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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos Una

revisión
Stephanie Teal, MD, MPH; Alison Edelman, MD, MPH

Multimedia
IMPORTANCIAMuchas mujeres pasan una proporción sustancial de sus vidas previniendo o planeando un
Cuestionario de CMEen

embarazo, y aproximadamente el 87% de las mujeres estadounidenses usan métodos anticonceptivos jamacmelookup.com
durante su vida.

OBSERVACIONESLa eficacia anticonceptiva está determinada por una combinación de eficacia del fármaco o

dispositivo, la fecundidad individual, la frecuencia del coito y la adherencia y continuación del usuario.
En los EE. UU., las píldoras anticonceptivas orales son el método anticonceptivo reversible más utilizado y
comprenden el 21,9% de todos los anticonceptivos en uso actual. Las tasas de embarazo de las mujeres que usan
anticonceptivos orales son del 4% al 7% por año. El uso de métodos de acción prolongada, como los dispositivos
intrauterinos y los implantes subdérmicos, aumentó sustancialmente, del 6 % de todas las usuarias de
anticonceptivos en 2008 al 17,8 % en 2016; estos métodos tienen tasas de falla de menos del 1% por año. Los
métodos que contienen estrógenos, como las píldoras anticonceptivas orales combinadas, aumentan el riesgo de
trombosis venosa de 2 a 10 eventos trombóticos venosos por 10 000 mujeres-año a 7 a 10 eventos trombóticos
venosos por 10 000 mujeres-año, mientras que los métodos con progestágeno solo y los métodos no hormonales,
como los implantes y los condones, se asocian con riesgos graves raros. Los anticonceptivos hormonales pueden Afiliaciones de autor:Departamento de
mejorar las condiciones médicas asociadas con los cambios hormonales relacionados con el ciclo menstrual, Obstetricia y Ginecología, Centro Médico de
Hospitales Universitarios y Universidad Case
como el acné, la endometriosis y el trastorno disfórico premenstrual. La selección de anticonceptivos óptimos
Western Reserve, Cleveland, Ohio (Teal);
requiere que la paciente y el médico analicen la tolerancia de la paciente al riesgo de embarazo, cambios en el
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
sangrado menstrual, otros riesgos y valores y preferencias personales. Universidad de Ciencias y Salud de Oregón,
Portland (Edelman).

Autor correspondiente:Stephanie Teal,

CONCLUSIONES Y RELEVANCIALas píldoras anticonceptivas orales son los anticonceptivos reversibles más
MD, MPH, Departamento de OB/GYN,
utilizados, los dispositivos intrauterinos y los implantes subdérmicos tienen la mayor eficacia, y los University Hospitals Medical Center y
métodos de progestina sola y no hormonales tienen los riesgos más bajos. La selección anticonceptiva Case Western Reserve University, 11100
Euclid Ave, MAC-5304 Cleveland, OH
óptima incorpora los valores y preferencias del paciente.
44106 (Stephanie.Teal@uhhospitals.org).

JAMA. 2021;326(24):2507-2518. hacer:10.1001/jama.2021.21392

Redactor de sección:Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.

C
La anticoncepción se define como una intervención que reduce la
probabilidad de embarazo después de la relación sexual. Según un informe
de 2013, se estima que el 99 % de las mujeres que alguna vez han tenido
relaciones sexuales utilizaron al menos 1 método anticonceptivo en su vida.1
Aproximadamente el 88% de las mujeres sexualmente activas que no buscan un
embarazo informan que usan anticonceptivos en algún momento dado.2Todos los
métodos anticonceptivos que no son de barrera requieren una prescripción o iniciación
por parte de un médico. Por lo tanto, la anticoncepción es una razón común por la que
las mujeres de 15 a 50 años buscan atención médica.3
Esta revisión resume la evidencia actual sobre la eficacia, los efectos
adversos y la selección óptima de anticonceptivos reversibles. Esta revisión
utiliza los términosmujeresyhombrescuando la expectativa biológica para
el individuo es la ovulación o la producción de espermatozoides,
respectivamente.
publicado entre el 1 de enero de 2000 y el 28 de junio de 2021, para
identificar ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías
de práctica relacionadas con la anticoncepción o los anticonceptivos.
Después de excluir duplicados y artículos no relevantes para esta revisión,
se identificaron 2188 artículos como potencialmente relevantes a través
del título o el contenido del resumen. Se incluyeron 37 artículos, que
constaban de 13 ensayos clínicos aleatorizados, 22 revisiones sistemáticas
y 2 guías. Se seleccionaron pautas basadas en evidencia que utilizaron
GRADE y revisiones sistemáticas para su inclusión en estudios individuales.
Se revisaron las pautas de práctica clínica de la Sociedad de Planificación
Familiar, la Organización Mundial de la Salud y el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos sobre áreas temáticas seleccionadas para
identificar evidencia clave adicional.

Resultados
Métodos
La edad media de la primera relación sexual entre las mujeres en los EE. UU. es de 17

Se realizó una búsqueda de estudios en idioma inglés en OVID Medline All, años.4Muchas mujeres suelen utilizar anticonceptivos durante aproximadamente 3

Embase.com y Ovid Evidence-Based Medicine Reviews–Cochrane Central décadas.2La elección del anticonceptivo está determinada por las preferencias de la

Register of Controlled Trials para artículos publicados. paciente, la tolerancia al fracaso anticonceptivo y las reacciones adversas.

jama.com (Reimpreso)JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24 2507

