SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LA ESCUELA TELESECUNDARIA

“Profa. Ofelia Gutiérrez de Salazar Ceballos” Clave: 28DTV0202Y. Zona Escolar 01.
CICLO ESCOLAR 2022-2023
Los siguientes datos están protegidos por la ley y no serán compartidos.

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre completo:

Fecha de nacimiento: Sexo H M EDAD: PESO:

Lugar de nacimiento: ESTATURA:
Domicilio: calle, número, colonia, CP.

Explique lo necesario para poder encontrar su domicilio. (Algún punto de referencia, algún negocio cercano
etc.)

GRADO AL QUE SOLICITA INSCRIBIRSE. Primero Segundo Tercero Tipo de Sangre:

¿Padece alguna enfermedad crónica o que le impida realizar cualquier actividad física? SI NO
Explique.

Tipo de seguro médico. IMSS, ISSSTE, POPULAR, SSA, PEMEX, NAVAL, PRIVADO, OTRO:
En caso de emergencia médica anote 2 Tel.
teléfonos para localizarlo rápidamente. Tel.
¿Utiliza lentes? SI NO ¿Con qué mano escribe? IZQUIERDA. DERECHA
SI NO ¿Cuál?
¿Se le ha brindado terapia para aprendizaje especial?

El alumno vendrá a la escuela… Caminando Auto familiar Transporte escolar

¿En caso de suspensión de clases, el alumno Explique.
SI NO
puede irse solo a casa?
DATOS DE LOS PADRES O TUTOR
Nombre del tutor (a).
Parentesco del tutor con el alumno: Padre Madre Tío (a) Abuelo (a) Otro:
Fecha de nacimiento. Lugar de nacimiento.
Dirección.
Teléfono. Ocupación. Escolaridad
El tutor del estudiante será solamente quien podrá firmar, solicitar o recoger documentación oficial, además de
asistir a las reuniones de padres de familia.
¿Se le entregó el reglamento de la escuela? SI NO Firmas de aceptación y enterado.
Acepto que mi hijo (a) consuma alimentos en la cocina
escolar cuando la autoridad así lo permita. Nombre y firma opcional.

Doy mi consentimiento para el uso de imagen con

propósitos escolares y sin exponer la dignidad del
estudiante ni datos personales. Ej. Periódico mural, Nombre y firma opcional.
cuadro de honor, prensa, facebook, invitaciones, etc.

Comprendo la obligatoriedad del reglamento escolar y Nombre y firma obligatoria

asumo las responsabilidades que ahí se manifiestan.
 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LA ESCUELA TELESECUNDARIA
“Profa. Ofelia Gutiérrez de Salazar Ceballos” Clave: 28DTV0202Y. Zona Escolar 01.
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