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Hernia
mayores de 90 tiene una tasa de mortalidad diez veces mayor en comparación con
los pacientes más jóvenes.296
Una publicación reciente basada en datos de 82.911 pacientes con
operaciones de HI documentadas en el registro alemán de hernias
''Herniamed'' reveló que los pacientes con uso profiláctico o terapéutico
de inhibidores de la agregación plaquetaria y anticoagulantes orales
tenían un riesgo significativamente mayor de complicaciones hemorrágicas
(3,9 vs. 1,1%; p\0,001) en comparación con los pacientes sin dicha
medicación.363 Estos datos sugieren que, en general, no se puede
recomendar la cirugía ambulatoria de HI en pacientes con anticoagulantes.
Una serie de factores adicionales alentarán o desalentarán la cirugía
ambulatoria. La evaluación preoperatoria del anestesiólogo es
extremadamente importante, porque él/ella tiene la responsabilidad
principal de la fase perioperatoria y posoperatoria inmediata.357 También
se deben considerar otros factores relacionados con el hospital, el médico
y el paciente.345 experiencia y una buena infraestructura (es decir, fácil
disponibilidad de consulta de evaluación previa y un centro de cirugía
ambulatoria que funcione sin problemas), un gran porcentaje de
reparaciones de HI pueden ocurrir en cirugía ambulatoria. Los factores
quirúrgicos (operaciones rápidas y pocas complicaciones) y los factores
anestésicos (control eficaz del dolor y las náuseas que permiten el alta
rápida del paciente) pueden influir en la decisión de proceder con la
cirugía ambulatoria.
La cirugía ambulatoria para la reparación de HI es cada vez más
popular354, 356. En España en 2005, lasconstituían
cirugía ambulatoria herniorrafias inguinales
el 34% de
del total364.
Entre 2000 y 2010 la tasa de cirugías ambulatorias de HI en Holanda
aumentó del 36 al 54%. .265, 296 Los datos del Registro Nacional Sueco
indican que el 75% de las reparaciones de HI se realizan Entre
ambulatoria. en cirugía
2000 y
2009, la incidencia de la cirugía ambulatoria para los HI aumentó del 62
al 87 % en la región del Véneto del norte de Italia.358 Sin embargo, esta
considerable variación regional no se explica únicamente por la evidencia
científica que respalda la aceptabilidad de la reparación del HI con cirugía
ambulatoria. Es casi seguro que el financiamiento y el reembolso de la
atención médica juegan un papel.365
Discusión
Nuestro desafío presente y futuro es proporcionar una cirugía de hernia
ambulatoria cada vez más efectiva, menos invasiva y segura a una gama
cada vez más amplia de pacientes complejos, ancianos y más enfermos.
Se necesitan más estudios sobre estos grupos de alto riesgo para
determinar la seguridad aceptable y los parámetros de resultado. Por
ahora, la evidencia disponible respalda la idea de que muchos pacientes
están bien atendidos por la cirugía ambulatoria de reparación de los HI.
Capítulo 10
mallas
D. Weyhe y U. Klinge
Introducción general
Debido a la anatomía y fisiología humana, la malla debe ajustarse a una
determinada estructura y perfil de estabilidad.
Los requisitos para la construcción de la malla incluyen: fuerza suficiente
para reforzar la reparación, la capacidad de estirarse, la elasticidad, la
capacidad de integrarse en los tejidos sin formar cicatrices de bloqueo,
un bajo riesgo de precipitar una inflamación crónica y un bajo riesgo de
adherencia bacteriana.
Aunque pueden ocurrir complicaciones posoperatorias debido a una mala
técnica quirúrgica oa factores de riesgo específicos del paciente, el riesgo
de complicaciones puede aumentar por el uso de una malla mal diseñada.
Por lo tanto, la selección de la malla es un factor importante a considerar
si se desea optimizar los resultados quirúrgicos.
La porosidad, la elasticidad, la resistencia y el propio polímero son
propiedades mecánicas que influyen en la reacción del tejido. Actualmente
no se dispone de una clasificación general, que se base en una propiedad
específica de la malla y que sea capaz de reflejar todos los riesgos, e
incluso es difícilmente concebible.
Desafortunadamente, la mayoría de los estudios solo han utilizado los
términos peso ligero (LWM) y peso pesado (HWM) como criterios de
clasificación; y no se dieron más detalles de las mallas en los datos
publicados. Esto debe tenerse en cuenta en la evaluación de los
resultados, las declaraciones y las recomendaciones que se describen a
continuación.
Pregunta clave
KQ10.a ¿Hay una "mejor malla"? ¿Qué características son importantes
y se pueden utilizar para clasificar los riesgos relacionados con la malla?
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Hernia

Evidencia en la literatura Complicaciones relacionadas con la malla. Debido al proceso de fabricación,

Varios factores pueden afectar las complicaciones relacionadas con la Las mallas textiles a menudo tienen una anisotropía considerable con
malla.366–379 Estos factores se han identificado a partir de diferentes propiedades mecánicas cuando se someten a esfuerzos verticales o

estudios de anatomía, estudios de fallos relacionados con mallas, numerosos horizontalmente. Por lo tanto, cualquier medida de fuerza y

ensayos preclínicos en especies animales y ensayos in vitro. la elasticidad se ve fuertemente afectada por el ajuste de la prueba
procedimiento (por ejemplo, resistencia a la tracción probada en tiras de malla o por
• La reducción del material puede disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas
prueba de punción, ancho de la muestra de malla o distintas direcciones de las
con la malla; las mallas planas de poro más grande tienen un menor riesgo de
fibras de la malla en la unidad de prueba). Como resultado, el
complicaciones relacionadas con la malla que las de poro pequeño
La fuerza y la elasticidad de las mallas anisotrópicas no pueden ser
mallas
expresado como un solo número.373, 379 Datos actuales sobre
• Una resistencia a la tracción [16 N/cm2 es innecesaria para
Los requisitos biomecánicos fisiológicos son defectuosos y
mallas utilizadas en la reparación de hernias inguinales.373, 377, 380
solo proporcione estimaciones aproximadas de la mecánica de la malla
• La contracción y la rigidez de las mallas flexibles se ven afectadas
características. En la reparación de una hernia inguinal, la resistencia a la tracción de
por tejido cicatricial. Distancias entre filamentos más pequeñas y
mallas no necesita ser [16 N/cm,2 pero se desconoce
los poros tienen un mayor riesgo de obturación por cicatriz
si existe un requisito de resistencia mínima. Para la construcción de una malla
tejido.366, 378
se recomienda una composición de polipropileno monofilamental, ya que las
• Para esfuerzos mecánicos, la deformación de la malla a lo largo es
mallas multifilamentales tienden a
relacionado con la reducción del tamaño de los poros. Por lo tanto, la prevención de
para mostrar un mayor potencial de infección.387 La contracción de la malla es
el colapso de los poros para evitar las cicatrices en puente requiere alta
como consecuencia de la contracción del tejido cicatricial en el
estabilidad de carga estructural del textil
área de malla. Dependiendo de la actividad inflamatoria local
construcción.381–386
y la cantidad de cicatriz, se encuentra en un rango de 20% hasta
• Los tapones, en comparación con las mallas planas, tienen mayor al 90% en el llamado meshoma.388 Estudios preclínicos
riesgos de fibrosis extensa y es más probable que
muestran que la alta estabilidad estructural puede ayudar a reducir la malla
estimular una reacción inflamatoria intensa, por lo tanto
encogimiento.381
resultando en biomecánica no conforme
Tamaño de poro y porosidad efectiva
propiedades.366, 382 Una clasificación de malla se centra en el riesgo de malla