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Caja. Preguntas frecuentes sobre anticoncepción
• ¿Qué opciones hay disponibles para la anticoncepción masculina?Actualmente,
no existen opciones anticonceptivas aprobadas por la Administración de
Alimentos y Medicamentos para hombres, excepto los condones. Los métodos
anticonceptivos masculinos actuales que se están evaluando intentan suprimir el
recuento de espermatozoides a <1 millón/mL e incluyen un gel tópico de
testosterona más progestina.
• ¿Los anticonceptivos están asociados con mayores tasas de cáncer? Los
anticonceptivos hormonales combinados, como las píldoras anticonceptivas orales
combinadas, protegen contra el cáncer de endometrio y de ovario. Están asociados
con un mayor riesgo de diagnóstico temprano de cáncer de mama en usuarias
actuales o recientes (es decir, en los últimos 6 meses). La incidencia es de 68 casos
por 100 000 años-persona en comparación con 55 casos por 100 000 años que no
son usuarios. No hay asociaciones del uso de anticonceptivos en el pasado con
mayores tasas de cáncer y no hay asociación entre el uso de anticonceptivos en el
pasado y la mortalidad.
• ¿Pueden los adolescentes usar dispositivos intrauterinos (DIU)?La
orientación previa sugería el uso restringido de DIU por parte de mujeres
adolescentes, no monógamas o solteras y nulíparas, pero no hay evidencia
de alta calidad que respalde esta recomendación. Ninguna de estas
características son verdaderas contraindicaciones.
• ¿Todas las mujeres deberían usar la forma más efectiva de anticoncepción?
La elección del anticonceptivo está determinada por las preferencias del
paciente y la tolerancia al fracaso. Los pacientes pueden valorar otros
atributos de un método (como la vía de administración o los patrones de
sangrado) más que la eficacia, y pueden preferir tener un riesgo
ligeramente mayor de embarazo no planificado para evitar otros efectos
adversos.
• ¿La píldora es igual de eficaz para las personas con obesidad?La
obesidad influye negativamente en los niveles de esteroides
anticonceptivos, pero es difícil determinar si esto afecta la eficacia
anticonceptiva. La razón principal del fracaso de los anticonceptivos es
la adherencia subóptima. El uso de cualquier método para individuos sin
importar su peso evitará más embarazos que no usar un método.
• ¿Por qué las píldoras no están disponibles sin receta (OTC)?Es poco probable que los
anticonceptivos hormonales combinados estén disponibles sin receta en los EE. UU. debido
a las preocupaciones sobre el aumento de las tasas de trombosis. Los esfuerzos para llevar
las píldoras de progestágeno solo a la venta sin receta están progresando.
efectos Los médicos deben obtener las preferencias de los pacientes, identificar
posibles contraindicaciones para anticonceptivos específicos y facilitar el inicio y
la continuación de los anticonceptivos. Los médicos también deben estar
preparados para abordar las percepciones erróneas (Caja).Algunos expertos
recomiendan evaluar la necesidad de anticonceptivos en cada visita. Dos
opciones de detección validadas, con kits de herramientas disponibles en línea,
son Una pregunta clave y las preguntas PATH (Actitudes de embarazo, Momento
y Cuán importante es la prevención del embarazo).5,6
Métodos anticonceptivos
Los métodos anticonceptivos reversibles generalmente se agrupan como hormonales
(como las píldoras de progestágeno solo o los parches de estrógeno y progestágeno) o
no hormonales (preservativos, diafragmas) y de acción prolongada (como los
dispositivos intrauterinos [DIU]) o de acción corta (como las píldoras) . Los métodos
anticonceptivos reversibles también se pueden agrupar por nivel de eficacia para la
prevención del embarazo. A excepción de los métodos conductuales, los condones y los
espermicidas, los métodos anticonceptivos solo están disponibles con receta médica en
los EE. UU.
2508 JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24(reimpreso)
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Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos
Anticonceptivos hormonales
Farmacología de los componentes de las hormonas esteroides
Las progestinas y los estrógenos son hormonas esteroideas o lipídicas. La
anticoncepción hormonal contiene una progestina con o sin estrógeno. La
progesterona es la única progestina natural; la mayoría de los progestágenos
anticonceptivos, como el levonorgestrel y la noretindrona, se sintetizan a partir
de la testosterona. Las progestinas proporcionan un efecto anticonceptivo al
suprimir la hormona liberadora de gonadotropina del hipotálamo, lo que reduce
la hormona luteinizante de la hipófisis, lo que a su vez impide la ovulación.7,8
Además, las progestinas tienen efectos negativos directos sobre la
permeabilidad del moco cervical. Las progestinas reducen la receptividad
endometrial y la supervivencia y el transporte de los espermatozoides a la
trompa de Falopio.9-11Los estrógenos mejoran la eficacia anticonceptiva al
suprimir las gonadotropinas y la hormona estimulante del folículo, evitando el
desarrollo del folículo dominante. Sin embargo, la contribución más importante
de los estrógenos a los anticonceptivos basados en progestágenos es la
reducción del sangrado irregular. El componente de estrógeno en la mayoría de
los anticonceptivos hormonales combinados es el etinilestradiol.
Anticoncepción de progestágeno solo
Existe una variedad de métodos anticonceptivos de progestágeno solo (Tabla 1).
Su eficacia varía según la dosis, la potencia y la vida media de la progestina, así
como los factores que dependen del usuario, como el cumplimiento del
programa de prescripción.12,13
Las píldoras de progestágeno solo incluyen formulaciones que contienen
noretindrona y drospirenona, que difieren en su capacidad para suprimir la ovulación.
Las píldoras de noretindrona contienen 300 μg de noretindrona en comparación con los
1000 μg de una píldora anticonceptiva combinada típica. La cantidad más baja de
progestina en las píldoras de noretindrona da como resultado una supresión de la
ovulación menos constante y un mayor potencial de sangrado intermenstrual. La
eficacia anticonceptiva se mantiene gracias a otros efectos mediados por la progestina.
Las píldoras de drospirenona sola contienen un poco más de progestina que un
anticonceptivo hormonal combinado de estrógeno y progestina, que ayuda a suprimir la
ovulación. En un estudio en el que las participantes retrasaron la ingesta de píldoras que
contenían drospirenona en 24 horas, simulando una dosis olvidada, se mantuvo la
supresión de la ovulación con solo 1 participante de 127 con evidencia de ovulación.14
Los beneficios de las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo incluyen la facilidad
de inicio y descontinuación, retorno de la fertilidad dentro de 1 ciclo, perfil de seguridad
y efecto mínimo sobre los parámetros hemostáticos.15
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) es una progestina
inyectable disponible en formulaciones intramusculares (150 mg) y subcutáneas
(104 mg), que se administran a intervalos de 12 a 14 semanas. Si bien el DMPA se
asocia con sangrado uterino irregular, este patrón mejora con una duración de
uso más prolongada. Una revisión sistemática de los patrones de sangrado
relacionados con el DMPA (13 estudios con 1610 pacientes que usaban DMPA)
encontró que el 46 % de las que usaban DMPA presentaban amenorrea en los 90
días posteriores a la cuarta dosis.dieciséisEl DMPA es el único método
anticonceptivo que puede retrasar el retorno a la fertilidad. El efecto
anticonceptivo y la irregularidad del ciclo pueden persistir hasta 12 meses
después de la última dosis.17probablemente debido a la persistencia en el tejido
adiposo y su eficacia en la supresión del eje hipotalámico-pituitario-ovárico
(HPO). El DMPA puede ser más adecuado para quienes se benefician de la
amenorrea (p. ej., pacientes con discapacidades del desarrollo, diátesis
hemorrágica), pero no para quienes desean concebir rápidamente después de
suspenderlo. La efectividad típica del DMPA y las píldoras anticonceptivas de
progestágeno solo es de 4 a 7 embarazos por cada 100 mujeres en un año.12,18
jama.com
 Tabla 1. Resumen de Métodos Anticonceptivos

jama.com
para cuando empieza
a funcionar
el embarazo
Categoría de método Componentes Tipos efectividad típica Elegibilidad cuando empezar ¿prevención? Cómo utilizar como prescribir Características unicas

Anticonceptivo hormonal combinado Estrógeno + Pastillas orales, vaginales Moderadamente efectivo Ver MEC para las Cualquier momento, Eficaz Píldora: tomar 1 píldora al día 13 ciclos, considerar Controlado por el usuario

progestágeno anillos, transdérmico 4-7 embarazos por contraindicaciones de los CHC inmediatamente inmediatamente si Anillo: colocar el anillo durante 21 1 recarga De acción corta: requiere
métodos (CHC)un parches 100 mujeres en un año en su mayoría relacionados con comenzó dentro de la días, fuera durante 7 días Parche: diaria, semanal o
aquellos en riesgo de primeros 5 d de la menstruación. Si se colocar 1 parche cada semana uso mensual
venosa profunda inicia en cualquier otro momento, haga durante 3 semanas, luego apagar Sangrado regular
trombosis como una copia de seguridad durante 7 días patrón
edad >35 años y método (por ejemplo, De nota, algunos
cigarrillo actual condón) debe ser Los métodos se pueden utilizar
fumar o historia usado o abstinencia de forma continua (sin
de venoso por 7 días semana de placebo) o la
trombosis semana de retiro puede
acortarse (ver
texto)
Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos

Sólo progestágeno progestina DIU, subdérmico DIU e implante: Ver MEC para cada Cualquier momento, Eficaz DIU: la duración del uso DIU e implante: Utilizado de forma segura en personas

métodos implante, pastillas orales, muy efectivo, progestágeno solo inmediatamente inmediatamente si varía según el tipo de DIU colocado por el proveedor con problemas médicos.

inyectable 1 embarazo métodob comenzó dentro de la (abajo) Inyectable: repetir comorbilidades

(subcutáneo y o menos por 100 primeros 5 d de la menstruación. Si se Implante: duración de inyección cada Más ligero y menos
intramuscular) mujeres en un año inicia en cualquier otro momento, haga el uso es de 3-5 años 13-15 semanas sangrado, puede ser
Pastillas e inyectables: una copia de seguridad Píldora: tomar 1 pastilla al Pastillas: 13 ciclos, impredecible, o no
moderadamente método (por ejemplo, día Inyectable: repetir considere 1 recarga sangrado en absoluto

efectivo, 6-10 condón) debe ser inyección cada

embarazos en 100 usado o abstinencia 13-15 semanas Si >15
mujeres en un año por 7 días semanas, revisar el
riesgo de embarazo, si
razonablemente cierto
no embarazada (ver
Caja), dé la siguiente inyección
(aprobado por la FDA para 3;
basado en evidencia
duración, 5 años)
De nota, todos

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progestágeno solo
los métodos son
continuo (sin
semana de placebo)

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excepto el
píldora de progestágeno solo

que contiene
drosperinona

(continuado)
RevisarRevisión clínica y educación

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2509
 2510
Cuadro 1. Resumen de métodos anticonceptivos (continuación)

para cuando empieza

a funcionar
el embarazo
Categoría de método Componentes Tipos efectividad típica Elegibilidad cuando empezar ¿prevención? Cómo utilizar como prescribir Características unicas

no hormonal Variable, DIU de cobre DIU <1 embarazo en DIU y barrera: pocas DIU: en cualquier momento, DIU: eficaz DIU: la duración del uso DIU: colocado por El DIU de cobre también se
métodos no hormonal Barrera (preservativos, 100 mujeres-año contraindicaciones inmediatamente inmediatamente varía según el tipo de DIU proveedor puede usar para
De nota, algunos diafragma, agentes Barrera: 13-21 usar Barrera: Condones: efectivos Condones: lugar condón: no emergencia
métodos de barrera que matan el esperma o embarazos en 100 Conciencia de la fertilidadC: dependiente del coito inmediatamente inmediatamente antes de prescripción. Terminado anticoncepción
contienen látex deterioran el esperma mujer-años individuos con Conciencia de la fertilidadC: nonoxinol-9 coito el contador Los condones también proporcionan

motilidad) Comportamiento: hasta 22 ciclos regulares después de rastrear durante espermicida: lugar Diafragma: añadir Diafragma: protección contra ITS
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Conductual (fertilidad embarazos de cada 100 algunos ciclos al menos 10-15 min gel anticonceptivo prescripción necesaria. no hormonal
conciencia,C mujer-años antes del coito y colocar <2 h Muchas farmacias lo hacen Algunos de estos
retiro) Menos efectivo Gel modulador de pH: antes del coito, no tengo en stock. A los métodos son
métodos: ≥13 lugar inmediatamente luego dejar en menudo es más fácil disponible sin un
embarazos por cada 100 o hasta 1 h antes lugar durante al menos estar en líneab prescripción
mujer-años del coito 6 h pero no más de 24 h nonoxinol-9
Conciencia de la fertilidadC: espermicida: no
después de rastrear nonoxinol-9 receta necesaria,
algunos ciclos espermicida: colocar en en el mostrador
menos 10-15 no más Gel modulador de pH:
de 30-60 min prescripción necesaria.
antes del coito Administrar 1

JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24(reimpreso)

volver a solicitar utensilio para aplicar algo

subsecuente intravaginalmente
coito inmediatamente antes
Gel modulador de pH: o 1 hora antes
lugar inmediatamente relaciones sexuales (1 caja
antes o hasta 1 h contiene 12
antes del coito aplicadores)
volver a solicitar
subsecuente
coito
Conciencia de la fertilidadC:
requiere formación en
Reconocimiento de

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señales físicas y
síntomas de
fase preovulatoria,
eficaz
comunicación, y

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abstinencia periódica

Abreviaturas: CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; FDA, Administración de Alimentos y
Medicamentos; MEC, Criterios Médicos de Elegibilidad; DIU, dispositivos intrauterinos; ITS, infección de transmisión sexual.
unLos AHC contienen estrógeno y, por lo tanto, están asociados con un mayor riesgo de trombosis venosa.
bDiafragma: hay 3 tipos de diafragmas a base de silicona disponibles: un tamaño único que se adapta a la mayoría (Caya, que se distribuye
en EE.UU. por HPS RX Enterprises;https://www.hpsrx.com/) y 2 diafragmas Milex con diferentes estilos de borde
en 8 tamaños diferentes (Arcing y Omniflex; Cooper Surgical;https://www.coopersurgical.com/detail/milex-
arcingstyle-diaphragm/yhttps://www.coopersurgical.com/detail/milex-omniflex-style-diaphragm/).
CEl conocimiento de la fertilidad indica el seguimiento de los cambios físicos, como el aumento de la temperatura y el moco cervical.
engrosamiento, que indican que se ha producido la ovulación para ese ciclo.
Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos

jama.com
 Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos
Los métodos de acción prolongada solo de progestina, como el DIU de
levonorgestrel (LNG) y el implante subdérmico, tienen tasas de efectividad típicas
de menos de 1 embarazo por cada 100 mujeres por año, similares a los métodos
permanentes, como la ligadura de trompas o la vasectomía. (Tabla 2).12,18Estos
métodos también están asociados con el retorno a la fertilidad dentro de 1 ciclo
después de la interrupción. El DIU LNG mantiene la eficacia durante al menos 7
años, con tasas de amenorrea de hasta el 20 % a los 12 meses y el 40 % a los 24
meses.19Sin embargo, el inicio requiere una visita en persona con un médico
capacitado en la colocación del DIU. El implante subdérmico de etonogestrel es
efectivo hasta por 5 años20
y se coloca o retira fácilmente. La iniciación y la interrupción también
requieren visitas en persona. El perfil de sangrado del implante es menos
predecible y hasta el 11% de los usuarios lo retiran en el primer año
debido al sangrado irregular.21Un análisis de 11 estudios (923
participantes) de Europa, Asia, América del Sur y los EE. UU. encontró que
el patrón de sangrado en los primeros 3 meses (como episodios
prolongados, frecuentes o irregulares) es consistente con futuros patrones
de sangrado.21Sin embargo, aquellos con sangrado frecuente o
prolongado en los primeros 3 meses tienen un 50% de posibilidades de
mejora en los siguientes 3 meses.21
Anticoncepción Hormonal Combinada
Los métodos hormonales combinados que contienen tanto estrógeno como progestina
incluyen la píldora oral diaria, el anillo vaginal mensual y el parche transdérmico
semanal. Con total adherencia, la efectividad de estos métodos es de 2 embarazos por
cada 100 usuarias por año. Sin embargo, la efectividad típica es de 4 a 7 embarazos por
100 mujeres por año, con variabilidad en la efectividad relacionada con la adherencia del
usuario.12,18La importancia de la adherencia del paciente a la anticoncepción hormonal
se demostró recientemente en un estudio de cohortes de aproximadamente 10 000
personas en los EE. UU. Las tasas de embarazo fueron 4,55 por 100 años-participante
para los métodos de acción corta (píldoras, parche, anillo) en comparación con 0,27 para
los métodos reversibles de acción prolongada (DIU, implante).13Las mujeres menores de
21 años que usaban métodos de acción corta tenían un mayor riesgo de embarazo que
las mujeres mayores de 21 años (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 1,9 [IC del
95 %, 1,2-2,8]).13
No se observaron diferencias de riesgo por edad para los métodos reversibles de
acción prolongada de DIU o implante. No se reportaron tasas absolutas por
estrato de edad.
Los anticonceptivos hormonales combinados previenen el embarazo a través de
los mismos mecanismos que los métodos de progestágeno solo. Su mayor ventaja
sobre los métodos de progestágeno solo es su capacidad para producir un patrón de
sangrado constante y regular. En un estudio que comparó los diarios de sangrado de
5257 mujeres que usaban 9 métodos anticonceptivos diferentes (no hormonales,
anticonceptivos hormonales combinados y solo de progestina), aproximadamente el 90
% de las usuarias de píldoras anticonceptivas hormonales combinadas (n = 1003)
durante una referencia estándar de 90 días período informó hemorragias de privación
regulares programadas mientras que nadie experimentó amenorrea.22Ocasionalmente,
los pacientes no presentan hemorragia por deprivación durante la semana del placebo.
Se puede realizar una prueba de embarazo si la paciente o el médico están preocupados
por la posibilidad de embarazo como motivo para no sangrar. Si se descarta el
embarazo, la falta de sangrado por deprivación se debe a la supresión del eje HPO y las
pacientes pueden estar seguras de que la falta de sangrado por deprivación no indica
un problema de salud o reducción de la fertilidad.
Consideraciones con la anticoncepción hormonal
Independientemente de la vía de administración, el etinilestradiol y otros
estrógenos son metabolizados por el hígado y activan la función hemostática.
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RevisarRevisión clínica y educación
sistema. El riesgo más importante de la anticoncepción hormonal
combinada es el aumento de eventos trombóticos venosos mediado por
estrógenos.23-25Grandes estudios de cohortes internacionales han
identificado que el riesgo de trombosis venosa profunda al inicio del
estudio en mujeres en edad reproductiva es de aproximadamente 2 a 10
por 10 000 años-mujer. El riesgo asociado con la anticoncepción hormonal
combinada es de aproximadamente 7 a 10 eventos trombóticos venosos
por 10 000 mujeres-año.26-28El riesgo de tromboembolismo venoso es
sustancialmente mayor en el embarazo. Un estudio del Reino Unido de 972
683 mujeres en edad reproductiva con 5 361 949 años-persona de
seguimiento encontró un riesgo de trombosis venosa profunda de 20 por
100 000 en mujeres que no estaban embarazadas. Esta tasa aumentó a
114 por 100 000 mujeres-año en el tercer trimestre del embarazo ya 421
por 100 000 en las primeras 3 semanas posparto.29El riesgo absoluto de
accidente cerebrovascular isquémico en mujeres en edad reproductiva que
no toman anticonceptivos hormonales combinados es de 5 por 100 000
años-mujer.25La anticoncepción hormonal combinada se asocia con un
riesgo absoluto adicional de aproximadamente 2 por 100 000 (es decir, un
riesgo general de 7 por 100 000).25Este estudio no excluyó a las mujeres
que fumaban cigarrillos o tenían hipertensión.25
Los médicos que prescriben anticonceptivos hormonales combinados
deben asesorar a las mujeres sobre los signos y síntomas de trombosis arterial y
venosa, especialmente para mujeres con múltiples factores de riesgo
adicionales, incluido el índice de masa corporal (calculado como el peso en
kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) igual o superior a 30,
tabaquismo y edad mayor de 35 años. Si bien las progestinas no están asociadas
con un aumento en los riesgos tromboembólicos,30,31Los prospectos de los
paquetes de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para estos
métodos contienen "etiquetas de clase" o los mismos riesgos que los métodos
anticonceptivos hormonales combinados de estrógeno y progestina. A las
pacientes con mayor riesgo de trombosis se les puede proporcionar un método
de progestágeno solo, sin estrógeno, porque este método anticonceptivo no
aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.32
Anticonceptivos no hormonales
Métodos de comportamiento
Los métodos anticonceptivos conductuales incluyen la extracción del pene antes
de la eyaculación y métodos basados en el conocimiento de la fertilidad.
Términos imprecisos, comoplanificación familiar natural, lametodo del ritmo, u
otros eufemismos pueden ser utilizados por los pacientes al referirse a estos
métodos. La eficacia de la abstinencia y el conocimiento de la fertilidad
dependen de la educación del paciente, la regularidad del ciclo, el compromiso
del paciente con la evaluación diaria de los síntomas (temperatura de la primera
mañana, consistencia del moco cervical) y la capacidad del paciente para evitar
las relaciones sexuales o la eyaculación durante el momento de máxima
fertilidad. Los datos sobre las tasas de embarazo suelen ser de mala calidad y
dependen en gran medida del diseño del estudio.33Un metanálisis de estudios
prospectivos de mayor calidad de mujeres en riesgo de embarazo no deseado
informó tasas de fracaso de 22 embarazos por 100 mujeres-año para los
métodos de conocimiento de la fertilidad.34
Condones y diafragmas (métodos de barrera)
Otros métodos no hormonales evitan que los espermatozoides ingresen al tracto
reproductivo superior a través de una barrera física (condones y diafragmas) o
mediante agentes que matan a los espermatozoides o alteran su motilidad
(espermicidas y moduladores de pH). La efectividad del uso típico en el primer
año para estos métodos es de 13 embarazos por cada 100 mujeres en un año.
12,18
(Reimpreso)JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24 2511
 2512
Tabla 2. Resumen de los dispositivos intrauterinos actualmente disponiblesun
Descripción
Cobre T380A
ParaGard polietileno en forma de T
marco con aproximadamente
176 mg de alambre de cobre
enrollado a lo largo del vástago
vertical y un collar de 68,7 mg a
cada lado del
brazo horizontal con hilos
blancos
DIU hormonales
Mirena polietileno en forma de T
marco con un depósito de
esteroides que contiene
52 mg de LNG; libera
aproximadamente 20 μg por
día, disminuyendo a
10 μg después de 5
años. hilos de plata
JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24(reimpreso)
Liletta polietileno en forma de T
marco con un reservorio de droga
que contiene
52 mg de LNG, libera
aproximadamente 18,6 μg por
día, disminuyendo a 12,6 μg por
día a los 3 años. hilos azules
Kyleena polietileno en forma de T
marco con reservorio de esteroides
que contiene 19,5 mg de LNG, libera
aproximadamente 17,5 μg por día,
disminuyendo a 7,4 μg por día
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después de 5 años. Anillo de plata
visualizado en
ultrasonidos e hilos azules
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Skyla polietileno en forma de T
marco con un depósito de
esteroides que contiene 13,5 mg
de LNG; lanzamientos
aproximadamente 14 μg por día,
disminuyendo a 5 μg por día después de
3 años. Anillo de plata
visualizado
en ultrasonido y
hilos de plata
Abreviaturas: FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos; DIU, dispositivo intrauterino; LNG, levonorgestrel.
unBeneficios de los DIU: control de la natalidad reversible a largo plazo tan efectivo como la esterilización, sin efectos de fertilidad a largo plazo después
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Duración actual de
uso aprobado por la FDA Eficacia Tamaño del dispositivo Otros beneficios patrón de sangrado Efectos adversos
10 años > 99% 32 mm × 36 mm Se puede utilizar como anticoncepción Primeros 3-6 meses: mayor cantidad y Cambios en el sangrado menstrual (períodos más
de emergencia. duración del sangrado abundantes y prolongados); calambres después de la
No contiene hormonas Patrón de sangrado común: típicamente más inserción y/o durante los períodos
abundante y prolongado con
aproximadamente un 50% de aumento en la pérdida de
sangre
Revisión clínica y educaciónRevisar
Proporción sin sangrado: 0%
7 años para anticoncepción 5 años > 99% 32 mm × 32 mm Puede reducir los calambres menstruales y Primeros 3-6 meses: impredecible con Cambios en el sangrado menstrual (manchado,
para sangrado menstrual hacer que el período menstrual sea más sangrado leve frecuente más ligero o ausencia de períodos); calambres
abundante ligero. Patrón de sangrado común: disminuye el después de la inserción; dolor abdominal o
