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Enciclopedia de la

Nutricin
Clnica Canina
Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Directora de Publicaciones cientcas, Grupo de Comunicacin de Royal Canin

Director del Programa de investigacin nutricional, Centro de Investigacin de Royal Canin

Directora de Comunicaciones cientcas, Royal Canin USA

Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.

Sean DELANEY
BS, MS, DVM, Dipl ACVN

Andrea FASCETTI
DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN

Denise ELLIOTT
BVSc (Hons) PhD Dipl ACVIM, Dipl ACVN

Nutricin canina en cuidados intensivos

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Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Indicaciones del soporte nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Pruebas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Determinacin del mejor abordaje del soporte nutricional: algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . 459 Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 Complicaciones asociadas con la nutricin enteral o parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Cuidados intensivos

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

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Nutricin canina en cuidados intensivos


Sean J. DELANEY
BS, MS, DVM, Dipl ACVN
El Dr. Delaney es licenciado en Zoologa por la Universidad de California, Santa Barbara, posee un Master en Nutricin y est doctorado en Medicina Veterinaria por la Universidad de California, Davis. Obtuvo su Diplomatura por el American College of Veterinary Nutrition tras un periodo de residencia en nutricin clnica en la UC Davis. Actualmente es Profesor Clnico Auxiliar en el Hospital Mdico Veterinario de Formacin en la UC Davis. Tambin es fundador de Davis Veterinary Medical Consulting, Prof. Corp., que est especializado en consultora nutricional en el sector de la nutricin de los animales domsticos.

Andrea J. FASCETTI
DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN
Andrea Fascetti se gradu en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Pensilvania. Despus de su graduacin realiz su internado y su residencia de Medicina Veterinaria en el Animal Medical Center de Nueva York. Tiene un doctorado en nutricin por la Universidad de California, Davis, y est diplomada por el American College of Veterinary Internal Medicine y el American College of Veterinary Nutrition. Actualmente es Profesora agregada de Nutricin de la Universidad de California, Davis. Tambin dirige el Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital Mdico Veterinario de Formacin de esa misma universidad. Sus intereses actuales son el metabolismo de los oligoelementos en el perro y en el gato, las mejoras de la alimentacin de los animales de compaa y la biodisponibilidad y el metabolismo de la taurina en el perro.

Denise A. ELLIOTT
BVSc (Hons) PhD Dipl ACVIM, Dipl ACVN
Denise Elliott se gradu por la Universidad de Melbourne en Medicina Veterinaria con distincin en 1991. Tras un internado en Medicina y en Ciruga de pequeos animales en la Universidad de Pensilvania, se traslad a la Universidad de Davis, California, donde complet una residencia en Medicina Interna de pequeos animales y en Nutricin Clnica, y realiz un periodo de investigacin en nefrologa y en hemodilisis. Se convirti en miembro del American College of Veterinary Internal Medicine en 1996 y del American College of Veterinary Nutrition en el ao 2001. Se doctor en Nutricin en la Universidad de Davis en el 2001 por su trabajo sobre el Anlisis de la Impedancia Bioelctrica de Multifrecuencia en gatos y en perros sanos. Actualmente es Directora de Comunicacin Cientca en la lial estadounidense de Royal Canin.

L
Cuidados intensivos

os efectos beneciosos derivados del soporte nutricional en pacientes humanos y en modelos animales experimentales incluyen la mejora de la funcin inmunitaria, la reparacin de las heridas, la respuesta al tratamiento, el tiempo de recuperacin y la supervivencia. Pese a estos benecios, a menudo se ignoran las necesidades nutricionales de los pacientes hospitalizados al centrarse principalmente en los problemas mdicos y quirrgicos potencialmente mortales. El objetivo del soporte nutricional es aportar energa y nutrientes en proporciones que el paciente pueda utilizar con la mxima ecacia.

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Probablemente la malnutricin es ms frecuente de lo que se reconoce en los pacientes veterinarios. Es un desequilibrio en el aporte de protenas y caloras necesarias para mantener el metabolismo tisular y que tiene el potencial de atenuar el tratamiento teraputico mdico o quirrgico apropiado del perro hospitalizado (Remillard et al., 2001). Algunos perros tienen tendencia a una carencia proteica y/o calrica como resultado de un menor aporte de alimentos. En una publicacin reciente se ha estimado el porcentaje de perros hospitalizados con balance energtico negativo (Remillard et al., 2001). El estudio se llev a cabo en cuatro hospitales veterinarios de referencia de Estados Unidos. En conjunto, se evaluaron los datos de la alimentacin diaria y los resultados en 276 perros durante 821 das en hospitalizacin. En el 73% de esos das se observ un balance energtico negativo (NEB < 95%; NEB, Necesidades energticas basales). Ello se atribuy a tres factores principales: - En el 22% de los casos, a pautas dietticas incorrectas - En el 34% de los casos, a prescripcin de restriccin alimentaria - En el 44% de los casos, a que los perros se negaron a comer. En conjunto, en el estudio se encontr que el aporte calrico tena una inuencia positiva y signicativa en los resultados del paciente.

1 - Fisiopatologa
La inanicin simple implica que el paciente est sano, pero de algn modo privado de alimento, mientras que la inanicin complicada se reserva a los pacientes cuya enfermedad ha inducido un estado de anorexia. La capacidad del organismo para responder a la inanicin suele estar alterada en la enfermedad. Por TABLA 1 - INFLUENCIA DE LA INANICIN consiguiente, no hay que basarse en la capacidad del Y DEL ESTRS EN EL METABOLISMO perro sano para afrontar el ayuno como modelo exclusivo del perro enfermo y anorxico. Numerosos estados Inanicin Estrs siolgico patolgicos pueden provocar una mayor necesidad de energa y de nutrientes ms all de lo que se precisa en Activacin de mediadores la inanicin simple (Tabla 1).
Sntesis proteica

Los pacientes con estrs siolgico experimentan un notable aumento de las catecolaminas, los glucocorticoides y el glucagn. Aunque se desconoce en qu medida exacta aumentan las necesidades de nutrientes en diversos estados de inanicin complicada, est muy justicado el soporte nutricional.

Catabolismo Gluconeognesis Gasto energtico Grado de malnutricin

Ningn dato sugiere que existan factores de riesgo especcos y consistentes para necesitar soporte nutricional. La gravedad de la enfermedad ha sido el nico factor comn en los pacientes que precisan soporte nutricional. Al margen de la predisposicin de las razas a padecer enfermedades que precisen un soporte nutricional para tratarlas, ninguna raza tiene ms probabilidad que otra de necesitar soporte nutricional.

2 - Indicaciones del soporte nutricional


Algunos facultativos consideran til disponer de medidas que permitan precisar cundo debe aplicarse soporte nutricional. En condiciones ideales, dicho indicador sera un marcador biolgico especco y sensible que pudiese cuanticarse con facilidad. Lamentablemente, pese a los intentos de encontrar uno, no se dispone de ningn indicador able (De Bruijne, 1979; Fascetti et al., 1997). No obstante, en la literatura hay recomendaciones acerca de los criterios que pueden servir para indicar cundo debe instaurarse el soporte nutricional en el perro (Remillard et al., 2001).
Cuidados intensivos

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1 - Fisiopatologa

2 - Indicaciones del soporte nutricional

Primer criterio: duracin prevista de la anorexia


Los pacientes caninos que llevan con anorexia de tres a cinco das se encuentran ya en un estado de inanicin y (segn los cocientes respiratorios (CR) humanos) recurriendo principalmente al tejido muscular y adiposo como sustratos energticos (Owen et al., 1979). El organismo carece de reservas de protenas por lo que cualquier catabolismo produce una prdida de protenas funcionales. En cualquier enfermedad est contraindicado un estado de catabolismo proteico y es vital minimizar o eliminar dicho catabolismo para conseguir un control satisfactorio de los pacientes en estado crtico. No en todos los perros hay un inicio claro de la anorexia. El dueo puede no haberse percatado de la menor ingestin de alimento dependiendo de las condiciones ambientales de la vivienda y de la estrategia de alimentacin utilizada. - Es muy difcil evaluar los alimentos que ingieren los perros que conviven con otros perros en una misma casa y que comen ad libitum. - Los propietarios pueden ser reacios a posteriori a admitir la duracin de la anorexia o pueden exagerar lo que comen sus perros. Para superar esta dicultad, los autores recomiendan al facultativo esforzarse por cuanticar la cantidad de alimentos que toma el animal. A partir de esa informacin, podr calcularse la ingesta calrica aproximada del paciente y compararse con sus necesidades energticas (consultar los clculos de las necesidades energticas en el apartado 5B). Es incluso ms difcil prever la duracin esperada de la anorexia. La progresin de la enfermedad es, en s misma, impredecible, sin embargo, muchas patologas se comportan de un modo relativamente previsible. En aquellos casos en los que es muy probable que el perro no coma por voluntad propia, deber planicarse realizar un soporte nutricional. Se recomienda encarecidamente anticipar la posible necesidad de intervencin diettica cuando los perros sean anestesiados con nes diagnsticos o teraputicos. En este caso, colocar simultneamente una sonda de alimentacin durante la intervencin quirrgica es una estrategia teraputica fundamental. Este procedimiento aumenta de manera importante la probabilidad de que los pacientes que necesiten soporte nutricional lo reciban.

