legado esencial.
Mientras la crítica de numerosos analistas han puesto el acento en el
agravamiento de la crisis económica-social y su influencia en la salud de la
población mundial, otros han destacado principalmente los problemas que
afectaron la gestión y el desempeño de los sistemas de servicios de salud, y que
se expresaron en crecientes problemas de accesibilidad a la atención.
En este escenario vuelve a plantearse la discusión en torno a las reformas
que son necesarias para reorientar el curso de las acciones y mejorar el
59
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
desempeño del sistema repensando a la estrategia de APS y su implementación
en el ámbito territorial.
Basándonos en la distinción entre valores, principios y componentes de la
APS renovada, desarrollaremos en el presente capítulo un esquema orientador
para caracterizar los potenciales aportes técnicos de la psicología al campo de
la salud sexual y reproductiva, considerando a las instituciones que integran
los distintos niveles de atención.
1. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: CONTEXTO HISTORICO
La presente sección plantea una aproximación al contexto político, social
y sanitario que enmarca la histórica formulación de la APS. Hacia comienzos
de los años `70 y en un mundo convulsionado por revueltas sociales y
movimientos insurgentes que ponían en cuestión el régimen político y
económico dominante en las sociedades centrales, se plantea entre los analistas
y decisores del sector salud un extendido consenso en torno a la aguda crisis
que involucraba a los sistemas sanitarios de todo el mundo y a la necesidad
de adoptar profundas reformas estructurales, los cuales se inspiraron en los
principios de mejora y accesibilidad a los servicios de atención.
Más específicamente, los principales problemas sanitarios en el mundo
eran los siguientes:
a) Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad
c) Continuo incremento de la mortalidad por causas evitables y
reemergencia de patologías que aumentaban su virulencia, en particular
tuberculosis pulmonar y enfermedades venéreas.
h) Atención fragmentada, basada en el desarrollo tecnológico y la
especialización, pero con amplios sectores sociales excluidos de los
beneficios del acceso a sistemas de servicios de salud.
i) Incremento exponencial de los costos sanitarios, particularmente en
equipamiento y tecnología médica para fines asistenciales.
Considerando esta situación general, la Asamblea Mundial de la Salud
de la OMS acordó en 1977 proponer a la comunidad internacional la Meta
Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000) expresada en los siguientes
términos: “Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año
2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente
productiva” y convoca en 1978 a realizar una conferencia internacional en la
60
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
ciudad de Alma Ata (ex U.R.S.S.); en la cual representantes de muy diversos
países suscriben la Declaración de Alma Ata, que plantea a la Atención
Primaria de la Salud como la principal estrategia para dar cumplimiento a la
meta fijada. Comienza entonces una etapa en la que los Estados Nacionales,
basándose en distintos acuerdos y tratados internacionales, han ido revisando
sus políticas sanitarias a fin de reorientar los sistemas y servicios de salud.
En esta Declaración ya se expresan de forma genérica todos los elementos
que van a caracterizar y situar a la Atención Primaria de la Salud como el
pilar fundamental del sistema sanitario, ya que es definida como “la asistencia
esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptable, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espíritu de autorresponsabilidad u autodeterminación” (Declaración de Alma Ata,
1978).
También destaca, en otro párrafo de la declaración, que la APS constituye el
eje vertebrador del sistema “ (…..) es parte integrante tanto del sistema nacional
de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, y destaca
la importancia concedida a la accesibilidad, pues la APS representa el primer
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen
y trabajan los individuos (…)” y que el proceso de atención debe plantearse
como una puerta de entrada común y ejercerse de forma continuada, al
señalar que “ (…….) constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria”. (Declaración de Alma Ata, 1978).
No obstante la importancia trascendental que ha tenido la Declaración
de Alma Ata en el pensamiento sanitario mundial, muchas son las críticas
y observaciones respecto de los limitados alcances obtenidos, y cuán lejos se
hallan en general los países del cumplimiento de la meta Salud para Todos en
el Año 2000.
Durante el período que media entre la fecha de la Conferencia de Alma Ata
hasta la actualidad se han producido encendidas denuncias en torno al impacto
de las desigualdades sociales en el acceso diferencial a los servicios de salud, ya
que existe consenso en que a pesar de las enormes inversiones efectuadas los
resultados han sido limitados, contradictorios o incluso negativos en lo que se
refiere a la mejora de la salud y de la equidad (Wilkinson, R.1996); (Starfield,
B. 2004).
Existe un cúmulo de evidencias en torno a que, incluso en los países que
disponen de sistemas sanitarios más desarrollados, las desigualdades se han
61
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
agudizado, ya que la proliferación de nuevas tecnologías asistenciales y de la
información contribuyó al incremento de la brecha en el acceso a los servicios
básicos de salud (OPS/OMS, 2007).
Un caso emblemático en tal sentido son los Estados Unidos que, a pesar de
tener el gasto en salud más elevado del mundo, manifiesta muy altos niveles
de desigualdad (Kawachi, I. 1999), y otro caso se halla representado por
un país como Cuba, cuyos indicadores sanitarios se cuentan entre los más
positivos de América Latina aún cuando su producto bruto interno sea uno de
los más bajos de la región (Domínguez-Alonso, E, Zacca, E.2011). Entre las
estrategias adoptadas por este país debe señalarse que ha podido reorganizar su
sistema sanitario de acuerdo a los principios y métodos de la Atención Primaria
logrando, por ejemplo, que los médicos de familia sean especialistas en
medicina general integral y residan en el lugar donde trabajan, teniendo de esta
forma la oportunidad de actuar como “agentes sanitarios” cuando se enfrentan
a circunstancias ambientales y/o sociales que afectan la salud de la población y
por lo tanto demandan un cambio para su reducción o erradicación.
2. ENFOQUES SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Analizaremos algunos aspectos que nos permitirán interpretar ciertas
vicisitudes que ha seguido el concepto de Atención Primaria de la Salud desde
su formulación hasta la fecha.
