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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
desempeño del sistema repensando a la estrategia de APS y su implementación ciudad de Alma Ata (ex U.R.S.S.); en la cual representantes de muy diversos
en el ámbito territorial. países suscriben la Declaración de Alma Ata, que plantea a la Atención
Basándonos en la distinción entre valores, principios y componentes de la Primaria de la Salud como la principal estrategia para dar cumplimiento a la
APS renovada, desarrollaremos en el presente capítulo un esquema orientador meta fijada. Comienza entonces una etapa en la que los Estados Nacionales,
para caracterizar los potenciales aportes técnicos de la psicología al campo de basándose en distintos acuerdos y tratados internacionales, han ido revisando
la salud sexual y reproductiva, considerando a las instituciones que integran sus políticas sanitarias a fin de reorientar los sistemas y servicios de salud.
los distintos niveles de atención. En esta Declaración ya se expresan de forma genérica todos los elementos
que van a caracterizar y situar a la Atención Primaria de la Salud como el
pilar fundamental del sistema sanitario, ya que es definida como “la asistencia
esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
1. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: CONTEXTO HISTORICO socialmente aceptable, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el
La presente sección plantea una aproximación al contexto político, social país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
y sanitario que enmarca la histórica formulación de la APS. Hacia comienzos espíritu de autorresponsabilidad u autodeterminación” (Declaración de Alma Ata,
de los años `70 y en un mundo convulsionado por revueltas sociales y 1978).
movimientos insurgentes que ponían en cuestión el régimen político y También destaca, en otro párrafo de la declaración, que la APS constituye el
económico dominante en las sociedades centrales, se plantea entre los analistas eje vertebrador del sistema “ (…..) es parte integrante tanto del sistema nacional
y decisores del sector salud un extendido consenso en torno a la aguda crisis de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, y destaca
que involucraba a los sistemas sanitarios de todo el mundo y a la necesidad la importancia concedida a la accesibilidad, pues la APS representa el primer
de adoptar profundas reformas estructurales, los cuales se inspiraron en los contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional
principios de mejora y accesibilidad a los servicios de atención. de salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen
Más específicamente, los principales problemas sanitarios en el mundo y trabajan los individuos (…)” y que el proceso de atención debe plantearse
eran los siguientes: como una puerta de entrada común y ejercerse de forma continuada, al
a) Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad señalar que “ (…….) constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria”. (Declaración de Alma Ata, 1978).
c) Continuo incremento de la mortalidad por causas evitables y
reemergencia de patologías que aumentaban su virulencia, en particular No obstante la importancia trascendental que ha tenido la Declaración
tuberculosis pulmonar y enfermedades venéreas. de Alma Ata en el pensamiento sanitario mundial, muchas son las críticas
y observaciones respecto de los limitados alcances obtenidos, y cuán lejos se
h) Atención fragmentada, basada en el desarrollo tecnológico y la hallan en general los países del cumplimiento de la meta Salud para Todos en
especialización, pero con amplios sectores sociales excluidos de los el Año 2000.
beneficios del acceso a sistemas de servicios de salud.
Durante el período que media entre la fecha de la Conferencia de Alma Ata
i) Incremento exponencial de los costos sanitarios, particularmente en hasta la actualidad se han producido encendidas denuncias en torno al impacto
equipamiento y tecnología médica para fines asistenciales. de las desigualdades sociales en el acceso diferencial a los servicios de salud, ya
Considerando esta situación general, la Asamblea Mundial de la Salud que existe consenso en que a pesar de las enormes inversiones efectuadas los
de la OMS acordó en 1977 proponer a la comunidad internacional la Meta resultados han sido limitados, contradictorios o incluso negativos en lo que se
Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000) expresada en los siguientes refiere a la mejora de la salud y de la equidad (Wilkinson, R.1996); (Starfield,
términos: “Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año B. 2004).
2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente Existe un cúmulo de evidencias en torno a que, incluso en los países que
productiva” y convoca en 1978 a realizar una conferencia internacional en la disponen de sistemas sanitarios más desarrollados, las desigualdades se han
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agudizado, ya que la proliferación de nuevas tecnologías asistenciales y de la sociales destinados a remediar la situación de las poblaciones más carecientes,
información contribuyó al incremento de la brecha en el acceso a los servicios y que a través de su prédica ideológica fue acentuando una interpretación de
básicos de salud (OPS/OMS, 2007). la Atención Primaria de la Salud como la organización de un conjunto de
Un caso emblemático en tal sentido son los Estados Unidos que, a pesar de actividades focalizadas en los grupos considerados como de más alto riesgo
tener el gasto en salud más elevado del mundo, manifiesta muy altos niveles (Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010).
