Tema 3.

Dermatosis eritematoescamosas

3.1 Psoriasis.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, crónica, que se caracteriza
por presentar lesiones en placas eritematoescamosas, que afectan
diversas partes de la piel y muestra una gran variabilidad clínica y evolutiva.
Con tendencia a las recidivas y a la localización casi siempre simétrica
de las lesiones.

Cursa por igual en hombres que en mujeres y en todas las edades, inclusive
en niños pequeños, pero no es congénita. Predomina en el adulto joven
entre la tercera y cuarta décadas de la vida y en personas de piel blanca.
La causa que la origina es desconocida y se considera multifactorial, a
pesar de que se han demostrado múltiples anormalidades en la cinética
celular, la histomorfología y la bioquímica, y de tener un cuadro clínico bien
definido, de ahí que se invoquen en su mecanismo de producción factores
genéticos, inmunológicos, infecciosos, metabólicos, medicamentosos,
endocrinos, psicógenos y ambientales.
Cuadro clínico

La topografía de las lesiones es variada, los sitios de predilección son

la piel cabelluda; el tronco, en especial la región sacrococcígea y en
las extremidades, en las salientes óseas como codos y rodillas.
Localizaciones menos frecuentes son las palmas de las manos, plantas de
los pies y rara vez en los pliegues axilares e inguinales (psoriasis invertida)
y el pene. La cara es uno de los lugares menos afectados.
Las lesiones elementales son eritema y escama, que forman placas de tamaño, número y figuras
muy variadas. Las placas eritematoescamosas son bien limitadas, de bordes definidos, no
activos. La escama es blanquecina, brillante, a veces de aspecto nacarado, no fácil de desprender. El
raspado metódico de estos elementos da 3 signos característicos:

Signo de la mancha de esperma. Se produce al raspar con una cureta o con la uña las escamas
que han estado expuestas al aire y a la suciedad, las cuales se desprenden y dejan una superficie
blanca que recuerda la esperma de una vela.
Signo de la película despegable de Brocq. Aparece después de quitar las escamas micáceas por
raspado sucesivo llegando a una superficie roja, lisa, pudiéndose arrancar una película epitelial fina
de varios milímetros.
Signo de Auspitz o del rocío sangriento. Aparece por debajo de la película despegable en forma
de finas goticas de sangre.
 Localización habitual de las lesiones en la
psoriasis. Se observan placas ( lesiones
elevadas sobre el nivel de la piel de más de 1
cm de diámetro) de bordes bien definidos de
diferentes tamaños, con escamas en su
superficie. A nivel del codo donde asientan de
forma bilateral.
Al ser los codos una zona del cuerpo que se
utiliza como apoyo, con frecuencia se
Fig. 1
producen traumas mínimos que inducen el
fenómeno de koebner.
 Localización no frecuente de la
psoriasis. Se observan lesiones en
placas eritematoescamosas, de
bordes bien definidos bilateral en
dorso de ambas manos. Tienen un
aspecto de lesiones inveteradas
(antiguas).

Fig. 2
En la figura 3 y 4 se observan
múltiples lesiones en placas
eritematoescamosas y bordes bien
delimitados, de diferentes tamaños,
algunas de ellas confluyen formando
grandes placas como la observada
en la región lumbar (fig.4). Se trata
de un paciente masculino, blanco,
joven, que comenzó con elevado
número de lesiones papulosas
Fig. 3
pequeñas, diseminadas en región
anterior y posterior del tronco
(psoriasis gutata), las cuales fueron Fig. 4

confluyendo.
 Presencia de pápulas y placas
eritematoescamosas en un niño con psoriasis
gutata. Esta forma clínica en muchas ocasiones se
desencadena a partir de una infección bacteriana
como una faringitis estreptocócica. Suele
observarse con más frecuencia en niños y adultos
jóvenes.

Fig. 5
 Psoriasis invertida: Se denomina de esta forma
cuando la afectación es a nivel de los pliegues,
presentándose en pliegues axilares, inguinales,
submamarios, interglúteos y ombligo. Se observan
placas de un color rojo vivo, uniformes, lisas, brillantes,
de bordes bien definidos con mínima descamación y en
ocasiones ausente. Cuando el paciente presenta
solamente lesiones en estas localizaciones el
Fig. 6 diagnóstico suele ser difícil, pero esto no es lo habitual,
pueden existir fisuras dolorosas en el fondo de los
pliegues.
Psoriasis invertida

Se observan placas de un color rojo vivo,

uniformes, lisas, brillantes, de bordes bien
definidos con mínima descamación a nivel de
pliegue submamario.
Otro signo importante en la psoriasis es el halo de Woronoff, mancha
hipocrómica que rodea a la lesión de psoriasis y que va ligado al inicio de
la regresión de la placa.