Propiedades mecánicas infección y separa mallas con poros \10 lm (alto

Caracterización y clasificación de mate de malla in vivo riesgo de infección) de aquellos con poros [75 lm (bajo

Los ensayos deben tener en cuenta los resultados funcionales y biológicos. riesgo).370 Otra clasificación estratifica por riesgo de fibrótico

Las modificaciones de los polímeros darán como resultado respuestas puenteo (definido como poros completamente llenos por una cicatriz),

biológicas sustancialmente diferentes. Cualquier intento de estratificar mallas' separando mallas de poros grandes ([1 mm, porosidad efectiva [0%) de mallas

impacto en los resultados quirúrgicos tiene que considerar el complejo de poros pequeños (\1 mm, porosidad efectiva

interacción entre el polímero, la estructura textil con porosidad = 0%).366 Las construcciones de poro pequeño tienen una mayor

fibra, la cantidad total de material, la porosidad, la configuración de las uniones riesgo de formación de puentes fibróticos, mientras que las construcciones de poros grandes

textiles, la ubicación del implante y la tienen un riesgo menor. Un tamaño de poro [1,0 mm] define "tamaño de poro

esfuerzo mecánico ejercido sobre el implante. Ninguno de esos grande", pero no hay consenso sobre esta definición.

parámetros aislados son capaces de predecir la inflamación Algunas pautas usan una definición para tamaño de poro grande

y la respuesta del tejido fibrótico y clasificar las mallas en todos as[1.5 mm.241 Para las mallas más nuevas, el tamaño de poro más grande es

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Hernia
generalmente asociado con una cantidad reducida de material.
Es importante destacar que la medición del tamaño del poro no es
precisa si solo se observa la longitud o el ancho en una dimensión,
ignorando la geometría del poro. Sin embargo, existe una técnica
para proporcionar una medición precisa de los tamaños de poro
críticos, lo que puede evitar la formación de puentes fibróticos.371 Por
lo tanto, los estudios que usan solo la designación "poro pequeño" o
"poro grande" tienen limitaciones inherentes a menos que usen la
técnica descrita por Mu ¨hl371 o equivalente.
Cantidad de material El
peso de una malla en g/m2 se ha utilizado para clasificar los dispositivos
en grupos de mayor o menor inflamación, reacción a cuerpo extraño,
riesgo de infección y fibrosis.366 , 370 372 , 373 Sin embargo, el peso
de la
malla se ve fuertemente afectado por la densidad específica del
polímero elegido, portiene
ejemplo, el fluoruroespecífica
una densidad de polivinilideno
de 1,77(PVDF)
g/cm3 y,
por lo tanto, es considerablemente más pesado que el polipropileno
(0,91 g /cm3). cm3 ) o poliéster (1,38 g/cm3 ).389 Por lo tanto, el peso
total de las mallas puede variar considerablemente a pesar de una
construcción de malla comparable.390 Además, el uso solo del peso
sin considerar la porosidad es inapropiado para poder predecir el tejido
respuesta. Las mallas con poros muy pequeños inducidos aumentan
notablemente la inflamación a pesar del peso reducido.391 Por lo
tanto, el peso por sí solo es un parámetro inapropiado para la
clasificación de mallas en la cirugía de hernias.
Conclusión
Es difícil, si no imposible, desarrollar un único sistema de clasificación
que considere todos los factores de riesgo relevantes para todo tipo
de complicaciones, por ejemplo, dolor, infección, recurrencia o
complicaciones quirúrgicas. Por lo tanto, HerniaSurge recomienda que
los cirujanos se familiaricen con el hecho de que cada dispositivo
específico tiene su patrón de riesgo específico, que se ve fuertemente
afectado por el procedimiento quirúrgico y la biología del paciente.
Pregunta clave
KQ10.b ¿Qué características de la malla con impacto en el resultado
clínico deben considerarse?
Evidencia en la literatura
Mallas en reparación abierta y laparoscópica
En general, 23 ECA relacionan el material de malla con algunos
resultados clínicos.147, 164, 170, 182, ECA
392–410 Ocho de esos 23
no encontraron
diferencias significativas. Sin embargo, todos los ensayos son
pequeños y tienen muy poco poder estadístico para detectar
diferencias de interés práctico. Por lo tanto, la falta de cualquier
diferencia significativa no implica automáticamente la igualdad de
las mallas comparadas con respecto al resultado observado y, por
lo tanto, no brinda argumentos en contra de un posible impacto del
material de la malla en el resultado. 15 ECA confirmaron una
impacto del material en el resultado. Hay pruebas sólidas de que la
selección de la malla puede cambiar los resultados clínicos (p. ej.,
sensación de cuerpo extraño, dolor crónico, motilidad de los
espermatozoides411 y recurrencia). Aún no se ha definido el efecto de
la selección de la malla sobre la relación riesgo/beneficio para pacientes individuales.
Mallas de gran tamaño de
poro Actualmente, no se hace distinción entre mallas de gran tamaño
de poro y ligeras. La investigación hasta la fecha se ha centrado
principalmente en el peso de la malla. Solo un estudio comparó una
malla de 3-4 mm con una malla de 1 mm en la técnica de
Lichtenstein412 . No se observó una diferencia significativa en cuanto
al dolor crónico. Sin embargo, los estudios preclínicos sugieren que
las mallas con poros más grandes ([1 mm) influyen positivamente en
la integración en el tejido adyacente.381, 413, 414 peso reducido Sin
embargo, también están disponibles mallas livianas con poros
pequeños.390 Teniendo en cuenta el gran impacto del tamaño de los
poros en la reacción del tejido, las comparaciones de mallas con
diferente peso deben incluir solo materiales con tamaños de poros
similares. Solo hay una pequeña cantidad de estudios sobre este tema,
que comparan diferentes resultados de solo los poros grandes.
123
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Hernia

mallas de diferente peso en cirugía de Lichtenstein, TEP o TAPP. Estos ¡Todos sus posibles factores de confusión son casi imposibles en los
estudios se discutirán en KQ10c. estudios clínicos!

