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26/09/16

11. Psoriasis y dermatitis seborreica

Psoriasis
Epidemiologa
Mxico es una de las 15 enfermedades de la piel ms frecuentes No pasa del
2% de todas las dermatopatas
Igual en hombres que en mujeres y de todas las edades
o Predomina en el adulto joven entre 3 y 4 dcadas de la vida y en
personas de piel blanca
No es congnita
La melanina protege contra la psoriasis
Cuadro clnico
Topografa

Piel cabelluda, tronco por ambas caras, regin sacrococcgea y en las


extremidades, salientes seas (codos y rodillas)
Menos frecuente: Palmas, plantas, pliegues axilares e inguinales (psoriasis
invertida) y pene
Hay casos con lesiones localizadas, la mayor parte son diseminadas y a veces
son generalizadas
La cara es uno de los lugares menos afectados

Lesiones elementales (LE): Eritema y escama


LE forman placas de tamao, nmero y figuras muy variadas Da lugar a formas
clnicas como la psoriasis en gotas, en placas, anular, girata, numular, ostrcea,
circinada
Las placas eritematoescamosas son bien limitadas, de bordes definidos, no activos.
La escama es blanquecina, brillante, a veces de aspecto yesoso, no fcil de
desprender.
Signos

Signo de la parafina o de la buja El raspado de la escama con una


cucharilla o con la ua da la sensacin de estar raspando una vela de parafina,
al final queda una delgada laminilla (membrana de Duncan-Dulckley),
Signo del roco, rosa sangrante o signo de Auspitz Al desprenderse
(membrana de Duncan-Dulckley) como una oblea deja una superficie
tapizada de fino puntilleo sangrante que se considera tpico de esta enfermedad
Halo de Woronof Mancha hipocrmica que rodea a la lesin de psoriasis y
que va ligado al inicio de la regresin de la placa de psoriasis.
Signo del dedal Fino puntilleo como el que presenta un dedal, que son
pequeos orificios o excavaciones en la superficie ungueal
La mancha de aceite Mancha amarilla debajo de la lmina que se extiende
distalmente hacia el hiponiquio, que refleja la afeccin del mismo.

Otras veces la escama no es tan abundante y descubre el eritema subyacente.

En palmas y plantas las lesiones son ms difusas, menos precisas en sus bordes, de
color amarillento, y pueden verse entre las escamas pequeas pstulas amicrobianas
(psoriasis pustulosa)
En piel cabelluda predomina la escama fina, que al llegar al lmite de implantacin
del pelo forma una zona muy precisa que puede confundirse con la corona seborreica
de la dermatitis seborreica, y se denomina seborriasis o sebopsoriasis
La dermatitis seborreica es ms inflamatoria, pruriginosa, de aspecto amarillento y se
acompaa de lesiones en el centro de la cara.
Fenmeno isomrfico o de Koebner Un simple traumatismo, un rasguo, un
piquete de insecto o la simple presin mantenida en la piel aparentemente sana,
produce lesiones psorisicas
El pelo no se afecta, pero s las uas
Puede llegarse a una inflamacin periungueal (perionixis psoritica) y a la total
destruccin de la ua
En ocasiones estas alteraciones se presentan de manera aislada en la llamada
psoriasis de las uas.
Complicaciones
Eritrodermia psorisica. Generalizacin del eritema y la escama a toda la superficie
del cuerpo, incluso la cara, con mal estado general del paciente, quien siente intenso
prurito y mucho fro.

Forma progresiva Placas se extienden y confluyen hasta generalizarse


Forma aguda Respuesta nociva a un medicamento (esteroides) o tras un
brote de psoriasis pustulosa

Artropata psorisica. Afeccin sobre todo las articulaciones distales y en forma


simtrica. Afecta las articulaciones interfalngicas proximales y distales

Forma oligoarticular asimtrica


Forma similar a la artritis reumatoide
Forma mutilante
Forma interfalngica distal
Artropata perifrica
Sacroiletico
Espondilitis

Cursa con inflamacin, dolor, flogosis y deformacin


Psoriasis pustulosa. Se considera ms como una forma clnica, pero tambin puede
representar una complicacin de tratamientos mal indicados o suspendidos
abruptamente (esteroides sistmicos, ciclosporina).

Psoriasis pustulosa de Barber Sobre las placas de psoriasis aparecen


finas pstulas amarillentas, otras veces lo hacen en palmas de las manos y
plantas de los pies, produciendo un cuadro muy molesto que no responde al
tratamiento

Psoriasis pustulosa de Von Zumbush Pstulas se presentan en forma


generalizada con fiebre y ataque al estado general del paciente
Forma anular
Forma eritrodrmica

Forma exantemtica, localizada a palmas y plantas: acrodermatitis continua


(Hallopeau).
La psoriasis es un padecimiento crnico que evoluciona por brotes en forma
impredecible, las lesiones involucionan de manera espontnea dejando manchas
hipocrmicas o hipercrmicas, otras quedan estacionadas las placas, sin cambios, y
otras aumentan cada vez ms y conducen a la eritrodermia.
Por lo general, no son pruriginosas, pero este dato depende de cada persona y el tipo
de psoriasis;
Etiopatogenia
1. Teora metablica.
2. Teora gentica.
3. Teora psicosomtica.
4. Teora infecciosa
5. Teora endocrina.
6. Teora inmunolgica.
Diagnstico
Clnico
Histopatologa
Pronstico
Es una enfermedad benigna que molesta poco, pero preocupa al paciente por su
aspecto antiesttico y las recidivas frecuentes.
Con tratamientos agresivos, se convierte en un padecimiento invalidante, difcil de
tratar y hasta grave (formas eritrodrmica y artroptica).
Es impredecible en su evolucin: Puede desaparecer en poco tiempo y no volver a
presentarse, o ser permanente, resistente a todo tratamiento o recurrente.
Tratamiento