Fig. 7
En la piel cabelluda predomina la escama fina, que al llegar al límite de
implantación del pelo forma una zona muy precisa que puede confundirse
con la corona seborreica de la dermatitis seborreica. Sin embargo, la
dermatitis seborreica es más inflamatoria, pruriginosa, de aspecto
amarillento y se acompaña de lesiones en el centro de la cara.
 Psoriasis del cuero cabelludo. En esta forma clínica
en ocasiones se dificulta realizar el diagnóstico
diferencial con la dermatitis seborreica. Algunos datos
que ayudan a realizar el diagnóstico son la presencia
de escamas blanquecinas, mientras que en la
dermatitis suelen ser de color más amarillo y untuosas,

Fig. 8
no suele provocar pérdida del pelo, la zona de mayor
afectación suelen ser la occipital, retroauriculares y
limítrofe anterior del cuero cabelludo. Las lesiones
tienen un borde bien delimitados y sobrepasan el límite
de implantación del cabello. La dermatitis seborreica
suele acompañarse de lesiones en la parte central de la
cara ( glabela, surcos nasogenianos). La cara en la
Fig. 9
psoriasis es uno de los lugares menos afectados.
Un simple traumatismo o un rasguño, produce lesiones psoriasicas, como
que la piel está “acostumbrada” a responder ante cualquier agresión con
placas de psoriasis. A este hecho se le conoce como fenómeno isomórfico
o de Koebner, y no es exclusivo de esta enfermedad; también se ve en el
vitíligo, liquen plano, pénfigo vulgar, entre otras.
El pelo no se afecta, pero sí las uñas, pueden observarse depresiones muy
pequeñas que recuerda un dedal (signo del dedal), que son pequeños
orificios o excavaciones en la superficie ungueal, puede llegarse a una
inflamación periungueal (perionixis psoriática) y a la total destrucción de la
uña. Otro signo observado con frecuencia en las uñas de los pacientes con
psoriasis es el de la mancha de aceite, que consiste en una mancha
amarilla debajo de la lámina que se extiende distalmente hacia el
hiponiquio, que refleja la afección del mismo. En ocasiones estas
alteraciones se presentan de manera aislada en la llamada psoriasis de las
uñas.
 Signo de la mancha de aceite:
Fig. 10
mancha amarilla debajo de la lámina
que se extiende distalmente hacia el
hiponiquio, que refleja la afección del
mismo.
Signo del dedal: pequeños orificios o
Fig. 11
excavaciones en la superficie ungueal, puede
llegarse a una inflamación periungueal
(perionixis psoriática) y a la total destrucción
de la uña.

En ocasiones estas alteraciones se presentan de manera aislada en la llamada psoriasis de las uñas.
La psoriasis es un padecimiento crónico que evoluciona por brotes en
forma impredecible, a veces las lesiones involucionan de manera
espontánea dejando sólo manchas hipocrómicas o hipercrómicas, otras
veces quedan estacionadas las placas, sin cambios, y otras aumentan
cada vez más y conducen a la eritrodermia. Por lo general, no son
pruriginosas, pero este dato depende de cada persona.
Formas clínicas

Teniendo en cuenta la forma y el tamaño de las lesiones, su distribución, evolución,

períodos de agudeza y el estadio, son múltiples las formas clínicas o variedades de esta
enfermedad. De forma práctica mencionaremos según su topografía:

Del cuero cabelludo.

Invertida
Palmo Plantar
Ungueal
Habitual (Afectación del cuero cabelludo, codos, rodillas y región sacrococcígea)
Otras formas clínicas importantes a mencionar, pues son complicaciones de la
enfermedad:

Psoriasis Eritrodérmica: Se trata de una generalización del eritema y la escama a toda la

superficie del cuerpo, incluso la cara, con mal estado general del paciente, quien siente
intenso prurito y mucho frío. En ocasiones hay febrícula, adenopatías y no pocas veces
infección agregada. Esta complicación puede desarrollarse de dos maneras: como una
forma progresiva, donde las placas se extienden y confluyen hasta generalizarse, y una
forma aguda como respuesta nociva a un medicamento (esteroides) o tras un brote de
psoriasis pustulosa.
 Psoriasis Eritrodérmica: Existe eritema y
descamación generalizado, que puede ocurrir
gradualmente o de forma aguda lo cual dificulta
realizar el diagnóstico si no se tiene un
conocimiento previo.