Si la anorexia es persistente o se prev que dure como mnimo de tres a cinco das, debe plantearse una respuesta nutricional (nutricin enteral o parenteral)

Otros criterios: el estado corporal, los cambios en el peso y el nivel de albmina


Hay tres parmetros que deben controlarse para asegurar que el soporte nutricional es el adecuado. - Debe considerarse que los pacientes con una puntuacin corporal inferior a 3 en una escala de 9 puntos (Laamme et al., 1994) o a 2 en una de 5 puntos tienen un mal estado nutricional inadecuado y deber proponerse de inmediato un soporte nutricional (Figura 1). - Una prdida del peso superior a un 5-10% no secundaria a deshidratacin tambin indica la necesidad de un soporte nutricional inmediato. - La hipoalbuminemia como consecuencia de una menor produccin es un indicador claro de que se debe intervenir.

3 - Pruebas complementarias
Historial alimentario
En todos los pacientes debe realizarse un historial alimentario exhaustivo y preciso, que puede ser muy til para determinar la duracin y el grado de anorexia. Habr que preguntar detalladamente a los dueos no slo sobre la marca y el tipo de alimento que toma su perro sino tambin sobre la cantidad y la frecuencia con que come. Este historial alimentario deber ser lo sucientemente detallado como para permitir precisar el aporte calrico diario total y compararlo con las necesidades calricas calculadas. La determinacin del aporte de alimentos suele complicarse porque muchos propietarios se han desviado de las dietas habituales de sus perros hacia alimentos nuevos en un intento por incitarles a comer. Con frecuencia, los alimentos nuevos tienen un mayor contenido de humedad o grasa. El carecer de una comparacin fcil diculta la interpretacin de una perdida de peso involuntaria. Hay una

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FIGURA 1 - SISTEMA DE VALORACIN DEL ESTADO CORPORAL DE 5 PUNTOS

Estadio 1 Delgadez Extrema: no hay tejido adiposo visible. Costillas y vrtebras lumbares muy visibles. Atroa muscular clara.

Estadio 2 Delgadez, poca grasa de cobertura. Costillas y vrtebras lumbares fciles de palpar. Atroa muscular leve.

Una puntuacin de condicin corporal inferior a 2 justica la introduccin de soporte nutricional. Una prdida de peso superior al 10 %, una inanicin de ms de tres das y la hipoalbuminemia son otros criterios para evaluar el estado nutricional del perro.

Estadio 3 Condicin corporal idnea: buen equilibrio entre masa grasa y masa magra.

Estadio 4 Exceso de peso: depsitos de grasa visibles en las costillas y las vrtebras lumbares. Cintura apenas visible.

Estadio 5 Obesidad mrbida: depsitos de grasa muy signicativos sobre las costillas y las vrtebras lumbares. No se distingue la cintura.

tendencia natural a suponer que el consumo de alimento del paciente ha sido adecuado, ya que ello implicara un mejor pronstico para el dueo y que el veterinario no tendra que intervenir con un soporte nutricional. No obstante, dicha suposicin debe demostrarse cuantitativamente. Afortunadamente la llegada de Internet ha facilitado el acceso de todo el mundo a datos sobre las concentraciones energticas de los alimentos, que antes eran difciles de encontrar. Muchas pginas web de fabricantes de comida para animales de compaa proporcionan las kilocaloras por volumen o kilogramo, que a menudo no guran en las etiquetas de sus productos. Adems, numerosos fabricantes facilitan guas de productos a los consumidores. Los datos de densidad energtica de alimentos para personas pueden consultarse fcilmente en la USDA (Base de Datos de Nutrientes para Referencia Estndar) en www.nal.usda.gov. El sitio web del autor principal (SJD) (www.balanceit.com) tambin se ha diseado con el n de suministrar informacin sobre la alimentacin humana y la de los animales de compaa. Por medio de estos instrumentos, pueden evaluarse los historiales alimentarios detallados y precisos de todos los pacientes y utilizarse para determinar el grado y la duracin de su anorexia.

Peso corporal
La determinacin del peso de un paciente, ajustado en funcin de su estado de hidratacin, es un parmetro clnico importante. Sin embargo, para un paciente enfermo en estado crtico que precise soporte nutricional, su valor disminuye a menos que se disponga de datos recientes de su peso corporal. Slo deben realizarse comparaciones de lecturas realizadas en una misma bscula, ya que la variacin de una bscula a otra puede ser engaosa. Todos los perros deben pesarse, y sus pesos anotarse, a diario durante todo el periodo de hospitalizacin. Una intervencin realizada nicamente cuando el paciente ha perdido peso durante la hospitaCuidados intensivos

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3 - Pruebas complementarias

3 - Pruebas complementarias

lizacin representa una mala estrategia teraputica. En condiciones ideales, todos los perros hospitalizados mantendrn un peso relativamente estable o, si est indicado, lo aumentarn durante su estancia en el hospital. El incremento de peso debe interpretarse con cautela ya que la mayora de perros ganarn peso al ser rehidratados. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser pesados a diario para asegurarse de que la intervencin nutricional es apropiada. El facultativo debe interpretar la prdida sistemtica de peso en los perros hospitalizados como un signo evidente de que la intervencin nutricional no es la adecuada o de que no se ha realizado con suciente prontitud.

Composicin corporal
La evaluacin clnica de la composicin corporal se limita a un sistema validado de utilizacin de claves visuales y tctiles para valorar la adiposidad (Laamme, 1994). Aunque el sistema de puntuacin del estado corporal tiene limitaciones, como la imposibilidad de cuanticar la masa corporal magra, requiere un entrenamiento mnimo sin preparacin especial del paciente ni un equipo especial. Los mtodos experimentales ms precisos de determinacin de la composicin corporal, como la absorciometra de doble haz de rayos X (DEXA), la impedancia bioelctrica y la dilucin de istopo estable son ms exigentes desde el punto de vista tcnico y econmico, lo cual limita su uso clnico. Por consiguiente, la utilizacin del ndice de condicin corporal (ICC) es el mtodo ms prctico para cuanticar la composicin corporal del paciente (Figura 1 y vase el Captulo 1). Tambin constituye una excelente herramienta para transmitir una imagen del animal a los colegas de la misma consulta o a los veterinarios a los que se remiten los perros. Pese a que, incluso el clnico ms experimentado, no puede detectar cambios sutiles a lo largo de varios das, el uso del ICC proporciona informacin del estado nutricional global del paciente que no puede obtenerse midiendo el peso corporal solo. As pues, deber emplearse el ICC como medida del estado crnico y utilizarse los cambios diarios del peso corporal como indicadores del estado ms agudo.
Beauceron sobre una bscula - No puede emplearse un peso corporal de aos o incluso meses antes para determinar el nivel de prdida involuntaria de peso.

Royal Canin

El peso corporal y el ICC no suelen ser lo bastante dinmicos como para permitir evaluaciones y ajustes diarios; sin embargo, constituyen un mejor indicador de la respuesta a largo plazo de un animal con soporte nutricional.

Nivel de Albmina
Alrededor del 50% de toda la sntesis proteica diaria se dedica a la produccin de albmina. Un aporte inadecuado de protenas en la dieta puede alterar dicha produccin. No obstante, puesto que la vida media de la albmina en el perro es de unos ocho das, pueden pasar das hasta que aparezcan cambios que lo reejen (Kaneko et al., 1997). Un artculo de De Bruijne (1979) muestra la discrepancia que existe entre el nivel de albmina y el aporte calrico. En ese estudio, no se detectaron cambios en la concentracin de albmina en sangre en perros sanos que experimentaban inanicin simple durante 21 das. En otro estudio, la concentracin srica de albmina en el momento del ingreso de 105 perros hospitalizados demostr tener un valor predictivo estadsticamente signicativo en cuanto al resultado clnico se reere (Michel, 1993). Por consiguiente, las disminuciones de los niveles de albmina deben considerarse como una evidencia de que su produccin est drsticamente reducida, o de que no es posible cubrir su demanda, o bien de que las prdidas son excesivas. Por lo tanto, no debe utilizarse la normoalbuminemia como justicacin para programar una intervencin nutricional.

Otros marcadores biolgicos


Cuidados intensivos

En la actualidad no existe ningn signo clnico patolgico, ni marcador bioqumico aislado que ayude a determinar el estado nutricional de los perros. Se han investigado como medidas del estado nutricional la leucopenia y la creatinn quinasa en gatos, y protenas como la protena C reactiva, la prealbmina, la transferrina y la protena captadora de retinol en humanos. Sin embargo, estos marcadores biolgicos estn inuidos por mltiples factores, lo que diculta su interpretacin (Phang & Aeberhardt, 1996; Fascetti et al., 1997). En este momento, las mejores herramientas de que dispone el clnico para evaluar nutricionalmente a sus pacientes son:
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- Historiales clnicos y dietticos detallados - Exploraciones fsicas - Pesos corporales - Puntuacin de estado corporal actual y anterior - Analtica sangunea sistemtica.

4 - Determinacin del mejor abordaje del soporte nutricional: algoritmos


Mercier

Los nutrientes pueden administrarse a travs de dos vas: enteral o parenteral. Es responsabilidad del facultativo determinar cul es el mejor abordaje respecto a la administracin del soporte nutricional en cada caso (Figura 2). La nutricin parenteral debe emplearse slo cuando no es viable la nutricin enteral. La primera es complicada, ms costosa y se asocia con un riesgo de infeccin.
Pesando a un cachorro de West Highland White Terrier La nutricin enteral temprana ayuda a combatir la prdida de peso y minimiza los efectos del catabolismo en enfermedades como la gastroenteritis por parvovirus.

