RETINITIS

NECROTIZANTE
AGUDA
ALEXANDRA CORREA GARCÍA
RESIDE DE OFTALMOLOGÍA
UDEA.
Es un síndrome uveítico
(panuveítis), devastador
e infrecuente que suele
dar en pacientes
inmunocompetentes de
etiología principalmente
herpética que afecta
todas las capas de la DEFINICIÓN
retina (Vasculitis
necrotizante). SINDROME DE RETINITIS NECROZANTE
AGUDA (RNA).
 Epidemiología
Factores de riesgo
• Medicaciones sistémicas
• 0.63 casos por millón de habitantes
(Natalizumab: Esclerosis
(Realmente no conocida) múltiple)
• 10 a 94 años • Inmunizaciones VZ, Influenza
• Mujeres = Hombres
• Encefalitis HSV
• Mayoría en pacientes sanos (Anergia?)
• Inyecciones oculares o
• Ptes inmunocomprometidos gran riesgo tras
HZV oftálmico incluso después de curadas perioculares (Ozurdex)
las lesiones cutáneas
• Unilateral (Queratitis por Herpes)
RNA 3
 HSV VVZ*
. Familia Herpes Zoster

ETIOLOGIA

CMV** EBV***
. Ha sido demostrado
en 20% de los ojos
cadavéricos
RNA 4
CURSO CLÍNICO

1 3
Epiescleritis o escleritis
Dolor periorbitario
2
Disminución de la visión por :
Retinitis: Aparece como parches
blanco-amarillos profundos,
multifocales que empiezan
típicamente en la periferia y luego se
Uveítis anterior granulomatosa o Opacificación vítrea vuelven confluentes
concéntricamente extendiéndose al
estrellada Retinitis necrotizante polo posterior, la mácula
frecuentemente está respetada.
Neuritis óptica o neuropatía

Una vasculitis activa está presente con hemorragias perivasculares, revestimiento perivascular y
obliteración terminal de las arteriolas por trombos
La Fase activa de la retinitis usualmente dura 4ª 6 semanas (Un DR exudativo puede ocurrir)
RNA 5
RNA
RNA 7
8
Necrosis retiniana aguda muestra una angiopatía oclusiva y necrosante en el área de
infección retiniana.La angiografía con fluoresceína es el mejor método para demostrar
las alteraciones isquémicas dentro de la retina en esta angiopatía oclusiva y necrosante.

RNA 9
Vasculitis escarchada

10
Predominan las manifestaciones de vasculitis oclusiva con
isquemia o necrosis

11
12
13
LawrenceYannuzzi

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 CRITERIOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE UVEÍTIS PARA EL DX DEL
SINDROME DE NECROSIS RETINAL AGUDA 1994

CRITERIOS CLÍNICOS REQUERIDOS CRITERIOS CLÍNICOS DE

SOPORTE
Uno o más focos de necrosis retinal NEUROPATÍA/ATROFIA ÓPTICA

CRITERIOS con bordes discretos, localizados en la

retina periférica

DIAGNÓSTICOS Progresión rápida de la enfermedad en

ausencia de terapia
ESCLERISTIS

Expanción circunferencial de la DOLOR

SÓLO POR HALLAZGOS CLÍNICOS Y enfermedad
PROGRESIÓN
Evidencia de vasculopatía oclusiva y
compromiso arteriolar
NO POR IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE Reacción inflamatoria prominente en el
ETIOLÓGICO NI EL ESTADO INMUNE DEL vítreo y cámara anterior
PACIENTE*
En casos atípicos: Estado inmunológico (HIV, Sífilis)
Vitrectomía diagnóstica (PCR SyE 97% HVS, VVZ, CMV, monitorización de act y rta al tto) –
Alta sospecha: Bx endorretinal RNA 15
 1. Hallazgos oculares en estadio temprano

1ª. Células o precicpitados en grasa de carnero en CA

CRITERIOS 1b. Lesiones blanco amarillas en la periferia de la retina

(estadio granular o en parche luego pueden confluir

DIAGNÓSTICOS:
JAPONESES (2015)
1c. Arteritis retinal

DIAGNÓSTICO EN COMBINACIÓN DE 1d. Hiperema del disco óptico

HALLAZGOS OCULARES, CURSO CLÍNICO Y
TEST VIROLÓGICO DE LOS FLUIDOS
INTRAOCULARES 1e Opacidades inflamatorias vítreas
1ª Y 1B PRESENTES. ALTAMENTE SUGESTIVO
DE RNA: SE RECOMIENDA TERAPIA
OCURRE EN INMUNOCOMPETENTES, 1f. PIO elevada
INMUNOCOMPROMETIDOS: SÍNTOMAS
PUEDEN VARIAR RNA 16
 2. Curso clínico