Discusión Pregunta clave

Aunque algunos de los estudios clínicos (RCT) han presentado
resultados significativamente diferentes entre los diferentes grupos de
tratamiento, muchos no pudieron y terminaron en diferencias no
significativas. Esto a menudo se interpreta como equivalencia, lo cual
no está justificado.
Las complicaciones en la cirugía de hernia basada en malla a veces
KQ10.c ¿Los resultados están influenciados por el peso de la malla?
¿Las mallas livianas tienen beneficios en la reparación de HI abierta o
laparoscópica?
Introducción

están relacionadas con la malla, pero a menudo son el resultado de

fallas durante el procedimiento quirúrgico, deterioro de la cicatrización Existe un debate en curso sobre el tipo de malla más adecuado para la
de heridas y/o inflamación inducida por el material y cicatrización con reparación de IH. Los llamados LWM supuestamente se asocian con
daño funcional subsiguiente. Siempre está en juego una combinación menos molestias y menos dolor. Sin embargo, se teme que produzcan
de factores de riesgo de complicaciones. Estas limitaciones y factores tasas de recurrencia más altas que los llamados HWM.393, 415–417
de confusión significan que solo se logran diferencias estadísticamente El análisis que se presenta a continuación,
datos con especial
de los metanálisis, atención
pretende aclarara el
los

significativas en algunos estudios que se centran solo en la comparación problema.

de materiales. Mientras que un resultado significativamente mejorado
en un estudio clínico comparativo puede servir como

argumento a favor de un dispositivo específico, ya que obviamente el Evidencia en la literatura

impacto supera el riesgo de un error alfa; sin embargo, el no encontrar Cirugía abierta
una diferencia significativa puede no servir como argumento debido al Algunos estudios prospectivos aleatorizados que utilizan la
bajo poder estadístico en la mayoría de los estudios. Las cohortes de técnica de Lichtenstein muestran ventajas para LWM durante
menos de 1000 pacientes suelen estar relacionadas con un riesgo las primeras semanas y meses postoperatorios (\3 meses) con
inaceptable de un error beta (lo que significa que el hallazgo no respecto al dolor.404, 412, 418, 419
evaluaron el Dos
dolordecrónico
esos estudios
a largo plazo
representa la verdad). Por lo tanto, la ausencia de un hallazgo (60 meses después). -arriba). Esos estudios no encuentran
significativo generalmente se debe a las limitaciones del tamaño de la diferencias entre LWM y HWM. Meta
muestra y no puede considerarse como un hecho real. análisis encuentran menos casos de dolor crónico para LWM en el
Consecutivamente, para probar la similitud de dos materiales con largo plazo. 415, 419-421 Esos análisis son fuertemente