5 - Nutricin enteral

La nutricin enteral debe ser la primera opcin en el tratamiento nutricional a menos que el estado del paciente no la tolere. Se aplica la teora de Si el intestino funciona, utilzalo ya que la alimentacin enteral se considera ms apropiada desde el punto de vista siolgico que la administracin por va intravenosa. La nutricin enteral mantiene la salud del tracto gastrointestinal y previene la translocacin bacteriana. En un ensayo clnico aleatorio y controlado reciente se ha investigado el efecto de la nutricin enteral temprana en perros con enteritis por parvovirus, en comparacin con la utilizacin de la va oral (Mohr et al. 2003). La nutricin enteral se asoci con una recuperacin ms rpida, un mayor incremento de peso y una mejora de la funcin de la barrera intestinal. Este estudio sugiere que una pronta nutricin enteral se asocia con una mejora clnica ms rpida. La nutricin enteral puede llevarse a cabo por va nasoesofgica, por esofagostoma, por gastrostoma o por yeyunostoma.

Diferentes tipos de sondas para la nutricin enteral


El apetito del paciente hospitalizado experimenta altibajos. Por lo tanto, se le ofrece comida por va oral y, si no la ingiere, se le mezcla y se le administra a travs de una sonda. > Sondas nasoesofgicas Este tipo de sonda constituye una opcin excelente para la nutricin a corto plazo (< 7 das) de los perros hospitalizados. Las sondas nasoesofgicas no requieren ningn equipo especial y no son caras. En general, se utilizan sondas entre 3 - 8 F. En el perro, la longitud ptima de la sonda nasoesofgica equivale a la distancia entre la punta de la nariz y la sptima costilla. Entre las contraindicaciones se encuentran los perros que han sufrido traumatismos faciales graves que afectan a las fosas nasales, los que presentan vmitos o regurgitacin de manera repetida, los que se hallan en un estado de semiconsciencia o los que muestran anomalas fsicas o funcionales larngeas, farngeas o esofgicas. No obstante, el calibre pequeo de la sonda puede resultar molesto y obliga a administrar nicamente lquidos. Las sondas nasoesofgicas tambin pueden incrementar el riesgo de neumona por aspiracin si la sonda se coloca accidentalmente en la trquea o si el animal la regurgita y la inhala hacia la trquea. Para minimizar esta complicacin, debera vericarse siempre la colocacin de la sonda nasoesofgica antes de la alimentacin.

SIAMU, cole Nationale Vtrinaire de Lyon

4 - Determinacin del mejor abordaje de soporte nutricional


Cuidados intensivos

La mayora de los pacientes en estado crtico toleran la colocacin de una sonda nasoesofgica, aunque algunos individuos pueden necesitar sedacin. 459

4 - Determinacin del mejor abordaje de soporte nutricional

FIGURA 2 - ALGORITMO DE ELECCIN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL


1. Cubre el paciente sus necesidades energticas basales (NEB = 70 x [peso corporal hidratado en kilogramos]0,75) con un consumo voluntario de alimentos ?

S. Probablemente no est indicado el soporte nutricional. Continuar con la alimentacin voluntaria por va oral.

No. Est indicado el soporte nutricional

2. Presenta el paciente vmitos, diarrea grave refractaria al tratamiento, est anestesiado, no puede colocrsele una sonda de alimentacin, padece una pancreatitis grave y no puede colocrsele una sonda de yeyunostoma o est recuperndose de una reseccin gstrica o intestinal importante?

S. Probablemente est indicada la administracin parenteral de los nutrientes.

No. Probablemente est indicada la nutricin enteral.

3. Existe o puede colocarse una va central (a travs de la vena yugular, safena, etc.)?

7. El perro puede ser anestesiado?

S S. Es preciso emplear una solucin parenteral administrada por va central. No. Es necesario utilizar una solucin parenteral administrada por va perifrica. 8. Tiene el paciente pancreatitis y/o es necesario sortear el estmago y el duodeno?

No

9. Pesa ms de 15 kg?

4. Presenta el paciente uremia, tiene riesgo de desarrollarla o padece encefalopata heptica cuando recibe una dieta con ms del 15% de las caloras de origen proteico?

5. Deben cubrirse las NEB del perro exclusivamente a travs de la administracin de la solucin parenteral perifrica?

S. Plantearse colocar una sonda de yeyunostoma de 5 a 8 Fr.

No S. Colocar una sonda de alimentacin nasoesofgica de 8 Fr. No. Colocar una sonda nasoesofgica de 5 Fr.

S. Administrar por va parenteral central una solucin con un bajo contenido en protenas

No. Administrar por va parenteral central una solucin con un contenido normal en protenas

No. Administrar por va parenteral perifrica una solucin con un contenido normal en grasas

6. Tiene el paciente hiperlipidemia?

10. Se prev que el paciente vaya a necesitar la sonda de alimentacin durante ms de un par de meses y/o tiene el paciente la funcin esofgica alterada?

Cuidados intensivos

Ver Tabla 1

S. Administrar una solucin parenteral perifrica pobre en grasas a un nivel inferior a NEB y replantearse si es posible administrar al menos una parte por va enteral.

No. Considerar el uso de una solucin parenteral perifrica rica en grasas.

S. Colocar una sonda de gastrostoma de 18 a 24 Fr por va quirrgica o endoscpica.

No. No. Colocar una sonda de esofagostoma de 12 a 18 Fr.

> Sondas de esofagostoma Las sondas de esofagostoma estn indicadas en los pacientes que precisen soporte nutricional a medio plazo. Por lo general, son bien toleradas y pueden colocarse con facilidad utilizando un anestsico suave y un equipo mnimo. La nica complicacin asociada signicativa es la posibilidad de infeccin en el lugar de acceso, por lo que es esencial un cuidado meticuloso de la herida quirrgica para mantener la sonda. Entre sus indicaciones incluyen pacientes con enfermedad mandibular, maxilar, nasal y nasofarngea y/o que no pueden coger o masticar el alimento. Se anestesia ligeramente al perro, colocado en posicin de decbito lateral derecho, y se realiza una preparacin asptica de la regin cervical izquierda. Puede colocarse una sonda de alimentacin 512 Fr de caucho, de plstico o de silicona. El extremo de la sonda de esofagostoma debe colocarse en el medio del esfago. La parte exterior de la sonda se ja al cuello con sutura cruzada a la piel o con palomillas de esparadrapo suturadas a la piel. La alimentacin a travs de la sonda puede iniciarse una vez que el paciente se ha recuperado de la anestesia. El alimento debe presentarse en forma de suspensin muy lquida. Puede consistir en un alimento seco o enlatado mezclado con agua o en una solucin lista para utilizar. La herida cicatrizar mediante la formacin de tejido de granulacin en un plazo de dos semanas despus de retirar la sonda. > Sondas de gastrostoma
Hay tres tcnicas para colocar una sonda de esofagostoma: - A travs de la tcnica con aguja por va percutnea - A travs de un abordaje quirrgico del esfago - Empleando el aplicador percutneo para sondas de alimentacin.

FIGURA 3 - DIFERENTES TIPOS DE SONDAS DE GASTROSTOMA

Las sondas de gastrostoma estn disponibles en diversos tamaos; las de 18-20 Fr estn indicadas para los perros pequeos y las 24 Fr son adecuadas para los perros ms grandes. Las sondas estn hechas de ltex o de silicona. Existen varios modelos (Figura 3). Pueden jarse mltiples adaptadores de alimentacin a la sonda de alimentacin; se preere el conector en Y ya que consta de una doble va: - Una va para el catter a travs de la cual se administra el alimento cuando la sonda lleva colocada al menos 24 horas. - Una va para las jeringuillas con un extremo Luer, utilizada para administrar medicacin por va oral. Ms recientemente se han desarrollado dispositivos de gastrostoma de bajo perl o botn, que se utilizan en Norteamrica tanto en las tcnicas de inicio como de recolocacin. Estos dispositivos se colocan a ras de la pared del cuerpo gstrico (Figura 4). Estn hechos de silicona y parecen producir menos inamacin en el lugar de su insercin en el exterior. Se ja un adaptador de alimentacin al extremo del dispositivo durante el procedimiento de alimentacin. Las sondas de silicona duran habitualmente de 6 a 12 meses y son menos irritantes en el lugar de insercin (Figura 5).
> Sondas de yeyunostoma La sonda de yeyunostoma est justicada nicamente cuando deben evitarse el estmago o el duodeno. Se coloca normalmente mediante una laparotoma o una enteropexia. El alimento que se administra debe ser lquido y elemental ya que las sondas son habitualmente de 5-8 Fr de dimetro y se colocan directamente en el yeyuno.

FIGURA 4 - ILUSTRACIN DE UNA SONDA DE GASTROSTOMA DE BAJO PERFIL DESPUS DE SU COLOCACIN

DA Elliott

Existen sondas de gastrostoma de diversos tamaos y modelos, y hechas de ltex o de silicona. El modelo ms habitual de colocacin inicial es un catter en champin de tipo Pezzar en ltex. Las sondas de silicona duran habitualmente de 6 a 12 meses y son menos irritantes en el lugar de insercin.

La aceptacin del cliente y el paciente es mucho mayor que con las sondas tradicionales, ya que el paciente parece normal, sin una larga sonda pegada al cuerpo o sin necesitar un apsito de tejido elstico para cubrirla. Adems, el extremo en forma de champin posee un diseo de vlvula antirreujo para evitar el reujo del contenido gstrico. Son caras pero se ha documentado que duran al menos 12 meses.