La estrategia de Atención primaria de la Salud planteada a principios de los
años ´70 proponía diversos componentes estratégicos, tales como la articulación
interdisciplinaria e intersectorial, la generación de modelos participativos de
gestión, la organización comunitaria, la tecnología apropiada, la reorientación
del financiamiento según necesidades y la propuesta de cobertura total, así
como la focalización programática en torno a algunas temáticas consideradas
prioritarias o esenciales (ej: salud materno-infantil, salud bucal, salud mental,
inmunizaciones). Si bien la lógica programática es uno de los componentes
centrales de la estrategia de APS, por oposición al modelo de atención centrado
en la demanda espontánea e individual por patología, la observación que
corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido diseñados
desde los niveles centrales en forma vertical y fragmentada, y, por otra parte,
no han considerado suficientemente las aspiraciones e intereses de los actores
participantes.
Durante los años ´80 y ´90 el discurso sanitario fue notoriamente influido
por los organismos multilaterales de crédito que financiaban los programas
62
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
sociales destinados a remediar la situación de las poblaciones más carecientes,
y que a través de su prédica ideológica fue acentuando una interpretación de
la Atención Primaria de la Salud como la organización de un conjunto de
actividades focalizadas en los grupos considerados como de más alto riesgo
(Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010).
Esta concepción recibió la denominación de Atención Primaria Selectiva,
ya que tendía hacia la clasificación, selección y organización de las acciones
en torno a aquellos grupos considerados como más vulnerables. Ello
implicaba, como consecuencia no prevista, que dichas poblaciones terminaran
estigmatizadas por el peso de una rotulación que se concebía como requisito
para ser destinatarios de la ayuda. De esta forma, toda propuesta de cambio que
implicara una reconfiguración del sistema de servicios de salud era desalentada
en función de dar preferencia a una estrategia de atención focalizada sobre
los más necesitados. Lentamente, la estrategia de Atención Primaria, que
conllevaba la idea de definir claramente lo prioritario, fue desplazándose hacia
una concepción que vinculaba lo primario a lo primitivo (Testa, M. 1985).
Así fue cómo hacia mediados de los años ´80 la discusión se había
organizado alrededor del debate en torno a la Atención Primaria de la Salud
como estrategia universal o selectiva, el cual conllevaba además otro aspecto
de importancia: bien considerar a la APS como un sistema de atención de
calidad accesible al conjunto de la ciudadanía o más bien como la atención
pobre para personas pobres, lo que en definitiva terminaría convirtiéndose en
una pobre atención (Grodos, D y de Bethune, X. 1988).
Paralelamente a esta distorsión en el enunciado que originalmente portaba
la estrategia de APS cabe mencionar el derrotero que siguieron los sistemas de
atención en países históricamente regidos por la hegemonía del libre mercado
(ej: EEUU) o bien en aquellos países tales como Inglaterra que, habiendo sido
pioneros en el desarrollo de la medicina social habían encarado, durante el
gobierno conservador de Margaret Thatcher, un profundo proceso de ajuste
en los servicios de salud.
El enfoque de la APS selectiva se caracterizó por focalizar recursos
limitados en problemas específicos de salud, y centró las actividades de los
servicios sanitarios dirigidos específicamente a las poblaciones vulnerables. Se
ha implementado en muchos países de América Latina como consecuencia de
una doble circunstancia: por un lado la existencia de servicios diferenciados
para distintos grupos sociales y, por otro lado, las consideraciones de corte
economicista cuyo objetivo central era lograr la disminución de costos,
aunque ello generara dificultades en la calidad y eficacia del sistema de salud
en su conjunto.
63
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Esta corriente de pensamiento tuvo una sorprendente hegemonía, recibió
apoyo financiero de organismos internacionales y se plasmó en diversos
documentos programáticos con influencia sobre los decisores de políticas
públicas de salud. Como ejemplo ilustrativo cabe citar el Informe Invertir
en Salud (Banco Mundial, 1993) que, inspirado en una concepción selectiva
de la atención en salud, proponía estrategias tales como la focalización y la
definición de servicios clínicos esenciales que contradecían los principios de
universalidad y ampliación de cobertura y proponía estimular el subsidio a la
demanda en sustitución al financiamiento de la oferta de servicios existentes.
Tras un balance de más de una década de implementación, la APS
selectiva ha sido fuertemente criticada, porque los servicios y prestaciones
se restringieron a determinados problemas específicos de salud y a una
determinada población (en su mayoría niños, niñas y mujeres de estratos
sociales bajos), no jerarquizaron los procesos de participación y organización
comunitaria ni los aspectos vinculados a la coordinación intersectorial y
vaciaron de fuerza transformadora los lineamientos fundantes de la APS.
Al alba de un nuevo milenio, y conforme se pusieron de manifiesto
las graves consecuencias que la pobreza y la desigualdad tenían sobre la
organización de los sistemas sanitarios mundiales, volvió a recentrarse la
discusión en torno a los alcances y potencialidades de la APS como vector
transformador de los sistemas sanitarios, pero redefiniendo algunos aspectos
centrales de la estrategia.
Una de las cuestiones fundamentales fue reconsiderar el rol del Estado
en este proceso de reformas en el cual el sector privado y/o de la sociedad
civil sin fines de lucro cobraba cada vez mayor impulso y gravitación. Entre
otras iniciativas de importancia, cabe mencionar la importancia que tuvo por
entonces el Documento producido por la OPS en el que se caracterizaban las
Funciones Esenciales de la Salud Pública (Muñoz y cols. 2000) y, paralelamente
a ello, la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional.
