TEMA 13: VIH, VLCTH Y HEPATITIS A,B,C,D,E

Integrantes: Maria Arrieta, Jesus Lopez, Andres Delgado, Miriam Diaz, Yurithsy
Reyes, Veruska Gonzalez, Andres Luque.
1. Infección por VIH:
VIH significa Virus de Inmunodeficiencia Humana. Produce daño en el sistema
inmunitario al destruir principalmente los linfocitos T CD4+. Esto produce el riesgo
de sufrir infecciones graves, por el estado de inmunosupresión.
2. El SIDA:
SIDA significa Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, etapa final de la
infección por VIH. Ocurre cuando el sistema inmune del cuerpo está muy
perjudicado por el virus. No todas las personas con VIH desarrollan SIDA
3. Estructura del VIH
El VIH es un virus ARN que pertenece a la familia retroviridae, concretamente a la
subfamilia lentivirus. Como todo retrovirus se caracteriza por poseer la enzima
transcriptasa inversa, capaz de sintetizar ADN a partir del ARN viral.
Posee una estructura esférica, de aproximadamente 110 nm de diámetro, dentro
de la cual se pueden diferenciar tres capas:
-Capa externa o envoltura: formada por una membrana lipídica, donde se
insertan las glucoproteínas gp120 (glucoproteína de superficie) y gp41
(glucoproteína transmembranal) y proteínas derivadas de la célula huésped entre
las que se encuentran receptores celulares y antígenos de histocompatibilidad de
clase I y II. Debajo de la membrana lipídica, se encuentra la proteína matriz p17
que se une a la gp41.
-Cápside icosaédrica: formada por la proteína p24.
-Capa interna o nucleoide: contiene el ARN viral, la nucleoproteína p7 y algunas
enzimas (proteasa, integrasa, transcriptasa interna). El genoma del VIH está
formado por, los tres genes estructurales característicos de los retrovirus (env, gag
y pol) presenta una serie de genes reguladores (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu, vpx y
tev) que determinan la síntesis de las proteínas reguladoras, imprescindibles en la
replicación viral.
 4. Ciclo vital
Empieza con la unión de las puntas de glucoproteína vírica (trímero de moléculas
de gp120 y gp41) al receptor primario, la proteína CD4 y un segundo receptor, un
receptor de quimiocinas acoplado a la proteína G transmembrana. El correceptor
empleado en la infección inicial de un individuo es el CCR5, que se expresa en
células mieloides, periféricas y subtipos de linfocitos T cooperadores.
Posteriormente, durante la infección crónica de un individuo, el gen env muta de
modo que la gp120 se une a un receptor de quimiocinas distinto (CXCR4), que se
expresa principalmente en los linfocitos T (T-trópico). La unión al receptor de
quimiocinas pone en contacto a la envoltura vírica y la membrana plasmática de la
célula y hace posible que gp41 interaccione y favorezca la fusión de ambas
membranas.
Cuando el genoma se libera hacia el citoplasma, se inicia la fase precoz de la
replicación. La fase precoz del proceso de replicación se inicia tras la introducción
del virus en el citoplasma. La retrotranscriptasa (transcriptasa inversa) codificada
por el gen pol utiliza el ARNt del virión como cebador para sintetizar un ADN
complementario (ADNc) de cadena negativa.
La retrotranscriptasa es muy propensa a cometer errores, por lo que es la
responsable de la aparición de nuevas cepas del virus durante la evolución de la
enfermedad en una persona, una propiedad que puede alterar la patogenia del
virus y favorecer la elusión de las defensas inmunitarias.
El ADNc bicatenario se introduce en el núcleo y se inserta en el cromosoma del
hospedador con ayuda de una enzima codificada por el virus y transportada por el
virión, la integrasa. Una vez integrado, comienza la fase tardía y el ADN vírico (el
provirus) es transcrito como un gen celular por parte de la ARN polimerasa II de
la célula hospedadora. Una vez que la información genética viral se ha convertido
a DNA y se ha integrado, en esencia se vuelve parte del genoma celular y la célula
se infecta de manera permanente. Entonces, el genoma viral (provirus), se replica
y hereda fielmente en tanto que la célula infectada siga dividiéndose.

5. Patogenia del VIH

-Infección: El blanco inicial del VIH-1 son la molécula CD4 y el receptor de
quimiocinas (CCR5), en particular los que se encuentran sobre la superficie de
monocitos/macrófagos y linfocitos T auxiliares CD4+. El virus también puede
infectar otras células humanas que expresan CD4 y CXCR4, así como un amplio
rango de células negativas para CD4, incluyendo el epitelio renal y gastrointestinal
y astrocitos cerebrales. Es muy probable que el primer tipo celular infectado sean
macrófagos a través de CD4 y CCR5. El virus se multiplica en los macrófagos y es
posible que estas células funcionen como reservorio para la expansión continua
de la infección a otros tipos celulares, en especial a los linfocitos T CD4 (las
células blanco principales) mediante fusión célula a célula, que permite que el
virus se propague con exponerse al anticuerpo neutralizante.
Estudios cinéticos de los cambios en la carga viral con terapia antiviral
demostraron que la vida media del VIH en plasma es de 5 a 6 horas y que se
producen aproximadamente 10 000 millones de partículas de VIH cada día en un
individuo infectado. En otras palabras, más de 50% de la carga viral medida en
cualquier día dado se ha producido en las últimas 24 horas. Debido a que 99% de
la carga viral se produce por células infectadas dentro de las últimas 48 a 72
horas, el recambio celular debe ser de velocidad equivalente.
-Latencia Clínica: Se presenta un largo periodo asintomático después de la
infección por VIH a pesar de la replicación viral activa dentro del hospedador. Hay
mutaciones durante la replicación viral que parecen potenciar la inducción de
formas virulentas del virus, con mayor capacidad citopática y tropismos celulares
alterados. Así, las formas mutadas de VIH-1 aisladas de etapas posteriores de la
enfermedad infectan a un rango más amplio de tipos celulares y crecen con mayor
velocidad que aquellas aisladas durante el periodo asintomático. De manera
inicial, se creyó que ocurría poca o ninguna replicación viral durante este periodo
latente, pero estudios de los ganglios linfáticos de individuos con enfermedad
temprana asintomática han revelado reacciones inmunológicas intensas dentro del
tejido linfoide en etapas tempranas de la enfermedad. Esto implica que el sistema
inmunitario es capaz de controlar el virus hasta cierto grado al inicio del curso de
la enfermedad, capacidad que se pierde más adelante a medida que la
enfermedad progresa con el tiempo.
-Deficiencia Inmunitaria: El defecto inmunológico principal en el SIDA es el
resultado de la reducción en el número y efectividad de los linfocitos T auxiliares
inductores CD4+, tanto en cantidades absolutas como en relación con los
linfocitos T supresores CD8+. Esto se debe a que el virus mata a los linfocitos T
CD4+ de manera directa, pero es posible que también existan otros factores
involucrados. Incluyen la muerte secundaria de células no infectadas
(espectadoras) durante la fusión celular, procesos autoinmunológicos que
conducen a la eliminación de los linfocitos T CD4+ a causa de opsonofagocitosis y
citotoxicidad dependiente de anticuerpos mediada por células (ADCC) dirigida en
contra de la gp120 expresada en la superficie de los linfocitos CD4+. También
existen defectos funcionales en los linfocitos T CD4+ que afectan la producción de
linfocina y que conducen a la inhibición de algunas funciones macrófagas.
Así, los efectos sobre los linfocitos T CD4+ conducen a una insuficiencia
generalizada de las respuestas inmunitarias mediadas por células, pero también
existe un efecto sobre la producción de anticuerpos a causa de la activación
policlonal de los linfocitos B que posiblemente se encuentra asociada con otras
infecciones virales de estas células. Esto abruma la capacidad de los individuos
infectados para responder a antígenos específicos. El resultado final de estos
procesos es una alteración del equilibrio inmunitario que puede dar lugar a
malignidades, así como a la susceptibilidad de los pacientes con SIDA a un rango
de infecciones oportunistas de tipo viral, fúngico y bacteriano.
6. Epidemiologia
El SIDA se detectó por primera vez en hombres homosexuales en EE. UU, aunque
se ha extendido con proporciones epidémicas por toda la población. Las
infecciones por VIH-1 se están extendiendo por todo el mundo, y el mayor número
de casos de SIDA corresponde al África Subsahariana, aunque el número de
casos también crece en Asia, EE.UU. y el resto del mundo. El VIH-2 es más
frecuente en África (especialmente en África Occidental) que en EE.UU. y otras
regiones del planeta. La transmisión heterosexual es la forma principal de
transmisión del VIH-1 y del VIH-2 en África, y tanto los hombres como las mujeres
pueden estar igualmente afectados por este virus.
La población que presenta un riesgo máximo de contraer una infección por VIH
son las personas sexualmente activas (homosexuales y heterosexuales), los
drogadictos por vía parenteral y sus parejas sexuales y los recién nacidos de
madres positivas para el VIH
7. Transmisión
La presencia del VIH en sangre, semen y secreciones vaginales de los individuos
infectados y el prolongado período de infección asintomático son los factores que
han favorecido la diseminación de la enfermedad por contacto sexual y contagio
con sangre y hemoderivados El feto y el recién nacido pueden adquirir el virus a
partir de una madre infectada. Sin embargo, el VIH no se transmite por contacto
casual, manos, abrazos, besos, tos, estornudos, picaduras de insectos, agua,
alimentos, utensilios, retretes, piscinas o baños públicos.
8. Complicaciones infecciosas más comunes en pacientes infectados
por VIH
Casi todas las enfermedades pueden ser infecciones oportunistas si usted tiene un
sistema inmunitario débil. Algunas son más comunes que otras y, según su conteo
de CD4, algunas tienen más probabilidad de desarrollarse.
• Candidiasis o muguet, una infección de hongos en la boca, garganta o
vagina
• Cryptococcus neoformans, un hongo que puede causar meningitis, una
inflamación grave de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal
• Criptosporidiosis y microsporidiosis, infecciones de animales microscópicos
llamados protozoos que afectan el sistema digestivo
• Citomegalovirus (CMV, su sigla en inglés), que causa enfermedades de los
ojos y puede conllevar a ceguera. También puede producir diarrea severa y
úlceras.
• Herpes simple, un grupo de virus que causan llagas alrededor de la boca y
en los órganos genitales
• Complejo Mycobacterium avium (MAC, su sigla en inglés), bacteria que
produce fiebre, problemas digestivos y mucha pérdida de peso
• Neumonía por Pneumocistis (PCP, su sigla en inglés), un hongo que causa
una infección pulmonar fatal
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML por su acrónimo en inglés),
un virus que afecta el cerebro
• Toxoplasmosis, una enfermedad causada por un parásito y que puede
producir encefalitis (inflamación del cerebro), como también visión nublada y daño
en los ojos
• Tuberculosis, una infección bacteriana que ataca los pulmones. También
puede invadir otros órganos y causar meningitis.