DA Elliott

5 - Nutricin enteral
Cuidados intensivos

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5 - Nutricin enteral

DE UN PERRO CON UNA SONDA DE GASTROSTOMA TRADICIONAL DESPUS DE SU COLOCACIN

FIGURA 5 - ILUSTRACIN

Nutricin enteral por sonda: aspectos prcticos


Se introduce agua por la sonda de alimentacin de 12 a 18 horas despus de su colocacin inicial (salvo en el caso de la nutricin a travs del esfago en la que no es necesario esperar) y se programa el comienzo de la alimentacin en 24 a 36 horas. Por lo general, el primer da se administra de 1/2 a 1/3 del aporte calrico diario (normalmente NEB). *NEB = 70 x (peso corporal en kilos)0,75 = kilocaloras/da Si no se producen complicaciones, se aumenta gradualmente la cantidad de alimento hasta alcanzar las necesidades calricas totales el tercer o el cuarto da o, en caso de una inanicin prolongada, el sptimo da. El volumen total de alimentos se divide en cuatro o seis comidas iguales, que no deben rebasar la capacidad gstrica del paciente (inicialmente 5 ml/kg hasta 15 ml/kg por ingesta). El alimento debe calentarse a temperatura ambiente y administrarse despacio durante 5 a 15 minutos (Figura 6). Al terminar, debe lavarse la sonda con 5 a 10 ml de agua tibia.

JY. Deschamps

Las sondas de ltex son ms econmicas pero habitualmente es preciso cambiarlas despus de 8 a 12 semanas debido a su desgaste.

La investigacin no muestra efectos beneciosos de una alimentacin intragstrica continuada frente a la nutricin enteral intermitente con respecto al incremento de peso y al balance de nitrgeno en los perros sanos (Chandler et al., 1996). Sin embargo, los animales que no toleran volmenes importantes toleran mejor la administracin continuada de nutrientes. En general, se toleran mejor las comidas ligeras y frecuentes que las copiosas y menos frecuentes. Si el dueo cree que puede seguir con las comidas frecuentes cuando el perro es dado de alta deber proseguirse con dicha pauta. Sin embargo, si fuera preciso reducir la frecuencia, es importante que el perro se adapte antes del alta hospitalaria a las comidas ms abundantes y menos frecuentes que su dueo vaya a emplear en casa. Con el tiempo y la adaptacin al sistema de alimentacin, puede disminuirse la frecuencia de las ingestas hasta llegar a una pauta cmoda de dos a tres veces al da.
Debe emplearse un endoscopio para comprobar que la sonda de gastrostoma se halla en la posicin correcta.

DA Elliott

Antes de cada comida, deben aspirarse los residuos gstricos con una jeringa. Si hay ms del 50% de la comida anterior, deber devolverse el contenido al estmago y saltarse esta comida hasta la siguiente toma pautada. La aspiracin frecuente de la comida anterior puede sugerir un retraso del vaciado gstrico y justicar un tratamiento mdico (p. ej., metoclopramida de 20 a 30 minutos antes de la toma). La mayora de frmacos orales deben administrarse antes de las comidas, salvo los quelantes de fsforo, que deben mezclarse directamente con los alimentos. La posicin de la sonda en la pared del cuerpo debe comprobarse a diario por si hubiera desplazamiento y el lugar de insercin debe inspeccionarse en busca de dolor, enrojecimiento, olor y secrecin (Figura. 7). La zona debe limpiarse a diario con una solucin antisptica y debe aplicarse una pomada antimicrobiana. No deben quedar residuos de alimentos en las proximidades del lugar de insercin de la sonda.

FIGURA 6 NUTRICIN ENTERAL

JY. Deschamps

Soporte nutricional
> Agua El agua es uno de los cuatro macronutrientes bsicos y, en caso de carencia, provocar los efectos perjudiciales ms inmediatos. As pues, se administra soporte nutricional en su mnima expresin a la mayora de los pacientes hospitalizados en forma de agua ad libitum o de lquidos administrados por va parenteral. Lamentablemente hay tendencia a administrar slo lo mnimo y a no aplicar ningn otro soporte. La uidoterapia debe considerarse un componente del soporte nutricional y no un soporte nutricional completo.

El alimento se mezcla con la menor cantidad de agua necesaria para poderlo administrar con una jeringa. Si el alimento se da en forma de suspensin el extremo de la jeringa debe ser lo sucientemente ancho como para evitar su obstruccin.

Cuidados intensivos

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> Densidad energtica de la dieta La mayora de nutricionistas clnicos veterinarios cree que las necesidades energticas de la mayora de los pacientes hospitalizados se aproximan a sus necesidades energticas basales (NEB), que se calculan mediante la ecuacin anterior (Remillard et al., 2001). Aunque esta ecuacin no siempre satisface las necesidades precisas del paciente, sirve como punto de partida que debe minimizar la probabilidad de alimentacin excesiva o insuciente del paciente. Segn la experiencia de los autores, el uso de la NEB produce, en la mayora de los perros, la estabilidad de su peso y el mantenimiento del ICC durante varias semanas de hospitalizacin.

FIGURA 7 - DESPLAZAMIENTO DE LA SONDA DE GASTROSTROMA HACIA EL TEJIDO SUBCUTNEO

Esta situacin constituye una urgencia quirrgica pues puede provocar una peritonitis sptica.

Para mantener al mnimo el volumen de cualquier bolo individual, debe maximizarse la densidad energtica de la dieta. Para conseguirlo, deben seleccionarse minuciosamente el volumen y el tipo de lquido utilizado para reducir la viscosidad de un alimento enlatado. Nunca se dar suciente importancia a la necesidad de encontrar un equilibrio entre la densidad energtica de la papilla y su viscosidad. Incluso pequeos incrementos de las kilocaloras por unidad de volumen, a menudo pueden tener una gran inuencia en la frecuencia y el volumen de la alimentacin por va enteral. Ello, a su vez, puede repercutir signicativamente en el xito del programa de alimentacin y en la capacidad de satisfacer las necesidades energticas del animal. El aceite aporta la mayor cantidad de energa, pero tambin el efecto dilucional mximo en los nutrientes. Por tanto, cabe la posibilidad de reducir signicativamente los nutrientes esenciales por error. La utilizacin de agua no modica el cociente entre nutrientes y kilocaloras, pero reduce la cantidad de kilocaloras por unidad de volumen. Por otra parte, en perros puede emplearse jarabe (sirope) de arce o maiz para aumentar la densidad energtica de una papilla a la vez que se disminuye la viscosidad de la dieta. En la mayora de casos puede utilizarse agua de forma efectiva para crear suspensiones que pueden administrarse a travs de una sonda de alimentacin 12 Fr o mayor. Por regla general, incrementar la dieta enlatada hasta un grado de humedad del 80% suele originar una suspensin que, una vez mezclada, es relativamente densa en energa (dependiendo de la dieta) y de fcil administracin (Figura 8). > Equilibrio de las fuentes energticas Los macronutrientes bsicos que aportan energa son las protenas, las grasas y los carbohidratos. Cuando no se satisfacen las necesidades energticas basales del paciente mediante la administracin de un nico macronutriente proveedor de energa, no hay consenso sobre cmo se emplea dicho macronutriente. Algunos autores creen que todos los macronutrientes se utilizan exclusivamente para suministrar energa hasta que se cubren las necesidades energticas del paciente. Segn otros, algunos sustratos pueden tener un efecto ahorrador de protenas limitado incluso cuando no se alcanzan las necesidades calricas del paciente.
DA Elliott

Grasas
Por norma general, las dietas ricas en grasas son bien aceptadas y toleradas. La grasa aporta al menos el doble de caloras por unidad de volumen, lo que permite un mayor consumo calrico en pacientes con ingesta limitada de alimentos. Aunque las grasas pueden aumentar la palatabilidad y la aceptacin inicial de una dieta, la experiencia de los autores indica que aumentos sbitos del contenido de grasa parecen ser una de las causas ms constantes y menos reconocidas de molestias gastrointestinales, especialmente de pancreatitis. Muchos de los alimentos comerciales altamente digestibles no tienen restriccin de grasas y suelen proporcionar hasta un 30% de las caloras a partir de las mismas. El uso de estas dietas debe limitarse a los pacientes sin intolerancia a las grasas.

5 - Nutricin enteral
Cuidados intensivos

463

5 - Nutricin enteral

FIGURA 8 - ALGORITMO DE ELECCIN DEL ALIMENTO QUE DEBE ADMINISTRARSE POR SONDA ENTERAL
1. Es inferior el dimetro de la sonda de alimentacin a 12 Fr?

No

2. Tiene el paciente intolerancia a las grasas (retraso del vaciado gstrico o riesgo de pancreatitis)?

3. El paciente tiene uremia, riesgo de volverse urmico o una encefalopata heptica cuando es alimentado con una dieta con ms del 15% de caloras procedentes de las protenas, pero tolera las grasas?

S. Considerar una dieta lquida baja en grasas con un 20 % o menos de caloras procedentes de las grasas y que tenga una densidad energtica mnima de 0,75 kcal/ml.

No. Considerar productos enterales lquidos con una densidad energtica de al menos 0,8 kcal/ml.

S Considerar una suspensin de una dieta enlatada baja en protena.

No

4. Es el perro intolerante a las grasas?

S. Considerar una suspensin de una dieta enlatada baja en grasas.

No. Considerar una dieta energticamente densa rica en protenas y, con toda probabilidad, rica en grasas.

Cuando se reanuda la alimentacin de un perro hospitalizado, suelen recomendarse alimentos como el queso fresco o el pollo sin piel con arroz. Estos alimentos son palatables, altamente digestibles y constituyen alternativas excelentes a las dietas comerciales altas en grasas.

Aminocidos
Se ha sugerido que aminocidos como la glutamina administrados por va enteral tendran un efecto ahorrador de protenas. Hay un estudio que apoya el posible benecio de la glutamina administrada por va enteral en funcin de la cintica de la leucina en todo el organismo (Humbert et al., 2002). Lamentablemente, no hay pruebas clnicas de que un paciente vaya a tolerar una solucin de aminocidos administrada por va enteral en cantidad suciente como para cubrir sus necesidades energticas cuando no tolera una dieta completa. No obstante, una infusin a velocidad constante de un producto enteral por debajo de las NEB del animal, con la administracin simultnea por va parenteral de las necesidades energticas restantes puede ser til para reducir la atroa de las microvellosidades y la translocacin bacteriana (Qin et al., 2002; Kotani et al., 1999).