Sintetizaremos los elementos fundamentales que a nuestro juicio marcan
una clara diferencia entre la fecha de surgimiento de la APS y el momento
actual, en el cual se han puesto de relieve la emergencia de cuestiones de alta
trascendencia en el plano social y sanitario.
a. La problemática ambiental emergió como una de las cuestiones más
urgentes, cuyo tratamiento requería una acción concertada de los
gobiernos y, al mismo tiempo, acuerdos internacionales que permitieran
mitigar el impacto negativo que la explotación industrial sin control
generaba sobre la degradación de los ecosistemas humanos.
b. La emergencia de nuevos movimientos sociales que adoptaban como
64
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
propias demandas sectoriales (defensa del medio ambiente, derechos
de la mujer y las minorías) los cuales expresaban de hecho la defensa
de valores tales como la convivencia, el respeto a la diversidad y la
pluralidad democrática.
c. La participación de la sociedad civil, que alentó la configuración de
alianzas con diversos actores sociales e institucionales y produjo un
descentramiento en torno al papel que le cupo tradicionalmente al
Estado.
d. Los nuevos desafíos epidemiológicos, entre los cuales cabe reconocer
la incidencia de la mortalidad por lesiones (intencionales y no
intencionales) y problemáticas complejas que, altamente dependientes
de los contextos socio-culturales, tienen una fuerte incidencia en los
servicios de atención (ej: violencias, trastornos alimentarios, consumo
problemático de sustancias).
e. El modelo de trabajo en redes de servicios de salud sectoriales e
intersectoriales, apoyados en los trascendentales avances en las nuevas
tecnologías de la información y la comunicación.
f. El reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en salud (OPS/
OMS, 2007), pero también la revisión crítica de los magros resultados
obtenidos en relación a las metas fijadas.
Es a la luz de este nuevo escenario que cobran sentido propuestas
superadoras de la tradicional y limitada concepción acerca de la Atención
Primaria de la Salud, que se sucedieron desde la formulación de la estrategia
hasta la fecha, y que se reseñan en el siguente cuadro:
Cuadro Nº 1: Enfoques de la Atención Primaria de la Salud
Definición o Concepto de la
Enfoque Priorización
Atención Primaria
Se centra en un número limitado
Conjunto específi-
de actividades y servicios, conoci-
co de actividades
dos como GOBI: control de creci-
APS Selectiva focalizado en las
miento, técnicas de rehidratación
poblaciones más
oral, lactancia materna e inmuni-
zación.
carecientes
65
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María

3. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD RENOVADA

Primer nivel de
Se refiere a que la APS es sólo la atención del sis-
puerta de entrada de la población tema de salud, re- A partir de lo anteriormente expuesto, se confirma con mayor claridad las
al sistema de salud. Se relaciona presentada por la razones que justifican el desarrollo de un concepto renovado de la APS que
APS Nivel de directamente con los efectores y labor de institucio-
promueva la atención universal, integral e integrada de toda la población.
Atención profesionales del primer nivel de nes tales como los
atención, sin alcanzar la interrela- Centros o Unidades La estrategia de APS renovada se constituye entonces en una condición
ción con los otros niveles del sis- de Atención Prima- esencial para que la población tenga la oportunidad de construir ciudadanía al
tema de salud. ria, Dispensarios o ejercer el derecho a la salud y se basa en principios, componentes y valores que
Puestos Sanitarios. aplicaremos al campo de la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva
de integralidad.
Es la asistencia sanitaria basada
en una estrategia de Salud Inte-
gral (abordaje de la salud tanto fí- Grafico N° 1: Ejes de la APS renovada
sica, psicológica y social) próxima
Estrategia de la or-
a todas las personas y familias de
ganización de los Construcción
APS Estrategia de una comunidad, promoviendo su APS SALUD
servicios de salud como Acceso
Salud Integral plena participación y acercando la de
para promover sa- Renovada DERECHO a los
atención de salud al lugar donde Ciudadanía
lud integral Servicios de
residen y trabajan las personas, y Salud
constituyendo el primer paso de
un proceso permanente de asis- 3.1. Valores: la equidad en salud
tencia de salud.
Dado que toda política de salud depende del contexto social, histórico,
Concibe la salud como un dere-
político y económico en el cual se desarrolla, y debe responder a las necesidades,
cho humano y destaca la necesi- creencias, preferencias y expectativas de la población los valores son esenciales
dad de afrontar los determinantes Filosofía que im- para establecer las prioridades sanitarias. Así lo reconoce la Declaración de
APS Enfoque de sociales y políticos de la salud de pregna el sector de Alma Ata al afirmar que “La atención primaria de salud es la clave para alcanzar
Derechos modo de alcanzar mayor equidad salud como sector esa meta [... que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de
de la población en el acceso a la social y político salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva como
salud y en los indicadores sanita-
parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social” (Declaración de
rios.
Alma Ata, 1978, punto V),
La APS renovada exige prestar Cuando se aborda el tema de los valores es necesario considerar la cuestión
más atención a las necesidades Se centra en el sis- de la equidad como una piedra angular del enfoque de derechos, pues la forma
estructurales y operativas de los tema de salud en en que una sociedad trata las diferentes necesidades de sus integrantes refleja
sistemas de salud tales como el su conjunto; incluye el valor que le confiere a la vida humana (OPS/OMS, 2007). La equidad se
acceso, la justicia económica, la a los sectores pú- refiere aquí a la ausencia de diferencias injustas en el acceso a la atención de la
APS Renovada
adecuación y sostenibilidad de blico, privado y sin salud y en el comportamiento de aquellos indicadores que reflejan el estado de
los recursos, el compromiso po- fines de lucro y es
salud observable en las poblaciones humanas (ej: mortalidad y/o morbilidad,
lítico y el desarrollo de sistemas aplicable para to-
que garanticen la calidad de la dos los países diferencias en la expectativa de vida por grupo social).
atención (OPS/OMS, 2007). A modo ilustrativo, la política de salud sexual y reproductiva en nuestro
país parte de un marco normativo y legal que comprende valores esenciales
66 67
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
para la postulación de todos los derechos sexuales y reproductivos como
derechos de salud, que comprende a la Ley Nacional Nro. 26.673/2002 que
crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva; en el cual se señala
expresamente que las mujeres y los varones pueden acceder a información
y recursos que le permitan mejorar su salud sexual y reproductiva, conocer
las distintas modalidades de anticoncepción y reflexionar sobre diferentes
modelos de familia para promover vínculos cada vez más democráticos y libres
de cualquier forma de violencia.