de desigualdad (Kawachi, I. 1999), y otro caso se halla representado por Esta concepción recibió la denominación de Atención Primaria Selectiva,
un país como Cuba, cuyos indicadores sanitarios se cuentan entre los más ya que tendía hacia la clasificación, selección y organización de las acciones
positivos de América Latina aún cuando su producto bruto interno sea uno de en torno a aquellos grupos considerados como más vulnerables. Ello
los más bajos de la región (Domínguez-Alonso, E, Zacca, E.2011). Entre las implicaba, como consecuencia no prevista, que dichas poblaciones terminaran
estrategias adoptadas por este país debe señalarse que ha podido reorganizar su estigmatizadas por el peso de una rotulación que se concebía como requisito
sistema sanitario de acuerdo a los principios y métodos de la Atención Primaria para ser destinatarios de la ayuda. De esta forma, toda propuesta de cambio que
logrando, por ejemplo, que los médicos de familia sean especialistas en implicara una reconfiguración del sistema de servicios de salud era desalentada
medicina general integral y residan en el lugar donde trabajan, teniendo de esta en función de dar preferencia a una estrategia de atención focalizada sobre
forma la oportunidad de actuar como “agentes sanitarios” cuando se enfrentan los más necesitados. Lentamente, la estrategia de Atención Primaria, que
a circunstancias ambientales y/o sociales que afectan la salud de la población y conllevaba la idea de definir claramente lo prioritario, fue desplazándose hacia
por lo tanto demandan un cambio para su reducción o erradicación. una concepción que vinculaba lo primario a lo primitivo (Testa, M. 1985).
Así fue cómo hacia mediados de los años ´80 la discusión se había
organizado alrededor del debate en torno a la Atención Primaria de la Salud
2. ENFOQUES SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD como estrategia universal o selectiva, el cual conllevaba además otro aspecto
de importancia: bien considerar a la APS como un sistema de atención de
Analizaremos algunos aspectos que nos permitirán interpretar ciertas calidad accesible al conjunto de la ciudadanía o más bien como la atención
vicisitudes que ha seguido el concepto de Atención Primaria de la Salud desde pobre para personas pobres, lo que en definitiva terminaría convirtiéndose en
su formulación hasta la fecha. una pobre atención (Grodos, D y de Bethune, X. 1988).
La estrategia de Atención primaria de la Salud planteada a principios de los Paralelamente a esta distorsión en el enunciado que originalmente portaba
años ´70 proponía diversos componentes estratégicos, tales como la articulación la estrategia de APS cabe mencionar el derrotero que siguieron los sistemas de
interdisciplinaria e intersectorial, la generación de modelos participativos de atención en países históricamente regidos por la hegemonía del libre mercado
gestión, la organización comunitaria, la tecnología apropiada, la reorientación (ej: EEUU) o bien en aquellos países tales como Inglaterra que, habiendo sido
del financiamiento según necesidades y la propuesta de cobertura total, así pioneros en el desarrollo de la medicina social habían encarado, durante el
como la focalización programática en torno a algunas temáticas consideradas gobierno conservador de Margaret Thatcher, un profundo proceso de ajuste
prioritarias o esenciales (ej: salud materno-infantil, salud bucal, salud mental, en los servicios de salud.
inmunizaciones). Si bien la lógica programática es uno de los componentes El enfoque de la APS selectiva se caracterizó por focalizar recursos
centrales de la estrategia de APS, por oposición al modelo de atención centrado limitados en problemas específicos de salud, y centró las actividades de los
en la demanda espontánea e individual por patología, la observación que servicios sanitarios dirigidos específicamente a las poblaciones vulnerables. Se
corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido diseñados ha implementado en muchos países de América Latina como consecuencia de
desde los niveles centrales en forma vertical y fragmentada, y, por otra parte, una doble circunstancia: por un lado la existencia de servicios diferenciados
no han considerado suficientemente las aspiraciones e intereses de los actores para distintos grupos sociales y, por otro lado, las consideraciones de corte
participantes. economicista cuyo objetivo central era lograr la disminución de costos,
Durante los años ´80 y ´90 el discurso sanitario fue notoriamente influido aunque ello generara dificultades en la calidad y eficacia del sistema de salud
por los organismos multilaterales de crédito que financiaban los programas en su conjunto.