Los hombres son tres veces más propensos que las mujeres a tener un tipo de
cáncer llamado sarcoma de Kaposi.
Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener ciertas infecciones, como el virus
de papiloma humano, que dan lugar a ciertos tipos de cáncer del sistema
reproductivo, como el cervical.

9. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SIDA se confirma más comúnmente mediante la demostración
del anticuerpo al virus o sus componentes. Las pruebas iniciales de detección se
llevan a cabo mediante el uso de lisados virales totales como antígenos meta en
pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (EIA). Estos análisis
tienen un alto grado de sensibilidad, pero a causa de la ocurrencia de falsos
positivos, todas las pruebas EIA positivas necesitan confirmarse. La prueba de
confirmación es el análisis de Western blot, que detecta anticuerpos a proteínas
específicas del VIH. En este procedimiento, las proteínas de VIH se separan
mediante electroforesis, se transfieren a papel de nitrocelulosa y se incuban con
suero del paciente; el anticuerpo que se une a las proteínas individuales se
detecta mediante suero antiglobulina humana (suero de anticuerpos contra
globulinas humanas) etiquetado con enzimas. El suero de los pacientes infectados
contiene anticuerpos que reaccionan con las glucoproteínas de la envoltura, con
las proteínas del núcleo viral o con ambas. Las pruebas elaboradas con VIH-1
detectan anti- cuerpos en 60 a 90% de los pacientes infectados por VIH-2. La FDA
también ha aprobado pruebas rápidas de anticuerpos anti-VIH que se pueden
utilizar en entornos tanto clínicos como no clínicos y que pueden ayudar a
franquear algunas de las barreras que obstaculizan el diagnóstico temprano; se
trata de pruebas que se interpretan de manera visual y que no requieren de
instrumentación. Al igual que el análisis EIA, todas requieren de confirmación en
caso de resultar positivas. En estas pruebas rápidas, los antígenos VIH se
adhieren a la membrana de prueba y si hay anticuerpos anti-VIH presentes en la
muestra sometida a prueba, se unen con el antígeno adherido. El reactivo
colorimétrico que se proporciona en el estuche de prueba se une con estas
inmunoglobulinas y se detecta en forma visual.
El EIA detecta anticuerpos
Las pruebas rápidas de VIH detectan anticuerpos contra el VIH y no requieren de
instrumentación
El Western blot se utiliza como confirmación
La combinación de las pruebas EIA y Western blot ofrece un alto grado de
especificidad a los resultados de prueba, pero un anticuerpo no se puede detectar
por medio de estos procedimientos en las primeras dos a cuatro semanas
posteriores a la infección. Durante este periodo, el individuo puede contagiar la
infección a otras personas mediante el contacto sexual o la donación de sangre.
Cerrar esta brecha de detección es de especial importancia para la protección de
productos sanguíneos para transfusiones. Aunque durante este tiempo el virus
puede desarrollarse en cultivos celulares mixtos de linfocitos, los métodos son
poco prácticos y pueden no dar resultados positivos durante un mes. Enfoques
más prácticos incluyen análisis basados en ácidos nucleicos, como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) para DNA o RNA de VIH en plasma y el análisis
del DNA de cadena ramificada (bDNA). Estas pruebas también son de utilidad
para evaluar los beneficios de la terapia antiviral, así como para determinar si los
lactantes nacidos de madres seropositivas están infectados o sencillamente están
exhibiendo anticuerpos transplacentarios pasivamente transmitidos.
La viremia precede la presencia de anticuerpos por 2 a 4 semanas
La cuantificación del RNA de VIH en plasma representa un papel de especial
importancia en el manejo de la enfermedad. Por ejemplo, si el número de copias
de RNA de VIH de un paciente se eleva durante la terapia o no presenta una
disminución a niveles bajos (p. ej., menos de 50 copias/mL), esto indica que la
eficacia antiviral del fármaco es inadecuada. La explicación más probable es una
resistencia mutacional ya sea preexistente o bien desarrollada durante el
tratamiento. Otras explicaciones a considerarse incluyen la falta de acatamiento
del paciente y dosis inadecuadas.
Las pruebas PCR y bDNA se utilizan para cuantificar la viremia plasmática y para
evaluar la eficacia de los medicamentos
 10. Prevención
La propagación del SIDA se ha visto facilitada por los cambios en costumbres
sexuales, el uso de drogas inyectadas y, en ciertas partes del mundo, la disrupción
de unidades familiares y tribales a consecuencia de la industrialización y la
urbanización. Es evidente que estos factores no están sujetos a un cambio veloz.
La prevención inmediata debe basarse en la educación acerca de los medios de
transmisión y el fácil acceso a condones y agujas seguras para los grandes
números de personas que continúan poniéndose en riesgo. Al momento presente,
los métodos epidemiológicos y de laboratorio utilizados para controlar los focos de
otras enfermedades epidémicas importantes representan problemas particulares
en el control del SIDA. Además de las cuestiones de la discriminación potencial en
contra de los individuos infectados y los desastrosos efectos de los resultados
falsos positivos de las pruebas serológicas, la impactante magnitud y costo que
representan la búsqueda de casos y ras- treo de contactos limitan este abordaje
en la actualidad.
La educación es la piedra angular de la prevención
Se están llevando a cabo múltiples investigaciones para desarrollar vacunas en
contra del virus, pero la marcada mutabilidad del VIH complica esta labor a un
enorme grado. Además, el paso del virus entre células fusionadas y sincitios lo
protege de la neutralización por anticuerpos en la enfermedad establecida. Se
siguen bus- cando los epítopes conservados de los glucopéptidos superficiales
que pudieran proporcionar posibles blancos antigénicos. Es posible que el
tratamiento antiviral que utiliza una combinación de fármacos evite la infección de
individuos accidentalmente expuestos (p. ej., profesionales de la salud). Esta
terapia debe iniciarse en cuestión de horas de la exposición accidental si ha de
tener oportunidades de éxito. La detección y tratamiento de mujeres embarazadas
infectadas por VIH es muy eficaz en la reducción de infecciones perinatales. El
parto por cesárea, en especial el electivo más que el de urgencia, también es
preventivo, como lo es evitar el amamantamiento en madres seropositivas. Los
condones utilizados de manera apropiada sí pre- vienen la transmisión del SIDA,
en forma bidireccional y con tasas de eficacia de hasta 85%. La circuncisión de los
varones disminuye el riesgo de adquirir VIH en los hombres, pero no se ha
mostrado claramente que reduzca la transmisión a las mujeres. Analizar las
reservas de sangre para la detección del VIH mediante pruebas de anticuerpos y
ácidos nucleicos resulta muy efectivo.
La detección de infecciones asintomáticas durante el embarazo ayuda a una
profilaxis eficaz
Los condones, utilizados de manera apropiada, pueden prevenir la transmisión de
manera efectiva
La circuncisión de los varones disminuye la transmisión del VIH en hombres.
 11. VIRUS DE LA LEUCEMIA LINFOTRÓPICA HUMANA O DE LINFOCITOS
T (HTLV)
Al igual que otros retrovirus, el HTLV tiene los genes gag, pol y env habituales,
pero también codifica dos proteínas reguladoras, Tax y Rex. Tax es un activador
transcripcional de las RTL del HTLV y también se requiere para la transformación.
Por otra parte, Rex, al igual que la proteína Rev del VIH, es un activador
postranscripcional que aumenta el transporte de los mRNA de las proteínas
estructurales del núcleo al citoplasma. Además, hay otras proteínas del HTLV que
se asemejan a las del VIH, pero que difieren en secuencia y antigenicidad. Las
proteínas de glucoproteína de la envoltura del HTLV son gp46 y gp21, mientras
que la proteína de la cápside es p24. A diferencia del VIH, no se ha realizado la
identificación bioquímica de los receptores para el HTLV-I y el HTLV-II. No
obstante, los receptores se encuentran en una amplia variedad de células
animales y humanas. El HTLV-I y HTLVII utilizan el mismo receptor. El HTLV es
capaz de penetrar e infectar un número de tipos celulares; sin embargo, se
observa una infección productiva sólo en unos cuantos tipos celulares, como los
linfocitos T. El ciclo de replicación del HTLV es muy similar al del VIH.
12. PATOGENIA
La leucemia/linfoma T del adulto (LLTA) es el resultado de la infección de los
linfocitos T CD4 por HTLV que conduce a su transformación maligna. La proteína
Tax codificada por el HTLV que se une a las RTL del HTLV y aumenta la
transcripción de los genes HTLV también es responsable de potenciar la
transcripción de los protooncogenes, lo que produce la transformación. Además,
Tax aumenta la producción de interleucina 2 (IL-2; factor de crecimiento de
linfocitos T) y del receptor IL-2 que provocan el crecimiento descontrolado de los
linfocitos T, provocando su transformación.
13. TRANSMISIÓN
La transmisión del HTLV ocurre por la vía sangre a sangre, incluyendo el coito
homosexual, el coito heterosexual y el uso de drogas intravenosas. También se ha
documentado la transmisión del HTLV de madre a hijo. A diferencia del VIH, el
HTLV no se transmite a través de líquidos libres de células, sino a través de
líquidos asociados con células. El virus permanece latente durante periodos
prolongados (cerca de 20 a 30 años) o se replica lentamente transformando a las
células sin efectos citopáticos.
14. EPIDEMIOLOGÍA
El HTLV es más predominante en el Caribe, Japón y Hawai. Además, la incidencia
del HTLV está creciendo en Europa occidental y EUA entre usuarios de drogas
intravenosas. En algunas áreas endémicas, la tasa de infección por HTLV es de
más de 20%.
15. SEÑALAR LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS MÁS COMUNES EN
PACIENTES INFECTADOS POR EL (HTLV):
El HTLV-I ocasiona la LLTA, enfermedad altamente maligna. Hay un largo periodo
de latencia (20 a 30 años) antes del inicio de la LLTA. Sólo 1 a 2.5% de las
personas infectadas progresan a LLTA y, con frecuencia, su supervivencia se
mide en meses. Los pacientes con LLTA exhiben linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas y óseas. Los linfocitos T malignos
tienen un núcleo en forma de flor y son pleomorfos. A menudo se observan
infecciones oportunistas fúngicas y virales en pacientes que padecen LLTA, en
especial aquellos tratados con quimioterapia agresiva. En pacientes que padecen
MAH/PET, por lo general se observa rigidez/espasticidad de la marcha, debilidad
de las extremidades inferiores y dolor en la espalda baja. Pueden encontrarse los
linfocitos T en forma de flor en el LCR. El LCR muestra pleocitosis linfocítica y se
encuentran elevadas las concentraciones de proteínas. Además, en pacientes
infectados por HTLV-I, pueden encontrarse malignidades hematológicas, leucemia
linfocítica crónica de linfocitos B e inmunosupresión. El HTLV-II ocasiona una
variante de leucemia de células pilosas de linfocitos T, que se asemeja a la
leucemia de células pilosas originada por linfocitos B. Periodo de latencia
prolongado de 20 a 30 años 1 a 2.5% de los pacientes infectados por HTLV
progresan a LLTA Hallazgos anormales del LCR en MAH/PET.
16. DIAGNÓSTICO:
La infección por HTLV se confirma mediante la detección de anticuerpos anti-
HTLV mediante EIA; existe una reactividad cruzada con antígenos de HTLV-I y
HTLV-II. La PCR puede hacer una diferenciación específica entre el HTLV-I y II.
La LLTA se diagnostica mediante la presencia de linfocitos T malignos en las
lesiones. MAH/PET se diagnostica por la presencia de anticuerpo antiHTLV en
LCR o ácido nucleico de HTLV en el LCR. Diagnóstico por EIA o PCR.
17. TRATAMIENTO:
En algunos pacientes que padecen MAH/PET, una combinación de
antirretrovirales e interferón ha resultado beneficiosa y los corticosteroides pueden
aliviar los síntomas. Por lo general, la LLTA se trata por medio de quimioterapia
contra el cáncer.
18. PREVENCIÓN:
La detección de anticuerpos anti-HTLV, el uso de condones y que las madres
infectadas por HTLV no amamanten a sus hijos puede reducir el riesgo de
transmisión del HTLV. En la actualidad, no hay una vacuna que prevenga la
infección por HTLV.
19. HEPATITIS
Las hepatitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por producir
inflamación del hígado.
Cuando esta inflamación ha aparecido recientemente hablamos de hepatitis aguda
y a los procesos que duran más de seis meses les llamamos hepatitis crónica.
Los virus de la hepatitis infectan y lesionan el hígado provocando los clásicos
síntomas de ictericia y secreción de enzimas hepáticas.
Estos virus se diseminan con rapidez debido a que los individuos infectados son
infecciosos con anterioridad a la aparición de la sintomatología o incluso sin llegar
a presentarla en absoluto.
El virus de la hepatitis de puede clasificar en HEPATITIS A, B, C D,E.
A pesar de que en todos los casos el órgano diana es el hígado y los síntomas
básicos de la hepatitis son semejantes, presentan grandes diferencias en su
estructura, mecanismo de replicación y mecanismo de transmisión, así como en la
evolución temporal y las secuelas de la enfermedad que provocan. Los virus de la
hepatitis A (VHA) y de la hepatitis B (VHB) son los representantes clásicos de este
grupo, mientras que los virus de las hepatitis C, G, E y el virus de la hepatitis D
(VHD), el agente delta, se denominan virus de la hepatitis no A no B (HNANB).
Existen otros virus que también pueden producir hepatitis.