Otros antecedentes relevantes son la Ley Nacional Nro. 26.130/2006 de
Anticoncepción Quirúrgica, la Ley Nacional Nro. 25.150/2006 de Educación
Sexual Integral, la Ley Nacional Nro. 26.618/2010 de Matrimonio Igualitario,
la Ley Nacional 26.743/2012 de identidad de género, las cuales bregan por
valores que promueven el derecho de la población al mayor nivel de salud
sexual y reproductiva sin distinción de género, etnia, religión, orientación
sexual y/o política o situación económica y/o social.
No obstante la relevancia que en la actualidad presentan tales normativas y
las consecuentes medidas de política pública, diversos estudios alertan acerca
de cómo el nivel de conocimiento de los/as adolescentes sobre salud sexual
y reproductiva no resultan acordes a lo que se prevé para su cumplimiento a
través de las nuevas normativas, e indican que este grupo poblacional tiene
una baja propensión a concurrir a los servicios de salud y demandar el acceso
a la información y a las prestaciones.
Una investigación reciente realizada en escuelas técnicas de gestión estatal
dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (Carpintera, M;
y cols. 2013) indica que los/as adolescentes no están lo suficientemente
informados/as sobre sus derechos como menores de edad al momento de
recibir información o prestaciones sobre sus derechos sexuales y reproductivos.
Si bien el 81% manifiesta saber que pueden ir solos/as a los servicios de salud
para pedir preservativos, a la hora de solicitar información sobre métodos
anticonceptivos ese porcentaje baja a 66%. Respecto de solicitar pastillas
anticonceptivas y/o de emergencia (AHE) y realizarse el test de embarazo, dos
de cada tres entrevistadas/os desconoce su derecho a acceder a esas prestaciones
sin la compañía de un adulto. Asimismo, los/as adolescentes que cursan los
años superiores y quienes ya se iniciaron sexualmente son los que tienen
mayor conocimiento acerca del derecho al acceso a prestaciones de salud como
menores de edad. También es importante resaltar que las adolescentes mujeres
disponen de más y mejor información sobre este tema que los varones, lo que
debe ser adecuadamente interpretado desde una perspectiva de género.
La respuesta equitativa, que se apoya en teorías de la justicia social (Peter,
68
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
F; Evans, T. 2002), debe basarse en el principio de asignar servicios o recursos
equivalentes para igual necesidad o bien la asignación de servicios y recursos
diferentes para los grados de necesidad, lo que significa en este caso no sólo
entregar el método anticonceptivo sino asimismo desarrollar la capacidad de
interactuar según las diferentes necesidades de los/as adolescentes respondiendo
de una manera satisfactoria en todos los casos: cuando un/una adolescente
se acerca al Centro de Salud y demanda un método anticonceptivo, o bien
cuando se acerca a la guardia de un efector de salud y demanda la pastilla de
emergencia. Todas estas situaciones requieren de los/as profesionales actuantes
consideraciones específicas sobre las particulares vivencias de desconocimiento
incertidumbre, descontrol y angustia que pueden sentir los adolescentes en
relación con su sexualidad, y que son específicas de este grupo etario.
El acceso de las mujeres al aborto seguro es otro claro ejemplo de inequidad
social que interpela el poder de las instituciones del sector salud y del sector
judicial, de los profesionales y funcionarios gubernamentales, pues coexiste
el problema del acceso a abortos seguros para los sectores medios o altos con
la práctica de abortos inseguros en los sectores bajos que presentan mayores
carencias y necesidades de atención. Por su carácter ilegal, en nuestro país
el aborto es un fenómeno que estigmatiza socialmente tanto a las mujeres
como a aquellos profesionales que las realizan, y muchas veces la respuesta
social termina siendo la segregación y la marginación (Erviti, J. 2005). Por
ello, desde una perspectiva basada en la equidad las intervenciones de política
pública deben priorizar la situación de aquellas mujeres que padecen mayor
grado de vulneración (mujeres con discapacidad, analfabetas o con bajo
grado de escolaridad, migrantes, residentes en zonas de conflicto armado y
desplazadas, en situación de prisión, en situación de crisis humanitarias) y son
susceptibles de requerir un acceso equitativo al aborto no punible (Bergallo,
P.; González Velez, A. 2012) tal como lo prevén fallos y normativas precedentes
en Argentina. Esta propuesta enfrenta en la actualidad serias resistencias a
su implementación, entre las que cabe mencionar la incidencia que tienen
las prácticas de los profesionales, cuyo rol se halla sobredimensionado como
guardianes morales de las conductas de los sujetos (especialmente las mujeres)
en materia reproductiva (Bergallo, P. 2011).
3.2. Principios
En los sistemas de salud basados en la APS los principios sirven de
puentes entre los valores sociales y los componentes elementales, y pueden
caracterizarse como:
69
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
a) Dar respuesta integral a las necesidades de salud de la población:
Las necesidades pueden ser clasificadas como “objetivas” si son definidas
de acuerdo al criterio de expertos y/o de acuerdo a normas técnicas
preestablecidas, como puede ser la necesidad que diagnostica un profesional
de la salud de que una persona que tiene el virus del VIH comience con un
tratamiento antiretroviral, porque se identifica una pauta funcional anómala
en el organismo de acuerdo a indicadores o parámetros bioquímicos; o bien
como necesidades subjetivas que comprenden aquellas situaciones a resolver
que son directamente percibidas por la población y que suelen expresarse en
algún tipo de demanda a los servicios especializados de salud.