123
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Hernia
influenciado por un estudio con un seguimiento de sólo 12 meses.
Una diferencia entre LWM y HWM en
La técnica de Lichtenstein con respecto a la tasa de recurrencia no
se encontró en esos metanálisis.
Cirugía TAPP
En TAPP no hubo diferencias en el dolor perioperatorio o crónico con
LWM. Sin embargo, la recuperación postoperatoria después de TAPP
parece mejorar con LWM.422 Un estudio con un seguimiento de 3
años encontró una diferencia significativa entre la malla liviana (35 g/
m2) y la muy liviana (15 g/m2 ) en TAPP. refacción. En este estudio
se demostró una menor incidencia de dolor crónico con el uso de
malla extraligera.423 Sin embargo, los resultados de este estudio
deben verse con cautela ya que ambas mallas eran LWM y la
diferencia de peso de 20 g/m2 solo produce una diferencia global de
peso de 0,218 g para una malla de 10 cm x 15 cm.390 Esta diferencia
puede considerarse clínicamente no relevante.
Otro estudio mostró que, a pesar de los mayores requisitos de
analgesia perioperatoria con HWM, la incidencia de dolor crónico es
similar a la observada con LWM.424 Las tasas de recurrencia después
de las reparaciones TAPP son las mismas con LWM y HWM.422 En
conclusión, con respecto al dolor crónico y
tasas de recurrencia hasta ahora una diferencia relevante entre
LWM y HWM en la técnica TAPP no se han verificado, mientras que
la convalecencia clínica parece mejorar con LWM.
Cirugía TEP
Hasta la fecha, se han estudiado 1650 pacientes durante períodos
que oscilan entre 3 y 12 meses en ensayos prospectivos aleatorizados.
Algunos estudios han encontrado ligeras ventajas con respecto al
dolor inguinal crónico y otros síntomas como la sensación de cuerpo
extraño o la incomodidad de LWM en la cirugía TEP.393, 394,408
396,No
se observó un mayor riesgo de tasa de recurrencia cuando se usa LWM.
Revisiones sistemáticas y metanálisis
Se han publicado tres metanálisis que revisan varios aspectos de la
cirugía laparoscópica TEP o TAPP.415–417 Los resultados de la
revisión variaron ligeramente con respecto a los criterios de valoración,
las tasas de recurrencia, el dolor posoperatorio, el dolor crónico, el
regreso al trabajo y la formación de seroma. Uno de los metanálisis
concluyó que los resultados a corto y largo plazo después de la cirugía
con LWM o HWM son comparables en todos los criterios de valoración
relevantes.416 Un segundo metanálisis concluyó que probablemente
hubo tasas de recurrencia más altas con LWM, pero menos dolor en
la -sensación corporal.417
El tercero también concluyó que LWM estaba asociado con
menos dolor en la ingle y sensación de cuerpo extraño, pero no
encontraron un aumento en la tasa de recurrencia.415 Todos pidieron
más estudios sobre el tema; dos sugirieron que se realicen estudios
con tiempos de seguimiento más prolongados. Los tres metanálisis
difirieron ampliamente debido a la selección de estudios para la
inclusión, la heterogeneidad de los estudios seleccionados y la
riesgos de los implantes de malla.
evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Además, los tres metanálisis
solo incluyó ECA publicados antes de 2012. Desde entonces, se han
publicado dos ECA relevantes. Un gran estudio de 2015 no encontró
diferencias entre LWM y HWM en la incidencia de dolor en la ingle y
sensación de cuerpo extraño.425 Un estudio de 2012 concluyó que,
en comparación con un HWM, un LWM no redujo el dolor crónico en
la ingle ni la sensación de cuerpo extraño al mismo tiempo.
Seguimiento de 3 años.391 No hubo diferencias entre los grupos en
las tasas de recurrencia.
Discusión
En cuanto a los muchos debates sobre las diferentes técnicas y los
diferentes implantes, la calidad de los metanálisis sobre la malla es
crucial para una buena toma de decisiones y orientación de la práctica
quirúrgica. Lamentablemente, la mayoría de los estudios demuestran
una considerable heterogeneidad de estudios a la hora de definir
criterios de inclusión, comparar técnicas y material, o desenlace. Dado
que el resultado final a menudo depende de los datos específicos de
unos pocos estudios, su inclusión o exclusión puede dar lugar a
conclusiones contradictorias. Además, los criterios de selección
siguen siendo poco claros en algunos casos.
Por ejemplo, una publicación de 2012 no tuvo en cuenta algunos
y en cambio
ensayos prospectivos aleatorizados.405, 422, 424 Se incluyeron
estudios de casos y controles.426 Un artículo de 2013 incluyó los
estudios antes mencionados, pero también incluyó un estudio
aleatorizado elegido por el cirujano que se consideró erróneamente
ser generado por computadora. Además, los tres metanálisis de 2012
a 2013 no tuvieron en cuenta adecuadamente las diferencias en las
técnicas de fijación y las técnicas laparoendoscópicas modificadas
combinadas (TEP/TAPP). Algunos de los estudios incluidos no
describieron la fijación con malla
técnica utilizada o comparó diferentes métodos de fijación.396, 406,
408, 424, 427 Dado el sesgo en todos los estudios, HerniaSurge solo
puede sugerir débilmente el uso de un LWM cuando se considera el
dolor posoperatorio como resultado.
Reacción malla-cuerpo extraño
Introducción
La implantación de malla induce una reacción de cuerpo extraño en
los tejidos del receptor que conduce a una encapsulación de las fibras
de polímero por un granuloma de células inflamatorias y fibróticas.
Dado que la inflamación está relacionada con la formación de
cicatrices, cualquier proceso inflamatorio crónico da como resultado
una renovación celular permanente que, a su vez, conduce a la
acumulación de cicatrices y al aumento constante de la deposición de
colágeno. Teniendo en cuenta las consecuencias funcionales de la
cicatrización excesiva, el asunto de la inflamación crónica en las interfaces malla/tejid
importante ya que puede representar un riesgo permanente para los
pacientes. Un tema relacionado es si la reacción de cuerpo extraño
se atenúa con el tiempo. Ambos problemas afectan la evaluación de
123
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Pregunta clave
KQ10.d ¿Se produce inflamación crónica en las interfaces malla/tejido?
Evidencia en la literatura
La reacción de los tejidos a la malla se ha estudiado en varios animales.
modelos (por ejemplo, ratones, ratas, conejos, ovejas y otros) con un seguimiento
de hasta 2 años en roedores y hasta 3 años en ovejas. Todos estos estudios
confirman la inflamación crónica persistente en las interfaces malla/tejido como
consecuencia de reacciones fisiológicas de cuerpo extraño. Intensidad inflamatoria
varía con la ubicación de la malla, la especie animal, el material de la malla, la
construcción textil, el tiempo y la respuesta individual del huésped.
Los estudios de explantes de malla humana se publicaron en 2007
y 2012 con seguimientos de 3 a 15 años.366, 428 mallas se explantaron La mayoría
debido a complicaciones, lo que puede conducir a un aumento de la inflamación
local, mientras que algunas mallas/muestras de tejido se tomaron como biopsias
durante los procedimientos de revisión por otras razones. Aunque la intensidad
inflamatoria varió considerablemente, siempre se ha confirmado un granuloma
de cuerpo extraño con macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño (que
refleja una inflamación persistente). Dado que la inflamación crónica estimula la
fibrosis local y la formación de cicatrices, se deben considerar las complicaciones
a largo plazo de este proceso adyacente a la malla. Actualmente se desconoce
la relación riesgo/beneficio para los pacientes.
123
Hernia
Erosión
Introducción
La erosión de cuerpos extraños en tejido humano es un fenómeno bien conocido.
La malla se coloca en los tejidos blandos con rapidez
remodelación de los tejidos adyacentes. Cuando se produce una tensión
biomecánica, a menudo se observa la migración de la malla en la dirección de
las fuerzas de tracción. HerniaSurge solo habla de ''erosión''.
Pregunta clave
KQ10.e ¿Es inevitable la erosión de la malla de inicio tardío?
Evidencia en la literatura Se ha
informado erosión de la malla con todos los polímeros actuales y después de
todos los procedimientos de reparación de hernia.429–494 Un mensaje importante
de todos los estudios relevantes es el hecho de que pueden pasar 20 años
después de la operación antes de que se presenten síntomas de migración de la malla.
ocurrir.
El riesgo de movimiento de la malla se reduce mediante el uso de una malla
plana grande en un entorno sin tensión. El área de superficie de malla más
pequeña y las fuerzas de tracción en la malla aumentan el riesgo.
En consecuencia, para las hernias inguinales específicamente, la mayoría de los
informes describen la migración temprana del tapón (2 a 3 años). La erosión de
malla plana es poco común.
Hay varios informes de erosión de la malla después de hiatal
reparación de hernias y hernias incisionales.495
Hasta ahora, no se conoce ningún polímero o construcción de malla que esté
libre del riesgo de erosión si se coloca en un entorno con fuerzas de tracción.
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Hernia

Un estudio de erosión de la malla basado en resonancia magnética de 2015
a los 3 meses después de la TAPP no detectó ningún cambio sustancial en la
ubicación de la malla.429
Reacciones de rechazo de malla
Introducción
Si bien es cierto que las mallas para hernias inducen reacciones
inmunológicas, no existe una fuerte evidencia de una reacción inmunológica
adaptativa, es decir, que provoque reacciones alérgicas. Si parece estar
ocurriendo el llamado "rechazo" de la malla, debe sospecharse una infección
bacteriana.
Pregunta clave
KQ10.f ¿Los polímeros de malla provocan reacciones de rechazo?
pacientes Sin embargo, esto no ha sido informado hasta la redacción de
este capítulo.
Degradación de malla
Introducción
La degradación aquí se refiere a la fragmentación completa o parcial
(después de la colocación en tejido vivo) de un polímero no absorbible
utilizado para la construcción de fibra de malla de hernia (por ejemplo,
ePTFE, poliéster, polipropileno y fluoruro de polivinilideno). Con el tiempo,
la mayoría de los polímeros muestran alteración o degradación de su
estructura polimérica. Estos cambios pueden volverse clínicamente
relevantes cuando ocurre una carga mecánica. Puede ser prudente suponer
que la inestabilidad del implante de malla para hernia puede ocurrir después
de varias décadas.