Complicaciones de la nutricin enteral


En los perros en estado crtico, la mayor parte de la monitorizacin se centra en evitar las complicaciones asociadas al soporte nutricional.
Cuidados intensivos

> Complicaciones quirrgicas La laceracin esplnica, la hemorragia gstrica, el neumoperitoneo, el desplazamiento a la cavidad peritoneal y la peritonitis han sido mencionadas como complicaciones infrecuentes de la colocacin de las sondas. Debe observarse atentamente la tolerancia del perro a la sonda de alimentacin, que puede manifestarse mediante estornudos, celulitis en el lugar de insercin de la sonda, arcadas o vmitos, dependiendo
464

del tipo de sonda. La principal complicacin asociada es la posibilidad de infeccin en el lugar de entrada. Es esencial un cuidado meticuloso de la herida quirrgica para mantener la sonda. Las anomalas en el lugar de insercin de la sonda son: secrecin, dolor, hinchazn, eritema, formacin de abscesos y ulceracin, que pueden minimizarse prestando una estricta atencin a la limpieza e impidiendo al perro lamerse en ese lugar. La utilizacin de apsitos tibios que contengan una solucin antisptica en el punto de insercin de la sonda reducirn al mnimo los problemas o acelerarn la recuperacin. La retirada inadecuada de la sonda por el propio paciente es sin duda la complicacin ms problemtica. En una revisin, aproximadamente el 20% de los perros se quitaron las sondas de gastrostoma, lo que seala la importancia de restringir el acceso a la sonda mediante algn tipo de tejido de punto y utilizando un collar isabelino (Figura 9) (Elliott et al., 2000). La retirada de la sonda de gastrostoma por parte del paciente constituye una urgencia. En la mayora de casos puede colocarse una sonda nueva a travs del anterior punto de insercin existente empleando un catter gua. La colocacin apropiada debe comprobarse radiolgicamente tras la inyeccin de agente de contraste yodado. Si la sonda lleva colocada menos de siete das o si hay signos de peritonitis o de fuga del agente de contraste radiolgico, se requiere una laparotoma exploratoria para corregir la situacin. El uso de dispositivos de botn o de bajo perl puede reducir la incidencia de retirada accidental de la sonda de gastrostoma. > Obstruccin de la sonda Peridicamente los alimentos obstruyen las sondas. Las tcnicas para eliminar dicha obstruccin consisten en masajear el exterior de la sonda a la vez que se irriga y se aspira con agua; instilar bebidas carbonadas (p. ej., coca cola) soluciones de ablandadores de carne o enzimas pancreticas durante 15 a 20 minutos o emplear suavemente un catter de poliuretano para desatascar la obstruccin. El ltimo recurso es retirar la sonda y sustituirla por otra. > Neumona por aspiracin La idea de que la nutricin enteral aumenta el riesgo de neumona por aspiracin en el perro en estado crtico est justicada con toda probabilidad cuando la nutricin enteral aumenta el riesgo de vmito o aspiracin o cuando el perro se halla en decbito lateral, sedado o anestesiado. Las sondas nasoesofgicas colocadas incorrectamente producirn neumona por aspiracin cuando el alimento pase accidentalmente a la trquea, y no al esfago. El contenido gstrico tras la nutricin enteral acta como un reservorio excelente de compuestos generadores de neumona a causa de su acidez y de su elevada carga microbiana. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un ser humano produce hasta 63 ml por hora de saliva cargada de bacterias (McClave & Snider, 2002). Por consiguiente, seguramente es incorrecto suponer que todo el material aspirado procede del estmago. El papel de la nutricin enteral en el desarrollo de neumona por aspiracin es controvertido en el ser humano (McClave & Snider, 2002). Sin embargo, debido a la postura ms horizontal que vertical de los perros, parece probable que desempee un papel ms signicativo en el paciente canino. > Exceso de alimentacin La intolerancia al volumen es una complicacin frecuente de la nutricin enteral en humanos (Davies et al., 2002). Puede provocar nuseas o vmitos simples. El nmero total de kilocaloras diarias que deben aportarse inuye en gran medida en el volumen del bolo. Sobrevalorar las necesidades energticas de un paciente aumenta el riesgo de intolerancia al volumen. En medicina humana, las recomendaciones demasiado agresivas sobre necesidades energticas iniciales para la nutricin enteral provocan a menudo que el paciente reciba menos kilocaloras al da al haberse saltado comidas en funcin de los residuos o la intolerancia al volumen (McClave & Snider, 2002).
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FIGURA 9 - FIJACIN
DE LA SONDA

La sonda de gastrostoma tradicional debe protegerse del riesgo de que el perro la mueva de su sitio. Esto puede lograrse asegurndola a la pared del cuerpo, mediante un apsito de tejido de punto sobre el abdomen y empleando un collar isabelino.

5 - Nutricin enteral 465


Cuidados intensivos

5 - Nutricin enteral

La intolerancia a la nutricin enteral suele estar relacionada con un aporte excesivo de alimentos que rebasa la capacidad gstrica. En general, la frecuencia con que los dueos pueden dar de comer a sus perros es limitada. La molestia para el perro, as como el riesgo de diarrea y de vmitos puede reducirse al mnimo: - Disminuyendo el volumen total (aumentando la frecuencia o la densidad energtica de las comidas) - Disminuyendo la velocidad de administracin - Sirviendo la comida a temperatura ambiente - Disminuyendo la osmolaridad del alimento - Tratando simultneamente las alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas

Se debate el valor de prediccin del residuo gstrico (contenido que ha quedado en el estmago medido mediante aspiracin antes de la siguiente toma) para evitar una neumona por aspiracin en humanos (McClave & Snider, 2002). El volumen de cada toma puede no ser el nico responsable del volumen residual, ya que tambin inuye la velocidad de vaciado gstrico. Sin embargo, desde un punto de vista intuitivo, parece ser un indicador adecuado de la tolerancia al volumen de alimentacin. Por ltimo, puede aparecer diarrea con cualquier forma de nutricin enteral, en especial cuando se suministran demasiado deprisa en el yeyuno nutrientes no digeridos o dietas no elementales (debido a efectos osmticos) o cuando los alimentos estn demasiado fros. > Sndrome de realimentacin Este sndrome puede producirse despus de la alimentacin enteral, tal y como han demostrado estudios realizados en gatos y en el hombre (Solomon & Kirby, 1990; Justin & Hohenhaus, 1995). En un estado de inanicin, el organismo mantiene concentraciones extracelulares de muchos electrolitos a expensas de las concentraciones intracelulares. Este desplazamiento puede inducir una recticacin hacia el interior cuando se reintroduce al paciente glucosa y, como consecuencia, insulina al reanudar la alimentacin. Este ujo hacia dentro produce descensos agudos de las concentraciones sricas vitales de electrolitos que pueden ser potencialmente mortales. Por ejemplo, la concentracin srica de potasio se mantiene a medida que se agota el potasio intracelular. Cuando la glucosa sangunea aumenta en respuesta a la alimentacin, el organismo libera insulina, que bombea glucosa y potasio hacia el interior de las clulas. El resultado es una hipopotasemia rpida e intensa (Figura 10). Tambin se han comunicado hipomagnesemia e hipofosfatemia (Justin & Hohenhaus, 1995; Macintire, 1997). La hipofosfatemia se ha asociado con hemlisis y podra provocar complicaciones cardacas y neurolgicas aadidas (Justin & Hohenhaus, 1995).

6 - Nutricin parenteral
Para prevenir el Sndrome de Realimentacin, deben seguirse los 3 pasos siguientes: (1) Reintroduccin lenta de los alimentos en los animales que han estado sin alimentar durante periodos prolongados (ms de cinco das); (2) Administracin de suplementos adecuados de potasio, de fsforo y potencialmente de magnesio; (3) Atenta supervisin de los electrolitos durante las 24 primeras horas de la realimentacin.

La alimentacin por va parenteral es costosa y tiene muchos requerimientos tcnicos. Se reserva para los casos en que debe dejarse en reposo el tracto digestivo por motivos mdicos o quirrgicos o para pacientes en decbito lateral.

Aspectos prcticos
> Preparacin Todos los elementos se mezclan minuciosamente en una bolsa estril, en el orden siguiente: glucosa, despus aminocidos y, por ltimo, lpidos. La introduccin de los lpidos al nal evita el riesgo de desestabilizacin de la emulsin. La bolsa se refrigera y el contenido se utiliza antes de 48 horas mediante conexin al sistema de infusin intravenosa. > Lugares de colocacin de los catteres El perro se anestesia o solamente se tranquiliza si ya est dbil. El lugar de inyeccin se prepara quirrgicamente (Figura 11). Debido a su elevado contenido en glucosa y en aminocidos, las soluciones para nutricin parenteral son a menudo muy hipertnicas. Por lo tanto, su administracin debe efectuarse a travs de un catter central colocado en la vena cava craneal (abordaje yugular Figura 12) o caudal (abordaje safeno). El gran ujo sanguneo de estas venas permite una dilucin rpida de la mezcla administrada. > Velocidad de administracin La velocidad de administracin de las soluciones parenterales est limitada por tres factores principales: el volumen de lquido, su osmolaridad y el riesgo de alteraciones metablicas. Existen softwares disponibles que permiten ajustar el ujo de la perfusin en funcin de las caractersticas del animal (Figura 13).