La detección de necesidades subjetivas es un aspecto muy relevante para un
sistema basado en la APS, pues permite atender las necesidades y demandas
de la población, reconociendo de forma integral las distintas dimensiones
involucradas (éticas, políticas, jurídicas, económicas) y respetando la
diversidad según género, etnia, situación socioeconómica, política y/o
religiosa. Asimismo, este principio incrementa el poder que tiene toda
población de visualizar sus propias necesidades y de promover la formulación e
implementación de los programas y proyectos de salud en las cuales se involucra
mediante la participación, pero como señala una reconocida referente en salud
comunitaria: “No se trata de determinar con criterios externos a la comunidad, con
los parámetros de los expertos en un campo específico (ej: salud, política, cultura)
qué es lo que hace falta en una comunidad. Y no porque tales apreciaciones no
sean correctas o dejen de responder a carencias reales, sino porque aún cuando
objetivamente esas carencias existan, mientras no sean percibidas psicológicamente,
mientras no exista un sentimiento de falta, de ausencia negativa que produzca el
concomitante deseo de satisfacerlas en las personas de la comunidad, la necesidad
así determinada no tiene existencia para ellas. O bien es atribuida a causas que
forman parte de la naturaleza del mundo en que se vive y que, por lo tanto,
nada puede hacerse desde la comunidad” (Montero, M. 2006, pág. 93). De allí
que el enfoque a adoptar en torno al problema de las necesidades en salud
debe conjugar las dimensiones objetivas y subjetivas a fin de que las respuestas
gocen de aceptación, integralidad y eficacia tanto para los equipos técnicos
como para las poblaciones destinatarias.
b) Participación
La participación contribuye a que los sujetos se posicionen como
protagonistas activos en la toma de decisiones, lo cual se expresa a través de
distintos grados de involucramiento o compromiso: estar informado, dar una
opinión ante una consulta, evaluar un servicio o prestación, participar en la
70
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
asignación de prioridades y la toma de decisiones. En relación con el sector
salud, la participación de los ciudadanos puede contribuir a que el sistema
de salud exprese los valores sociales y proporciona un modo de seguimiento
y evaluación de las acciones públicas. Por ejemplo, para un proyecto cuyo
objetivo es impulsar el ejercicio de ciudadanía de los/as adolescentes en relación
a sus derechos sexuales y reproductivos es crucial la creación de espacios
participativos mediante la realización de asambleas o talleres en instituciones
de pertenencia (escuelas, clubs, parroquias o templos, centros culturales y/o
deportivos, comedores, etc.) en la cual se pueda habilitar una reflexión crítica
sobre actitudes y comportamientos naturalizados que puedan poner en riesgo
la salud y desarrollar a partir de allí acciones consensuadas para incrementar
el acceso a la información cuyo objetivo sea garantizar el cumplimiento de
sus derechos sexuales y reproductivos. En lo que respecta específicamente a
los adolescentes, resta profundizar el reconocimiento por parte del equipo
de salud de que los/as jóvenes puedan constituirse en sujetos ciudadanos y
ciudadanas con capacidad de decidir y ejercer sus derechos plenamente, lo que
está reglamentado ya hace más diez años en la Ley Básica de Salud Nº. 153 y
la Ley de Protección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes Nº. 114,
ambas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
c) Intersectorialidad
En torno a este trascendental principio cabe señalar que para el desarrollo
de estrategias de promoción de la salud sexual y reproductiva destinados a la
población adolescente es altamente recomendable el trabajo con diferentes
sectores, cuya cooperación es necesaria para actuar sobre los determinantes
que inciden sobre la salud (educación, vivienda, producción, agricultura,
medio ambiente, protección social, planificación urbana). En el caso
específico del trabajo intersectorial con el sector educativo este se expresa a
través del cumplimiento de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral que
promueve la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en todos los
establecimientos educativos, en todos sus niveles y en los contenidos curriculares
de las diferentes materias en forma transversal, y que se constituyen además
en una oportunidad para estimular el acceso de parte de los adolescentes a los
servicios de salud.
En el marco de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral podemos
mencionar también el trabajo intersectorial realizado entre el Consejo de
los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (CDNNyA) con la Secretaría
de Educación (actual Ministerio de Educación) para la implementación del
Programa “Nuestros Derechos Nuestras Vidas” (2001- 2007) en el ámbito
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
de la CABA uno de cuyos ejes era el de “Sexualidad, Género y Derechos”
(Brener y Ramos, 2008). Dicho programa impulsó la realización de talleres de
reflexión sobre conductas de género y sexualidad con el objetivo de promover
una actitud libre y responsable en los/las adolescentes con relación a su salud,
teniendo en cuenta estereotipos de género y conductas de riesgo, generando
un espacio permanente de reflexión y prevención para los/las adolescentes, sus
familias y los docentes de las escuelas intervinientes.
Los talleres fueron llevados a cabo por ONG´s en el marco del trabajo
intersectorial con el CDNNyA como conducción en el nivel gubernamental, e
intentaron dar respuesta a la demanda surgida desde las escuelas, especialmente
desde el área de nivel medio. Entre los principales logros alcanzados se pueden
destacar la consolidación de un espacio de construcción colectiva en cada región
que ha permitido fortalecer la articulación de los organismos especializados
en infancia con el sistema público de salud, las defensorías de niños, niñas y
adolescentes y las instituciones especializadas del sistema educativo (Brener, A.
y Ramos, G. 2008, op.cit).
3.3. Componentes
Los sistemas de salud basados en la APS están conformados por diversos
componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los
momentos del proceso de atención.
a) Cobertura y Acceso universal
La cobertura universal implica que las pautas de financiación y organización
de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población,
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de
acceso al sistema de salud. Asimismo, el enfoque debe orientar estrategias que
impliquen suprimir o mitigar las restantes barreras que limitan la accesibilidad
a la atención de salud, ya sean geográficas, económicas, socioculturales,
administrativas, de género o etnia.
Según la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio
de Salud de la Nación (Ministerio de Salud de la Nación, 2014) es interesante
observar que los/as adolescentes presentan una edad de inicio promedio de
las relaciones sexuales que se ubica alrededor de los 15 años. Es destacable
que más del 80% de las adolescentes mujeres, y más del 89% de los varones
usaron preservativos en su primera relación sexual o algún tipo de método
anticonceptivo, pero a pesar de esto se observa un aumento en la fecundidad
de todas las niñas y adolescentes, registrándose un ascenso desde la década del
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CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
´80 que se mantiene estable durante 20 años hasta el 2003, y a partir de ese
año comienza a aumentar nuevamente hasta llegar al 2010 a 1,9 hijos por cada
1000 niñas. También se ha desplazado ascendentemente la tasa de fecundidad
precoz de 10 a 14 años, lo que incide en el aumento de la tasa de fecundidad
general de las adolescentes.