Fig. 12
 Artropática: Consiste en artropatías progresivas del tipo de la artritis crónica
deformante; se caracteriza por deformaciones dolorosas que dan al paciente una
lastimosa apariencia. Estos síntomas van acompañados de lesiones cutáneas de
psoriasis vulgar o de eritrodermia psoriásica. En la artritis psoriásica se afectan sobre
todo las articulaciones distales y en forma simétrica.
 Pustulosa: Se trata de una pustulosis amicrobiana que debe diferenciarse de la
infección bacteriana de una psoriasis vulgar. Se puede presentar en forma localizada
en palmas de las manos y plantas de los pies, produciendo un cuadro molesto que no
responde al tratamiento (psoriasis pustulosa palmoplantar de Barber) y en forma
generalizada con fiebre y ataque al estado general del paciente como la psoriasis
pustulosa aguda generalizada tipo Von Zumbuch, particularmente grave.
 Psoriasis pustulosa palmoplantar de Barber.
Las pústulas se localizan en palmas y plantas son
estériles. Estas lesiones son dolorosas y pueden
causar invalides en el paciente, así como
alteraciones psíquicas importantes.

Fig. 10

Fig. 11
Diagnóstico

En general, es sencillo por la morfología tan típica de las lesiones, pero

en ocasiones es necesaria la ayuda de la histopatología, único
procedimiento práctico de ayuda en el diagnóstico.
 Algunos diagnósticos diferenciales:

Psoriasis gutata
 Algunos diagnósticos diferenciales:

Psoriasis gutata
 Algunos diagnósticos diferenciales

Psoriasis invertida
 Algunos diagnósticos diferenciales

Psoriasis invertida
 LCCT

Psoriasis Eritrodérmica
Tratamiento.

Consideraciones generales. La psoriasis produce cambios importantes sobre el

bienestar psicológico del paciente. Teniendo en cuenta que el proceso de adaptación
del paciente a su enfermedad parece ser que precisa de un largo período, se proponen
métodos para aliviar las incapacidades causadas por la enfermedad como son:
educación, terapia de grupo, etc. Por tanto, se deberá informar al paciente de lo que
tiene, del curso crónico y en brotes de la enfermedad, su escasa gravedad, no
contagiosidad, así como de sus posibilidades de tratamiento.
Se establecerá una buena relación entre el paciente y el médico, se darán
tratamientos sencillos y desprovistos de efectos secundarios a largo plazo,
considerando las ventajas de cada tratamiento según la topografía, comodidad, extensión
y complicaciones de la enfermedad.
La psoriasis es emocionalmente discapacitante y se acompaña de dificultades psicosociales
importantes. Las dificultades surgen por preocupaciones de la propia apariencia, que resultan en
disminución de la autoestima, rechazo social, culpa, vergüenza, problemas sexuales y deterioro de la
capacidad profesional. Estos aspectos psicológicos pueden modificar la evolución de la enfermedad,
en general sentirse estigmatizados puede llevar al no cumplimiento del tratamiento y al
empeoramiento de la enfermedad. El estrés psicológico puede llevar a la depresión y a la ansiedad.
Aunque la enfermedad no es fatal por sí misma, la psoriasis puede deteriorar significativamente la
calidad de vida.
Medidas preventivas: evitar los traumatismos cutáneos y el uso de determinados
fármacos: litio, betabloqueadores, sobre todo propanolol, corticoides
sistémicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs ), por su efecto inhibidor de la
ciclooxigenasa, pero la indometacina parece la menos aconsejable; así mismo, se
deberá evitar en lo posible el estrés, la obesidad y la ingestión de alcohol, ya que
su abuso parece tener un efecto adverso en el tratamiento de la psoriasis.
Tratamientos específicos. Estos se clasifican en tópicos y sistémicos

Emolientes o lubricantes. Disminuyen la descamación y aumentan la elasticidad.