Evidencia en la literatura Pregunta clave

En la literatura médica, no hay ningún estudio en humanos de la
inmunogenicidad de los polímeros de malla para hernias. Existen algunos KQ10.g ¿Se degrada la malla?
estudios en animales, solo uno que demuestra anticuerpos contra

textiles de poliéster en ratas.496 No hay informes de respuestas detectables Evidencia en la literatura

de células B o células T a mallas de ningún tipo. Bajo microscopía electrónica, los explantes de mallas humanas (poliéster,
A la luz de los conocimientos actuales, no hay necesidad de considerar polipropileno o ePTFE) muestran signos de degradación.197, 428, 497–
reacciones alérgicas a la malla. 500 El PVDF tiene la mayorlocal
resistencia a la degradación.501
o la exposición La infección
a fluidos corporales y células
En particular, solo unos pocos polímeros (por ejemplo, PVDF) se pueden pueden acelerar la malla. degradación.502 Varios investigadores han
usar sin aditivos y estos se complementan con partículas de color. Puede estudiado la resistencia de la estructura textil durante la carga repetitiva in
ser que algunos de estos adyuvantes puedan estimular un síndrome alérgico vitro y han encontrado
o autoinmune en algunos

123
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deformación rápida e irreversible de la estructura textil.367–369 La relevancia
clínica de este hallazgo es
desconocido.
Malla de riesgo de carcinogénesis
Introducción
Si los implantes de malla confieren un mayor riesgo carcinogénico, esto
afectará gravemente la relación riesgo/beneficio de los implantes basados en malla.
cirugía.
Pregunta clave
KQ10.h ¿Existe riesgo de carcinogénesis en las interfaces de las mallas?
Evidencia en la literatura
Está claro que los cuerpos extraños como la malla textil pueden inducir tumores
malignos en roedores, particularmente en ratas.503–508 Afortunadamente, no
hay evidencia de que las hernias se mallan.
aumentar considerablemente la tasa de transformación maligna en humanos.
Hay, sin embargo, dos informes dignos de mención. En uno, se desarrolló
fibromatosis de la pared abdominal en dos pacientes después de la colocación
laparoscópica de la malla.509 En otro, se presentó cáncer de células escamosas
agresivo en el sitio de la infección crónica de la malla, y esto puede considerarse
como proliferación celular/malignidad inducida por la malla.510 En 2000 , La
Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer declaró que "los
implantes poliméricos preparados como películas delgadas y lisas (con la
excepción del ácido poliglicólico)) son posiblemente cancerígenos para los
humanos (Grupo 2B)".
511
123
Hernia
No hay evidencia adecuada en humanos de la carcinogenicidad de los
implantes no metálicos que no sean los hechos de silicona.511
En resumen, no hay evidencia de que las mallas aumenten significativamente
el riesgo de carcinogénesis. Por lo tanto, no es necesario considerar el riesgo
de carcinogénesis relacionada con la malla en la evaluación de riesgo/beneficio
de una reparación con malla.
Riesgos de la edad del paciente
Introducción
La edad del paciente es a menudo una consideración crítica en muchos
procedimientos quirúrgicos. Muchos pacientes de cirugía de HI tienen años de
vida productiva por delante. Por lo tanto, es importante saber si la edad del
paciente afecta el perfil de riesgo de complicaciones.
Pregunta clave
KQ10.i ¿Existe un riesgo asociado con la edad de complicaciones relacionadas
con la malla?
Evidencia en la literatura
No existen estudios adecuadamente ajustados por edad sobre las
complicaciones posteriores a la reparación de HI con malla. Además, no existen
datos sobre la duración del período de implantación como factor de riesgo
independiente de complicaciones.
Sin embargo, existen datos de registro que indican que el aumento de la
edad de los pacientes (especialmente [65 años]) es un factor de riesgo de
complicaciones78.
Varios estudios indican que las complicaciones posteriores a la reparación
con malla pueden ocurrir después de años. Explantación de malla, por ejemplo,
generalmente 2-3 años después de laocurre
implantación.366,
512
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Hernia
Los análisis de datos de registros nacionales generalmente muestran un
aumento casi lineal en la tasa de reoperación, lo que refleja un riesgo
permanente con una incidencia casi constante en el tiempo.78, 513, 514 Por
lo tanto, es razonable y lógico pensar que el riesgo de complicaciones de por
vida aumentará para los más jóvenes pacientes, aunque no hay datos que lo
confirmen. Un período de implantación prolongado debe considerarse un
factor de riesgo de complicaciones relacionadas con la malla al considerar la
relación riesgo/beneficio de la reparación con malla.
Contracción de malla
Introducción
La contracción de la malla, causada principalmente por el acortamiento del
colágeno, provoca la contracción fisiológica de la herida. Este fenómeno, a su
vez, está relacionado con la cantidad de tejido cicatricial, influido por el trauma
tisular local inducido por la cirugía y las respuestas específicas del paciente a
la lesión tisular.
Pregunta clave
KQ10.j ¿Se produce contracción de la malla y, de ser así, en qué medida?
Evidencia en la literatura
Se sabe que ciertos pacientes desarrollan una mayor formación de cicatrices
y/o una marcada contracción de la herida, mientras que otros no. También se
sabe que las mallas textiles inducen una reacción crónica a cuerpo extraño
con inflamación local y fibrosis (ver KQ10e). En el caso de mallas de poro
pequeño, esta reacción puede salvar toda la distancia entre filamentos.366,
382 Por lo tanto, las mallas de poro pequeño desarrollan una mayor
contracción en el área del trauma quirúrgico. La infección de la malla, con la
inflamación resultante y el aumento de la fibrosis, exacerba este proceso y da
como resultado una contracción aún mayor.
Cabe destacar que los polímeros de malla en sí mismos no se encogen,
pero el tejido en sí se acorta, unido por la cicatriz que se contrae.366 Los