20. HEPATITIS A
A veces se conoce como hepatitis infecciosa, es provocada por un picornavirus,
un virus de ácido ribonucleico (ARN); se transmite por vía fecal-oral; no provoca
una afección crónica del hígado, Y rara ver da lugar a un cuadro mortal.
 ESTRUCTURA
El VHA tiene una cápside desnuda icosaédrica de 27 nm que rodea un genoma de
ARN monocatenario de sentido positivo constituido aproximadamente por 7.470
nucleótidos. El genoma del VHA tiene una proteína VPg unida al extremo 59 y una
secuencia de poliadenilato unida al extremo 39. La cápside es aún más estable al
ácido y otros tratamientos que la de otros picornavirus .Solamente existe un
serotipo de VHA.

 REPLICACION
Se replica en el citoplasma, donde Interactúa con el receptor (macroglobulina α2)
en las células blanco (células hepáticas y algunos pocos tipos adicionales de
células) e ingresa por medio de endocitosis mediada por el receptor (viropexis).
Sin embargo, a diferencia de otros picornavirus, el VHA no es citolítico y se libera
por exocitosis.
 PATOGENIA
El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación sanguínea a través del
revestimiento epitelial de la bucofaringe o los intestinos para alcanzar su objetivo,
las células parenquimatosas del hígado. El virus se replica en los hepatocitos y en
las células de Kupffer. En estas células se producen virus que después se
secretarán con la bilis y desde ahí llegarán a las heces. El virus se elimina en
grandes cantidades con las heces, aproximadamente 10 días antes de que
aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar anticuerpos.
El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir efectos citopáticos. A pesar
de que el interferón limita la replicación vírica, se necesitan los linfocitos citolíticos
naturales y los linfocitos T citotóxicos para destruir las células infectadas. Los
anticuerpos, el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
también facilitan la eliminación del virus y la inducción de la inmunopatología. La
ictericia, resultado de las lesiones hepáticas, aparece cuando se pueden detectar
las respuestas inmunitarias celulares y humorales frente al virus. La protección
conferida por los anticuerpos frente a una nueva infección dura toda la vida.
 MANIFESTACIONES CLINICO
En la infección por VHA, al periodo de incubación de 15-45 días (media 25 días) le
sigue en general la aparición de fiebre, anorexia (falta de apetito), náusea, dolor
en el cuadrante abdominal superior derecho y, luego de varios días, ictericia. Es
posible que 1 a 5 días antes del inicio de la ictericia clínica, el paciente se percate
de que su orina es oscura y de que sus heces tienen color de arcilla. El hígado se
agranda y está sensible y los niveles séricos de aminotransferasa y bilirrubina se
elevan como resultado de inflamación y daño hepático. La recuperación ocurre en
el curso de días a semanas.
Muchas personas que tienen evidencia serológica de infección aguda por VHA no
presentan síntomas y sólo se sienten levemente enfermas, sin ictericia (hepatitis A
anictérica). La proporción de infección con respecto a presencia del padecimiento
depende de la edad; puede llegar hasta 20:1 en niños y aproximadamente 1:1 en
adultos mayores. Casi todos los casos (99%) de VHA son autolimitantes.
 EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 40% de los casos agudos de hepatitis se asocian al VHA. En
una comunidad el virus se disemina con rápidamente debido a que la mayoría de
los individuos infectados son infecciosos entre 10 y 14 días antes de que aparecen
los síntomas, y el 90% de los niños infectados y entre el 25% y el 50% de los
adultos presenta infecciones inaparentes, aunque productivas. El virus se
disemina a través del agua contaminada, los alimentos y las manos sucias.
También se ha observado alto riesgo de infección en hombres homosexuales,
usuarios de drogas ilícitas y viajeros que van de países desarrollados a las áreas
en desarrollo. Aunque la mayoría de los casos de hepatitis A no están
relacionados con una sola fuente contaminada y ocurren en forma esporádica, sí
se han descrito brotes. La enfermedad es común en condiciones de hacinamiento
y ocurre con mucha frecuencia en instituciones para enfermos mentales, escuelas
para personas con retraso mental y centros de cuidado diurno. En el caso de la
hepatitis A no se ha observado un estado de portación crónica; se supone que la
perpetuación del virus en la naturaleza depende de infecciones subclínicas
esporádicas y de transmisión entre personas. Los brotes de hepatitis A se han
relacionado con ingestión de mariscos cocidos de manera incompleta, en general
crustáceos de aguas contaminadas por heces fecales. También se ha informado
acerca de brotes que tienen una fuente común relacionada con otros alimentos,
incluyendo verduras al igual que agua potable contaminada.
 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la infección por el VHA generalmente se basa en la evolución
cronológica de la sintomatología clínica.
Los resultados obtenidos con análisis serológicos específicos por el VHA consiste
en la detección de la IgM anti-VHA mediante un análisis de inmunoadsorción
ligada a enzimas (ELISA) o radioinmunoanálisis.
La identificación por microscopio electrónico del virus en muestras fecales y el
aislamiento del virus en cultivos celulares siguen siendo herramientas de
investigación.
 TRATAMIENTO Y PREVENCION
La diseminación del VHA se reduce al interrumpir la transmisión fecal-oral del
virus. Esto se consigue evitando el consumo de comida o agua potencialmente
contaminadas y, especialmente, de marisco crudo. El lavado correcto de las
manos, sobre todo en escuelas infantiles, hospitales mentales y otras
instalaciones sanitarias, reviste una importancia clave.
En general, el tratamiento con cloro del agua potable basta para eliminar el virus.
La proflaxis con inmunoglobulina sérica administrada antes o al principio del
período de incubación (es decir, menos de 2 semanas después de la exposición)
tiene una eficacia del 80% al 90% en la prevención de la aparición de enfermedad
clínica.
 Vacunas contra la hepatitis A
Se han preparado varias vacunas contra la hepatitis A, inactivadas o vivas
atenuadas, pero en la actualidad solamente hay cuatro disponibles a nivel
internacional. Las cuatro presentan perfiles semejantes de eficacia y efectos
secundarios. Las vacunas se administran por vía parenteral en series de dos dosis
separadas por un intervalo de 6-18 meses. No hay ninguna vacuna autorizada
para niños de <1 año. Tres de las vacunas se fabrican a partir de VHA obtenidos
por propagación en cultivos de fibroblastos humanos. Tras la purificación de los
lisados celulares, la preparación vírica se inactiva con formol y se adsorbe en
hidróxido de aluminio, que se utiliza como adyuvante. Una de las vacunas está
formulada sin conservantes; las otras dos se preparan utilizando como
conservante 2- fenoxietanol.
La cuarta se fabrica a partir del VHA purificado, extraído de cultivos de células
diploides humanas infectadas e inactivados con formol. A continuación, esta
preparación se adsorbe sobre vesículas fosfolipídicas biodegradables de 150 nm,
cargadas de hemaglutininas gripales y de neuramidasa. Se considera que estos
virosomas se dirigen directamente hacia las células que presentan anticuerpos
antigripales, así como a los macrófagos, estimulando de esta manera en la
mayoría de las personas vacunadas una proliferación de células B y T inducida
por la vacuna.
Las vacunas contra la hepatitis A son muy inmunogénicas. Prácticamente el 100%
de los adultos producen niveles protectores de anticuerpos en un plazo de un mes
desde la administración de una sola dosis de vacuna. Se obtienen resultados
semejantes con los niños y los adolescentes de los países tanto en desarrollo
como desarrollados.
Aunque una sola dosis de vacuna proporciona protección a corto plazo, los
fabricantes actualmente recomiendan dos dosis para garantizar una protección
prolongada. En los estudios realizados para evaluar la duración de la protección
de dos o más dosis de vacuna contra la hepatitis A, el 99%- 100% de las personas
vacunadas tenían a los 5-8 años de la vacunación niveles de anticuerpos
indicativos de la existencia de protección. Los modelos cinéticos de la disminución
de los anticuerpos parecen indicar que es probable que la protección dure 20 años
por lo menos, y tal vez toda la vida.

21. HEPATITIS B
La hepatitis B es una infección hepática grave causada por el virus de la hepatitis
B (VHB). Para algunas personas, la infección de la hepatitis B se vuelve crónica, lo
que significa que dura más de seis meses. Tener hepatitis B crónica aumenta el
riesgo de contraer insuficiencia hepática, cáncer de hígado o cirrosis, enfermedad
que causa cicatrices permanentes en el hígado.
La mayoría de los adultos infectados con hepatitis B se recupera por completo,
incluso si los signos y síntomas son graves. Los bebés y niños son más propensos
a contraer una infección crónica de hepatitis B.
El VHB es el principal representante de los hepadnavirus. Estos virus tienen
tropismos tisulares y un abanico de hospedadores limitados. El VHB infecta el
hígado y, en menor medida, los riñones y el páncreas del ser humano y el
chimpancé.
 ESTRUCTURA
El virión completo es una partícula esférica de 42 nm que consiste en una
envoltura alrededor de un núcleo viral de 27 nm. El núcleo comprende una
nucleocápside que contiene el genoma de DNA. Es el virus DNA humano más
pequeño que se conoce.
El genoma viral consiste en una doble cadena parcial de DNA con un trozo corto
de cadena simple. Consta de 3 200 nucleótidos, que lo convierten en el virus DNA
más pequeño que se conoce, pero capaz de codificar las proteínas de superficie
(envoltura: HBsAg), núcleo (nucleocápside: HBcAg); DNA polimerasa
(transcriptasa inversa) y HBx (un activador transcripcional). En estrecha relación
con el DNA viral se encuentra la DNA polimerasa del virus, que tiene actividades
de DNA polimerasa dependiente de RNA, DNA polimerasa dependiente de DNA y
RNasa H (transcriptasa inversa).
El virión tiene una envoltura formada por una doble capa de lípidos que contiene el
antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), formado por una proteína mayor
y otras dos proteínas.
Existen cuatro serotipos principales de HBV (adr, adw, ayr, ayw) con base en los
epítopos antigénicos de HBsAg. Lo que es más, hay ocho genotipos de hepatitis B
(A-H), con base en la variación de la secuencia de nucleótidos del genoma del
HBV, lo cual puede asociarse con diferentes consecuencias clínicas. Estos
genotipos varían en distribución geográfica, donde el genotipo A se encuentra
principalmente en América del Norte, Europa del Norte, India y África; los
genotipos B y C en Asia; el genotipo D en el sur de Europa, Medio Oriente e India;
el genotipo E en el occidente y sur de África; el genotipo F en América del Sur y
América Central; el genotipo G en EUA y Europa; y el genotipo H en América
Central y California.

 REPLICACION VIRAL
El HBV tiene un tropismo específico por el hígado.
La infección comienza con el virus adhiriendose a la superficie celular donde La
unión o adsorción del HBV en los hepatocitos (células del hígado) está mediada
por la proteína de la envoltura viral (HBsAg), probablemente a través del enlace
del HBsAg con la albúmina sérica polimerizada u otras proteínas séricas humanas.
La envoltura del virus se fusiona con la membrana celular, liberando el core al
citoplasma de la célula. Posteriormente las proteínas del core se separan de la
cadena parcialmente doble de ADN y el genoma viral se desplaza hacia el interior
del núcleo, luego la enzima polimerasa viral completa los fragmentos que hacen
falta para generarse la cadena doble de ADN circular.
Posteriormente comienza la transcripción de ADN viral mediante una enzima ARN
polimerasa de la célula, para formar el ARN que servirá de plantilla para el ADN
genómico viral y para los ARNm, que darán origen a las proteínas virales, estos
ARNm saldrán del núcleo y son traducidos como proteínas virales estructurales y
como una cadena ARN pre-genómica, la cual la cual es encapsulada por las
proteínas del core. Posteriormente dentro del core la cadena de ARN viral es
trascrita a una cadena de ADN por la misma enzima polimerasa viral que completo
la cadena doble de ADN inicialmente. Las proteínas que constituyen el HBsAg son
sintetizadas en el retículo endoplásmico rugoso de donde saldrán posteriormente
las capsides con ellas en su superficie. Finalmente el virus es secretado fuera de
la célula por exocitosis.