Aprobado por la FDA para tratar el sangrado menstrual con una reducción de hasta pélvico; quistes ováricos benignos; dolor de
sangrado menstrual abundante el 90 % a los 6 meses cabeza o migraña; aumento del flujo vaginal,
Proporción sin sangrado: 1 año: 20
%, 5 años: 40 % vulvovaginitis
6 años > 99% 32 mm × 32 mm Puede reducir los calambres menstruales y Primeros 3 a 6 meses: mayor cantidad de Cambios en el sangrado menstrual (manchado y
hacer que el período menstrual sea más sangrado y manchado irregular Patrón de períodos más ligeros); calambres después de la
ligero. sangrado común: el sangrado menstrual inserción o durante los períodos; quistes
regular disminuye, pero el sangrado ováricos benignos; infección vaginal/
irregular y el manchado pueden continuar vulvovaginal; acné
Proporción sin sangrado: 1 año: 20
%, 3 años: 40 %
5 años > 99% 28 mm × 30 mm Puede reducir los calambres menstruales y Primeros 3 a 6 meses: mayor cantidad de Cambios en el sangrado menstrual (manchado
hacer que el período menstrual sea más sangrado y manchado irregular Patrón de y períodos más ligeros); calambres después de
ligero. sangrado común: el sangrado menstrual la inserción o durante los períodos;
regular disminuye, pero el sangrado vulvovaginitis; quiste ovárico benigno; acné
irregular y el manchado pueden continuar dolor abdominal/pélvico; dolor de cabeza/
migraña
Proporción sin sangrado: 1
año: 10%,
5 años: 20%
3 años > 99% 28 mm × 30 mm Puede reducir los calambres menstruales y Primeros 3 a 6 meses: mayor cantidad de Cambios en el sangrado menstrual (manchado
hacer que el período menstrual sea más sangrado y manchado irregular Patrón de y períodos más ligeros); calambres después de
ligero. sangrado común: el sangrado menstrual la inserción o durante los períodos;
regular disminuye, pero el sangrado vulvovaginitis; quiste ovárico benigno; dolor
irregular y el manchado pueden continuar abdominal/pélvico; dolor de cabeza/migraña;
acné
Proporción sin sangrado: 1 año: 5 %, 3 años:
10 %
parar, puede usarse para aquellas que no pueden o prefieren no tomar estrógeno, no hay restricciones de edad con el uso
después de la menarquia, las pacientes nulíparas pueden usar y pueden usarse durante la lactancia.
Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos
 Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos
DIU de cobre
El DIU de cobre es un método reversible no hormonal muy eficaz.12,18
Las tasas de embarazo de uso típico son del 1% por año.12,18
No hay efecto en el eje HPO de la usuaria y, por lo tanto, la ovulación y el ciclo
menstrual continúan. El principal mecanismo de acción es espermicida, a través
de los efectos directos de las sales de cobre y los cambios inflamatorios del
endometrio.35El mayor desafío con el DIU de cobre es que puede aumentar la
cantidad, la duración y la incomodidad de la menstruación, principalmente
durante los primeros 3 a 6 meses de uso.36El uso del DIU no aumenta el riesgo
posterior de infertilidad tubárica.37Si se indica la prueba de infecciones de
transmisión sexual (ITS), la prueba se puede realizar al mismo tiempo que la
colocación del DIU.38-40Este proceso acelerado de pruebas de ITS en el momento
de la colocación del DIU no aumenta el riesgo de enfermedad pélvica
inflamatoria. El riesgo absoluto de enfermedad pélvica inflamatoria después de
la inserción del DIU es bajo en aquellas con (0%-5%) o sin (0%-2%) gonorrea o
infección por clamidia existentes.41
Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia (AE) reduce el riesgo de embarazo cuando se
usa después de una relación sexual sin protección. El método más eficaz de AE
es un DIU de cobre, que reduce el riesgo de embarazo al 0,1 % cuando se coloca
dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual sin protección.42Un DIU de
cobre también tiene la ventaja adicional de proporcionar a los pacientes un
método anticonceptivo continuo. Los DIU LNG no se consideraban previamente
una opción para la AE. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado reciente de no
inferioridad, las mujeres que solicitaron AE y tuvieron al menos 1 episodio de
relaciones sexuales sin protección en los 5 días anteriores fueron aleatorizadas
para recibir un DIU de cobre (n = 356) o un DIU LNG de 52 mg (n = 355) .43El DIU
de LNG no fue inferior al DIU de cobre (diferencia absoluta entre grupos, 0,3 %
[IC del 95 %, -0,9 % a 1,8 %]). Sin embargo, no se informó la proporción de
participantes del estudio que tuvieron relaciones sexuales sin protección a mitad
del ciclo (y, por lo tanto, estaban en riesgo de embarazo). Si una paciente
necesita CE y desea iniciar un DIU LNG de 52 mg, es razonable colocar
inmediatamente el DIU más administrar un CE oral,44dada la evidencia limitada e
indirecta que respalda el DIU LNG solo para la AE.
La AE oral consiste en una dosis única de una progestina (LNG,
1,5 mg) o un antiprogestágeno (acetato de ulipristal, 30 mg). Ambos agentes
actúan bloqueando o retrasando la ovulación. Tampoco es abortivo. LNG EC está
disponible sin receta; se necesita una receta para el acetato de ulipristal. El
medicamento debe tomarse lo antes posible después de una relación sexual sin
protección para obtener la máxima eficacia, pero puede tomarse hasta 5 días
después para el acetato de ulipristal.45-47La eficacia del LNG disminuye después
de 3 días. La eficacia parece similar entre los 2 agentes cuando se ingieren
dentro de las primeras 72 horas después de la relación sexual (EC acetato de
ulipristal: 15 embarazos de 844, LNG EC: 22 embarazos de 852; se estima que la
reducción en el embarazo sin el uso de EC es un 90 % menor), pero la
farmacodinámica y los estudios clínicos demostraron que el efecto del
tratamiento con acetato de ulipristal persiste hasta 120 horas sin embarazos
(0/97).46Los estudios de uso real de EC que incluyeron a 3893 personas
encontraron tasas de prevención de embarazo más bajas de lo esperado, lo que
parece estar relacionado con múltiples actos sexuales sin protección antes y
después del uso de EC.48,49Si ocurren más relaciones sexuales sin protección 24
horas después del uso de la AE y no se ha iniciado un método anticonceptivo
regular, es necesario volver a tomar la AE.49El uso repetido de LNG EC no
produce eventos adversos graves; No se ha estudiado específicamente la
administración repetida de acetato de ulipristal EC.50Los médicos deben revisar
las opciones de AE con todos los pacientes que comienzan con un método
controlado por el usuario, como los condones.
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RevisarRevisión clínica y educación
A estos pacientes se les puede recetar AE orales para que los tengan en casa para uso
inmediato si es necesario.
Herramientas clínicas basadas en evidencia para ayudar en la prescripción
Hay disponibles dos pautas basadas en la evidencia para ayudar a los médicos a evaluar
la seguridad del inicio y uso de la anticoncepción.32,42Estas pautas fueron desarrolladas
por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., se
actualizan regularmente y están disponibles gratuitamente en línea y en aplicaciones
para teléfonos inteligentes.
El primero son los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos de EE. UU.32(US MEC), que brinda información sobre el uso
seguro de métodos anticonceptivos para mujeres con diversas afecciones
médicas (p. ej., diabetes, trastornos convulsivos) y otras características (p. ej.,
índice de masa corporal elevado, trastorno por consumo de tabaco, posparto). El
MEC de EE. UU. utiliza un sistema de 4 niveles para categorizar el nivel de riesgo
de cada combinación de enfermedad/método anticonceptivo.32Los niveles de
riesgo son (1) no existen restricciones para el uso del anticonceptivo, (2) las
ventajas generalmente superan los riesgos teóricos o comprobados, aunque es
posible que se requiera un seguimiento cuidadoso, (3) los riesgos teóricos o
comprobados superan las ventajas del método y del método generalmente no se
recomienda a menos que otros métodos más apropiados no estén disponibles o
no sean aceptables, y (4) la condición representa un riesgo inaceptable para la
salud si se usa el método.32
Todos los médicos, incluidos los médicos de práctica avanzada, deben estar
familiarizados con la prescripción dentro de las categorías 1 y 2 de MEC de EE.
UU. (sin restricciones ni beneficios que superen los riesgos). Para las mujeres con
condiciones de salud subyacentes que desean usar un método de categoría 3,
como una mujer con antecedentes de cáncer de mama que elige anticonceptivos
hormonales combinados, los médicos de atención primaria o los especialistas
deben revisar la evidencia detallada enumerada en el MEC de EE. UU. para
asesorar a sus pacientes. Los subespecialistas en planificación familiar compleja
que hayan completado una beca de capacitación adicional pueden proporcionar
consultas útiles para pacientes con múltiples contraindicaciones o situaciones
inusuales. El MEC de EE. UU. es una guía, no un mandato. Pueden presentarse
situaciones en las que los especialistas recomienden un método MEC categoría 3
o 4 porque la alternativa al método anticonceptivo, embarazo,32El MEC de EE. UU.
no incluye afecciones para las que no hay pruebas suficientes para hacer
recomendaciones, como los aneurismas aórticos, el síndrome de Marfan o el
consumo crónico de marihuana. Para estos pacientes, los médicos deben
considerar la derivación a un especialista en planificación familiar compleja. Si la
paciente necesita un método de inmediato, se debe considerar una píldora de
progestágeno solo como un método "puente", ya que la mayoría de las pacientes
pueden usarlas de manera segura.32y son más efectivos que los métodos de
barrera como los condones.
El MEC de EE. UU. aborda las interacciones farmacológicas comunes con los
anticonceptivos hormonales.32Las hormonas esteroides anticonceptivas se
metabolizan a través de la vía del citocromo P450 hepático.51,52Los fármacos que
inducen esta vía, como la rifampicina y los barbitúricos, o el alcohol crónico
pueden afectar la eficacia anticonceptiva y los fármacos que inhiben la vía, como
el ácido valproico, la cimetidina o el fluconazol, pueden aumentar los efectos
adversos. La FDA reconoce una interacción fármaco-fármaco como clínicamente
significativa si provoca al menos una diferencia del 20 % en los niveles del
fármaco53pero una interacción no necesariamente afecta las tasas de fracaso de
los anticonceptivos. La adherencia, la continuación, la fecundidad y la frecuencia
de las relaciones sexuales también contribuyen a la eficacia anticonceptiva.
Además, la mayoría de los estudios farmacocinéticos no tienen el poder
estadístico suficiente para determinar diferencias en el embarazo
(Reimpreso)JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24 2513
 Revisión clínica y educaciónRevisar Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos

Figura 1. Cómo elegir un método anticonceptivo

Selección de un método anticonceptivo basado en el examen del paciente

1 necesidad eterna de anticoncepción reversibleUsar un algoritmo validado (p. ej., una pregunta clave y las preguntas PATH) con todas las personas que puedan quedarse embarazadas

2 ssss para contraindicacionesUtilice los criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

3 preferencias lícitas del paciente

Si la paciente tiene un método anticonceptivo preferido y no tiene contraindicaciones:Prescribir e iniciar método anticonceptivo
Si el paciente tiene una condición para la cual no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación:Considere la referencia y el método puente Si el paciente no
está seguro del método anticonceptivo preferido:Asesoramiento centrado en el paciente para obtener preferencias

¿El método anticonceptivo que el paciente

Illinoisyo(peineined or progesolo stin), parche transdérmico, anillo vaginal,barraSoy yoaunqueds
puede dejar por su cuenta?

¿Mantenimiento mínimo? ubim dérmicoplant, levonorgestreDIU rel, DIU de cobre

máxima eficacia? ubderestoy malplanta, levonorgestrel DIU, DIU de cobre, esterilización

¿Sangrado menstrual más ligero? Rogestin-containimétodos ng:pilal, parche, anillo vaginal, inyectablee, DIU de levonorgestrel, subdérmicoAlabamadiablillolant

¿Sangrado por privación regular? siLícamemétodos:combinarpíldora ed, palmaditach, anillo vaginal

Protección contra infecciones de transmisión sexual o condones

¿Control del acné o del hirsutismo? S trogen-contienenning mmétodos:ompíldora combinada, camino, anillo vaginal

Este algoritmo no ha sido validado para uso clínico. DIU indica dispositivo intrauterino; PATH, Actitudes ante el embarazo, Momento y Cuán importante es la prevención del
embarazo.