Se utilizan cremas a base de aceites minerales (parafina), vegetales (coco, oliva) o
animales (lanolina).

Ácido salicílico. Se utiliza por su acción queratolítica para disminuir la formación de

escamas en concentraciones del 2 al 10 %. No se debe emplear en niños muy
pequeños y si se hace, nunca a más del 1 %.
Corticoides tópicos. Actúan por su efecto antiinflamatorio (inhiben la fosfolipasa A2 y
los mediadores del ácido araquidónico), inmunosupresor (sobre las células de
Langerhans, linfocitos y polinucleares) y como citostáticos sobre queratinocitos y
fibroblastos. Su efecto varía según su potencia, deben emplearse los de baja o
mediana potencia; los más potentes se reservarán para casos muy resistentes, en
áreas muy limitadas de la piel, o como terapéutica inicial en algunos casos

Alquitranes. Se obtienen por destilación de la hulla y algunas maderas. Se pueden

emplear en forma de baños, lociones o cremas.

Antralina. Derivado del petróleo. Es irritante y mancha la piel y la ropa. No debe

usarse en el estadio agudo de la enfermedad.
Calcipotriol. Análogo de la vitamina D3. Se utiliza en forma tópica, a una
concentración de 0,005 %. En forma oclusiva ha demostrado mayor eficacia. No
debe sobrepasarse la dosis de 100 g por semana, para mayor seguridad en cuanto
al metabolismo óseo y del calcio. Debe tenerse precaución con enfermos renales o
con hipercalcemia conocida

Otros tratamientos tópicos. Se han descrito tratamientos con ácidos grasos

polisaturados, apósitos coloidales con o sin corticoides, aceite ozonizado, cremas de áloe,
manzanilla y otras; también la talasoterapia, crenoterapia, etc.
Fototerapia. Su mecanismo de acción es antimitótico con respecto a los ácidos nucleicos
y genes, además de inhibir las células de Langerhans.

Exposición solar. Es un método de tratamiento de la psoriasis, conocido desde hace

más de 100 años, que actualmente se emplea en ciclos de 2 a 4 semanas, no solo por su
acción beneficiosa a nivel de las lesiones cutáneas, sino también por la mejoría de las
lesiones articulares. En la mayor parte de los casos este tratamiento llega a blanquear las
lesiones, aunque un pequeño porcentaje empeora.
No se debe abusar de las radiaciones solares, pues si se llega a la quemadura
pudiera desencadenar un fenómeno de Koebner, que provocaría nuevas lesiones e
irritaría las ya existentes.
Fotoquimioterapia. Consiste en la exposición a UVA (radiaciones
ultravioletas de longitud de onda larga) 2 h después de ingerir un
psoraleno (8 metoxipsoralen 0,6 mg/kg de peso), de ahí que se conozca
como PUVA, o sea, psoraleno + UVA. Induce a una disminución de la
síntesis de ADN en los queratinocitos.
Tratamientos sistémicos

Corticoides orales. Están contraindicados por el carácter crónico de la enfermedad

y el efecto de rebote tras la suspensión.

Metotrexate. Es un antagonista del ácido fólico, usado en la psoriasis desde hace más de
40 años. Inhibe la síntesis del ADN. Existen distintos métodos para su empleo, pero el
más utilizado por nosotros es la dosis de 15 mg, 1 vez a la semana por vía oral, dividida
en 3 tomas seguidas, con intervalo de 12 h, repetida durante 3 a 4 semanas.

Retinoides. Los más usados en la psoriasis son el etretinato y la acitretina. Tienen efecto
antimitótico, antiinflamatorio e inmunomodulador.
Ciclosporina. Un decapéptido de estructura cíclica obtenida de hongos. Su acción más
potente es sobre los linfocitos T, aunque actúa en múltiples niveles. La dosis inicial es de 3
mg/kg/día, con aumento progresivo hasta alcanzar los 5 mg/kg/día y lograr la mejoría de
los síntomas. El blanqueamiento es rápido, pero las recidivas también.

Otros tratamientos sistémicos. Se han usado también otros fármacos en la psoriasis,

como la hidroxiurea, los tiouracilos, el metimazol. Dietas ricas en aceite de pescado
han sido empleadas con buenos resultados.

También se preconizan las combinaciones de fármacos que actúan sinérgicamente y

las rotaciones de tratamiento, con la finalidad de minimizar los efectos secundarios
de cada uno en particular.