Estos datos permiten formular hipótesis en torno a que la creciente
incidencia de embarazos no planificados en los adolescentes puede estar
reflejando la existencia de barreras de accesibilidad entre los/as adolescentes (por
ej: a servicios de asesoría o consejería sobre salud sexual y salud reproductiva)
que deberían ser incorporadas como una cuestión relevante en la orientación
de las políticas públicas. En tal sentido, la encuesta indica que más del 90%
de los adolescentes tuvieron acceso a la información, pero cabría evaluar si
resulta adecuada a sus inquietudes e intereses para lograr adherencia al uso
del preservativo y/u otros métodos anticonceptivos, ya que suelen hallar dicha
información a través de canales informales (internet, amigos/as, miembros del
entorno familiar) que no aseguran necesariamente la veracidad de los datos
provistos.
b) Énfasis en la promoción y en la prevención
Este tipo de intervenciones son de vital importancia para un sistema
basado en la APS porque permiten a las comunidades y a las personas recursos
indispensables para ejercer un mayor control sobre sus propias condiciones de
vida y, por otro lado, porque resultan esenciales para abordar los determinantes
sociales de la salud, tal como ha sido expresado en la Carta de Ottawa para la
Promoción de la Salud (1986) y en la Declaración de Yakarta (1997).
Particularmente en el área de la salud sexual y reproductiva se puede
mencionar como ejemplo a las intervenciones individuales, familiares,
grupales e institucionales orientadas a la promoción de estilos de vida y/o
ambientes saludables, el desarrollo de acciones destinados a fortalecer las
redes de apoyo y sostén, la participación en actividades que impliquen el uso
apropiado del tiempo libre y/o la implementación de consejerías individuales
y/o grupales para el asesoramiento sobre salud sexual y reproductiva dirigidos
a los diferentes géneros y grupos etáreos.
Por otra parte, entre las actividades de prevención específica se pueden
señalar, por ejemplo, la realización de estudios y pesquisas para identificar
comportamientos nocivos para la salud, la disponibilidad de servicios de
atención psicológica para la atención de los problemas y/o trastornos más
frecuentes en las personas que acuden en busca de asistencia; la disponibilidad
e integración de recursos de asistencia psicológica para el tratamiento de
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
enfermedades crónicas; el diseño e implementación de acciones destinadas
a grupos específicos de la población para el abordaje de los problemas de
salud prevalentes tales como el cáncer de útero y cuello uterino a través del
papanicolau, las infecciones de transmisión sexual mediante acceso al testeo,
la prevención del HPV (virus papiloma humano) a través de la vacunación de
las niñas de 11 años.
c) Atención integral y cuidados apropiados
La integralidad en la atención es un desafío que convoca al sistema de salud
en su conjunto y supone considerar la multiplicidad de factores determinantes
del proceso salud- enfermedad, y la necesidad de una respuesta acorde a dicha
complejidad. Exige asimismo la coordinación entre los distintos efectores
que componen el sistema para garantizar la satisfacción de las necesidades
de salud a través de los diferentes niveles y escenarios de atención mediante
la coordinación de una red de referencia y contrarreferencia que permita
conectar todos los niveles del sistema de salud.
Los servicios de atención primaria son fundamentales para garantizar el
acceso equitativo de la población a los servicios básicos de salud, y deben
por ello constituirse en la puerta de entrada al sistema de atención de salud
emplazándose lo más cerca posible de donde las personas viven, trabajan
y/o estudian. Íntimamente vinculada con la atención integral, los cuidados
apropiados suponen que el sistema de servicios de salud concibe las necesidades
de salud adecuando las respuestas a la comunidad local y a las necesidades
específicas de diversos grupos de población, entre otros los niños, niñas y
adolescentes, las mujeres, los adultos mayores, las personas con discapacidad,
las poblaciones de migrantes y de pueblos originarios.
En el área de la salud reproductiva podemos identificar el relevante rol
que tienen las instituciones que integran la red de servicios de salud para
garantizar los cuidados y controles obstétricos durante el embarazo en el
primer nivel y para la realización del parto en el segundo nivel de atención,
así como facilitar nuevamente el acceso de la mujer y su pareja al primer nivel
de atención para la instancia de postparto, la prevención de embarazos no
deseados y/o el acceso a métodos anticonceptivos y a los cuidados y controles
en salud del bebé en los primeros días de vida. Como ha sido ya sistematizado
en anteriores trabajos, la coordinación entre distintos niveles también resulta
necesaria para el diagnóstico temprano e intervención oportuna relacionada
con la transmisión vertical del HIV SIDA, pues allí tienen un rol definido y
diferenciado las instituciones que corresponden al primer y segundo nivel de
atención (Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010).
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CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
4. CRITERIOS DE REGIONALIZACIÓN
La implementación efectiva de la APS requiere un sistema regionalizado
de organización de los servicios sanitarios concebido para responder a los
diversos niveles de necesidad de la población (Starfield, B. 2004) que habita
un determinado territorio.
En nuestro país, una de las primeras formas de organización del sistema
de salud basada en el criterio de regionalización son las denominadas áreas
programáticas, ya que el término fue acuñado por primera vez en la década
del 60 y sus primeras aplicaciones prácticas datan de los años 70 (Lemus, J.
1993). Ha sido definida como el ámbito geográfico de cobertura asignado a un
establecimiento de salud (hospital general, hospital especializado, o Centro de
Atención Primaria de la Salud), para poner en práctica el programa de atención
sanitaria, a su vez determinado por la posibilidad de acceso geográfico de la
población y/o la relación con otros centros asistenciales.
Si bien este enfoque ha tenido creciente importancia como medio para que
los efectores de salud puedan delimitar acciones y responsabilidades adminis-
trativas y sanitarias en una determinada zona geográfica, una de sus mayores
críticas es que centraliza todas las decisiones políticas y técnico-administrati-
vas en la institución hospitalaria.