tarifas Las clases de medicamentos más comunes que pueden interactuar con los
anticonceptivos hormonales son los medicamentos antirretrovirales (que incluyen
efavirenz y los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir) y las terapias
anticonvulsivas (que incluyen carbamazepina, fenitoína y otros).54,55La evidencia de los
estudios clínicos y farmacocinéticos de los antibióticos utilizados de forma rutinaria no
respaldan la disminución de la eficacia anticonceptiva con la prescripción concomitante
de antibióticos.56a excepción de la rifampicina, con la que los niveles de etinilestradiol y
progestina bajo la curva son al menos un 40 % más bajos.57Debido a que la dosis local
de progestina en el DIU de LNG es tan alta, su eficacia no se ve reducida por
medicamentos que pueden afectar a los anticonceptivos hormonales combinados, las
píldoras anticonceptivas de progestina sola o el implante de progestina. Si bien el uso de
anticonceptivos hormonales puede cambiar las concentraciones de algunos
medicamentos,58esto rara vez es clínicamente relevante, excepto por la reducción en la
concentración sérica del anticonvulsivo lamotrigina.
Otra directriz importante son las Recomendaciones de prácticas
seleccionadas de EE. UU. para el uso de anticonceptivos.42(US SPR, disponible en
línea o a través de una aplicación de teléfono inteligente). La SPR de EE. UU. está
organizada por método anticonceptivo. Incluye pautas actualizadas y específicas
del método, por ejemplo, cómo iniciar el método, cómo manejar las
irregularidades del sangrado y el seguimiento recomendado. Por ejemplo, las
pautas sobre DIU incluyen evidencia sobre medicamentos para facilitar la
inserción del DIU o el manejo del DIU si ocurre una infección pélvica. Las
recomendaciones relacionadas con los anticonceptivos hormonales combinados
incluyen la cantidad de paquetes de píldoras que se deben proporcionar en las
visitas iniciales y posteriores o el manejo de los vómitos o la diarrea intensa
mientras se usan anticonceptivos orales combinados.
quistes ováricos nacionales.60Los anticonceptivos hormonales combinados
disminuyen el trastorno disfórico premenstrual mediado por hormonas,
con diferencias medias estadísticamente significativas en los síntomas,
como dolores de cabeza, distensión abdominal y fatiga, y escalas de
funcionalidad.61El componente de estrógeno de la anticoncepción
hormonal combinada aumenta la globulina transportadora de hormonas
sexuales hepáticas, lo que reduce la testosterona libre y mejora las
condiciones sensibles a los andrógenos, como el acné y el hirsutismo. Las
revisiones sistemáticas Cochrane de anticonceptivos hormonales
combinados y ambas condiciones muestran asociaciones significativas con
la mejora en una variedad de medidas de acné e hirsutismo.62,63Todos los
anticonceptivos que contienen progestina causan atrofia endometrial y,
por lo tanto, reducen la pérdida de sangre menstrual y el dolor menstrual
en grados variables.64-66Si bien los métodos de progestágeno solo pueden
promover el sangrado no programado o intermenstrual, la cantidad total
de pérdida de sangre se reduce y, en aquellas con sangrado menstrual
abundante, los niveles de hemoglobina pueden aumentar en 10 g/L en 12
meses.67,68El DIU LNG ha demostrado eficacia en la reducción del sangrado
menstrual abundante69,70(incluso para mujeres con anticoagulación,
fibromas,71o trastornos hemostáticos), dismenorrea primaria,36,72
endometriosis,73adenomiosis,74y protección contra la infección pélvica.75
Discusión
Iniciar un método anticonceptivo
La detección del embarazo es importante antes de prescribir anticonceptivos. Según la

SPR de EE. UU., los médicos deben estar “razonablemente seguros” de que la paciente

Efectos sobre la salud no anticonceptivos de la no está embarazada.42Un médico puede estar razonablemente seguro de que una mujer

anticoncepción hormonal no está embarazada si no presenta síntomas o signos de embarazo y cumple cualquiera

Gran parte de los datos sobre los beneficios no anticonceptivos de los métodos hormonales de los siguientes criterios: (1) tiene 7 días o menos después del inicio de la menstruación

provienen de estudios de casos y controles o pequeños ensayos comparativos. Sin embargo, normal; (2) no ha tenido relaciones sexuales desde el comienzo de la última

existe evidencia razonable de que los métodos que suprimen la ovulación pueden ser efectivos menstruación normal; (3) ha estado usando correcta y consistentemente un método

para reducir los tumores ováricos benignos.59y función anticonceptivo confiable; (4) es de 7 días

2514 JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24(reimpreso) jama.com

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 Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos RevisarRevisión clínica y educación

o menos después del aborto espontáneo o inducido; (5) está dentro de las 4 semanas
Figura 2. Cómo recetar una píldora anticonceptiva hormonal combinada
posteriores al parto; y (5) está amamantando completamente o casi completamente

(amamantando exclusivamente o la mayoría [-85%] de las tomas son amamantadas), Evaluación de la elegibilidad para la píldora anticonceptiva hormonal combinada
utilizando el historial del paciente (ver MEC de EE. UU.)
amenorreica y menos de 6 meses después del parto.

Estos criterios tienen un valor predictivo negativo de 99% a 100%.76-78Una

Precauciones o contraindicaciones comunes
prueba de embarazo en orina (UPT) por sí sola no es suficiente para excluir el Riesgo de trombosis venosa profunda Obesidad (IMC ≥30)
embarazo. La sensibilidad de UPT depende de cuándo ocurrió el último acto Tabaquismo si paciente >35 años Hipertensión no tratada
Migraña con aura
sexual, la fase del ciclo ovulatorio y la concentración de orina. La sensibilidad de
las UPT es del 90 % en el momento de la falta del período, pero solo del 40 % en
la semana anterior.79Además, un UPT puede permanecer positivo hasta 4 Proceso de selección

semanas después del parto, aborto espontáneo o aborto.80,81Se requieren pocas

¿El paciente prefiere una pastilla específica? No
otras pruebas para el uso seguro y eficaz de la anticoncepción.
Sí No
Los médicos pueden ofrecer otras pruebas de salud preventiva indicadas en
Coberturas de seguro Paciente todavía
la visita de inicio de anticonceptivos, como detección de cáncer de cuello uterino pastilla preferida?
No pastilla de los deseos?
No
o ITS. Sin embargo, estas pruebas no son necesarias para el uso de
Sí Sí
anticonceptivos y no deben impedir el inicio de la anticoncepción.
En general, todos los métodos deben iniciarse inmediatamente después de la Recetar píldora preferida para 13 ciclos Prescribir dosis bajas
prescripción, independientemente del día del ciclo menstrual, lo que se conoce como pastilla monofasica para 13 ciclos

protocolo de inicio rápido.82Si se inicia un método hormonal dentro de los 5 días del ¿El seguro cubre alguna pastilla?

primer día de la menstruación, no se necesita ningún método de respaldo adicional. En Sí

No
otros momentos del ciclo, o cuando se cambia de un método no hormonal a uno

hormonal, se necesita una copia de seguridad durante 7 días para garantizar la Sugerir Escoge de
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supresión de la ovulación. Si cambia de un método hormonal a otro, el cambio puede
farmacia Descuento en línea de
ocurrir sin un sangrado por deprivación o respaldo. farmacia Cupón en línea
Clínica del Título X
Si una mujer informa haber tenido relaciones sexuales sin protección
Planificación familiar
dentro de los 5 días anteriores al inicio de la anticoncepción, la mayoría de las
fuentes recomiendan administrar anticoncepción de emergencia, iniciar el
Este algoritmo no ha sido validado para uso clínico. El IMC indica el índice de masa corporal
método deseado y repetir la UPT 2 o 3 semanas después.82-85Muchos estudios (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado); MEC,
han demostrado que exponer un embarazo temprano a la anticoncepción Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos.