filamentos gruesos y rígidos en un implante textil rígido resisten la contracción
más que las mallas de poro grande y ofrecen flexibilidad adaptada a los tejidos
circundantes.381 La contracción de la malla varía notablemente. En el caso
de los tapones, se ha informado una reducción del volumen debido a la
contracción de hasta un 90 % con la formación del denominado meshoma.515
Es razonable que una contracción del área de la malla superior al 50 %
aumente los riesgos posoperatorios y se debe evitar en la medida de lo
posible. minimizando el trauma quirúrgico y/o la reacción a cuerpo extraño.388,
515–529
Los estudios de mallas de PVDF de poro grande visibles por resonancia
magnética informan una reducción de hasta un 20 % en el área de la superficie
de la malla, lo que indica un acortamiento a lo largo y ancho de
aproximadamente un 10 %.530 Estos estudios confirman los resultados de un
ensayo de 2011 realizado con radiografías computarizadas digitales y metal
clips en un borde de malla de Lichtenstein.518 Sin embargo, hoy en día estos
cambios son pequeños en relación con la precisión de las mediciones de
CT/MRI y, por lo tanto, necesitan ser confirmados por estudios adicionales.
Capítulo 11
Fijación de malla
RH Fortelny, DL Sanders y A. Montgomery
Introducción
La fijación con malla sintética en la reparación de hernia abierta y
laparoendoscópica implica una consideración de la fuerza de la fijación frente
al riesgo de trauma en los tejidos locales y
123
Machine Translated by Google
Daño a los nervios por atrapamiento. Las complicaciones de la fijación de la
malla incluyen: migración de la malla, adherencias, erosión y
recurrencia de hernia,531–535 formación de ''mesoma'',536 tachuela
hernias,537 dolor crónico ,538–543 e infección.544, 545 número de ECA— A
también resumidos en metanálisis—
han comparado diferentes métodos de fijación de mallas en ambos
Reparación abierta y laparo-endoscópica de HI. Existen varios métodos de
fijación de mallas, entre ellos: tachuelas, grapas, autofijación,
selladores de fibrina (FSs), pegamentos y suturas. Sin embargo, no existe
consenso sobre el "mejor" método de fijación, por lo que
los métodos utilizados se basan en las preferencias de los cirujanos. La
evidencia de que un método de fijación en particular mejora las medidas de
resultado quirúrgicas o basadas en el paciente puede tener un efecto significativo.
impacto en la práctica clínica. Los análisis a continuación cubren dos
temas: fijación en reparación de hernia abierta y fijación en reparación de
hernia endoscópica laparoscópica. También se destacan las circunstancias
especiales relacionadas con el paciente.
Reparación abierta de hernia inguinal/femoral primaria
Pregunta clave
KQ11.a
¿Qué métodos de fijación son apropiados en primario abierto?
¿Reparaciones de hernias inguinales y femorales con malla anterior?
Evidencia en la literatura
La búsqueda arrojó ocho revisiones sistemáticas sobre el tema.
de fijación de malla en HI abierto primario
175, 177, 546–551 Siete de estas revisiones evaluaron
reparación.
173, reparación de HI usando una reparación de malla anterior mientras que uno evaluó
reparaciones anteriores abiertas y laparoscópicas.
Revisiones sistemáticas sobre métodos de fijación.
Los métodos de fijación de malla se evaluaron en una revisión sistemática de
calidad moderada de 12 ECA que incluyeron 1992
reparaciones primarias de HI.551 La heterogeneidad de los datos impidió la
realización de un metanálisis. Cuatro estudios compararon pegamentos de
cianoacrilato de butilo 2 (NB2C) con suturas, dos
compararon mallas de autofijación con suturas, cuatro compararon
123
Hernia
sellador de fibrina con suturas, uno comparó tachuelas con suturas,
y uno comparó suturas absorbibles con suturas no absorbibles
suturas Según las guías GRADE, ninguno de los ECA fue
calificado como de alta calidad. Las razones más comunes de baja
o muy baja calificación del estudio fueron: falta de cálculos de potencia,
número pequeño de sujetos, períodos de seguimiento cortos y
grupos mal emparejados (por edad, tamaño de la hernia y
comorbilidades).
Reaparición
Trece de 26 recurrencias se informaron en un estudio con
un seguimiento de 5 años utilizando pegamento NB2C.552 No hubo
Se encontraron tasas de recurrencia significativamente diferentes entre los
métodos de fijación en cualquiera de los ECA, aunque a largo plazo.
no se han determinado las tasas de recurrencia ya menudo se han excluido
las hernias grandes.
Tasas de infección
Los datos de infección del sitio quirúrgico (ISQ) se incluyeron en ocho de
los estudios. Ningún estudio distinguió entre superficial y
ISQ profunda. Los criterios de diagnóstico de ISQ se documentaron con poca
frecuencia. Las tasas generales de infección oscilaron entre 0 y 3,5 %; y
la infección resultó en tres explantes de malla. Elección de
método de fijación no resultó en ninguna diferencia significativa
en las tasas de infección.
Dolor crónico
Todos los estudios incluyeron datos de dolor crónico. Más definido
dolor crónico como el dolor que persiste más de 3 meses un rango de
Sin embargo, se utilizaron definiciones (rango de 3 a 12 meses). Una
estudio no incluyó una definición de dolor crónico.553 Cinco
estudios midieron la incidencia de dolor crónico a los 3 meses,552, a
554–557 solo a 1 año.171, un estudio
dos solo ausó
los 6unmeses,168,
compuesto409 y tres
558, 559
punto final de dolor, entumecimiento y molestias en la ingle al año
(a los 6 meses si los datos de 1 año no estaban disponibles).
En general, las tasas de dolor crónico oscilaron entre 0 y 36,3 %. los
tasas combinadas de dolor crónico para la fijación de malla de varios
tipos fueron: 14,7% para suturas, 7,6% para pegamento NB2C, 3,7%
para FS, y 18,2% para mallas autofijadoras.
Machine Translated by Google
Hernia
Nueve estudios no informaron diferencias significativas en el dolor
crónico entre los métodos de fijación. Tres identificaron una reducción
significativa con pegamento NB2C556 o FS409, 560 en comparación con
las suturas. Un ECA de calidad moderada asignó al azar a 316 pacientes a