 EPIDEMIOLOGIA
La infección por hepatitis B ocurre en todo el mundo, con tasas de prevalencia que
varían notablemente entre países, pero con un total de alrededor de 400 millones
de personas. Los portadores crónicos constituyen el principal reservorio de
infección: en algunos países, en particular en el Extremo Oriente, de 5 a 15% de
las personas son portadoras del virus y la mayoría son asintomáticas. Cerca de
10% de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
son portadores crónicos de HBV.
El virus se contagia en forma vertical, por vía parenteral y por contacto
sexual.
La exposición a los virus de hepatitis por contacto directo con sangre u otros
líquidos corporales, probablemente por lesiones causadas por pinchazos de
agujas, ha dado por resultado un riesgo de infección por hepatitis B entre el
personal médico. Las tasas de infección también son elevadas en las parejas
sexuales de los pacientes infectados.
La infección por hepatitis B en lactantes no parece transmitirse en forma
transplacentaria al feto dentro del útero, sino que se adquiere durante el proceso
del parto al ingerir la sangre o líquidos infectados o por abrasiones. La tasa de
adquisición del virus es alta (hasta 90%) en los lactantes nacidos de madres que
tienen infección aguda por hepatitis B o que son portadoras de HBsAg y HBeAg.
La mayoría de los lactantes no desarrollan una enfermedad clínica; sin embargo,
la infección en el periodo neonatal se asocia con incapacidad para producir
anticuerpo contra el HBsAg y respuestas inmunitarias mediadas por células,
probablemente como resultado de un sistema inmunitario inmaduro, lo cual
permite que ocurra portación crónica en cerca de 90 a 100% de los
neonatos/lactantes infectados.
 PATOGENIA
El VHB puede provocar una enfermedad aguda o crónica, sintomática o
asintomática. El hecho de que se produzca uno u otro de estos fenómenos parece
depender de la respuesta inmunitaria de la persona frente a la infección. La
detección de los componentes HBsAg y HBeAg del virión en la sangre indica la
existencia de una infección activa.
La principal fuente de virus infecciosos es la sangre, aunque el VHB se puede
encontrar en el semen, la saliva, las secreciones vaginales y menstruales y el
líquido amniótico. La forma más eficaz de adquirir el VHB es por inoculación
directa del virus en la sangre. El virus empieza a replicarse en el hígado en el
plazo de 3 días desde su adquisición, pero, tal como ya se ha dicho, puede que
los síntomas no se observen hasta 45 días después o más, dependiendo de la
dosis infectante, la vía de infección y la persona. El virus se replica en los
hepatocitos y da lugar a efectos citopáticos mínimos. La infección evoluciona
durante un período relativamente prolongado sin provocar lesiones hepáticas (p.
ej., elevación de los valores de enzimas hepáticas) o síntomas. Durante este
tiempo, las copias del genoma del VHB se integran en la cromatina del hepatocito
y permanecen latentes. La construcción intracelular de formas flamentosas de
HBsAg puede originar la citopatología de vidrio esmerilado del hepatocito
característica de la infección por el VHB.
  MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación clínica de la hepatitis B es muy variable. El periodo de incubación
puede ser tan breve como 30 días o tan extenso como 180 días (media
aproximada de 60 a 90 días).
 HEPATITIS AGUDA
La hepatitis B aguda por lo general se manifiesta con inicio gradual de fatiga,
pérdida del apetito, náusea y dolor, y sensación de plenitud en el cuadrante
abdominal superior derecho. Al inicio en el curso de la enfermedad es posible que
ocurra dolor e inflamación de las articulaciones y, en ocasiones, artritis franca.
Algunos pacientes desarrollan erupción cutánea. Con el incremento en el
compromiso del hígado, también aumenta la colestasis y, en consecuencia, se
presentan heces con apariencia de arcilla, oscurecimiento de la orina e ictericia.
Los síntomas pueden persistir por varios meses hasta que finalmente se
resuelven. Aproximadamente en el 1% de los pacientes con ictericia se produce
una hepatitis fulminante que puede ser mortal. Se caracterira por síntomas más
graves e indicios de lesión hepática grave, como ascitis y hemorragia.
La infección por el VHB puede favorecer la aparición de reacciones de
hipersensibilidad por inmunocomplejos de HBsAg y anticuerpos. Éstas pueden
producir exantema, poliartritis, fiebre, vasculitis necrosante aguda y
glomerulonefritis.
 HEPATITIS CRONICA
La hepatitis crónica afecta al 5-10% de las personas con infecciones por el VHB,
habitualmente tras un cuadro inicial moderado o inaparente. Aproximadamente
una tercera parte de estos pacientes padece hepatitis crónica activa con
destrucción continua del hígado que produce destrucción hepática, cirrosis,
insuficiencia hepática o CHP. Los dos tercios restantes presentan hepatitis pasiva
crónica y es más probable que sufran complicaciones. La hepatitis crónica puede
detectarse de forma casual con el hallazgo de concentraciones elevadas de
enzimas hepáticas en un análisis sanguíneo rutinario. Los individuos con infección
crónica son la fuente principal de diseminación del virus y corren el riesgo de
padecer un cuadro fulminante si sufren una coinfección por el VHD.
 CARCICOMA HEPATOCELULAR PRIMARIO
La Organización Mundial de la Salud estima que el 80% de los casos de CHP se
puede atribuir a infecciones crónicas por el VHB. El genoma del VHB está
integrado en las células del CHP, las cuales expresan antígenos del VHB. El CHP
acostumbra a ser mortal y es una de las tres causas más habituales de mortalidad
por cáncer en el mundo.
El VHB puede inducir el CHP estimulando la reparación
continua del hígado y el crecimiento celular como respuesta
a las lesiones tisulares. Esta integración podría favorecer el reordenamiento
genético o adjuntar promotores víricos a los genes que controlan el crecimiento
celular. Alternativamente, una proteína codifica el gen X VHB podría transactivar
(poner en marcha) la transcripción de las proteínas celulares y estimular el
crecimiento celular. La presencia del genoma del VHB puede permitir una
mutación subsiguiente que estimule la carcinogenia.
El período de latencia entre la infección por el VHB y el CHP puede ser corto, de
unos 9 años, o llegar a alcanzar hasta 35 años.
 DIAGNOSTICO
El diagnóstico inicial de hepatitis se puede hacer basándose en la sintomatología
clínica y en la presencia de enzimas hepáticas en la sangre. Sin embargo, la
serología de la infección por el VHB describe la evolución y la naturaleza de la
enfermedad. Las infecciones agudas y crónicas por el VHB se pueden distinguir
por la presencia de HBsAg y HBeAg y por el patrón de anticuerpos frente a cada
antígeno concreto de VHB. Los HBsAg y HBeAg se secretan en sangre durante la
replicación vírica. La detección del HBeAg guarda una correlación mejor con la
presencia del virus infeccioso. Una infección crónica se puede distinguir por el
hallazgo continuado de HBeAg, HBsAg o ambos, así como por la ausencia de
anticuerpos detectables frente a estos antígenos. Los anticuerpos frente al HBsAg
indican la resolución de la infección o que el individuo ha sido vacunado.
Los anticuerpos frente a HBcAg indican una infección actual o antigua por el VHB
y la detección de IgM anti-HBc es el mejor método para diagnosticar una infección
aguda reciente, especialmente durante el período en el que no se pueden detectar
HBsAg ni anti-HBs (período ventana). Durante la infección, la detección de
anticuerpos frente a HBeAg y HBsAg es difícil como consecuencia de la formación
de complejos del anticuerpo con el antígeno en el suero.
La cantidad de virus en sangre puede determinarse por análisis cuantitativos del
genoma empleando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y técnicas
relacionadas. El conocimiento de la carga vírica puede ayudar a seguir la
evolución de la infección crónica por el VHB.

 TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Se puede administrar inmunoglobulina frente a la hepatitis B durante la semana
siguiente a la exposición y a los recién nacidos de madres positivas a HBsAg con
el fin de evitar y aliviar la enfermedad. La infección crónica por el VHB se trata con
fármacos con actividad frente a la polimerasa, como lamivudina, el cual actúa
también como inhibidor de la retrotranscriptasa del VIH, o bien por medio de
análogos de nucleósidos como adefovir dipivoxil y famciclovir. Estos tratamientos
autorizados por la FDA estadounidense se administran a lo largo de un período de
1 año. Desafortunadamente pueden aparecer resistencias a los fármacos
antivirales. Asimismo, el interferón a pegilado puede ser eficaz y se administra
durante, al menos, 4 meses.
Se han hecho esfuerzos para prevenir la transmisión del VHB consistentes en
evitar las relaciones sexuales con portadores del VHB y los estilos de vida que
facilitan la diseminación del virus. Los individuos habitualmente en contacto dentro
del hogar y las parejas sexuales de los portadores del VHB corren un riesgo
mayor, así como los pacientes de hemodiálisis, los receptores de mezcla de
plasmas, los profesionales sanitarios expuestos a contacto con sangre y los recién
nacidos de madres portadoras del VHB.
Se recomienda la vacunación en lactantes, niños y especialmente personas de
grupos de riesgo. La vacunación es útil incluso tras la exposición en recién
nacidos de madres positivas a HBsAg e individuos expuestos de manera
accidental, ya sea por vía transcutánea o transmucosa, a sangre o secreciones de
una persona positiva a HBsAg. La vacunación de las madres debería hacer
descender la incidencia de la transmisión a los lactantes y niños de más edad,
reduciendo también el número de portadores crónicos de VHB. La prevención del
VHB crónico reducirá la incidencia de CHP.
La vacuna se debe administrar en una serie de tres inyecciones; la segunda y la
tercera se administraran 1 y 6 meses después de la primera. El único serotipo y la
limitación de hospedadores (el ser humano) ayudan a garantizar el éxito de un
programa de vacunación.
22. HEPATITIS C
 ESTRUCTURA
El virus de la hepatitis C (HCV) es un virus RNA con envoltura perteneciente a la
familia Flaviviridae y al género Hepacivirus.
Tiene un genoma RNA positivo de cadena única que consiste en sólo tres genes
estructurales (C, núcleo viral; E1 y E2, glucoproteínas de la envoltura) y cinco
genes no estructurales. El virión del HCV tiene un diámetro de 50 nm y contiene
un genoma RNA de 9.5 kb, que está encerrado en una cápside con forma de
icosaedro o núcleo viral (C) y una envoltura formada por una doble capa de lípidos
que contiene dos glucoproteínas virales específicas: E1 (gp31) y E2 (gp70). El
genoma se codifica en una poliproteína que se procesa en proteínas individuales
por medio de proteasas.