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Esta corriente de pensamiento tuvo una sorprendente hegemonía, recibió propias demandas sectoriales (defensa del medio ambiente, derechos
apoyo financiero de organismos internacionales y se plasmó en diversos de la mujer y las minorías) los cuales expresaban de hecho la defensa
documentos programáticos con influencia sobre los decisores de políticas de valores tales como la convivencia, el respeto a la diversidad y la
públicas de salud. Como ejemplo ilustrativo cabe citar el Informe Invertir pluralidad democrática.
en Salud (Banco Mundial, 1993) que, inspirado en una concepción selectiva c. La participación de la sociedad civil, que alentó la configuración de
de la atención en salud, proponía estrategias tales como la focalización y la alianzas con diversos actores sociales e institucionales y produjo un
definición de servicios clínicos esenciales que contradecían los principios de descentramiento en torno al papel que le cupo tradicionalmente al
universalidad y ampliación de cobertura y proponía estimular el subsidio a la Estado.
demanda en sustitución al financiamiento de la oferta de servicios existentes.
d. Los nuevos desafíos epidemiológicos, entre los cuales cabe reconocer
Tras un balance de más de una década de implementación, la APS la incidencia de la mortalidad por lesiones (intencionales y no
selectiva ha sido fuertemente criticada, porque los servicios y prestaciones intencionales) y problemáticas complejas que, altamente dependientes
se restringieron a determinados problemas específicos de salud y a una de los contextos socio-culturales, tienen una fuerte incidencia en los
determinada población (en su mayoría niños, niñas y mujeres de estratos servicios de atención (ej: violencias, trastornos alimentarios, consumo
sociales bajos), no jerarquizaron los procesos de participación y organización problemático de sustancias).
comunitaria ni los aspectos vinculados a la coordinación intersectorial y
e. El modelo de trabajo en redes de servicios de salud sectoriales e
vaciaron de fuerza transformadora los lineamientos fundantes de la APS.
intersectoriales, apoyados en los trascendentales avances en las nuevas
Al alba de un nuevo milenio, y conforme se pusieron de manifiesto tecnologías de la información y la comunicación.
las graves consecuencias que la pobreza y la desigualdad tenían sobre la
f. El reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
organización de los sistemas sanitarios mundiales, volvió a recentrarse la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en salud (OPS/
discusión en torno a los alcances y potencialidades de la APS como vector
transformador de los sistemas sanitarios, pero redefiniendo algunos aspectos OMS, 2007), pero también la revisión crítica de los magros resultados
centrales de la estrategia. obtenidos en relación a las metas fijadas.
Una de las cuestiones fundamentales fue reconsiderar el rol del Estado
en este proceso de reformas en el cual el sector privado y/o de la sociedad Es a la luz de este nuevo escenario que cobran sentido propuestas
civil sin fines de lucro cobraba cada vez mayor impulso y gravitación. Entre superadoras de la tradicional y limitada concepción acerca de la Atención
otras iniciativas de importancia, cabe mencionar la importancia que tuvo por Primaria de la Salud, que se sucedieron desde la formulación de la estrategia
entonces el Documento producido por la OPS en el que se caracterizaban las hasta la fecha, y que se reseñan en el siguente cuadro:
Funciones Esenciales de la Salud Pública (Muñoz y cols. 2000) y, paralelamente
a ello, la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional. Cuadro Nº 1: Enfoques de la Atención Primaria de la Salud
Sintetizaremos los elementos fundamentales que a nuestro juicio marcan
una clara diferencia entre la fecha de surgimiento de la APS y el momento
actual, en el cual se han puesto de relieve la emergencia de cuestiones de alta Definición o Concepto de la
Enfoque Priorización
Atención Primaria
trascendencia en el plano social y sanitario.
a. La problemática ambiental emergió como una de las cuestiones más Se centra en un número limitado
Conjunto específi-
urgentes, cuyo tratamiento requería una acción concertada de los de actividades y servicios, conoci-
co de actividades
gobiernos y, al mismo tiempo, acuerdos internacionales que permitieran dos como GOBI: control de creci-
APS Selectiva focalizado en las
miento, técnicas de rehidratación
mitigar el impacto negativo que la explotación industrial sin control poblaciones más
oral, lactancia materna e inmuni-
generaba sobre la degradación de los ecosistemas humanos. zación.
carecientes
b. La emergencia de nuevos movimientos sociales que adoptaban como
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para la postulación de todos los derechos sexuales y reproductivos como F; Evans, T. 2002), debe basarse en el principio de asignar servicios o recursos
derechos de salud, que comprende a la Ley Nacional Nro. 26.673/2002 que equivalentes para igual necesidad o bien la asignación de servicios y recursos
crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva; en el cual se señala diferentes para los grados de necesidad, lo que significa en este caso no sólo
expresamente que las mujeres y los varones pueden acceder a información entregar el método anticonceptivo sino asimismo desarrollar la capacidad de
y recursos que le permitan mejorar su salud sexual y reproductiva, conocer interactuar según las diferentes necesidades de los/as adolescentes respondiendo
las distintas modalidades de anticoncepción y reflexionar sobre diferentes de una manera satisfactoria en todos los casos: cuando un/una adolescente
modelos de familia para promover vínculos cada vez más democráticos y libres se acerca al Centro de Salud y demanda un método anticonceptivo, o bien
de cualquier forma de violencia. cuando se acerca a la guardia de un efector de salud y demanda la pastilla de
Otros antecedentes relevantes son la Ley Nacional Nro. 26.130/2006 de emergencia. Todas estas situaciones requieren de los/as profesionales actuantes
Anticoncepción Quirúrgica, la Ley Nacional Nro. 25.150/2006 de Educación consideraciones específicas sobre las particulares vivencias de desconocimiento
Sexual Integral, la Ley Nacional Nro. 26.618/2010 de Matrimonio Igualitario, incertidumbre, descontrol y angustia que pueden sentir los adolescentes en
la Ley Nacional 26.743/2012 de identidad de género, las cuales bregan por relación con su sexualidad, y que son específicas de este grupo etario.