Cabe distinguir el concepto área programática del concepto área de
influencia, definido como el ámbito geográfico de donde proceden con cierta
regularidad pacientes que concurren al establecimiento sanitario o a alguno
de sus servicios espontáneamente. El área de influencia, habitualmente más
extensa territorialmente que el área programática, debe ser también considerada
en la programación de las actividades hospitalarias y en la coordinación con
efectores ubicados en otras regiones geográficas.
En la actualidad el proceso de regionalización no se concibe solo como
una simple división geográfica sino que debe inscribirse en un proceso de
descentralización política y administrativa mucho más amplio, cuyo fin es
la mejora de la accesibilidad de la población a los servicios de salud. Así es
como el concepto de áreas programáticas ha dado paso a la definición de Áreas
de Salud, acorde al proceso de transformación del modelo de atención que
concibe la APS renovada.
Las Áreas de Salud responden a la combinación de los procesos de
descentralización política y administrativa (o funcional) que promueve la
participación de la población como un elemento clave para la gestión de los
problemas de salud, para la identificación de sus necesidades y la priorización
en la asignación de los recursos existentes.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires las Areas de Salud se encuentran
establecidas en la Ley Básica de Salud, Nro. 153/1999 y su existencia
corresponde a un proceso de descentralización funcional, es decir, que ciertas
facultades que se ejercían centralizadamente desde los Ministerios de Salud
pueden ser efectuadas actualmente por los funcionarios y equipos de salud
a nivel local. Esta descentralización, que es básicamente administrativa, se
correlaciona con la descentralización política o territorial que se ha establecido
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a partir de la Ley de Descentralización
Nro. 1777/2005 y con la transformación del modelo de atención acorde a la
estrategia renovada de la APS, a través de la cual se han creado las Comunas
definidas como unidades de gestión política y administrativa descentralizadas
con competencia territorial, patrimonio y personería jurídica. Las comunas
potencian a los gobiernos locales devolviendo a los niveles locales competencias
y facultades de diversas índoles que promueven mayor autonomía decisional
(Secretaría de Salud de GCBA, 2002).
5. LA RED DE SERVICIOS EN EL TERRITORIO
La provisión de servicios de salud cumple un rol importante en la
implementación de los valores, principios y elementos esenciales de un sistema
de salud basado en la APS, y debe procurar que “ las personas reciban un
continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión
de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes
niveles y sitios de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo
largo del curso de vida” (WHO, 2008)
En el caso del subsistema de atención en salud en Argentina, los servicios
son brindados a través de una amplia red de instituciones agrupadas en tres
subsectores: público, de la seguridad social y/o privados. Deteniéndonos
específicamente en el Subsector Público, que se halla financiado por el
presupuesto estatal, cabe señalar que presta servicios personales de atención a
la salud mediante la acción coordinada de diversas instituciones asistenciales,
tales como Centros de Atención Primaria y Hospitales (generales y/o
especializados) dotados de diferentes niveles de complejidad y resolución.
El concepto de niveles de atención se basa en el principio fundamental
de lograr que exista una correcta adecuación entre la demanda de asistencia
originada en una situación o problema de salud específicos, y el grado de
complejidad necesario para lograr su resolución y satisfacer dicha demanda.
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CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
De allí que se plantee como propuesta programática que los problemas más
frecuentes requieren tecnologías simples que pueden hallarse disponibles
en unidades que dispongan de menor capacidad resolutiva, mientras que si
las respuestas a una determinada necesidad en salud rebasan la capacidad
tecnológica de un nivel de atención la asistencia debe quedar bajo la
responsabilidad de un nivel de mayor complejidad resolutiva. De ese modo,
se presupone la existencia de una relación de eficacia y eficiencia entre la
complejidad de un problema de salud y los métodos y técnicas requeridos
para atenderlos.
Esta forma de adecuar progresivamente los recursos y la tecnología a la
resolución de las necesidades implica que las tecnologías relativamente más
simples deben hallarse cercanas a los lugares de residencia de la población a fin
de promover una mayor accesibilidad geográfica y cultural; mientras que los
recursos más complejos y costosos deben concentrarse en los establecimientos
hospitalarios de mayor escala, procurando mayor eficiencia en su uso.
La integración entre niveles asistenciales bajo el modelo de red coordinada
de servicios que proporciona continuidad asistencial a una población definida
presenta múltiples ventajas sanitarias (Ortún V. 1998), y ha sido recogida
como propuesta de mejora en los principales documentos programáticos
formulados en Argentina durante la última década.
El Plan Federal señala, por ejemplo, lo siguiente: “(...) El modelo que se persi-
gue es el de un sistema en el cual las personas pueden acceder a una red y no a servi-
cios aislados, en función de la estrategia de atención primaria, en la que los distintos
componentes actúen en función de las necesidades de los destinatarios”. Por otro
lado, en Argentina, el Consejo Federal de Salud en conjunto con el Ministerio
de Salud de la Nación realizaron un documento en el año 2004 titulado “Bases
del Plan de Salud 2004 - 2007” en el que propone como uno de los objetivos
primordiales el diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la construcción
de redes de atención y reconociendo su base principal en la estrategia de Aten-
ción Primaria de la Salud (Ministerio de Salud de la Nación, 2004).
Sin embargo, la sola organización del sistema en niveles de complejidad
creciente no garantiza la integridad e integralidad en el proceso de atención.
Esta se logra mediante la coordinación en red de las instituciones para adecuar
la oferta de servicios según el nivel de atención y el grado de complejidad
resolutiva (Bello, J; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2007) y mediante acciones
de promoción de la salud en escenarios tales como clubes, escuelas o lugares
de trabajo emplazados territorialmente (Capote Mir, R. 1992) a los que tienen
frecuente y habitual acceso los sujetos en el devenir de la vida cotidiana.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
6. PSICOLOGIA Y ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
Resta considerar cuáles son las contribuciones potenciales de la psicología
a las estrategias de Atención Primaria de la Salud orientadas según una
perspectiva integral y tomando en cuenta los distintos niveles de atención.