Existen cuando menos 11 genotipos, con múltiples subtipos.

Estos genotipos tienen diferentes distribuciones geográficas y quizá se asocien
también con diferente gravedad de la afección, al igual que con la respuesta al
tratamiento. Los genotipos 1-3 están distribuidos en todo el mundo, entre los
cuales el genotipo 1a predomina en América del Norte.
El genoma del HCV también codifica un gen no estructural que participa en la
sensibilidad al interferón. Al igual que con el VIH, la heterogeneidad y la
generación de múltiples genotipos del HCV obstaculizan el desarrollo de una
vacuna.
 REPLICACION VIRAL
El ciclo de vida del virus comienza con si adhesión al receptor que le permite la
entrada a las células por endocitosis. Luego se fusiona la membrana del
endosoma y se libera el genoma viral al citoplasma celular. Como ocurre con los
virus ARN de cadena positiva, el genoma del virus de la hepatitis C actua como
ARN mensajero y comiena la traducción y la producción de la poliproteina, que es
segmentada por proteasas para generar las proteínas estructurales y no
estructurales. Posteriormente se replica el ARN y comienza el ensamblaje de las
nuevas partículas virales en el retículo endoplásmico y finalmente son
transportadas y liberadas fuera de la celula por exocitosis.

 PATOGENIA
El HCV se transmite a través de sangre y sus derivados, invade e infecta los
linfocitos B y T y los monocitos en sangre periférica, y avanza al principal sitio de
infección: el hígado. La tasa de replicación viral en los hepatocitos es muy alta (1 ×
1012 viriones por día), dado que 10% de las células hepáticas se infectan. La tasa
elevada de replicación viral provoca un aumento en el nivel de heterogeneidad
viral, lo cual permite que el virus evada la respuesta inmunitaria del hospedador.
Además del estado inmunitario del hospedador, sus factores genéticos
representan una importante función en la patogénesis del HCV. Uno de tales
factores es el alelo DR5 del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) clase
II que, según se ha demostrado, está asociado con menor incidencia de cirrosis en
individuos con infección por HCV. Un estudio identificó los CTL restringidos por
HLA A2 en 97% de los pacientes con hepatitis C crónica. Varios factores
extrínsecos, como el abuso del alcohol y el tabaquismo, se relacionan con el
progreso de la hepatitis C crónica. La influencia de la edad, género y raza debido a
variaciones en factores genéticos también se ha relacionado con el progreso de la
hepatitis C. La coinfección con otros virus, como VIH, HBV, VHA y virus linfotrófico
humano de linfocitos T, influye en el resultado de la enfermedad producida por
HCV.
Los pacientes con infección por HCV pueden desarrollar cirrosis hepática con
incremento en el riesgo de CHC (carcinoma hepatocelular). También se ha
sugerido que el alcoholismo aumenta la tasa de CHC en pacientes con infección
por hepatitis C. Asimismo se cree que es probable que el CHC sea causado por
daño prolongado, seguido de rápida tasa de crecimiento de hepatocitos durante la
regeneración del hígado, la cual quizá esté mediada por algunas citocinas.
Estudios recientes sugieren que diversas interacciones de las proteínas del HCV
con las células del hospedador pueden representar un papel en el desarrollo de
este tipo de cáncer, incluyendo alteración en el ciclo celular, regulación
ascendente de los oncogenes y pérdida de las funciones del gen supresor tumoral.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
El VHC provoca tres tipos de enfermedades: 1) hepatitis aguda con resolución de
la infección y recuperación en el 15% de los casos, 2) infección crónica persistente
con posible progresión a enfermedad en una fase más tardía de la vida del 70%
de los pacientes infectados, y 3) progresión rápida grave a cirrosis en el 15% de
ellos. En el plazo de 1 a 3 semanas tras la transfusión de sangre contaminada por
el VHC se puede detectar viremia. La viremia se prolonga a lo largo de un período
comprendido entre 4 y 6 meses en los individuos con una infección aguda, y más
de 10 años en los que presentan una infección persistente. En su forma aguda la
infección por el VHC es similar a la infección aguda por el VHA y el VHB, pero la
reacción inflamatoria intensa y los síntomas suelen ser más leves. Lo más
frecuente (>70% de los casos) es que la enfermedad inicial sea asintomática,
aunque termina por originar una enfermedad crónica persistente. El síntoma
predominante es la fatiga crónica.
A menudo, la enfermedad crónica persistente progresa hasta hepatitis activa
crónica en el plazo de 10 a 15 años, y a cirrosis (20% de los casos crónicos) e
insuficiencia hepática (20% de los casos de cirrosis) a los 20 años. El daño
hepático inducido por el VHC puede verse exacerbado por el alcohol, ciertos
fármacos y otros virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis. En el 5% de los
pacientes con infección crónica, el VHC promueve el desarrollo de un carcinoma
hepatocelular al cabo de 30 años.
 DIAGNOSTICO
Los antígenos contra la hepatitis C no se detectan en sangre, así que las pruebas
diagnósticas intentan demostrar la presencia de anticuerpos; por desgracia, las
respuestas de los anticuerpos en la enfermedad aguda siguen siendo negativas
durante 1 a 3 semanas después del inicio clínico y quizá nunca sean positivas en
hasta 20% de los pacientes con enfermedad aguda en proceso de recuperación.
Las pruebas actuales miden anticuerpos a múltiples antígenos de la hepatitis C, ya
sea mediante inmunoensayo enzimático o prueba de inmunotransferencia
(immunoblot). Incluso con estos nuevos métodos de valoración es posible que el
anticuerpo IgG contra la hepatitis C no se desarrolle hasta por cuatro semanas, lo
cual dificulta el diagnóstico sérico de la hepatitis C aguda. Es posible emplear
análisis cuantitativos del RNA de la hepatitis C para diagnóstico, predicción de
respuesta al IFN y monitoreo de la terapia, pero no existe una correlación muy
buena entre carga viral e histología.
La genotipificación es importante para la terapia, ya que el tipo 1 (el más común
en EUA) requiere el periodo más largo de tratamiento.
 TRATAMIENTO Y PREVENCION
Los únicos tratamientos conocidos para el VHC eran el IFN-a recombinante o
interferón pegilado o en combinación con ribavirina. El tratamiento combinado
puede asociarse a tasas de recuperación de hasta el 50%. En la actualidad dicho
tratamiento puede asociarse con alguno de los dos inhibidores de proteasas:
boceprevir o telaprevir.
Al igual que en el caso del VIH, se espera que la asociación de un inhibidor de
proteasa al protocolo antiviral anterior suponga una diferencia signifcativa en la
eficacia.
Las precauciones para evitar la transmisión del VHC son similares a las que se
deben tener en cuenta para el VHB y otros patógenos transmitidos por la sangre.
Se deben realizar cribados para el VHC en la sangre y en los donantes de
órganos. Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el
cuidado personal ni jeringuillas que puedan estar contaminadas con sangre y
deben mantener relaciones sexuales seguras. Se debe limitar la ingesta de alcohol
debido a que empeora el daño causado por el VHC.
 EPIDEMIOLOGIA
Casi todos (>90%) los individuos infectados por VIH que son o han sido
consumidores de drogas por vía parenteral están infectados con el VHC. El VHC
es especialmente frecuente en el sur de Italia, España, Europa Central, Japón y
algunas partes de Oriente Medio (p. ej., cerca del 20% de los donantes de sangre