Cuidados intensivos

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FIGURA 10 - MECANISMOS FISIOLGICOS QUE PUEDEN PROVOCAR HIPOFOSFATEMIA


ASOCIADA AL SNDROME DE REALIMENTACIN

Realimentacin despus de inanicin

Flujo de glucosa disponible

Glucosa Insulina Energa


ADP

Aumento de la secrecin de insulina

Clula Fsforo

ATP

Activacin de la gluclisis y del metabolismo energtico

Movilizacin masiva de fsforo hacia el interior de las clulas

Riesgo de hipofosfatemia

> Volumen de lquido El volumen de lquido rara vez plantea un problema grave salvo en pacientes con sobrecarga de lquidos o con oliguria/anuria, por ejemplo, en caso de insuciencia cardiaca congestiva, de insuciencia renal aguda o nefropata crnica terminal. Cuando el volumen de lquido es una preocupacin, hay que intentar aumentar la densidad energtica de la solucin incrementando, si es posible, la emulsin lipdica. > Composicin electroltica Tambin puede ajustarse la composicin electroltica de la solucin parenteral, junto con la cantidad de agua libre, para permitir su uso como lquido de mantenimiento y reducir el volumen global de lquido administrado. El uso de una solucin de osmolaridad elevada incrementa el riesgo de tromboebitis (Roongpisuthipong et al., 1994). Por ejemplo, una solucin con una osmolaridad de 650 mOsmol/l, administrada a travs de un catter perifrico a velocidad de mantenimiento, es bien tolerada (Chan et al., 2002; Chandler et al., 2002a,). En cambio, estudios realizados en el hombre han demostrado que la misma solucin administrada al doble de la velocidad de mantenimiento no se tolera tan bien (Kuwahara et al., 1998). Por otra parte, en Figura 11 - Colocacin de un catter Figura 12 - El gran ujo de la vena cava teora, puede tolerarse una solucin central por va yugular. craneal permite una dilucin rpida con una osmolaridad de 1300 mOsde la solucin parenteral. mol/l si se administra a la mitad de la velocidad de mantenimiento.
UCD VMTH ICU Service

UCD VMTH ICU Service

6 - Nutricin parenteral 467


Cuidados intensivos

6 - Nutricin parenteral

> Complicaciones metablicas Las complicaciones metablicas asociadas con la nutricin parenteral son: - la hiperglucemia - la hiperlipidemia - el sndrome de realimentacin. La hiperglucemia puede estar asociada con la administracin rpida de soluciones que contienen dextrosa y que sobrepasan la capacidad del pncreas para responder a la hiperglucemia y de secretar concentraciones adecuadas de insulina. A menudo se consigue evitar la hiperglucemia reduciendo la velocidad de la infusin y/o la administracin de insulina exgena (Tabla 2).

FIGURA 13 - CMO AJUSTAR LA INFUSIN (SLO PARA SOLUCIONES CRISTALOIDES)


Etapa 1: Peso del animal 35.9 kg Clic ratn Clic resultados

Etapa 2: Volumen de infusin 500 ml

10 ml/kg/h

30 gotas/15 segundos

359.0 mL/h Etapa 3: Velocidad de infusin deseada (10 ml/kg/h recomendada)


La Semaine Vtrinaire and JY. Deschamps

Etapa 4: Estimacin de la duracin de la perfusin

1 h 23 min

Puede utilizarse un programa de ordenador para regular la velocidad de infusin en nmero de gotas cada 15 segundos y controlar el tiempo de infusin segn el peso del animal, el volumen total de infusin y la velocidad deseada por hora (en ml/kg/h).

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De forma similar, puede aparecer un estado de hiperlipidemia cuando se supera la capacidad del paciente para metabolizar las grasas administradas. El sndrome de realimentacin se reere principalmente a los desplazamientos de electrolitos asociados con el transporte de glucosa al interior de las clulas despus de la reintroduccin del alimento tras un periodo de anorexia prolongado. Para minimizar la mayora de estas complicaciones debe aplicarse

468

una estrecha vigilancia y utilizar un protocolo de habituacin. En caso de producirse anomalas electrolticas con la realimentacin, los autores recomiendan ir reduciendo o retirando de manera gradual la velocidad de administracin de la solucin a la vez que se va corrigiendo cualquier anomala electroltica. Una vez resueltas las anomalas electrolticas, puede reanudarse la administracin, o aumentarse, para cubrir las necesidades energticas.

TABLA 2 - PROTOCOLO DE REGULACIN DE LA GLUCEMIA


Protocolo de la glucemia En un principio, debe iniciarse la infusin entre 1/4 y 1/3 de la velocidad que se desea alcanzar y permitir la habituacin conforme a las directrices siguientes aumentando la velocidad en incrementos de un 1/3 a 1/4 hasta llegar a la velocidad deseada. Las mismas recomendaciones a la inversa se aplican para interrumpir la infusin. Se recomienda comprobar la velocidad de administracin cada 4 horas hasta alcanzar el 100% de la velocidad deseada. Glucemia (mg/dl) Accin Posible problema con la medicin, la administracin, la frmula y/o el paciente. Comprobar que se est administrando la solucin correcta y que el paciente no presenta una causa subyacente para desarrollar hipoglucemia. Considerar un incremento de la velocidad de administracin y/o de la concentracin de dextrosa en la frmula. Aumentar la velocidad de infusin hacia el 100 % de la velocidad deseada si se est en fase de adaptacin. Continuar con la velocidad actual si ya est al 100 % de la velocidad deseada. Mantener la velocidad de infusin actual durante el periodo de habituacin. Continuar a la velocidad actual si ya se encuentra al 100 % de la velocidad deseada. Disminuir la velocidad de administracin si la glucemia contina elevada durante tres o cuatro mediciones obtenidas a intervalos de 4 horas o si la glucosa urinaria es superior a 1+ en el anlisis de orina con tira reactiva. Disminuir la velocidad de infusin. Si no puede alcanzarse la velocidad deseada sin superar una glucemia de >300 mg/dl, considerar lo siguiente: 1. Adoptar la velocidad de perfusin mxima que el animal pueda tolerar. 2. Aadir insulina regular a la solucin de nutrientes (1 unidad/10 g de dextrosa). 3. Disminuir el contenido en dextrosa de la solucin.

< 70 mg/dl o 4mmom/l

< 250 mg/dl o 14 mmol/l

250-300 mg/dl o 14-17 mmol/l

> 300 mg/dl o 17 mmol/l

6 - Nutricin parenteral 469


Cuidados intensivos

6 - Nutricin parenteral

Cobertura de las necesidades nutricionales


(Tabla 3)

TABLA 3 - HOJA DE TRABAJO DE NUTRICIN PARENTERAL CANINA

DETERMINAR SI LA SOLUCIN DEBE ADMINISTRARSE


POR VA PERIFRICA O CENTRAL

Si va a ser perifrica, utilizar una solucin de dextrosa al 5%. Si se va a emplear una va central (es decir, para un perro con un catter yugular), utilizar una solucin de dextrosa al 50%.

SELECCIONAR LA DISTRIBUCIN CALRICA DESEADA EN PORCENTAJE DE ENERGA METABOLIZABLE (% EM)*


Protenas (% EM) Bajo Normal Elevado 8-10 16-18 20-22 Grasas (% EM) 20 30-58 60-80 Carbohidratos (% EM) 0-18 20-50 Contraindicados

* Slo un macronutriente puede estar bajo o elevado en un momento dado. Por tanto, los otros dos macronutrientes deben hallarse en un nivel normal si el tercero es bajo o alto. La excepcin a esta regla la constituye la elaboracin de una solucin rica en grasas.
% seleccionado de EM de origen proteico % seleccionado de EM de origen lipdico % seleccionado de EM de origen glucdico TOTAL (DEBE SER = 100%) % % % %

3. CALCULAR LAS NECESIDADES CALRICAS DIARIAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO


Si deben administrarse por va perifrica (no utilizando una solucin rica en grasas) Si deben administrarse por va perifrica (empleando una solucin rica en grasas) o central 1/2 NEB = 35 x ( peso corporal en kg)0.75 = kcal/da

NEB = 70 x ( peso corporal en kg)0.75 = kcal/da

4. CALCULAR EL VOLUMEN DIARIO DE CADA MACRONUTRIENTE


% de EM proteica
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x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de aminocidos x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de emulsin lipdica x kcal/dia = kcal/mL para la solucin de dextrosa TOTAL ml

= mL = mL = mL = mL

% de EM lipdica % de EM glucdica

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5. COMPROBAR LA OSMOLARIDAD
mL de solucin de aminocidos x mOsmol/ml de solucin de aminocidos = mOsmol = mOsmol = mOsmol

mL de solucin de emulsin lipdica x mOsmol/ml de solucin de emulsin lipdica mL ml de solucin de dextrosa x mOsmol/ml de solucin de dextrosa

TOTAL mOsmol = mOsmol ( Total mOsmol Total ml) x 1000 = mOsmol/l) Si mOsmol/l > 750 mOsmol/l y la solucin debe administrarse por va perifrica, aumentar el % de EM de los lpidos Si mOsmol/l > 1.400 mOsmol/l y la solucin debe administrarse por va central, aumentar el % de EM de los lpidos

7. CALCULAR LA CANTIDAD
DE POTASIO Y DE FSFORO QUE DEBE AADIRSE A LA SOLUCIN

6. CALCULAR LA DENSIDAD ENERGTICA DE LA SOLUCIN


ml de solucin de aminocidos x kcal/ml de solucin de aminocidos = kcal = kcal = kcal TOTAL kcal = kcal ( Total kcal Total ml) x 1000 = kcal/l) Si las kcal/ml < 0,4 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va perifrica (sin emplear una solucin rica en grasas), aumentar el % de EM de los lpidos o vericar los clculos Si las kcal/ml < 0,7 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va perifrica (empleando una solucin rica en grasas), aumentar el % de EM de los lpidos, el % de EM de las protenas o vericar los clculos Si las kcal/ml < 0,9 kcal/ml y la solucin debe administrarse por va central, aumentar el % de EM de los lpidos o vericar los clculos

ml de solucin de emulsin lipdica x kcal/ml de solucin de emulsin lipdica ml de solucin de glucosa x kcal/ml de solucin de dextrosa

Concentracin de potasio deseada mEq/L x ( Total mL 1 000) = mEq de K que deben aadirse Concentracin de fsforo deseada mEq/L x ( Total mL 1 000) = mEq de P que deben aadirse Los suplementos de fsforo deben considerarse con prudencia en pacientes con insuciencia renal. El suplemento de potasio debe reejar el estado de potasio del paciente.