valores que promueven el derecho de la población al mayor nivel de salud El acceso de las mujeres al aborto seguro es otro claro ejemplo de inequidad
sexual y reproductiva sin distinción de género, etnia, religión, orientación social que interpela el poder de las instituciones del sector salud y del sector
sexual y/o política o situación económica y/o social. judicial, de los profesionales y funcionarios gubernamentales, pues coexiste
No obstante la relevancia que en la actualidad presentan tales normativas y el problema del acceso a abortos seguros para los sectores medios o altos con
las consecuentes medidas de política pública, diversos estudios alertan acerca la práctica de abortos inseguros en los sectores bajos que presentan mayores
de cómo el nivel de conocimiento de los/as adolescentes sobre salud sexual carencias y necesidades de atención. Por su carácter ilegal, en nuestro país
y reproductiva no resultan acordes a lo que se prevé para su cumplimiento a el aborto es un fenómeno que estigmatiza socialmente tanto a las mujeres
través de las nuevas normativas, e indican que este grupo poblacional tiene como a aquellos profesionales que las realizan, y muchas veces la respuesta
una baja propensión a concurrir a los servicios de salud y demandar el acceso social termina siendo la segregación y la marginación (Erviti, J. 2005). Por
a la información y a las prestaciones. ello, desde una perspectiva basada en la equidad las intervenciones de política
Una investigación reciente realizada en escuelas técnicas de gestión estatal pública deben priorizar la situación de aquellas mujeres que padecen mayor
dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (Carpintera, M; grado de vulneración (mujeres con discapacidad, analfabetas o con bajo
y cols. 2013) indica que los/as adolescentes no están lo suficientemente grado de escolaridad, migrantes, residentes en zonas de conflicto armado y
informados/as sobre sus derechos como menores de edad al momento de desplazadas, en situación de prisión, en situación de crisis humanitarias) y son
recibir información o prestaciones sobre sus derechos sexuales y reproductivos. susceptibles de requerir un acceso equitativo al aborto no punible (Bergallo,
Si bien el 81% manifiesta saber que pueden ir solos/as a los servicios de salud P.; González Velez, A. 2012) tal como lo prevén fallos y normativas precedentes
para pedir preservativos, a la hora de solicitar información sobre métodos en Argentina. Esta propuesta enfrenta en la actualidad serias resistencias a
anticonceptivos ese porcentaje baja a 66%. Respecto de solicitar pastillas su implementación, entre las que cabe mencionar la incidencia que tienen
anticonceptivas y/o de emergencia (AHE) y realizarse el test de embarazo, dos las prácticas de los profesionales, cuyo rol se halla sobredimensionado como
de cada tres entrevistadas/os desconoce su derecho a acceder a esas prestaciones guardianes morales de las conductas de los sujetos (especialmente las mujeres)
sin la compañía de un adulto. Asimismo, los/as adolescentes que cursan los en materia reproductiva (Bergallo, P. 2011).
años superiores y quienes ya se iniciaron sexualmente son los que tienen
mayor conocimiento acerca del derecho al acceso a prestaciones de salud como 3.2. Principios
menores de edad. También es importante resaltar que las adolescentes mujeres
En los sistemas de salud basados en la APS los principios sirven de
disponen de más y mejor información sobre este tema que los varones, lo que
puentes entre los valores sociales y los componentes elementales, y pueden
debe ser adecuadamente interpretado desde una perspectiva de género.