egipcios son positivos al VHC). La elevada incidencia de infecciones crónicas
asintomáticas favorece la diseminación del virus entre la población. Las técnicas
de cribado han permitido la reducción de los niveles de transmisión a través de
transfusiones de sangre y trasplantes de órganos, pero la transmisión por otras
vías sigue siendo frecuente.
23. Hepatitis tipo D (hepatitis delta)
Aproximadamente 15 millones de personas en todo el mundo están infectadas por
el VHD (agente delta), siendo este virus el responsable del 40% de las hepatitis
fulminantes. El VHD es único debido a que utiliza el VHB y las proteínas de las
células diana para replicarse y sintetizar sus propias proteínas. Se trata de un
parásito vírico, lo que demuestra que «hasta las moscas tienen moscas». El
HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virus. El agente delta se parece a
los agentes satélites de los virus de las plantas y a los viroides por su tamaño,
estructura genómica y dependencia de un virus auxiliar para replicarse.
La hepatitis delta es causada por el virus de hepatitis D (VHD). Este pequeño virus
RNA circular de una sola cadena requiere la presencia de HBsAg para su
transmisión y, en consecuencia, se encuentra sólo en personas con infección
aguda o crónica por hepatitis B. Las estrategias dirigidas a la prevención del HBV
también son eficaces para prevenir el VHD. Asociadas con el RNA circular, que
forma un bastón debido al extenso apareamiento de bases, se encuentran
proteínas de 27 y 29 kDa, que constituyen el antígeno delta de la cápside. Este
complejo de proteínas-RNA está rodeado de HBsAg (fi gura 13-10). De este modo,
aunque el virus delta produce sus propios antígenos de cápside, se apodera del
HBsAg para ensamblar su cubierta o envoltura. A diferencia de otros virus RNA, el
genoma del VHD no puede codificar una RNA polimerasa. La hepatitis D se
encuentra sólo en personas infectadas con hepatitis
 ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN
El genoma de ARN del VHD es muy pequeño (aproximadamente 1700
nucleótidos) y, a diferencia de otros virus, la molécula es monocatenaria, circular y
en forma de bastón debido a su extenso emparejamiento de bases. El virión tiene
aproximadamente el mismo tamaño que el virión del VHB (35 a 37 nm de
diámetro). El genoma está rodeado por el centro vírico del antígeno delta, el cual
se recubre, a su vez, de una envoltura que contiene HBsAg. El antígeno delta
aparece de dos formas, una pequeña (24 kDa) y una grande (2 7 kDa); predomina
la más pequeña. El agente delta se une a y es internalizado por los hepatocitos de
manera semejante al VHB como consecuencia de la presencia de HBsAg en su
envoltura. Los procesos de transcripción y replicación del genoma del VHD son
poco frecuentes. La polimerasa de ARN II de la célula anfitriona crea una copia de
ARN para replicar el genoma. Después el genoma formará una estructura de ARN
denominada ribocima, la cual escinde la molécula circular de ARN para producir
un ARNm para el antígeno pequeño del agente delta. Durante la infección, el gen
del antígeno delta experimentará mutaciones por efecto de una enzima celular
(adenosina desaminasa activada por el ARN bicatenario), permitiendo la
producción del antígeno delta grande. La producción de este antígeno limita la
replicación del virus, aunque también favorece la asociación del genoma a Hbs-Ag
para formar un virión, y a continuación el virus abandona la célula.
24. PATOGENIA
Al igual que el VHB, el agente delta se transmite a través de la sangre, el semen y
las secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente se puede replicar y provocar
enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB. Puesto que los
dos agentes se transmiten a través de las mismas vías, un individuo se puede
infectar simultáneamente con el VHB y el agente delta. Asimismo, una persona
aquejada de una infección crónica por el VHB puede experimentar una infección
secundaria por el agente delta. En los portadores del VHB infectados
secundariamente por el VHD tiene lugar una evolución más rápida y grave que en
los individuos infectados simultáneamente por ambos patógenos, puesto que
durante la coinfección el VHB tiene que establecer primero su infección antes de
que el VHD se pueda replicar, mientras que el agente delta se puede replicar
inmediatamente en la infección secundaria de un individuo infectado por el VHB.
La replicación del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas. Con
frecuencia, en los portadores del VHB se establece una infección persistente por
el agente delta. A pesar de la elaboración de anticuerpos frente al agente delta, es
probable que la protección resida en la respuesta inmunitaria frente al HbsAg, ya
que se trata del antígeno externo y la proteína de unión vírica del VHD. A
diferencia de la enfermedad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como
consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con
la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.
 EPIDEMIOLOGÍA
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una infección
subyacente por el VHB (véase cuadro 6 6.5), y los individuos con una infección
persistente simultánea con VHB y VHD constituyen una fuente del virus. El agente
tiene una distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 x 108
portadores del VHB y es endémico en el sur de Italia, la cuenca amazónica,
algunas regiones de África y Oriente Medio. Entre drogadictos de América del
Norte y Europa occidental normalmente se producen epidemias asociadas al VHD.
Este virus se transmite a través de las mismas vías que el VHB y los grupos de
riesgo de infección son los mismos, siendo los de máximo riesgo los
drogodependientes por vía intravenosa, los hemofílicos y otros pacientes
receptores de hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha reducido el
riesgo en este último grupo.
 ENFERMEDADES CLÍNICAS
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por el VHB.
Es mucho más probable que la hepatitis fulminante se produzca en individuos
infectados por el agente delta que en los infectados por los restantes virus de la
hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina alteraciones de la función
cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva, la
cual es mortal en el 80% de los casos. En los individuos con una infección crónica
por el VHB puede producirse una infección crónica por el agente delta.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El único método existente para determinar la presencia del agente se basa en la
detección del genoma de ARN, el antígeno delta o anticuerpos frente al VHD, para
lo que se dispone de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno delta
se puede detectar en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad en una
muestra de suero tratada con detergente. Las técnicas de PCR-TI se emplean
para detectar el genoma del virión en muestras séricas.
 TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
No existe ningún tratamiento específico conocido para la hepatitis por el VHD.
Puesto que el agente delta depende del VHB para replicarse, y se transmite a
través de las mismas vías, la prevención de la infección por el VHB previene la
infección por el VHD. La vacunación con la vacuna frente al VHB confiere
protección frente a las infecciones subsiguientes por deltavirus. Si una persona ya
ha adquirido el VHB, se puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir
el consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemoderivados que
contengan VHD.