Los sedantes y ansiolticos son coadyuvantes sobre todo cuando hay prurito o
ansiedad
Los corticosteroides por va sistmica y tpica deben evitarse Conducen a
eritrodermia
Los antimetabolitos y citotxicos se recomiendan en formas muy extensas en la
eritrodermia, la psoriasis pustulosa y la artropata.
Metotrexato 7 a 12 mg por VO cada semana -> vigilar la funcin heptica
Ciclosporina 2.5 mg/kg/da Produce hipertensin arterial y nefrotoxicidad

Los retinoides aromticos, sobre todo el etretinato por va oral, han sido muy
recomendados en el tratamiento de casos extensos y resistentes de psoriasis.
Queratolticos. El cido saliclico 5 a 8% en un vehculo grasoso y en champs
para piel cabelluda
Reductores. Alquitrn de hulla 3 a 5% en vaselina
Coldcream, A veces asociado al cido saliclico. Es muy efectivo, pero su color
negro y
su mal olor molesta al paciente, adems de que puede ser fotosensibilizante
El mtodo (pauta) de Goeckerman consiste en la aplicacin de antralina seguida
de luz ultravioleta cada semana.
Los derivados de la vitamina D3, como calcitriol, calcipotriol y tacalcitol, tienen
evidente accin en la queratinizacin, por lo que se recomienda su uso en las
placas de psoriasis
El 5-fluorouracilo, potente antimittico, tambin se ha usado en lesiones
precancerosas, causa dermatitis graves.
La PUVA terapia es un mtodo que an se sigue practicando a pesar de que los
resultados no son tan buenos, y puede causar dao a la piel. Consiste en
administrar al paciente una dosis por va oral de cinco u ocho metoxipsoraleno e
ingresarlo en una cabina especial donde recibe luz ultravioleta A (320 a 400
nm). Ocurren remisiones muy importantes y duraderas, pero puede producirse
hipersensibilidad a las radiaciones lumnicas y aumento del cncer de piel.
Otra modalidad de fototerapia es la que utiliza UVB (sin administrar ningn
medicamento previo); est indicada en las placas de psoriasis que no responden
al tratamiento tpico y en la psoriasis en gotas.
Las modalidades de fototerapia con UVB son banda angosta (311 nm) y banda
amplia; la primera es ms eficaz y con menos efectos secundarios.
Hasta la fecha no hay un medicamento que por s solo pueda curar
definitivamente todos los casos de psoriasis

Dermatitis seborreica
Dermatosis eritematoescamosa que se presenta en nios y adultos jvenes
Es de causa desconocida
Topografa:
Piel cabelluda
Centro de la cara
Regin retroauricular
Cara anterior del trax
Pliegues inguinales Ocasionalmente
Caractersticas:
Zonas eritematosas, cubiertas de escamas amarillentas, de aspecto untuoso, en
zonas con maceracin y fisuras.
Son muy pruriginosas y de evolucin crnica y recurrente
Cuadro clnico
Puede ser una simple caspa (pitiriasis capitis) con escama fina que se desprende con
facilidad y molesta porque cae en la ropa y da prurito en la piel cabelluda.

Otra la escama es oleosa, adherente y ms molesta al paciente, pues rebasa la piel


cabelluda y se insina en la lnea de implantacin del pelo (corona seborreica), atrs y
dentro del pabelln auricular.
Otra slo existe una zona eritematosa cubierta de fina escama en la llamada T de la
cara:
Zonas ciliares e interciliar
Surcos nasogenianos
Surcos nasolabiales
Hasta llegar inclusive a la zona esternal, las lesiones son recidivantes y producen
discreta sensacin de ardor y prurito.
En pacientes con seropositividad por HIV
La DS es frecuente 80% de los casos
En ocasiones diseminada
Conserva la morfologa clsica
Otras enfermedades en las que puede encontrarse la dermatitis seborreica en un
patrn clsico o diseminado son:
Enfermedad de Parkinson
Parlisis facial
Existe una forma muy extensa en nios recin nacidos con niveles bajos de C5 e
hipogammaglobulinemia:

Enfermedad Leiner
o Toda la superficie se afecta
o Hay ataque al estado general
o Tendencia a las infecciones Candidiasis e infecciones por
gramnegativos
o Diarrea

Etiopatogenia

Ditesis seborreica
Factores emocionales
Cierto tipo de personalidad Individuos perfeccionistas, obsesivos.
Posible hongo: Pityrosporum (Malassezia) ovale Hongo lipoflico presente en
la flora normal de la piel de reas seborreicas

Tratamiento
El aseo es fundamental para el tratamiento
Sustitutos de jabn o jabones de baja alcalinidad
Moderar la exposicin
Sol
Medicamentos
Bebidas alcohlicas
Tratamiento farmacolgico

Lociones y cremas con:


cido saliclico, azufre, clioquinol, alquitrn de hulla y perxido de benzoilo
Champs y cremas con
o ketoconazol
o Disulfuro de selenio
o Piritione de cinc
Tambin se ha utilizado la ciclopiroxolamina con buenos resultados.
Terapia sistmica con itraconazol, ketoconazol, isotretinona y fototerapia ha dado
resultados variables y en ocasiones es innecesaria.

Casos de Leiner:
Piridoxina (vitamina B6) y la biotina a dosis altas
Gammaglobulina
Factor 5 del complemento
Transfusin de plasma fresco
Otros:
Esteroides tpicos de potencia baja (hidrocortisona crema/locin 1%)
Inhibidores de la calcineurina Se prefieren
o Pimecrolimus 1% crema
o Tacrolimus 0.1% ungento Uso en periodos largos o con brotes
recurrentes