caracterizarse como:
La respuesta equitativa, que se apoya en teorías de la justicia social (Peter,
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a) Dar respuesta integral a las necesidades de salud de la población: asignación de prioridades y la toma de decisiones. En relación con el sector
Las necesidades pueden ser clasificadas como “objetivas” si son definidas salud, la participación de los ciudadanos puede contribuir a que el sistema
de acuerdo al criterio de expertos y/o de acuerdo a normas técnicas de salud exprese los valores sociales y proporciona un modo de seguimiento
preestablecidas, como puede ser la necesidad que diagnostica un profesional y evaluación de las acciones públicas. Por ejemplo, para un proyecto cuyo
de la salud de que una persona que tiene el virus del VIH comience con un objetivo es impulsar el ejercicio de ciudadanía de los/as adolescentes en relación
tratamiento antiretroviral, porque se identifica una pauta funcional anómala a sus derechos sexuales y reproductivos es crucial la creación de espacios
en el organismo de acuerdo a indicadores o parámetros bioquímicos; o bien participativos mediante la realización de asambleas o talleres en instituciones
como necesidades subjetivas que comprenden aquellas situaciones a resolver de pertenencia (escuelas, clubs, parroquias o templos, centros culturales y/o
que son directamente percibidas por la población y que suelen expresarse en deportivos, comedores, etc.) en la cual se pueda habilitar una reflexión crítica
algún tipo de demanda a los servicios especializados de salud. sobre actitudes y comportamientos naturalizados que puedan poner en riesgo
la salud y desarrollar a partir de allí acciones consensuadas para incrementar
La detección de necesidades subjetivas es un aspecto muy relevante para un
el acceso a la información cuyo objetivo sea garantizar el cumplimiento de
sistema basado en la APS, pues permite atender las necesidades y demandas
sus derechos sexuales y reproductivos. En lo que respecta específicamente a
de la población, reconociendo de forma integral las distintas dimensiones
los adolescentes, resta profundizar el reconocimiento por parte del equipo
involucradas (éticas, políticas, jurídicas, económicas) y respetando la
de salud de que los/as jóvenes puedan constituirse en sujetos ciudadanos y
diversidad según género, etnia, situación socioeconómica, política y/o
ciudadanas con capacidad de decidir y ejercer sus derechos plenamente, lo que
religiosa. Asimismo, este principio incrementa el poder que tiene toda
está reglamentado ya hace más diez años en la Ley Básica de Salud Nº. 153 y
población de visualizar sus propias necesidades y de promover la formulación e
la Ley de Protección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes Nº. 114,
implementación de los programas y proyectos de salud en las cuales se involucra
ambas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
mediante la participación, pero como señala una reconocida referente en salud
comunitaria: “No se trata de determinar con criterios externos a la comunidad, con
los parámetros de los expertos en un campo específico (ej: salud, política, cultura) c) Intersectorialidad
qué es lo que hace falta en una comunidad. Y no porque tales apreciaciones no En torno a este trascendental principio cabe señalar que para el desarrollo
sean correctas o dejen de responder a carencias reales, sino porque aún cuando de estrategias de promoción de la salud sexual y reproductiva destinados a la
objetivamente esas carencias existan, mientras no sean percibidas psicológicamente, población adolescente es altamente recomendable el trabajo con diferentes
mientras no exista un sentimiento de falta, de ausencia negativa que produzca el sectores, cuya cooperación es necesaria para actuar sobre los determinantes
concomitante deseo de satisfacerlas en las personas de la comunidad, la necesidad que inciden sobre la salud (educación, vivienda, producción, agricultura,
así determinada no tiene existencia para ellas. O bien es atribuida a causas que medio ambiente, protección social, planificación urbana). En el caso
forman parte de la naturaleza del mundo en que se vive y que, por lo tanto, específico del trabajo intersectorial con el sector educativo este se expresa a
nada puede hacerse desde la comunidad” (Montero, M. 2006, pág. 93). De allí través del cumplimiento de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral que
que el enfoque a adoptar en torno al problema de las necesidades en salud promueve la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en todos los
debe conjugar las dimensiones objetivas y subjetivas a fin de que las respuestas establecimientos educativos, en todos sus niveles y en los contenidos curriculares
gocen de aceptación, integralidad y eficacia tanto para los equipos técnicos de las diferentes materias en forma transversal, y que se constituyen además
como para las poblaciones destinatarias. en una oportunidad para estimular el acceso de parte de los adolescentes a los
servicios de salud.
b) Participación En el marco de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral podemos
La participación contribuye a que los sujetos se posicionen como mencionar también el trabajo intersectorial realizado entre el Consejo de
protagonistas activos en la toma de decisiones, lo cual se expresa a través de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (CDNNyA) con la Secretaría
distintos grados de involucramiento o compromiso: estar informado, dar una de Educación (actual Ministerio de Educación) para la implementación del
opinión ante una consulta, evaluar un servicio o prestación, participar en la Programa “Nuestros Derechos Nuestras Vidas” (2001- 2007) en el ámbito
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de la CABA uno de cuyos ejes era el de “Sexualidad, Género y Derechos” ´80 que se mantiene estable durante 20 años hasta el 2003, y a partir de ese
(Brener y Ramos, 2008). Dicho programa impulsó la realización de talleres de año comienza a aumentar nuevamente hasta llegar al 2010 a 1,9 hijos por cada
reflexión sobre conductas de género y sexualidad con el objetivo de promover 1000 niñas. También se ha desplazado ascendentemente la tasa de fecundidad
una actitud libre y responsable en los/las adolescentes con relación a su salud, precoz de 10 a 14 años, lo que incide en el aumento de la tasa de fecundidad
teniendo en cuenta estereotipos de género y conductas de riesgo, generando general de las adolescentes.
