9

8
7
6
5
4
3
2
1
Nº

15
14
13
12
11
10
Fecha:
Lugar :
Empresa:

Actividad:

Instrucciones:
Gustavo Licares Egoavil
Michael Chamorro Paucar

Juan Jesus Nolasco Urbano

Oscar Yupanqui Coronacion

Egoavil Flores Nolberto Caleb

Edwin Antonio Carrion Ordoñez

APELLIDOS Y NOMBRES

Nombre y Firma del Supervisor SSOMA

Casco de Seguridad

Barbiquejo o Carrilera

Zapatos de Seguridad Dieléctrico con

Punta Reforzada

ESTADO: (  ) Bueno, ( X ) Malo, (NA) No Aplica

Zapatos de Seguridad con Punta de
Acero
Camisa y Pantalón Contra Arco
Eléctrico 25 cal/cm2
Mameluco Contra Arco Eléctrico 25
cal/cm2
Guantes de Nitrilo/Guantes
Antiabrasivos

Guantes de Cuero Badana

Guantes de Jebe
Hora:
Cliente:
Proyecto:

Guantes Dieléctricos

Traje Tyvek
INSPECCIÓN

Mandil, escarpines, guantes de

DATOS GENERALES

Soldador

Lentes de Seguridad Oscuros

REGISTRO DE CONFORMIDAD
INSPECCIÓN DE EPP´S

Supervisor / Residente de Obra:

Lentes de Seguridad Claros

Careta Facial

Careta de Soldador

Respirador para Polvo

Respirador con Doble Filtro para

Vapores y Gases Tóxicos

Tapones Auditivos

Orejeras para Casco

Cubre Nuca/Tapa Nuca

Chaleco con Cintas Reflectivas

polo y pantalon
Fecha
Página
Código
Versión

Nombre y Firma del Supervisor y/o Residente de Obra

: 01

FIRMA
: 1 de 1
: 12/06/2019
: SIG-FRT-003