suturas Tisseel/Tissucol o Prolene 2/0 e informó una reducción significativa
del dolor crónico a los 6 meses (definido como VAS [3) con FS versus
suturas (8,1 vs. 14,8%, p = 0,035).560 Un ECA de muy baja calidad de 148
pacientes asignados al azar a la fijación con Quixil FS de una malla ligera o
a la fijación con sutura Vicryl de una malla gruesa encontró que el dolor
crónico a los 6 meses de seguimiento (determinado por las puntuaciones
medias de la EVA) era menor en los Grupo FS/malla ligera (0 vs. 7,8 %,
p\0,001).409 Otros dos ECA, el primero que comparó la fijación de suturas
con malla ProGrip autoadherente y el segundo que comparó la fijación de
suturas con pegamento de fibrina, no informaron diferencias en el dolor
crónico.182 , Dolor en la primera semana posoperatoria Seis ECA informaron
sobre el dolor en la primera semana posoperatoria.
561
Tres estudios observaron puntuaciones medias de EVA significativamente
más bajas en uno o más momentos de evaluación dentro de la primera
semana, con FS,409 pegamento NB2C,555 o malla de autofijación168 en
comparación con la fijación con sutura. Dos ECA no informaron diferencias
significativas en las puntuaciones medias de EVA entre los métodos de
fijación.557, 560 Se observó una reducción significativa en el dolor
posoperatorio dentro de las primeras 24 horas con la fijación sin sutura en
comparación con la fijación con sutura en tres ECA. La diferencia media en las puntuaciones VAS
fue 0,80 (p\0,001) con FS,409 1,44 (p = 0,031) con malla autofijable,168 y
0,90 (p = 0,003) con pegamento NB2C.555 Notablemente, todos estos ECA
se calificaron como de muy baja calidad debido a la pequeña número de
pacientes o variables de confusión. Además, solo uno de estos estudios (FS
versus fijación con sutura) mostró una diferencia sostenida en las
puntuaciones de dolor 1 semana después de la operación.409 Un ECA
posterior de calidad moderada que comparó la fijación con pegamento de
fibrina con la fijación con sutura en 102 pacientes aleatorizados, informó un
dolor postoperatorio más bajo medido en una EVA de 1-10 con fijación con
cola de fibrina a la semana 1 (EVA 0,28 inferior a la fijación con sutura,
p\0,05) y al mes (EVA 0,26 inferior a la fijación con sutura, p\0,05)561 . Un
ECA que incluyó a 557 hombres asignados al azar a la reparación anterior
abierta con fijación con suturas versus malla ProGrip de autosujeción
informó que las puntuaciones de dolor posoperatorio temprano fueron más
bajas con la malla de autosujeción que con la malla liviana suturada: puntaje
de dolor medio VAS (0-150) en relación con el valor inicial 1 1,3 y 1 8,6,
respectivamente, al alta (p = 0,033), y la puntuación media de la escala de
dolor quirúrgico en relación con el valor inicial 1 4,2 y 1 9,7 respectivamente
el día 7 (p = 0,027). Aunque los resultados de estos estudios revelan una
reducción estadísticamente significativa del dolor
después de la fijación atraumática, la importancia clínica de los pequeños
cambios en las puntuaciones de la EVA no está clara.182 Tiempo operatorio
Los tiempos operatorios se informaron en 10 ECA. Cinco informaron tiempos
operatorios significativamente más cortos con la fijación de malla sin sutura.
Dos de estos estudios compararon mallas de autofijación con fijación con
sutura e informaron reducciones de 9 min (p = 0,01)171 y 12 min (p =
0,008)168 en los tiempos operatorios medios.
De manera similar, se informó una reducción del tiempo operatorio medio
de 6 min en dos estudios que compararon el pegamento NB2C con la
fijación con sutura.552, 556min
de 18 Se (p\0,001)
informó un
entiempo operatorio
un estudio medio reducido
que comparó la FS
con la fijación con sutura.409 Tres Los metanálisis, todos publicados en
2013, dos de calidad moderada.546, 547 y uno de baja calidad 548, han
examinado la fijación con pegamento versusreparación
la fijación con sutura
de HI en la
con malla
anterior abierta. A pesar de las diferencias metodológicas, los tres metanálisis
informaron un tiempo operatorio aproximadamente 2 a 3 minutos más corto
con pegamento en comparación con las suturas. La importancia clínica de
esta pequeña diferencia es discutible. Uno de los metanálisis no informó
diferencias en otros resultados, incluido el dolor crónico (RR 1,60; IC del 95
%: 0,78, 3,28; z = 1,28; p = 0,20), mientras que los otros dos informaron una
reducción del dolor posoperatorio (RR 0,46, IC del 95 % 0,22-0,97; p = 0,01)
y dolor crónico (RR 0,51, IC 95% 0,31-0,87; p = 0,01). Estas diferencias son
notables, dado que todos los artículos se publicaron en el mismo año y
pueden reflejar los criterios de selección de los estudios incluidos y los
métodos de metanálisis utilizados.
Tres metanálisis adicionales, todos publicados en 2013/2014, y todos de
baja calidad, han examinado las mallas de autofijación en comparación con
la fijación con sutura en la reparación de HI con malla anterior abierta.173
175, 177
Todos revisaron los datos de los mismos estudios
pacientes.
primarios
No de
se encontraron
1353
diferencias entre grupos en recurrencia, dolor crónico o SSI.
Sin embargo, se observaron tiempos operatorios más cortos (rango de 1 a
9 min) con malla autofijadora.
Reparación laparoscópica de hernia inguinal/femoral primaria
Preguntas clave
KQ11.b ¿Es necesaria la fijación con malla en la reparación endoscópica de
hernia inguinal/femoral TEP en adultos?
KQ11.c ¿Existen indicaciones específicas para la fijación con malla en la
reparación endoscópica de hernia inguinal/femoral TEP en adultos?
KQ11.d ¿Alguna vez se recomienda la fijación con malla en la reparación
laparoscópica de hernia inguinal/femoral TAPP en adultos?
KQ11.e Si se usa fijación con malla, ¿qué tipos se deben usar en las
reparaciones de hernias inguinales/femorales TEP y TAPP?
123
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Evidencia en la literatura
Las bases de datos Pubmed y Cochrane fueron sistemáticamente
buscado, arrojando un total de 67 documentos de los cuales 34 fueron
incluidos después de aplicar criterios estrictos de inclusión (SIGN).
