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PAE Rev. Salud Pública Parag. 2013 Vol. 3 #1 Enero-Julio 2013
PAE Rev. Salud Pública Parag. 2013 Vol. 3 #1 Enero-Julio 2013
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les: Persona, Salud, Entorno y Cuidado (Rol Pro- que están viviendo las personas objeto de nuestra
fesional o de Enfermería). intervención”.
Rellenar instrumentos u hojas de valoración de
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON enfermería, por muy completos que estos sean,
no es realmente valorar si la enfermera que los
Expone de manera clara, el rol autónomo de la cumplimenta, además de poseer los conocimien-
enfermera y la especificidad de su servicio. Se tos y las habilidades precisas para ello, está con-
adapta muy bien a la realidad sanitaria de nuestro cienciada de la necesidad y validez de la acción
país, ya que a la función propia de la enfermera que está realizando. La valoración de enfermería
(autónoma), contempla la interdependencia de es un acto responsable y revestido de una enor-
ésta con respecto a otras profesiones (de colabo- me importancia y de la que dependerá el éxito
ración), considerando que el ejercicio profesional de nuestro trabajo, cuyo propósito es conseguir
de Enfermería, como un servicio único y separa- el bienestar de las personas objetos y sujetos de
do del resto de los profesionales de la salud, no nuestra intervención.
tiene ningún sentido.
FASES DE LA VALORACIÓN
PROCESO DE ATENCIÓN DE DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO
DE VIRGINIA HENDERSON La valoración está constituida por una serie de
pasos o etapas sucesivas e íntimamente interrela-
Primera etapa: La Valoración de la enfermería cionadas y que son:
es un proceso planificado, sistemático, continuo y
deliberado de recogida e interpretación de infor- Recogida de información: Ejemplo: Pedro
mación que permite determinar la situación de sa- L.C es un paciente de 60 años que acude, el
lud que están viviendo las personas y la respuesta 09/01/2001, a la consulta de A.P. por tos persis-
a esta. Llevar a cabo el proceso de valoración con- tente de aproximadamente dos meses de evolu-
lleva, desde el inicio la toma de decisiones im- ción. El médico le hace la exploración pertinen-
portantes: qué información es relevante, qué áreas te, le solicita radiografía de tórax, analítica, ECG
son de su competencia, cual debe ser el enfoque y lo deriva a la consulta de Enfermería para que
de nuestra intervención, decisiones que, sin duda, se realice la prueba del PPD, donde se procede
son influidas por los conocimientos, las habilida- a la apertura de una Historia Clínica ya que Pe-
des, las conceptualizaciones, las creencias y valo- dro no la tiene por estar durante los últimos 25
res, de quién lleve a cabo tal valoración. años residiendo en otra localidad, donde trabaja-
La valoración no sólo debe estar orientada a la ba como electricista. Actualmente está jubilado,
determinación de la situación de salud, proble- vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos
mática o no, que estén viviendo las personas, de 20 años. Al realizar la exploración se detectan
sino a su respuesta, a modo de responder, actuar, cifras elevadas de T.A, al igual que un IMC que
comportarse, ante este Proceso de Atención de indica que está obeso para su talla.
Enfermería.
Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN Peso 107 Kilos, Talla 165 cms, TA 180/120, IMC
DE ENFERMERÍA 39, T° 36° C, FC 77 p/m, FR 19 r/p/m, Estado
de la piel buena, sin ulceras ni heridas y bien hi-
El propósito de la valoración de la enfermera es dratada. Antecedentes Familiares: ningún dato
“captar lo más acertadamente posible la naturale- de interés. Antecedentes personales: Ingreso
za de la respuesta humana a la situación de salud hospitalario hace 30 años por caída con rotura de
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clavícula. Sin medicación actualmente. Alérgico 6 - Necesidad de usar ropas adecuadas, ves-
al metamizol. Miopía. Una vez recogidos todos tirse y desvestirse. Uso de prendas de vestir:
los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta Total autonomía para vestirse pero, presenta un
de Enfermería para ver el resultado de la prueba aspecto general descuidado.
de la tuberculina y para incluirlo en el programa
de HTA. Resultado de las pruebas: Analítica 7 - Necesidad de mantener la temperatura cor-
ningún valor alterado, Radiografía de tórax den- poral dentro de los límites normales. Termo-
tro de la normalidad y Prueba de la Tuberculina rregulación: Afebril.