25. HEPATITIS E
El virus de hepatitis E es la causa de otra forma de hepatitis que se transmite por
vía fecal-oral y que, en consecuencia, se parece a la hepatitis A. El virus de
hepatitis E es un virus RNA positivo de una sola cadena que es similar a (pero
diferente de) los calicivirus. Las partículas virales en las heces son esféricas, de
27 a 34 nm de diámetro, con simetría icosaédrica y sin envoltura, y exhiben
espinas en su superficie. Como la hepatitis A, la infección por este virus es con
frecuencia subclínica. Cuando es sintomática, sólo causa enfermedad aguda que
puede ser fulminante y conducir a la muerte, en especial en mujeres
embarazadas. En áreas en desarrollo en las que es endémica, la hepatitis E tiene
la tasa más elevada de ataque en adultos jóvenes y en general se asocia con
agua potable contaminada. No parece contagiarse entre personas. La mayoría de
los casos de infección por hepatitis E se han identificado en países en desarrollo
que tienen una salubridad deficiente (p. ej., Asia, África y el subcontinente indio) y
en estas zonas se han descrito epidemias recurrentes. En fechas recientes se han
reconocido casos en países desarrollados como EUA; la mayoría han ocurrido en
visitantes o inmigrantes provenientes de áreas endémicas. El periodo de
incubación de la hepatitis E es cercano a los 40 días. El diagnóstico se puede
confirmar demostrando la presencia del anticuerpo IgM específico, aunque muy
pocos laboratorios realizan esta prueba. La inmunoglobulina sérica no parece
brindar protección y no existe tratamiento. Es posible que en pacientes
gravemente enfermos el único recurso sea un trasplante.