hormonal no es dañino86pero el retraso en el inicio aumenta el riesgo de

embarazo no deseado.
Selección de una píldora anticonceptiva
Debido a que faltan estudios comparativos de efectividad para identificar claramente la
superioridad de una formulación de píldora anticonceptiva sobre otra, la selección de
una píldora anticonceptiva a menudo depende de la experiencia del paciente. Los
regímenes monofásicos, en los que cada píldora tiene las mismas dosis de hormonas,
tienen ventajas significativas sobre los regímenes bifásicos y trifásicos. Los ciclos se
ers. Tradicionalmente, las progestinas se clasificaban en "generaciones"
según su compuesto original y la década de desarrollo. Esta clasificación
no es clínicamente útil y debe abandonarse.90Los pacientes a veces
prefieren una pastilla que usaron previamente, y si no existen
contraindicaciones y el costo es aceptable para el paciente, es razonable
prescribirla (Figura 1yFigura 2).

pueden extender fácilmente saltándose la semana del placebo y comenzando el Dosificación cíclica versus continua de
próximo paquete de píldoras activas. Si esto se intenta con regímenes multifásicos, la anticonceptivos hormonales combinados
caída de la progestina entre las fases generalmente da como resultado un sangrado Los anticonceptivos hormonales combinados se pueden dosificar de forma cíclica o

intermenstrual. En términos de etinilestradiol, pocos pacientes requieren una píldora continua. Originalmente, las píldoras anticonceptivas se dosificaban con 21 días de

que contenga más de 35 μg/día para prevenir el sangrado intermenstrual.87Muchos fármaco activo y una semana de placebo de 7 días para desencadenar un sangrado por

médicos recomiendan comenzar con la dosis más baja de etinilestradiol para minimizar abstinencia mensual, destinado a imitar el ciclo menstrual natural. Sin embargo, muchas

los riesgos. Sin embargo, no hay datos que demuestren que las dosis de etinilestradiol mujeres prefieren sangrados por deprivación menos frecuentes.91Algunas mujeres

de 10 a 20 μg/d sean más seguras que las de 35 μg al día, y las dosis más bajas de reportan efectos adversos significativos92durante esta semana de placebo, como

etinilestradiol se asocian con más sangrado vaginal no programado.88 migraña, hinchazón y dolor pélvico, y el uso prolongado proporciona una manera fácil

de controlar o eliminar estos problemas.61Durante la semana del placebo, hay menos

Por lo tanto, comenzar con una preparación monofásica que contenga de 30 μg supresión del eje HPO.93-95

a 35 μg de etinilestradiol brinda la mayor probabilidad de un patrón de sangrado
regular sin aumentar el riesgo. El etinilestradiol se puede reducir si los pacientes
tienen efectos adversos asociados con el estrógeno, como náuseas o sensibilidad
en los senos.
Existen muchas progestinas diferentes. Las progestinas difieren en la
androgenicidad in vitro, los efectos sobre los marcadores metabólicos sustitutos o la
similitud con la testosterona.89Si bien las estructuras moleculares difieren, no hay
evidencia que demuestre que una progestina en particular sea superior a otra.
Por estas razones, muchas píldoras anticonceptivas más nuevas tienen períodos
de placebo más cortos (p. ej., 4 días). Además, la mayoría de los anticonceptivos
hormonales combinados monofásicos se pueden usar como uso prolongado
(menos sangrados por deprivación) al tener un período de placebo de 4 días
trimestralmente o de forma continua (sin sangrado por deprivación) al eliminar
el placebo por completo. El uso prolongado y continuo se asocia con una mayor
eficacia del uso típico, probablemente porque se logra una mayor supresión
general del eje HPO, lo que puede compensar las fallas en el uso del usuario.

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 Revisión clínica y educaciónRevisar
adherencia.96También está disponible un nuevo anillo vaginal (sistema
vaginal de acetato de segesterona/etinilestradiol), que se prescribe por 1
año, y la paciente se quita el anillo cada mes durante 7 días.97
Limitaciones
Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, se disponía de
relativamente pocos ensayos clínicos aleatorios que compararan directamente
los métodos anticonceptivos. Por lo tanto, los métodos anticonceptivos
generalmente se evalúan por su eficacia individual (embarazos por persona-
ciclos) y no por su efectividad relativa en comparación con otro método. En
segundo lugar, no se evaluó la calidad de la evidencia resumida. En tercer lugar,
algunos aspectos de la anticoncepción, como el asesoramiento
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación:10 de noviembre de 2021.
Contribuciones de autor:Los Drs. Teal y Edelman tuvieron
pleno acceso a todos los datos del estudio y asumieron la
responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión
del análisis de datos.
concepto y diseño: Ambos autores.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Ambos
autores.
Redacción del manuscrito: Ambos autores. Revisión
crítica del manuscrito para contenido intelectual
importante: Edelman.
Apoyo administrativo, técnico o material: Ambos
autores.
Supervisión: Ambos autores.
Divulgaciones de conflictos de intereses:El Dr. Teal
informó haber recibido subvenciones de Merck & Co, Bayer
Healthcare, Sebela y Medicines360, y honorarios personales
de Merck & Co y Bayer Healthcare fuera del trabajo
presentado.
El Dr. Edelman informó haber recibido subvenciones de
Merck, fondos de investigación de HRA Pharma y regalías de
UpToDate fuera del trabajo presentado.
Presentaciones:Alentamos a los autores a enviar
artículos para su consideración como revisión.
Comuníquese con Mary McGrae McDermott, MD, al
mdm608@northwestern.edu.
REFERENCIAS
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han usado alguna vez: Estados Unidos, 1982-2010. Informe de
estadísticas de salud nacional. 2013;(62):1-15.
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entre mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos,
2014 y 2016.Representante de FS. 2020;1(2):83-93. hacer:
10.1016/j.xfre.2020.06.006
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Encuesta nacional de atención médica ambulatoria: tablas
de resumen nacional de 2016. Consultado el 2 de
noviembre de 2020.https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/
namcs_summary/2016_namcs_web_tables.pdf
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Control y la Prevención de Enfermedades. Estadísticas clave de
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gov/nchs/nsfg/key_statistics/s.htm
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preguntas sobre las actitudes hacia el embarazo, el momento
y las preguntas sobre la importancia de la prevención del
embarazo (PATH).Anticoncepción. 2019;99(1):22-26. hacer:
10.1016/j.contraception.2018.08.014
2516 JAMA28 de diciembre de 2021 Volumen 326, Número 24(reimpreso)
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Selección de métodos anticonceptivos, eficacia y efectos adversos
En esta revisión no se trataron los beneficios para la salud no anticonceptivos, las
innovaciones anticonceptivas en curso, el efecto de los valores culturales y las
preferencias de los pacientes.
Conclusiones
Las píldoras anticonceptivas orales son los anticonceptivos reversibles más
utilizados, los DIU y los implantes subdérmicos tienen la mayor eficacia, y
los métodos de progestina sola y no hormonales tienen los riesgos más
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