un espacio permanente de reflexión y prevención para los/las adolescentes, sus Estos datos permiten formular hipótesis en torno a que la creciente
familias y los docentes de las escuelas intervinientes. incidencia de embarazos no planificados en los adolescentes puede estar
Los talleres fueron llevados a cabo por ONG´s en el marco del trabajo reflejando la existencia de barreras de accesibilidad entre los/as adolescentes (por
intersectorial con el CDNNyA como conducción en el nivel gubernamental, e ej: a servicios de asesoría o consejería sobre salud sexual y salud reproductiva)
intentaron dar respuesta a la demanda surgida desde las escuelas, especialmente que deberían ser incorporadas como una cuestión relevante en la orientación
desde el área de nivel medio. Entre los principales logros alcanzados se pueden de las políticas públicas. En tal sentido, la encuesta indica que más del 90%
destacar la consolidación de un espacio de construcción colectiva en cada región de los adolescentes tuvieron acceso a la información, pero cabría evaluar si
que ha permitido fortalecer la articulación de los organismos especializados resulta adecuada a sus inquietudes e intereses para lograr adherencia al uso
en infancia con el sistema público de salud, las defensorías de niños, niñas y del preservativo y/u otros métodos anticonceptivos, ya que suelen hallar dicha
adolescentes y las instituciones especializadas del sistema educativo (Brener, A. información a través de canales informales (internet, amigos/as, miembros del
y Ramos, G. 2008, op.cit). entorno familiar) que no aseguran necesariamente la veracidad de los datos
provistos.
3.3. Componentes
Los sistemas de salud basados en la APS están conformados por diversos b) Énfasis en la promoción y en la prevención
componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los Este tipo de intervenciones son de vital importancia para un sistema
momentos del proceso de atención. basado en la APS porque permiten a las comunidades y a las personas recursos
indispensables para ejercer un mayor control sobre sus propias condiciones de
vida y, por otro lado, porque resultan esenciales para abordar los determinantes
a) Cobertura y Acceso universal sociales de la salud, tal como ha sido expresado en la Carta de Ottawa para la
La cobertura universal implica que las pautas de financiación y organización Promoción de la Salud (1986) y en la Declaración de Yakarta (1997).
de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población, Particularmente en el área de la salud sexual y reproductiva se puede
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de mencionar como ejemplo a las intervenciones individuales, familiares,
acceso al sistema de salud. Asimismo, el enfoque debe orientar estrategias que grupales e institucionales orientadas a la promoción de estilos de vida y/o
impliquen suprimir o mitigar las restantes barreras que limitan la accesibilidad ambientes saludables, el desarrollo de acciones destinados a fortalecer las
a la atención de salud, ya sean geográficas, económicas, socioculturales, redes de apoyo y sostén, la participación en actividades que impliquen el uso
administrativas, de género o etnia. apropiado del tiempo libre y/o la implementación de consejerías individuales
Según la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio y/o grupales para el asesoramiento sobre salud sexual y reproductiva dirigidos
de Salud de la Nación (Ministerio de Salud de la Nación, 2014) es interesante a los diferentes géneros y grupos etáreos.
observar que los/as adolescentes presentan una edad de inicio promedio de Por otra parte, entre las actividades de prevención específica se pueden
las relaciones sexuales que se ubica alrededor de los 15 años. Es destacable señalar, por ejemplo, la realización de estudios y pesquisas para identificar
que más del 80% de las adolescentes mujeres, y más del 89% de los varones comportamientos nocivos para la salud, la disponibilidad de servicios de
usaron preservativos en su primera relación sexual o algún tipo de método atención psicológica para la atención de los problemas y/o trastornos más
anticonceptivo, pero a pesar de esto se observa un aumento en la fecundidad frecuentes en las personas que acuden en busca de asistencia; la disponibilidad
de todas las niñas y adolescentes, registrándose un ascenso desde la década del e integración de recursos de asistencia psicológica para el tratamiento de
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En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires las Areas de Salud se encuentran De allí que se plantee como propuesta programática que los problemas más
establecidas en la Ley Básica de Salud, Nro. 153/1999 y su existencia frecuentes requieren tecnologías simples que pueden hallarse disponibles
corresponde a un proceso de descentralización funcional, es decir, que ciertas en unidades que dispongan de menor capacidad resolutiva, mientras que si
facultades que se ejercían centralizadamente desde los Ministerios de Salud las respuestas a una determinada necesidad en salud rebasan la capacidad
pueden ser efectuadas actualmente por los funcionarios y equipos de salud tecnológica de un nivel de atención la asistencia debe quedar bajo la
a nivel local. Esta descentralización, que es básicamente administrativa, se responsabilidad de un nivel de mayor complejidad resolutiva. De ese modo,
correlaciona con la descentralización política o territorial que se ha establecido se presupone la existencia de una relación de eficacia y eficiencia entre la
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a partir de la Ley de Descentralización complejidad de un problema de salud y los métodos y técnicas requeridos
Nro. 1777/2005 y con la transformación del modelo de atención acorde a la para atenderlos.