PPD 16 x 20 mm.
8 - Necesidad de mantener la higiene corporal
Valoración según las Necesidades de Virginia y la integridad de la piel. Higiene/Protección de
Henderson: Necesidad de respirar normalmente: la piel: Aunque afirma que se ducha con frecuen-
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) cia presenta un aspecto algo descuidado. Dice ol-
vidarse de cepillarse los dientes algunas veces.
1 - Oxigenación: Presenta tos desde hace aproxi-
madamente 2 meses, no productiva. No presenta 9 - Necesidad de evitar los peligros ambienta-
disnea. Fumador de una caja de cigarrillos por les y lesionar a otras personas. Evitar peligros:
día. Piel y mucosa con coloración normal. Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de in-
terés. Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
2 - Necesidad de comer y beber adecuadamen-
te: Nutrición e Hidratación: Refiere realizar 10 - Necesidad de comunicarse con los demás
tres comidas abundantes en desayuno, almuerzo expresando emociones. Comunicación y se-
y cena, algunos otros alimentos fuera de horario, xualidad: Usa gafas (miopía). Ninguna altera-
aunque según afirma: “como mucha fruta”. Refie- ción auditiva ni en el lenguaje. Buena relación
re beber 2 litros de agua aproximadamente al día, con su mujer, pero escasa con los vecinos ya que,
“tengo sed”. Bebedor de aproximadamente 70cc según él, “estuve casi siempre fuera y ahora lle-
de alcohol/día. Posee todas las piezas dentarias. vamos aquí muy poco tiempo, además salgo poco
de casa”.
3 - Necesidad de eliminar por todas las vías
corporales. Eliminación: Habito intestinal de 11 - Necesidad de vivir de acuerdo con sus pro-
2 deposiciones/día (consistencia blanda). Habito pias creencias y valores. Valores y creencias:
urinario 7 veces/día (color claro). Afirma “tengo Católico, aunque afirma asistir muy poco a misa.
que levantarme 2 o 3 veces por la noche para ori-
nar y últimamente sudo mucho”. 12 - Necesidad de ocupación para autoreali-
zarse. Trabajar y realizarse: Trabajó desde los
5 - Necesidad de moverse y mantener posturas 18 años como electricista, pero en la actualidad
adecuadas. Movimiento/Postura: Aunque po- está jubilado y manifiesta que: “Lo que cobro es
see total autonomía, refiere que no realiza ningún suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya
tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a que todos mis hijos trabajan”
pesar de que se “aburre un poco desde que dejo
de trabajar.” 13 - Necesidad de participar en actividades re-
creativas. Recreo: No tiene actividades recrea-
5 - Necesidad de dormir y descansar. Reposo tivas.
y Sueño: Duerme ocho horas diarias, según él
“solo me despierto para ir al baño.” A veces, tam- 14 - Necesidad de Aprendizaje. Aprendizaje:
bién se acuesta tras el almuerzo unos 30 minutos. Pedro demuestra inquietud por conocer el resul-
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los patrones de 5.1.1.1 Afrontamiento individual: cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se
ineficaz 7.2 Senso-perceptivas, alteraciones (es- trata de establecer y llevar a cabo los cuidados de
pecificar) visuales, auditivas, cinestésicas, gusta- enfermería, que conduzcan al usuario a prevenir,
tivas, táctiles, olfatorias. reducir o eliminar los problemas detectados.
13. ACTIVIDADES LÚDICAS: 6.3.1.1 Activi- Objetivo: Lograr que asuma una alimentación
dades recreativas, déficit de saludable y practica de actividades físicas.
14. APRENDER: 5.1.2.2 Afrontamiento fami- Actividades: Orientar sobre la cantidad y tipo de
liar: potencial de desarrollo. 8.1.1 Conocimien- alimentos que consume y las consecuencias de
tos, déficit de (especificar) Ejemplos: Diagnósti- la ingestión excesiva, enseñar sobre los alimen-
cos: 1° Patrón respiratorio ineficaz r/c alteración tos de bajo contenido calórico, y los que debe de
de la función respiratoria m/p tos persistente. 2° eliminar de su dieta diaria. Proceso de Atención
Alteración de la nutrición por exceso r/c ingesta de Enfermería (PAE), enseñar técnicas de modi-
excesiva de alimentos m/p un IMC (39) superior ficación de la conducta alimentaria, establecer
a lo que corresponde a su talla (165 cms). conjuntamente objetivos para la pérdida de peso
3° Mantenimiento inefectivo de la salud r/c des- realista, planificar un programa de actividad físi-
conocimiento de si es o no hipertenso m/p TA ca diaria.
elevada (180/120). Proceso de Atención de En-
fermería (PAE). 3. Riesgo de la alteración de la Salud r/c T.A ele-
vada. (180/120).