8. CALCULAR LA CANTIDAD DE COMPLEJO DE VITAMINA B QUE DEBE AADIRSE A LA SOLUCIN


a. Existe una notable variacin en cuanto a las concentraciones de las vitaminas del complejo B en los productos disponibles en el mercado. Deben aportar sucientes vitaminas B como para cubrir las necesidades siguientes:

b. Concentraciones recomendadas y caractersticas de los macronutrientes mOsmol/mL kcal/mL


Solucin de aminocidos al 8,5% sin electrlitos g de protena/ml

Tiamina Riboavina cido pantotnico Niacina Piridoxina Vitamina B12

solucin de 0,29 mg/1 000 kcal solucin de 0,63 mg/1 000 kcal solucin de 2,9 mg/1 000 kcal solucin de 3,3 mg/1 000 kcal solucin de 0,29 mg/1 000 kcal solucin de 0,006 mg/1000 kcal

0,78-0,88 0,27 0,25 2,52

0,34 2,0 0,17 1,7

0,085

Solucin de emulsin lipdica al 20 % Solucin de dextrosa al 5 % Solucin de dextrosa al 50 %

La administracin de suplementos de vitaminas liposolubles o de oligoelementos no parece esencial. A menos que exista un dcit especco evidente, es muy improbable la aparicin de una carencia clnicamente signicativa en dos a tres semanas. c. Recomendaciones habituales para los perros en g de protena por 100 kcal: Nivel bajo Nivel normal Nivel elevado < 4,0 g/100 kcal 4,0-8,0 g/100 kcal > 8,0 g/100 kcal

OBSERVACIN: Existe una gran controversia sobre la cantidad de aminocidos disponible para la sntesis de protenas si no se cubren las necesidades energticas basales (NEB) del paciente. Por tanto, algunos facultativos le suministrarn sus NEB exclusivamente a partir de las grasas y de los carbohidratos y calcularn las necesidades proteicas por separado. Los autores han incluido la contribucin energtica de las protenas en sus clculos de la solucin parenteral para que sean compatibles con los mtodos aceptados de evaluacin de las dietas orales y entricas. Para precisar los gramos de protena por cada 100 kcal puede llevarse a cabo el clculo siguiente:
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ml de solucin de aminocidos x g de protena por ml de solucin de aminocidos = g de proteina ( g de proteina x kcal totales) x 100 = g protena/100 kcal

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6 - Nutricin parenteral

7 - Complicaciones asociadas con la nutricin enteral o parenteral

> Dextrosa
Caso clnico: Un perro de 20 kg cuyas necesidades energticas basales son 70 x (20)0,75 = 660 kcal/da Un litro de solucin de dextrosa al 5% aporta 200 kcal. Por consiguiente, se precisarn 3,3 litros para cubrir las necesidades energticas diarias de los perros, lo que es muy superior al volumen necesario para garantizar su estado de hidratacin y provocara muy probablemente una tromboebitis.

Es habitual que el clnico enriquezca los cristaloides empleados en la uidoterapia con dextrosa en un intento por proporcionar cierto soporte nutricional. Puesto que no se realiza una infusin a largo plazo superior al 5% por temor a que una solucin hiperosmolar provoque una tromboebitis, los pacientes slo reciben aproximadamente un tercio de sus NEB cuando esta solucin se administra a velocidades de mantenimiento. Se debate el efecto ahorrador de protenas de la dextrosa al 5%, aunque algunas investigaciones han demostrado que no es suciente para evitar un balance de nitrgeno negativo (Chandler et al., 2000b). > Aminocidos Un estudio demostr que la infusin de una solucin de aminocidos al 5% produjo un balance de nitrgeno positivo medio en tres perros sanos (Chandler et al., 2000b). No obstante, es preciso determinar el xito de esta estrategia teraputica en una poblacin mayor de perros en estado catablico antes de poder respaldar esta forma de soporte nutricional. > Grasas La solucin ideal para la administracin parenteral sera una solucin de alta densidad energtica con una osmolaridad baja. Algunos consideran las emulsiones lipdicas como dicha solucin ideal. Por ejemplo, una emulsin lipdica al 20% puede aportar 2 kcal/ml con una osmolaridad de 268 mOsmol/l. Aunque el cociente kcal/osmolaridad de esta solucin es ideal, preocupa una administracin excesiva de grasas. Se ha descrito la acumulacin intravascular de grasas en recin nacidos prematuros con disfuncin heptica que reciban emulsiones lipdicas (Levene et al., 1980; Puntis & Rushton, 1991; Toce & Keenan, 1995). En el nmero limitado de casos en los que se ha empleado esta estrategia, los pacientes han tolerado soluciones que aportan hasta un 80% de las NEB a partir de los lpidos. La seguridad y la ecacia de administrar el 100% de las NEB de un paciente a partir de las grasas requiere una investigacin ms exhaustiva y no puede recomendarse en la actualidad.

LOS PROTOCOLOS DE MONITORIZACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL DEBEN INCLUIR LAS SIGUIENTES EVALUACIONES DIARIAS:
- Peso corporal - Temperatura - Pulso - Frecuencias respiratoria y cardiaca - Auscultacin torcica - Posicin e integridad de la sonda - Glucemia o glucosuria cada 4 horas durante el periodo de habituacin - Hematocrito y determinaciones sricas para detectar lipemia o ictericia - Potasio y fosfato en las 12-24 horas siguientes al inicio de la administracin - Nitrgeno ureico en sangre (BUN) y concentracin de albmina en las 24 horas siguientes al inicio de la administracin y, a partir de entonces, cada 2-3 das. Tambin se recomienda medir las concentraciones de magnesio ionizado (cuando sea posible) en las 24 horas siguientes a la administracin inicial y realizar un recuento sanguneo completo y un perl bioqumico cada 2 a 3 das. Dependiendo del caso, pueden ser tiles las radiografas torcicas y determinaciones de los triglicridos sricos.

7 - Complicaciones asociadas con la nutricin enteral o parenteral


Tromboebitis
Las soluciones hiperosmolares aumentan el riesgo de tromboebitis. Para los vasos sanguneos perifricos, se recomienda que las soluciones no superen los 600 a 750 mOsmol/l (Chan et al., 2002; Chandler et al., 2002a). La velocidad a la que se administran los miliosmoles (mOsmol) parece ser tan crucial desde el punto de vista clnico como la osmolaridad de la solucin. Por tanto, no debe administrarse una solucin de 650 mOsmol al doble de la velocidad de mantenimiento para incrementar la cantidad de caloras aportadas al paciente por unidad de tiempo. Esta limitacin lleva a la necesidad de emplear soluciones parenterales que contengan una emulsin con concentraciones elevadas de lpidos y un cociente energa/miliosmoles elevado o a proporcionar slo una parte de las necesidades energticas del paciente. Segn un autor, se tolera bien la utilizacin de catteres de poliuretano en vasos sanguneos no empleados con anterioridad para la administracin de soluciones parenterales perifricas, cuando se administra nutricin parenteral perifrica (NPP) (Chan et al., 2002).

Cuidados intensivos

Septicemia
Las soluciones de nutricin parenteral representan un medio de cultivo idneo para las bacterias. Para reducir al mnimo el riesgo de infeccin, estas soluciones deben prepararse y administrar en condiciones totalmente aspticas.

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Una vez colocados, el catter y la sonda intravenosa deben protegerse de cualquier riesgo de contaminacin utilizando un catter especial. Los medicamentos no deben ser administrados por esta va ni tampoco deben obtenerse muestras de sangre a travs de este catter.

Hiperglucemia
En la literatura humana son cada vez ms numerosas las pruebas de que la administracin de insulina exgena para controlar la glucemia en perros hospitalizados en la UCI puede reducir las tasas de mortalidad gracias a un menor fallo multiorgnico secundario a sepsis (Van den Berghe, 2002). El efecto parece deberse ms al mantenimiento de una normoglucemia que al efecto benecioso de la insulina propiamente dicha, ya que en el ser humano una mayor administracin de insulina se asocia positivamente con la mortalidad (Finney et al., 2003). Desde hace tiempo se sabe que la hiperglucemia disminuye la funcin inmunitaria por sus efectos adversos sobre la capacidad fagoctica de los leucocitos polimorfonucleares y la alteracin de la quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin intracelular observados en los pacientes con diabetes (Watters, 2001). Ello puede explicar parcialmente la menor incidencia de sepsis que encontr Chan (2002) en una revisin en los pacientes que reciban un 50% de sus NEB de la NPP, en comparacin con la frecuencia comunicada en dos estudios retrospectivos de NPC realizados por Reuter et al. (1998) y Lippert et al. (1993). Aunque la seleccin de los pacientes desempea probablemente un papel primordial en la probabilidad de desarrollo de septicemia, es posible que tambin fuera relevante la menor incidencia de hiperglucemia asociada con el uso de NPP.
Una vez colocados, el catter y la sonda intravenosa deben protegerse de cualquier riesgo de contaminacin.