El primer nivel de atención constituye el nivel local más cercano a la
población con atención de bajo riesgo. Allí se implementan acciones de
inmunización, educación para la salud, promoción de la salud y prevención
primaria mediante pautas de coordinación y trabajo en red con organizaciones
barriales, instituciones educativas y otros actores sociales de la comunidad
que contribuyen a implementar acciones de detección de las necesidades de
la comunidad que reside en el área geográfica lindante. En el marco de la
APS Renovada este nivel requiere de un especial fortalecimiento ya que presta
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis
en la prevención y en la promoción, garantiza el primer contacto del usuario
con el sistema y debe resolver la mayoría de las necesidades y demandas de
atención que la población presenta a lo largo de la vida.
De acuerdo a Morales Calatayud (1999), quien recoge la experiencia
desarrollada en Cuba incluso antes de la formulación de Alma Ata, la
participación de la psicología halla plena justificación en el nivel primario
de atención, en una muy variada gama de problemáticas y escenarios que se
vinculan con circunstancias frecuentes y esperables en el ámbito de la vida
cotidiana y durante el curso de vida de los sujetos.
Ello puede ilustrarse mediante ejemplos aplicables al campo de la salud
materno-infantil, sexual y reproductiva tales como los siguientes:
• Prácticas sexuales sin protección que pueden ser la causa de un embarazo
no planificado y/o de infecciones de transmisión sexual.
• Dificultades de la pareja para el seguimiento y controles prenatal
durante el embarazo.
• Violencia contra la mujer (incluye maltrato de los servicios de salud).
• Inadecuada preparación de la pareja y los demás familiares para el
acontecimiento del parto y para brindar cuidados físicos y emocionales
al recién nacido.
• Inclusión del enfoque de género en la paternidad/maternidad.
b) Salud infantil
• Comportamientos y ambientes domésticos propiciadores de accidentes.
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CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
• Inadecuados patrones de crianza infantil e insuficientes respuestas y/o
estimulación a las necesidades intelectuales y afectivas del niño.
• Maltrato sobre los niños, incluyendo el abuso físico.
• Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención y
seguimiento de la salud del niño.
• Trastornos de aprendizaje y dificultades de adaptación del niño al
ámbito escolar.
c) Adolescencia
• Iniciación en prácticas nocivas para la salud a mediano y largo plazo (ej:
abuso de sustancias psicoactivas).
• Mayor riesgo de accidentalidad, al ampliarse el espacio de desplazamiento
físico o por la práctica de deportes de riesgo.
• Dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente
social.
• Afrontamiento de situaciones y problemas novedosos vinculados con
la toma de decisiones en el ámbito de los estudios, el trabajo y la vida
social.
El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales
y/o especializados atienden a la población de mediano riesgo por demanda
espontánea o bien por procedimientos de derivación efectuado por otros
efectores del sistema como los Centros de Atención Primaria de la Salud.
Estas instituciones, que suelen disponer de recursos técnicos y humanos más
especializados, se encuentran dotadas de mayor capacidad resolutiva para
atender aquellos casos de mediano o alto riesgo que en los anteriores niveles
no han podido ser eficazmente resueltos.
Por la índole de las problemáticas que más a menudo llegan a consulta
en los servicios hospitalarios especializados en pediatría y/o en ginecología u
obstetricia resulta también relevante considerar el desempeño potencial del
psicólogo (Morales Calatayud, F. 1999) en un conjunto de intervenciones
tales como:
a) Servicios hospitalarios para niños
• Problemas frecuentes asociados a las condiciones de la enfermedad en
niños, que pueden conllevar posibles limitaciones y/o discapacidades.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María

• Participación de los padres en el proceso de atención y/o recuperación desde una concepción que reconozca la importancia de los actores, procesos y
de forma previa, durante y/o con posterioridad al proceso de realidades que se expresan en el ámbito territorial.
hospitalización. En relación al rol específico de la psicología, esta disciplina plantea
• Trastornos ocasionados por la enfermedad y/o el proceso de enormes potencialidades para integrarse a los equipos generales de salud
desde la perspectiva de APS, pero es necesario revisar los actuales procesos
hospitalización en el ciclo de aprendizaje escolar, con la afectación que
de formación y orientación de las prácticas, a fin de jerarquizar y fortalecer
produce en los vínculos con el grupo de pares. aquellas respuestas orientadas hacia la promoción de la salud, la interdisciplina,
• Limitaciones en la esfera del juego y la recreación, que obligan a la intersectorialidad y el trabajo en red.
readaptar y enriquecer el empleo del tiempo libre. La APS continúa planteando trascendentales desafíos, que es hora de
recuperar críticamente para seguir inspirando y fortaleciendo la acción.
b) Servicios de ginecología y obstetricia:
• Preparación psicológica (de ambos cónyuges) para el proceso de parto.
• Atención psicológica ante posibles duelos (pérdida del feto y/o del
neonato durante el proceso de gestación).
• Problemas y/o dificultades durante la lactancia materna.
• Problemas emocionales resultantes de prácticas de aborto.
• Dificultades de adherencia al tratamiento de infecciones de transmisión
sexual, en particular en relación al VIH-sida.

7. COMENTARIO FINAL

En el transcurso de las casi cuatro décadas que nos separan de la Conferencia

de Alma Ata se han planteado muy distintos enfoques interpretativos de la
Atención Primaria de la Salud, que reflejan mayor o menor nivel de alineación
con los postulados centrales que caracterizan dicha estrategia.
Resulta necesario entonces recuperar una perspectiva integral que,
basándose en los valores, componentes y principios de la una APS renovada,
promueva mayores oportunidades para ejercer el derecho a la atención en
salud.
Dado que las políticas adoptadas recientemente en nuestro país abre un
cúmulo muy importante de oportunidades para implementar la estrategia de
APS resulta necesario avanzar en el desarrollo y la adopción de herramientas
que, alineada con las actuales procesos transformadores, permita desplazar
el eje del discurso políticamente correcto a una acción que transforme
efectivamente la realidad sanitaria.
Para cumplir con dicho objetivo se debe incentivar un modelo de trabajo
que integre los aspectos formales e informales de las redes de atención y la
coordinación de servicios según su mayor o menor capacidad resolutiva y
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