2ª. Rápida extensión circunferencial

CRITERIOS 2b. Desarrollo de un desgarro retinal o DR

DIAGNÓSTICOS 2c. Oclusión retinal vascular

DIAGNÓSTICO EN COMBINACIÓN DE
HALLAZGOS OCULARES, CURSO CLÍNICO Y
TEST VIROLÓGICO DE LOS FLUIDOS
2d. Atrofia óptica
INTRAOCULARES
1ª Y 1B PRESENTES. ALTAMENTE SUGESTIVO
DE RNA: SE RECOMIENDA TERAPIA
2e Respuesta a los agentes antivirales
OCURRE EN INMUNOCOMPETENTES,
INMUNOCOMPROMETIDOS: SÍNTOMAS
PUEDEN VARIAR RNA 17
 3. Test virológicos en
fluidos intraoculares

CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO EN COMBINACIÓN DE
HALLAZGOS OCULARES, CURSO CLÍNICO Y
Positivos por PCR o coeficiente de Goldmann
TEST VIROLÓGICO DE LOS FLUIDOS Witner para HSV 1, HSV 2 o VZV
INTRAOCULARES
1ª Y 1B PRESENTES. ALTAMENTE SUGESTIVO
DE RNA: SE RECOMIENDA TERAPIA
OCURRE EN INMUNOCOMPETENTES,
INMUNOCOMPROMETIDOS: SÍNTOMAS
PUEDEN VARIAR RNA 18
 CLASIFICACIÓN

CRITERIOS 1. NECROSIS RETINAL AGUDA CON VIRUS

DIAGNÓSTICOS
CONFIRMADO: Presencia de 1ª y 1b, presencia de
cualquiera de 1 a 5 cursos clínicos y 3 positivo

DIAGNÓSTICO EN COMBINACIÓN DE
HALLAZGOS OCULARES, CURSO CLÍNICO Y
TEST VIROLÓGICO DE LOS FLUIDOS
INTRAOCULARES 2. NECROSIS RETINAL AGUDAVIRUS NO
CONFIRMADO: Presencia de 4 de 6 hallazgos
1ª Y 1B PRESENTES. ALTAMENTE SUGESTIVO oculares, incluyendo 1ª y 1b, presencia de 2 de
DE RNA: SE RECOMIENDA TERAPIA 5 ursos clínicos y 3 negativo o no realizado
OCURRE EN INMUNOCOMPETENTES,
INMUNOCOMPROMETIDOS: SÍNTOMAS
PUEDEN VARIAR RNA 19
20
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PORN
Necrosis retinal
RETINOPATÍA progresiva RETINITIS RETINOCOROIDITIS LINFOMA de
POR CMV externa POR SÍFILIS TOXOPLÁSMICA células
ATÍPICA grandes
PACIENTES CON Particularmente en
INMUNOCOMPROMETIDOS hospederos
(ESPECIALMENTE POR VIH) POR inmunocomprometid
VVZ… 2DA OPORTUNISTA MÁS os
FR LUEGO RETINITIS POR CMV

RNA 23
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

VASCULITIS TOXOCARA RETINITIS ENFERMEDAD

PARS PLANITIS DE BEHCET
HEMORÁGICA FÚNGICA O
RETINAL AGUDA BACTERIANA

TBC SARCOIDOSIS CONMOCIÓN OCLUSIÓN RETINOBASTOMA

RETINAL RETINAL
RNA 24
Tratamiento
Control del agente etiológico

Control de la inflamación

Control de la vasculopatía isquémica

Prevención de la vitreorretinopatía proliferativa

RNA 25
 Tratamiento
• Enfermedad rara: No grandes estudios
Aciclovir venoso (1500 mg/m2/day) 5-10
días (3,9 días después mejora luego 6
semanas *de Aciclovir 800 mg 5v/día)
luego 4 a 6 meses
• Valaciclovir, Valganciclovir oral*
Ganciclovir-Cidofovir - Foscarnet IVT
(2.4mg/0.1cc)
• ASA, heparina, warfarina, Esteroides
• Fotocoagulación láser y vitrectomía**
profiláctivas (Controversial)

RNA 26
 Las complicaciones
tardías de la NRA
incluyen:
Vitreitis crónica, edema
macular (Aflibercept),
atrofia óptica, atrofia
retiniana, membrana
epirretiniana, agujero

PRONÓSTICO macular, recidiva de la

retinitis al cesar el
tratamiento y ptisis
DR (75% DE LOS PACIENTES): VITRECTOMÍA,
BUCLE ESCLERAL, ACICLOVIR IVT E IV
28% AV MEJOR 20/200* : 1/3 CON MALA AV

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