DIA

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11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
PLACA

MARCA
MODELO

VEHICULO
Kilometraje del vehiculo (sale del
# INTERNO

TOTALES
odometro)

OBSERVACIONES
Horario de Tiempo recorrido

para operar.
LOGO

Kilometraje total de distancia de

recorridos

** Estos ítems inhabilitan el vehículo

Gastos de combustible Diario (por
Galones)
Nivel de aceite de motor
Nivel de aceite hidráulico
Nivel de caja automatica
Fecha

Líquido de embrague
Nivel líquido de frenos
liquidos

Nivel de agua de radiador

1. Niveles de

Nivel líquido de agua de bateria

Nivel agua de limpiabrisas
Fugas aceite de motor
Fugas líquido de frenos
Fugas líquido de embrague
Periodo de Revisión:

Fugas aceite de transmisión

Fugas agua de radiador

** Si se presenta fuga de cualquiera de los fluidos

mencionados, el vehículo NO ES APTO para trabajar
Fuga combustible/vapores
2. **FUGAS

Fuga tubo de escape/gases

Estado y sujeción de las mangueras
DD/MM/AA
Vencimient Soat: DD/MM/AA extracontractual:

Estado y tensión de la correa

al
Seguro contractual y

Estado de bornes y cables de bateria

revisar

*Freno de servicio
3. Otros
aspectos a

*Freno de emergencia
Estado de latonería y pintura
Puerta en buen estado(cierre y bloqueo)
DD/MM/AA

Manija puertas y vidrios

un chulo
Placa
Limpiabrisas

( √)
Tapa tanque de combustible
Tarjeta

Carroceria

Estribos
DD/MM/AA Operativa:

Distintivos y emblemas
4. Estado general

Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad en todo los asientos
conductor:
Nombre del

(verificar: hebillas, textil, ajustes)

C: Cumple. Se refiere a la existencia del Ítem en buen
N O T A S
estado y condiciones operativas adecuadas. Se marca con

Airbag
Pedales y mandos
Indicadores de tablero
Estado de tapicería
DOCUMENTOS

Luces de techo y tablero

Revision

D E
PROCESO OPERACIONES

Parasoles (sujeción y estado)

Aire accondicionado
DD/MM/AA Tecnomecanica:

5. Partes Internas

Asientos/apoya cabeza/espaldar
Pito Normal
Monitor control de velocidad
Luces altas y bajas
Direccionales delanteras y de parqueo
ASPECTOS A EVALUAR

Direccionales traseras y de parqueo

inadecuadas. Se marca con una

De freno y señal trasera

FORMATO LISTA CHEQUEO DIARIO (PLANILLA OPERATIVA)

6. LUCES

Luz y alarma de reversa

(X)
DD/MM/AA

Llantas delanteras minimo 2mm de labrado

ítem, mal estado o condiciones operativas

Llanta trasera minimo 2mm de labrado

NC: No Cumple. Se refiere a la no existencia del

Llanta de repuesto inflada y en buen estado

Rines, pernos completos y en buen estado
7. LLANTAS

Presión de aire y llantas

A C L A R A C I Ó N

Extintor (tipo 10 BC ) vigente

Lic.

Botiquin de primeros auxilios ( Observar

elementos necesarios. Anexo 1)
Conducción:

calcomania como conduzco- emergencias.

aseo interno y externo
*Gato elevador y copas para pernos
conductor:

Cajon de Herramientas: gato,cruceta,

NA: No Aplica. El ítem no se
Cedula Licencia

palanca,llaves, linterna, destornillador.