Tercera etapa: Planificación de los cuidados de
enfermería: Una vez concluida la valoración e Objetivo: Diagnosticar si el paciente tiene H.T.A.
identificadas las complicaciones potenciales (pro-
blemas interdependientes) y los diagnósticos en- Actividades: Tomar la T.A. para hallar la media
fermeros, se procede a la fase de planeación de los para poder diagnosticar la H.T.A.
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Cuarta etapa: Ejecución: La fase de ejecu- gesta excesiva de alimentos m/p un IMC (39) su-
ción: Es en esta etapa cuando realmente se pone perior a lo que corresponde a su talla (165Cms).
en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades en- Objetivos: Lograr que asuma una alimentación
fermeras: Continuar con la recogida y valoración saludable y practica de actividades físicas.
de datos, Realizar las actividades de enfermería,
Anotar los cuidados de enfermería, Dar los infor- Actividades: Orientar sobre la cantidad y tipo de
mes verbales de enfermería, Mantener el plan de alimentos que consume y las consecuencias de
cuidados actualizado, el profesional de enferme- la ingestión excesiva, enseñar sobre los alimen-
ría tiene toda la responsabilidad en la ejecución tos de bajo contenido calórico, y los que debe de
del plan, pero incluye al paciente y a la familia, eliminar de su dieta diaria, enseñar técnicas de
así como a otros miembros del equipo. modificación de la conducta alimentaria, explicar
En esta fase se realizarán todas las intervencio- los beneficios de la pérdida de peso y mantener
nes enfermeras dirigidas a la resolución de pro- un peso ideal, planificar un programa de activi-
blemas (diagnósticos enfermeros y problemas dad física diaria.
interdependientes) y las necesidades asistencia-
les de cada persona tratada, de las actividades Ejecución: Se orienta sobre la cantidad y tipo de
que se llevan a cabo en esta fase cabe destacar la alimentos que consume actualmente y las conse-
continuidad de la recogida y valoración de datos, cuencias de la ingestión excesiva, con tablas de
esto es debido a que por un lado debemos pro- alimentos se enseña sobre los alimentos de bajo
fundizar en la valoración de datos que quedaron contenido calórico, y los que debe de eliminar
sin comprender, y por otro lado la propia ejecu- de su dieta diaria, se enseña técnicas de modi-
ción de la intervención es fuente de nuevos datos ficación de la conducta alimentaria, le explique
que deberán ser revisados y tenidos en cuenta la importancia que tenía el no picar entre horas,
como confirmación diagnóstica o como nuevos no comer hasta saciarse, no acostarse después de
problemas. las comidas, se explica los beneficios de la pér-
dida de peso para poder mantener peso ideal, le
Ejemplo: 1. Patrón respiratorio ineficaz r/c alte- entregue una dieta y le recalque lo Proceso de
ración de la función respiratoria m/p tos persis- Atención de Enfermería (PAE) importante que
tente. era ajustarse a ella lo más que pueda, se planifica
con él paciente un programa de actividad física
Objetivos: Mejorar patrón respiratorio Proceso diaria. * Caminar una hora por las mañanas. *
de Atención de Enfermería (PAE). Clases de aerobic tres veces por semana.
Actividades: Aumentar la hidratación para fa- 3. Riesgo de la alteración de la Salud r/c T.A ele-
vorecer la expectoración, aconsejar que evite los vada. (180/120).
ambientes contaminados y sin ventilación, ense-
ñar como toser, explicarle técnicas y ejercicios de Objetivo: Diagnosticar si el paciente tiene H.T.A.
expectoración.