26. Zika
 Estructura del virión
El virión de Zika posee un genoma de ARN monocatenario, no segmentado, con
sentido positivo. El genoma está incluido en una cápside de simetría de tipo
icosaédrico, constituida por una única subunidad polipeptídica, la proteína C. En la
envoltura de la partícula viral inmadura se encuentra la proteína precursora prM,
que mediante proteólisis se transforma en la proteína M del virión maduro. La
glicoproteína E también se localiza en la envoltura, formando dímeros que, en el
virión maduro, se ubican de forma paralela a la membrana lipídica, adoptando una
simetría de tipo icosaédrica. El virión maduro tiene forma esférica y un tamaño
aproximado de 50 nm.
 Ciclo de replicación
El ciclo de replicación del virus Zika es similar al de otros virus del mismo género
Flavivirus. El virión se une a los receptores de la membrana de la célula
hospedera a través de la glicoproteína E de la envoltura, que induce la endocitosis
del virión. A continuación, luego de la acidificación del endosoma, se produce la
fusión de la envoltura del virus con la membrana endosomal, la nucleocápside se
desintegra y el genoma del virus se libera en el citoplasma. El genoma es
transportado a los ribosomas, donde se traduce en la poliproteína que se escinde
co- y post-traduccionalmente en las 10 proteínas citadas precedentemente.
El genoma del Virus Zika se replica a través de la transcripción a un intermediario
de ARN simple cadena de polaridad negativa en el citoplasma de la célula, en una
reacción catalizada por la ARN polimerasa viral. Luego de esa primera
transcripción se inducen evaginaciones del retículo endoplasmático, que dan lugar
a paquetes de vesículas, en las cuales el ARN de polaridad negativa se transcribe
al ARN viral de polaridad positiva por acción de la ARN polimerasa viral. Estas
vesículas reclutan las proteínas del virión, que luego son transportadas, junto con
el genoma viral, al aparato de Golgi en donde se ensamblarán para luego ser
liberados por exocitosis, previa maduración del virión por proteólisis de prM.
 Transmisión
 Por una picadura de mosquito
El virus del Zika se transmite a las personas principalmente por la picadura de un
mosquito de la especie Aedes que esté infectado (Ae. aegypti). Estos mosquitos
son los mismos que propagan los virus del dengue y del chikungunya.
• Generalmente, estos mosquitos dejan sus huevos en el agua que se
estanca en cubetas, recipientes, platos de animales, macetas y floreros. Tienden a
picar a las personas y viven cerca de ellas en lugares cerrados o al aire libre.
o Los mosquitos que propagan los virus de chikunguña, dengue y Zika pican
de día y de noche.
• Los mosquitos se infectan cuando se alimentan de la sangre de una
persona ya infectada con el virus. Los mosquitos infectados pueden propagar el
virus mediante la picadura a otras personas.
 De madre a hijo
• Una mujer embarazada puede transmitir el virus del Zika a su feto durante
el embarazo. La infección por el virus del Zika es una de las causas de
microcefalia y de otros defectos graves en el cerebro. Estamos estudiando la
gama completa de otros posibles problemas de salud que pueden ocasionar la
infección por el virus del Zika durante el embarazo.
• Una mujer embarazada que ya contrajo la infección por el virus del Zika
puede contagiársela a su feto durante el embarazo o al momento de nacer.
• Se ha detectado el virus del Zika en leche materna y se han reportado
varios casos de infección por el virus del Zika en bebés lactantes. Sin embargo, no
se reportaron casos de bebés con problemas de salud por la leche materna de
una madre con infección por el virus del Zika. Debido a que la evidencia actual
sugiere que los beneficios de la lactancia materna superan los riesgos de
transmisión de la infección por el virus del Zika a través de la leche materna, los
CDC siguen alentando a las madres para que continúen amamantando a sus
bebés incluso en áreas con riesgo de zika. Los CDC siguen estudiando al virus del
Zika y la leche materna e irán actualizando las recomendaciones a medida que
surja nueva información.
 A través de las relaciones sexuales
• El zika puede transmitirse por vía sexual de una persona que tiene el virus
a su pareja. El zika puede transmitirse por vía sexual, incluso si la persona
infectada no presenta síntomas en ese momento. Conozca cómo protegerse en
las relaciones sexuales.
o Una persona puede transmitir el zika antes de que se manifiesten sus
síntomas, cuando ya tiene los síntomas y una vez que los síntomas desaparecen.
o Si bien no está bien documentado, es posible que una persona portadora
del virus pueda transmitirlo, aunque nunca tenga síntomas.
• Se están llevando a cabo estudios para saber cuánto tiempo permanece el
zika en el semen y los flujos vaginales de las personas con zika y por cuánto
tiempo se puede transmitir a las parejas sexuales. Sabemos que el zika puede
permanecer en el semen durante más tiempo que en otros líquidos corporales,
incluidos el flujo vaginal, la orina y la sangre.
 A través de una transfusión de sangre
• A la fecha no se ha confirmado ningún caso de transmisión a través de
transfusiones de sangre en los Estados Unidos.
• Se han reportado múltiples casos de transmisión del virus por transfusión
de sangre en Brasil. Actualmente, se están investigando estos casos.
• Durante el brote que se produjo en la Polinesia Francesa, un 2.8% de los
donantes de sangre arrojó resultados positivos en la prueba para identificar la
presencia del zika y en brotes anteriores, también se comprobó que había
donantes de sangre infectados.
 A través de la exposición en laboratorios y entornos de atención
médica
• Previamente al brote actual, se publicaron cuatro informes de infecciones
por el virus del Zika adquiridas en laboratorio, a pesar de que la vía de transmisión
no pudo establecerse con claridad en todos los casos.
• Hasta el 15 de junio del 2016, se registró en los EE. UU. un caso de
enfermedad por el virus del Zika adquirida en laboratorio.
• A la fecha, no se han informado casos confirmados de transmisión del virus
del Zika en entornos de atención médica en los Estados Unidos. Hay
recomendaciones disponibles para que los proveedores de atención médica
ayuden a prevenir la exposición al virus del Zika en entornos de atención médica.
Riesgos
• Cualquiera que viva en, o viaje a, un área con riesgo de zika y nunca se
haya infectado con el virus del Zika puede contagiarse por la picadura de un
mosquito. Una vez que una persona ha sido infectada, es muy probable que sea
inmune a futuras infecciones.
 Síntomas
Los síntomas más comunes de la infección con el virus incluyen dolores de
cabeza leves, eflorescencia o erupciones maculopapulares, fiebre, malestar
general, conjuntivitis y dolores articulares. El primer caso bien documentado por
infección del virus del Zika se describió en 1964; comenzó con un dolor de cabeza
leve y progresó hasta convertirse en un sarpullido maculopapular junto con fiebre y
dolor de espalda. En dos días, el sarpullido comenzó a disminuir y al tercer día la
fiebre cedió para solo quedar las erupciones. La fiebre del Zika se considera una
enfermedad relativamente leve y limitada, y solo 1 de cada 5 personas
desarrollarán los síntomas sin llegar a ser fatal, aunque el verdadero potencial
como agente viral causante de enfermedad es desconocido.
No existen vacunas o medicamentos preventivos para el virus del Zika. Los
síntomas pueden ser tratados con analgésicos como el paracetamol, ya que otros
AINES como la aspirina solo deberían ser utilizados tras descartar infección por
dengue u otros Flavivirus, con el fin de reducir el riesgo de sangrado.
27. Virus del Chikungunya
Es una enfermedad producida por el virus de tipo alfavirus del mismo nombre, que
se transmite a las personas mediante la picadura de los mosquitos portadores del
género Aedes; tanto Aedes aegypti como Aedes albopictus.
El virus Chikungunya se transmite de manera similar al que produce la fiebre del
dengue y causa una enfermedad con una fase febril aguda que dura de 2 a 5 días,
seguida de un período de dolores en las articulaciones de las extremidades; este
dolor puede persistir semanas, meses o incluso durante años en un porcentaje
que puede rondar el 12 % de los casos.
La mejor forma de prevención es el control general del mosquito; además, evitar
las picaduras de mosquitos infectados. Hasta la fecha no hay un tratamiento
específico, pero existen medicamentos que se pueden usar para reducir los
síntomas. El reposo y la ingesta de líquidos también pueden ser útiles.
La enfermedad puede aparecer solo una vez. Después se desarrollan anticuerpos
que se encargarán de proteger a las personas enfermas y, de acuerdo con
evidencias disponibles hasta el momento, la inmunidad sería de por vida.
 Epidemiología
Este virus se detectó por primera vez en Tanzania en 1952, y fue descrito por W.
H. R. Lumsden, uno de los colaboradores del equipo del epidemiólogo Marion
Robinson en 1955.
 Vector de transmisión
Los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus obtienen el virus ingiriendo
sangre de una persona infectada. No se sabe si el mosquito es inmediatamente
contagioso o si existe una fase de evolución en su cuerpo, por ejemplo, para
transmitir el agente infeccioso del tubo digestivo del insecto a sus glándulas
salivales. El virus se encuentra en especies animales salvajes, como cierta clase
de monos, y también en animales domésticos.
 Síntomas
Los síntomas aparecen de 3 a 7 días después de haber sido picado por un
mosquito infectado. La enfermedad se propaga fácilmente. La mayoría de las
personas que quedan infectadas presenta síntomas.
Los más comunes son la fiebre y el dolor en las articulaciones. Otros síntomas
incluyen:
• Dolor de cabeza
• Hinchazón en las articulaciones
• Dolor muscular
• Náuseas
• Erupción
Los síntomas son similares a los de la influenza y pueden ser graves, pero
normalmente no son mortales. La mayoría de las personas se recupera en una
semana. Algunas presentan dolor en las articulaciones por meses, o incluso más
tiempo. La enfermedad puede llevar a la muerte en adultos mayores débiles.
 Vacuna y tratamiento
Según la OMS, a la fecha no hay ninguna vacuna antivírica contra el virus
Chikungunya, es decir, aún no hay cura de la enfermedad. Únicamente pueden
tratarse los síntomas; entre ellos, el dolor articular y la fiebre.
 Prevención
La mejor manera de evitar contraer el virus es evitar las picaduras de mosquito. Si
se encuentra en una zona en la que ha habido transmisión local del virus, deben
las siguientes medidas para protegerse:
• Cubrirse con pantalones y camisetas de manga larga, calcetines y un
sombrero.
• Utilice repelente de insectos con DEET, icaridina. Cuando use protector
solar, aplique repelente de insectos luego de haber aplicado el protector.
• Duerma en una habitación con aire acondicionado o con ventanas que
tengan mosquiteros. Revise los mosquiteros en busca de agujeros grandes.
Remueva el agua estancada de cualquier contenedor al aire libre como cubetas,
macetas y bebederos de aves.
• En caso de dormir en exteriores, hágalo bajo un mosquitero.