estrategia renovada de la APS, a través de la cual se han creado las Comunas Esta forma de adecuar progresivamente los recursos y la tecnología a la
definidas como unidades de gestión política y administrativa descentralizadas resolución de las necesidades implica que las tecnologías relativamente más
con competencia territorial, patrimonio y personería jurídica. Las comunas simples deben hallarse cercanas a los lugares de residencia de la población a fin
potencian a los gobiernos locales devolviendo a los niveles locales competencias de promover una mayor accesibilidad geográfica y cultural; mientras que los
y facultades de diversas índoles que promueven mayor autonomía decisional recursos más complejos y costosos deben concentrarse en los establecimientos
(Secretaría de Salud de GCBA, 2002). hospitalarios de mayor escala, procurando mayor eficiencia en su uso.
La integración entre niveles asistenciales bajo el modelo de red coordinada
de servicios que proporciona continuidad asistencial a una población definida
5. LA RED DE SERVICIOS EN EL TERRITORIO presenta múltiples ventajas sanitarias (Ortún V. 1998), y ha sido recogida
como propuesta de mejora en los principales documentos programáticos
formulados en Argentina durante la última década.
La provisión de servicios de salud cumple un rol importante en la
El Plan Federal señala, por ejemplo, lo siguiente: “(...) El modelo que se persi-
implementación de los valores, principios y elementos esenciales de un sistema
gue es el de un sistema en el cual las personas pueden acceder a una red y no a servi-
de salud basado en la APS, y debe procurar que “ las personas reciban un
cios aislados, en función de la estrategia de atención primaria, en la que los distintos
continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión
componentes actúen en función de las necesidades de los destinatarios”. Por otro
de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes
lado, en Argentina, el Consejo Federal de Salud en conjunto con el Ministerio
niveles y sitios de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo
de Salud de la Nación realizaron un documento en el año 2004 titulado “Bases
largo del curso de vida” (WHO, 2008)
del Plan de Salud 2004 - 2007” en el que propone como uno de los objetivos
En el caso del subsistema de atención en salud en Argentina, los servicios primordiales el diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la construcción
son brindados a través de una amplia red de instituciones agrupadas en tres de redes de atención y reconociendo su base principal en la estrategia de Aten-
subsectores: público, de la seguridad social y/o privados. Deteniéndonos ción Primaria de la Salud (Ministerio de Salud de la Nación, 2004).
específicamente en el Subsector Público, que se halla financiado por el
Sin embargo, la sola organización del sistema en niveles de complejidad
presupuesto estatal, cabe señalar que presta servicios personales de atención a
creciente no garantiza la integridad e integralidad en el proceso de atención.
la salud mediante la acción coordinada de diversas instituciones asistenciales,
Esta se logra mediante la coordinación en red de las instituciones para adecuar
tales como Centros de Atención Primaria y Hospitales (generales y/o
la oferta de servicios según el nivel de atención y el grado de complejidad
especializados) dotados de diferentes niveles de complejidad y resolución.
resolutiva (Bello, J; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2007) y mediante acciones
El concepto de niveles de atención se basa en el principio fundamental de promoción de la salud en escenarios tales como clubes, escuelas o lugares
de lograr que exista una correcta adecuación entre la demanda de asistencia de trabajo emplazados territorialmente (Capote Mir, R. 1992) a los que tienen
originada en una situación o problema de salud específicos, y el grado de frecuente y habitual acceso los sujetos en el devenir de la vida cotidiana.
complejidad necesario para lograr su resolución y satisfacer dicha demanda.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
6. PSICOLOGIA Y ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD • Inadecuados patrones de crianza infantil e insuficientes respuestas y/o
estimulación a las necesidades intelectuales y afectivas del niño.
Resta considerar cuáles son las contribuciones potenciales de la psicología • Maltrato sobre los niños, incluyendo el abuso físico.
a las estrategias de Atención Primaria de la Salud orientadas según una • Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención y
perspectiva integral y tomando en cuenta los distintos niveles de atención. seguimiento de la salud del niño.