Atroa de las microvellosidades y translocacin bacteriana


Los enterocitos dependen en gran medida de los nutrientes que obtienen de la luz intestinal como fuentes de energa (Ziegler & Young, 1997). Sin embargo, la energa de que disponen los enterocitos disminuye al aplicar nutricin parenteral. Esta disminucin de energa deteriora su salud y genera una atroa de las microvellosidades, lo que, a su vez, incrementa la permeabilidad intestinal. La prdida de integridad intestinal puede aumentar el riesgo de entrada de la ora intestinal en el torrente circulatorio, lo que se conoce como translocacin bacteriana (Steinberg, 2003). Se debate cundo y si dicha translocacin se produce realmente, en el ser humano suele tener lugar despus de un periodo prolongado de soporte nutricional parenteral y puede no ser tan signicativa como indicaran los modelos en roedores (Alpers, 2002). Tambin existe controversia sobre cul es el mejor mtodo para prevenir la atroa de las microvellosidades y la translocacin bacteriana. Aunque algunos estudios realizados en humanos y en animales sugieren que la infusin de glutamina como sustrato energtico para prevenir la atroa de las vellosidades y la translocacin bacteriana tiene algn benecio, otros estudios no han demostrado que sea una intervencin ecaz (Buchman, 1999; Marks et al., 1999). Adems, existen posibles contraindicaciones, como la enfermedad heptica, especialmente la encefalopata heptica y una posible enfermedad renal.

leo paraltico
El leo paraltico es una secuela frecuente de la anorexia, especialmente en los pacientes que reciben nutricin parenteral. La nutricin por va enteral puede disminuir el riesgo ya que la presencia de nutrientes en la luz intestinal reanuda las seales hormonales y neurolgicas. No siempre se produce leo paraltico y en muchos perros persisten los reejos peristlticos normales con las elevadas presiones que se generan durante los estados de ayuno (Heddle et al., 1993). Esta observacin tiene implicaciones en los pacientes que han sido sometidos a ciruga intestinal. La idea de dejar el intestino en reposo para evitar una fuga a travs de los puntos de enteros-toma puede resultar errnea. Hay pruebas de que puede ser preferible la nutricin por va enteral precoz a la nutricin parenteral despus de una ciruga abdominal mayor (Braga et al., 1998 y 2002).

7 - Complicaciones asociadas con la nutricin enteral o parenteral


Cuidados intensivos

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UCD VMTH ICU Service

Conclusin

Conclusin
- El soporte nutricional est indicado en perros con anorexia prolongada, disminucin reciente del peso no relacionada con el estado de hidratacin, un mal estado fsico e hipoalbuminemia no secundaria a prdidas subsanables. - El soporte nutricional puede mejorar la funcin inmunitaria, la cicatrizacin de las heridas, la respuesta al tratamiento, el tiempo de recuperacin y la supervivencia. - La eleccin de la va de administracin y del rgimen empleado para el soporte nutricional debe basarse en la tolerancia del paciente y en la prevencin de los efectos secundarios adversos. - La administracin de macronutrientes aislados puede no ser adecuada para satisfacer las necesidades energticas y nutricionales del paciente y quiz proporcione slo un efecto ahorrador de protenas limitado. - La velocidad de administracin del soporte nutricional debe proporcionar las necesidades energticas basales del paciente sin aumentar el riesgo de intolerancia de volumen o de complicaciones metablicas como la hiperglucemia, la hiperlipidemia y el sndrome de realimentacin. - La supervisin de los perros que reciben soporte nutricional debe centrarse en prevenir las complicaciones adversas y en contribuir al xito del tratamiento.

Cuidados intensivos

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Bibliografa
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Bibliografa 475
Cuidados intensivos

Informacin nutricional de Royal Canin

Lanceau

La dieta es parte integral del tratamiento durante el periodo de hospitalizacin. La desnutricin obstaculiza la recuperacin del perro de su grave enfermedad.

Puntos clave
que deben recordarse:

Nutricin de cuidados intensivos para perros


En condiciones idneas, el perro debe mantener un peso estable durante el periodo de hospitalizacin (o aumentarlo si es necesario). Es imprescindible pesarlo cada da. El soporte nutricional estar indicado para los pacientes con un periodo de ingesta inadecuada de alimento (real o prevista) de tres o ms das. La nutricin enteral es, con diferencia, la mejor va para el soporte nutricional: evita la atroa de las vellosidades intestinales y facilita una recuperacin ms rpida. Cuando no es viable, debe reducirse al mnimo el tiempo durante el que el intestino no recibe alimento. Las necesidades energticas de un perro hospitalizado pueden compararse con las de un perro en reposo. Se estima que su valor no es inferior a 70 kcal/kg (PV)0,75. No obstante, es preciso tener en cuenta que las variaciones individuales pueden incrementar estas necesidades en un 30 %. Debe maximizarse la concentracin energtica de la dieta a n de limitar el volumen de las tomas. Cuanto mayor es el contenido en grasa, mayor es la densidad energtica. El objetivo debe ser administrar un 30-50 % de las caloras a partir de los lpidos. La solucin ideal es una dieta de densidad energtica elevada y fcil de diluir en agua. El contenido de protenas debe bastar para mantener un balance nitrogenado positivo. El aporte del 30 al 50 % de las caloras totales a partir de las protenas contribuye a evitar la prdida de masa corporal magra. Debe tenerse muy presente que las soluciones muy ricas en glucosa pueden favorecer la hiperinsulinemia y la hiperglucemia. No debe superarse el 10-25 % de caloras totales en forma de glucosa. Debe vigilarse muy estrechamente el equilibrio hidroelectroltico en el perro en estado crtico, en particular las concentraciones de potasio, fsforo y magnesio. Las soluciones de rehidratacin ayudan a corregir ciertas carencias de electrlitos.

Cuidados intensivos

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Informations Informacinnutritionnelles nutricional de Royal Canin

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NUTRICIN ENTERAL O PARENTEAL TIPO DE NUTRICIN VENTAJAS INCONVENIENTES
- Se necesita tiempo - Aplicable slo en determinados casos

INDICACIN

Nutricin manual

- Simplicidad - No es estresante para el perro

Nutricin muy breve

Estimulantes del apetito

Existen pocos

Posible hepatotoxicidad

Nutricin breve (2-3 das)

Nutricin por va nasoesofgica

- Colocacin fcil de la sonda - Tcnica no cruenta - Sedacin mnima - Pocas complicaciones

- No siempre se tolera la sonda - Collar isabelino obligatorio - Dieta lquida

Varias semanas de soporte nutricional

Nutricin por va esofgica

- Colocacin rpida y fcil de la sonda - No es obligatorio el uso de collar isabelino - Ausencia de irritacin nasal - No impide comer al perro - Mantenimiento fcil de la sonda en su sitio - Pocas complicaciones

- Necesidad de un equipo especial - Anestesia general obligatoria

Varios meses de soporte nutricional

Nutricin por gastrostoma

- Riesgo de infeccin en el lugar de insercin

Patologa del estmago, el duodeno o el intestino delgado

Nutricin por yeyunostoma

Evita el pncreas

- Anestesia general obligatoria - Colocacin de la sonda delicada - Se requieren cuidados intensivos - Soluciones nutricionales elementales

Patologa del estmago, del duodeno o del pncreas

Nutricin por va parenteral

Permite el soporte nutricional durante la ciruga digestiva o en caso de afeccin digestiva grave

- Coste - Vigilancia constante - Riesgos importantes: alteraciones metablicas, tromboebitis, septicemia, atroa de las vellosidades intestinales, leo paraltico

Cualquier situacin en la que el tubo digestivo deba estar en reposo

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Cuidados intensivos

Informacin nutricional de Royal Canin

Centrando nuestra atencin en:

LA GLUTAMINA
La mayor tasa de gluconeognesis acelera el catabolismo de la glutamina en el animal en situacin de estrs. Ante esta mayor demanda, la sntesis muscular de glutamina suele ser insuciente y desciende la concentracin en sangre de este aminocido. Aunque la glutamina no es un aminocido esencial, puede ser condicionalmente esencial en determinadas circunstancias. La glutamina desempea mltiples funciones: interviene en el mantenimiento del equilibrio acidobsico, es un precursor de las bases pricas y pirimidnicas, regula determinados procesos de sntesis heptica y participa en los procesos de desintoxicacin metablica. La glutamina es un sustrato especialmente importante para las clulas en divisin rpida como las de tracto digestivo y las del sistema inmunitario.

FRMULA QUMICA DE LA GLUTAMINA


H O C N

Las clulas de la mucosa intestinal productoras de inmunoglobulina-A utilizan la glutamina. Un bajo aporte alimentario junto con una mayor demanda que existe en los animales en estado crtico puede repercutir en la integridad de la barrera intestinal,

lo que provoca un mayor riesgo de translocacin bacteriana y de infeccin sistmica. Aunque la glutamina se recomienda para prevenir la atroa de las vellosidades intestinales (250 a

500 mg/kg/da), no se incluye de manera sistemtica en las soluciones de nutricin parenteral porque las preparaciones para uso intravenoso son difciles de obtener (Elliott, 2004).

Cuidados intensivos

Bibliografa
Elliott D - Parenteral nutrition. Scientic Proceedings WSAVA - FECAVA 2004; HVMS World Congress, Rhodes (Greece).

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