Actividades: Tomar la T.A. para hallar la media,
Ejecución: Se le aconseja que tome mucha agua, y así poder diagnosticar la HTA
se aconseja que evite los ambientes contamina-
dos y sin ventilación, se enseña como toser y las Ejecución: Realizo las mediciones de la TA 1 día
técnicas para poder expectorar. por semana, durante 2 semanas, dos tomas por
día una en ambos miembros superiores, obte-
2. Alteración de la nutrición por exceso r/c in- niendo: 19/01/13: MSI= 175/120 M SD=160/115
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25/01/13: MSI= 170/110 MSD= 155/105 Por lo Actividades: Tomar la T.A. para hallar la media,
tanto, al calcular la media, supera en ambos bra- y así poder diagnosticar la HTA
zos en margen normal lo que lo diagnostica como
hipertenso. Evaluación: Conseguí diagnosticar que el usua-
rio es hipertenso, por lo que el objetivo está cum-
Quinta etapa: Evaluación: La evaluación se de- plido, esto permitirá poder establecer un nuevo
fine como la comparación planificada y sistema- plan de cuidados en el que se incluya un diag-
tizada entre el estado de salud del paciente y los nostico y unas actividades relacionadas con HTA
resultados esperados. Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, ac-
ción, trabajo, situación o persona, comparándolo
con uno o varios criterios. Los dos criterios más REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
importantes que valora la enfermería, en este sen-
1. Alfaro-lefevre R. Aplicación del proceso enfermero.
tido, son: la eficacia y la efectividad de las actua- Guía práctica. 3ª ed. Barcelona: Doyma; 1996.
ciones.
2. Alfaro-lefevre R. Aplicación del proceso enfermero.
Guía paso a paso. 4ª ed. Barcelona:Springer; 1998.
Ejemplo: 1. Patrón respiratorio ineficaz r/c altera-
ción de la función respiratoria m/p tos persistente. 3. Beare Gauntlett P, Miyers JL. Enfermería Medico qui-
rúrgica.Vol.1. 3ª ed. Madrid: Harcourt-Brace; 1999.
Objetivo: Mejorar patrón respiratorio Proceso de 4. Carpenito JL. Manual de diagnósticos de enfermería
Atención de Enfermería (PAE). 5ª ed. Madrid: Interamericana; 1995.
5. Fernández Ferrín. Enfermería fundamental. Barcelo-
Evaluación: A los 12 días de iniciar el proceso na: Massón-Salvat; 1995.
con el usuario, él mismo manifiesta que ya no tie- 6. Guillamet Lloveras A, Jerez Hernández JM. Enferme-
ne tos, así se logró mejorar el patrón respiratorio. ría quirúrgica. Planes de cuidados. Barcelona: Sprin-
ger; 1999.
2. Alteración de la nutrición por exceso r/c in- 7. Gordon M. Diagnóstico enfermero. Enfermería Mosby
gesta excesiva de alimentos m/p un IMC (39) su- 2000. Vol. v. 3ª ed. Madrid: Mosby; 1996.
perior a lo que corresponde a su talla (165 cms). 8. Hendersón V. Principios básicos de los cuidados de
enfermería. Ginebra: C.I.E.; 1971. .
Objetivos: Lograr que asuma una alimentación
9. Iyer PW, Tapich BJ, Bernocchilosey D. Proceso y diag-
saludable y practica de actividades físicas.
nóstico de enfermería. 2ª ed. Madrid: Interamericana;
1994.
Evaluación: A lo largo del mes el usuario bajo
10. El pensamiento de Virginia Hendersón en el siglo XXI.
tres kilos, afirma haber reducido la ingesta de
Barcelona: Massón; 1998.
alimentos ricos en calorías, camina una hora y
media por las mañanas y acude dos veces por se- 11. Phaneuf M. Cuidados de enfermería. El proceso de
atención de enfermería. Madrid: Interamericana Mc-
mana al gimnasio para la práctica de aerobic.
Graw-Hill; 1993.
Por tanto se concluye que se logró que mantenga
una alimentación saludable, y que realice la prác- 12. Potter PA. Fundamentos de enfermería. 3ª ed. Madrid:
Mosby-Doyma; 1996.
tica de ejercicios físicos.
13. Riopelle L et. al. Cuidados de enfermería. Un proceso
3. Riesgo de la alteración de la Salud r/c T.A ele- centrado en las necesidades de la persona. Madrid:
vada. (180/120). Interamericana McGraw-Hill; 1993.
14. Arroyo P. Ética y Legislación en Enfermería. Madrid:
Objetivo: Diagnosticar si el paciente tiene H.T.A. Mc Graw-Hill; 1997.
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