El primer nivel de atención constituye el nivel local más cercano a la • Trastornos de aprendizaje y dificultades de adaptación del niño al
población con atención de bajo riesgo. Allí se implementan acciones de ámbito escolar.
inmunización, educación para la salud, promoción de la salud y prevención
primaria mediante pautas de coordinación y trabajo en red con organizaciones
c) Adolescencia
barriales, instituciones educativas y otros actores sociales de la comunidad
que contribuyen a implementar acciones de detección de las necesidades de
la comunidad que reside en el área geográfica lindante. En el marco de la • Iniciación en prácticas nocivas para la salud a mediano y largo plazo (ej:
APS Renovada este nivel requiere de un especial fortalecimiento ya que presta abuso de sustancias psicoactivas).
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis • Mayor riesgo de accidentalidad, al ampliarse el espacio de desplazamiento
en la prevención y en la promoción, garantiza el primer contacto del usuario físico o por la práctica de deportes de riesgo.
con el sistema y debe resolver la mayoría de las necesidades y demandas de • Dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente
atención que la población presenta a lo largo de la vida. social.
De acuerdo a Morales Calatayud (1999), quien recoge la experiencia • Afrontamiento de situaciones y problemas novedosos vinculados con
desarrollada en Cuba incluso antes de la formulación de Alma Ata, la la toma de decisiones en el ámbito de los estudios, el trabajo y la vida
participación de la psicología halla plena justificación en el nivel primario social.
de atención, en una muy variada gama de problemáticas y escenarios que se
vinculan con circunstancias frecuentes y esperables en el ámbito de la vida
cotidiana y durante el curso de vida de los sujetos. El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales
y/o especializados atienden a la población de mediano riesgo por demanda
Ello puede ilustrarse mediante ejemplos aplicables al campo de la salud
espontánea o bien por procedimientos de derivación efectuado por otros
materno-infantil, sexual y reproductiva tales como los siguientes:
efectores del sistema como los Centros de Atención Primaria de la Salud.
• Prácticas sexuales sin protección que pueden ser la causa de un embarazo Estas instituciones, que suelen disponer de recursos técnicos y humanos más
no planificado y/o de infecciones de transmisión sexual. especializados, se encuentran dotadas de mayor capacidad resolutiva para
• Dificultades de la pareja para el seguimiento y controles prenatal atender aquellos casos de mediano o alto riesgo que en los anteriores niveles
durante el embarazo. no han podido ser eficazmente resueltos.
• Violencia contra la mujer (incluye maltrato de los servicios de salud). Por la índole de las problemáticas que más a menudo llegan a consulta
• Inadecuada preparación de la pareja y los demás familiares para el en los servicios hospitalarios especializados en pediatría y/o en ginecología u
acontecimiento del parto y para brindar cuidados físicos y emocionales obstetricia resulta también relevante considerar el desempeño potencial del
al recién nacido. psicólogo (Morales Calatayud, F. 1999) en un conjunto de intervenciones
• Inclusión del enfoque de género en la paternidad/maternidad. tales como:
a) Servicios hospitalarios para niños
b) Salud infantil • Problemas frecuentes asociados a las condiciones de la enfermedad en
niños, que pueden conllevar posibles limitaciones y/o discapacidades.
• Comportamientos y ambientes domésticos propiciadores de accidentes.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
• Participación de los padres en el proceso de atención y/o recuperación desde una concepción que reconozca la importancia de los actores, procesos y
de forma previa, durante y/o con posterioridad al proceso de realidades que se expresan en el ámbito territorial.
hospitalización. En relación al rol específico de la psicología, esta disciplina plantea
• Trastornos ocasionados por la enfermedad y/o el proceso de enormes potencialidades para integrarse a los equipos generales de salud
desde la perspectiva de APS, pero es necesario revisar los actuales procesos
hospitalización en el ciclo de aprendizaje escolar, con la afectación que
de formación y orientación de las prácticas, a fin de jerarquizar y fortalecer
produce en los vínculos con el grupo de pares. aquellas respuestas orientadas hacia la promoción de la salud, la interdisciplina,
• Limitaciones en la esfera del juego y la recreación, que obligan a la intersectorialidad y el trabajo en red.
readaptar y enriquecer el empleo del tiempo libre. La APS continúa planteando trascendentales desafíos, que es hora de
recuperar críticamente para seguir inspirando y fortaleciendo la acción.
b) Servicios de ginecología y obstetricia:
• Preparación psicológica (de ambos cónyuges) para el proceso de parto.
• Atención psicológica ante posibles duelos (pérdida del feto y/o del
neonato durante el proceso de gestación).
• Problemas y/o dificultades durante la lactancia materna.
• Problemas emocionales resultantes de prácticas de aborto.
• Dificultades de adherencia al tratamiento de infecciones de transmisión
sexual, en particular en relación al VIH-sida.
7. COMENTARIO FINAL