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historia-clinica-fisioterapia

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No Exp Fecha
. .

Historia Clínica Día Mes Año

Datos del Paciente

Nombre: Sexo:
Edad: E. Civil:
Domicilio: Ocupación:
Teléfono: Escolaridad:

Motivo de Consulta Exploración Física

Peso:
Talla:
Estatura:
Temperatura:

Hábitos de Salud
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas
Actividad F

Últimas 24 hrs . Diagnóstico M R . .

Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares

Diabetes Enf. Reumáticas: Fracturas:
Alergias Accidentes: Signos Vitales:
HTA Cardiopatías: P. A. F. C.
Cáncer Cirugías: TEMP. F. R.

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 Escala del Dolor
Leve Moderado Intenso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D Nociceptivo
. D Neuropático
. D Nociplástico
.

Protectómetro Cuadro Clínico

Síntomas :

DIM's:

SIM's: Tratamientos Previos

Clínica/Fisioterapeuta
a cargo:

Test y Exploración
Últimas 24 hrs
Inspección, palpación, auscultación, percusión, test neurológicos, musculares, ortopédicos y articulares.

Objetivos

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 Rehabilitación
Diagnóstico Fisioterapéutico

Plan de Tratamiento

Comentarios
Últimas 24 hrs .

Validación

Nombre Del Fisioterapeuta Firma Cédula Prof.

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