inspección. Se marca con una (N)
contempla, porque no corresponde a la

*Señales carretera: Conos refletivos y tacos

DD/MM/AA

compactos, paleta de siga/pare, pito o silbato,

8. Equipo de Carretera

Chaleco reflectivo
Linterna en funcionamiento

FIRMA DEL CONDUCTOR DIARIO

Version: 1
Pagina: 1-3

veraz.
Codigo: OP-FT-01

05/07/2017

FIRMA DEL COORDINADOR DE LA EMPRESA

Fecha de aprobación:

criterios en cuestión por la empresa, la

información depositada en este formato debe ser
Quien realiza la inspección

Las casillas deberan diligenciarse de acuerdo a los

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21
20
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18
17
16
DIA

PLACA

MARCA
Kilometraje del vehiculo (sale del

MODELO

VEHICULO
# INTERNO
odometro)

Horario de Tiempo recorrido

LOGO

Kilometraje total de distancia de

recorridos

Gastos de combustible Diario (por

ANEXO 1: ELEMENTOS BOTIQUIN

Galones)
Nivel de aceite de motor
Nivel de aceite hidráulico
Nivel de caja automatica
Fecha

Líquido de embrague

higenicas,Tijeras, Termometro oral de mercurio digital.

Nivel líquido de frenos
Nivel de agua de radiador
Nivel líquido de agua de bateria
1. Niveles de liquidos

Nivel agua de limpiabrisas

Fugas aceite de motor
Fugas líquido de frenos
Periodo de Revisión:

Fugas líquido de embrague

Fugas aceite de transmisión
Fugas agua de radiador
2. **FUGAS

Fuga combustible/vapores
Fuga tubo de escape/gases
DD/MM/AA

Estado y sujeción de las mangueras

Vencimient Soat: DD/MM/AA extracontractual:

Estado y tensión de la correa

al

Estado de bornes y cables de bateria

Seguro contractual y

revisar

*Freno de servicio
3. Otros
aspectos a

*Freno de emergencia
Estado de latonería y pintura
Puerta en buen estado(cierre y bloqueo)
Manija puertas y vidrios
Placa
DD/MM/AA

Limpiabrisas
Tapa tanque de combustible
Carroceria
Tarjeta

Estribos
4. Estado general
DD/MM/AA Operativa:

Distintivos y emblemas
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad en todo los asientos
conductor:

(verificar: hebillas, textil, ajustes)

Nombre del

Airbag
Pedales y mandos
Indicadores de tablero
DOCUMENTOS

Estado de tapicería
Luces de techo y tablero
Revision
PROCESO OPERACIONES

Parasoles (sujeción y estado)

Aire accondicionado
5. Partes Internas
DD/MM/AA Tecnomecanica:

Asientos/apoya cabeza/espaldar
Pito Normal
Monitor control de velocidad
ASPECTOS A EVALUAR

Luces altas y bajas

Direccionales delanteras y de parqueo
Direccionales traseras y de parqueo
FORMATO LISTA CHEQUEO DIARIO (PLANILLA OPERATIVA)

De freno y señal trasera

6. LUCES

Luz y alarma de reversa

DD/MM/AA

Llantas delanteras minimo 2mm de labrado

Llanta trasera minimo 2mm de labrado
Llanta de repuesto inflada y en buen estado
Rines, pernos completos y en buen estado
7. LLANTAS

Presión de aire y llantas

Extintor (tipo 10 BC ) vigente
Lic.

Botiquin de primeros auxilios (Observar

elementos necesarios. Anexo 1)
Conducción

calcomania como conduzco- emergencias.

aseo interno y externo
*Gato elevador y copas para pernos
conductor:

Cajon de Herramientas: gato,cruceta,

Cedula Licencia

palanca,llaves, linterna, destornillador.

*Señales carretera: Conos refletivos y tacos
DD/MM/AA

compactos, paleta de siga/pare, pito o silbato,

8. Equipo de Carretera

Chaleco reflectivo
Linterna en funcionamiento

FIRMA DEL CONDUCTOR DIARIO

Version: 1
Pagina: 2-3

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Codigo: OP-FT-01

05/07/2017

FIRMA DEL COORDINADOR DE LA EMPRESA

Fecha de Aprobación:

Quien realiza la inspección