9

8
7
6
5
4
3
2
1
Nº

17
16
15
14
13
12
11
10
CLIENTE:
EMPRESA:

OBSERVACIONES:
COGIDO DE COLOR DEL MES:

Tipo de Herramienta Manual

V.B. RESPONSABLE DE INSPECCIÓN

Mango ergonomico

SUPERVISOR HSSE ISA AUTOMATION SAC

Cuña/seguro
FECHA:
SERVICIO:

Filo
Cabeza Extremo de Golpe
/

Hoja o Boca
Tornillo de Sujecion
/

Aislamiento
LUNES
ISA AUTOMATION SAC

Cinta de inspección del

mes según el color

libre de deformacions y
grietas
Guardas
Estado en Forma General
Mango ergonomico
Cuña/seguro
FECHA:

Filo
Cabeza Extremo de Golpe
/

Hoja o Boca
Tornillo de Sujecion
/

Aislamiento
MARTES
RUC:

Cinta de inspección del

RESPONSABLE:

mes según el color

libre de deformacions y
grietas
Guardas
Estado en Forma General
Mango ergonomico
Cuña/seguro
FECHA:

Filo
20602853617

Cabeza Extremo de Golpe

/

Hoja o Boca
Tornillo de Sujecion
/

Aislamiento
Cinta de inspección del
MIERCOLES

mes según el color

AREA DE TRABAJO:

libre de deformacions y
grietas
Guardas
Estado en Forma General
DIRECCION

Mango ergonomico
Cuña/seguro
FECHA:

Filo
Cabeza Extremo de Golpe
/

Hoja o Boca
Tornillo de Sujecion
/

Aislamiento
JUEVES

Cinta de inspección del

FORMATO DE INSPECCIÓN PRE USO DE HERRAMIENTAS MANUALES

mes según el color

SUPERVISOR DE OBRA ISA AUTOMATION SAC

libre de deformacions y
grietas
Guardas
Estado en Forma General
Mango ergonomico
Cuña/seguro
FECHA:

Filo
Cabeza Extremo de Golpe
/

Hoja o Boca
Buenas condiciones ( √ )

Tornillo de Sujecion
/

Aislamiento
VIERNES

Cinta de inspección del

Inopinada

mes según el color

libre de deformacions y
grietas
Guardas
Estado en Forma General
Mango ergonomico
Cuña/seguro
FECHA:
TIPO DE INSPECCIÓN

Filo
No aplica ( O )

Cabeza Extremo de Golpe

/

Hoja o Boca
Versión: 0

PSJ. LOS JILGUEROS N°275 URB. LOS PINOS - TRUJILLO - LA LIBERTAD

Tornillo de Sujecion
Página: 1 de 1

Aislamiento
SABADO
Fecha: 01/12/2021

Cinta de inspección del

Planeada

mes según el color

Código: ISA-HSE-R-052

libre de deformacions y
grietas
Requiere cambio ( X )

Guardas
Estado en Forma General