Siguiendo el enfoque GRADE para las Directrices, el
Se excluyeron las revisiones de Scha¨fer et al.,562 Morales-Conde.563 y
Fortelny.549 . De los 34 artículos incluidos, cinco son
revisiones sistemáticas/metaanálisis,550, 564–567 ECA,568–584 y 17 son
12 son estudios de casos y controles (CCS).581–594
Fijación versus no fijación en TEP y TAPP
La revisión sistemática y los metanálisis565–567—todos
considerado de calidad moderada según las pautas de GRADE:
no reveló diferencias significativas en las tasas de recurrencia o dolor
postoperatorio entre la fijación permanente con tachuelas y la no fijación
en TEP o TAPP.
Reaparición
Para la reparación de TEP, los resultados de seis ECA, 573, 575, 579, 581, 583, 584
tres estudios de casos y controles,573, 593, 594 y dos metanálisis566 , 567 no
demuestran unlariesgo
malla.significativo de recurrencia después de la falta de fijación de
Para la reparación TAPP, un ECA de calidad moderada, que comparó
la fijación con tachuelas con la no fijación, no demostró
diferencia significativa en el riesgo de recurrencia.
En particular, los ECA citados anteriormente contienen solo
información sobre el tamaño y el tipo de hernia-defecto. Esto es
especialmente cierto con respecto al porcentaje de grandes hernias directas
(tipo M3, clasificación EHS).
Basado en los resultados de un análisis multivariante de 11,230
casos de un estudio de registro Herniamed,595 un riesgo significativo
de recurrencia se encuentra no sólo en el grupo de no fijación
en caso de hernias directas pero también para hernias combinadas
[combinado versus medial: OR 1,137 (IC del 95 %
0,656–1,970); lateral frente a medial: OR 0,463 (IC del 95 %
0,303–0,707); p\0.001].
Dolor agudo y crónico
Los tres metanálisis565–567 de ocho ECA no revelaron
diferencias significativas en el postoperatorio agudo y crónico
dolor566, 567, 573 De los ECA que estudian TEP
123
Hernia
reparación573, 575, 579, 581, 583 solo uno575 detectado significativamente
menos dolor agudo y crónico en el grupo sin fijación. los
Un único ECA sobre la reparación TAPP582 no mostró diferencias
significativas para el dolor crónico en el grupo sin fijación. De tres
caso control TEP estudios de reparación,593, 594, 596 solo uno596
reveló una tasa significativamente menor de postoperatorio agudo
dolor en el grupo sin fijación.
Informar sobre el dolor preoperatorio es uno de los mayores
deficiencias de casi todos los estudios. Esta información es
esencial para identificar a los pacientes con alto riesgo de postoperatorio
dolor crónico. Además, la evaluación del dolor dentro del
diferentes estudios muestra una heterogeneidad significativa.
El estudio del Registro Sueco de Hernias sobre el impacto de
fijación de malla en dolor crónico en TEP en reparación primaria de HI
en los hombres inscritos 1110 pacientes. Se comparó permanente
fijación (PF) sin fijación (NF) o fijación no permanente (NPF)597 y no
reveló ninguna diferencia con respecto a la
criterio principal de valoración del dolor (p\0,462) utilizando el dolor inguinal
Cuestionario y subescalas del SF-36, así como sin diferencia
entre los grupos PF y NF, incluidos los subgrupos de medial
hernias durante un seguimiento de 7,5 años.
tiempo operatorio
En varios metanálisis, que incluyen datos de TEP y TAPP-RCT, no hubo
diferencias significativas en la cirugía
565, 566, 573, 575, 579, 581, 583
veces.297, el metanálisis que incluye A
reveló una reducción
RCT separados579,
significativa en 581
el tiempo
, 593 tres TEP
operatorio cuando se usó la malla sin fijación.
Infección del sitio quirúrgico
Dos ECA581, 582 y un CCS594 sobre ISQ no demostraron
diferencia entre los grupos de fijación y no fijación.
Fijación permanente versus no permanente
(grapa/tachuela vs pegamento) en reparación TEP
Reaparición
Dos metanálisis de calidad moderada550, 564 diferencia No encontré
significativa en la tasa de recurrencia entre el alimento básico y
Métodos de fijación de pegamento. Los resultados de tres ECA568, 572, 580
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Hernia
incluidos en los metanálisis,550 así como otros cuatro
CCSs585, 591, 592, 598 confirmaron estos hallazgos.
Dolor agudo y crónico
Una revisión sistemática550 analizó solo ECA que incluyeron
Reparaciones TAPP574, 577, 578 y una reparación TEP580 Sobre
dolor agudo, el análisis de revisión no detectó
diferencia entre los grupos de selladores básicos y de fibrina. A
sin embargo, se encontró una diferencia significativa en la incidencia
de dolor crónico a favor del grupo sellador de fibrina. Otro
revisión564 incluyó un RCT580 y tres CCS591, 592, 598
e informó sobre la incidencia del dolor crónico solamente. Ambas cosas
revisiones550, 564 revelaron ventajas significativas del pegamento
fijación en la disminución de la incidencia del dolor crónico. Sin embargo,
como se señaló, solo se incluyó un RCT580 en estos dos
revisiones sistemáticas. En total, se han publicado tres ECA568, 572, 580 y
no se detectaron diferencias significativas en
dolor crónico cuando se comparó el pegamento con la fijación con grapas.
Sin embargo, tres ensayos de control de casos,591, 592, 598 encontraron
significativamente menos dolor crónico en el grupo de fijación con pegamento.
tiempo operatorio
Dos revisiones sistemáticas550, 564 no pudo demostrar una
diferencia de tiempo operatorio entre grupos sometidos a diferentes métodos
de fijación. Del mismo modo, un RCT580 y uno
ensayo de casos y controles598 tampoco notó diferencias significativas
aunque un ensayo de control de casos diferente585 reveló
tiempos operativos en el grupo cola.
Infección del sitio quirúrgico
Las tasas de SSI no se vieron afectadas significativamente por diferentes
métodos de fijación en una revisión sistemática,564 dos
ECA568, 580 y dos ensayos de casos y controles591, 592 que examinaron
el tema.
Fijación permanente versus no permanente
(grapa/tachuela vs pegamento) en reparación TAPP
Reaparición
Un metanálisis de calidad moderada que incluyó solo
RCTs574, 576–578 abordaron específicamente pegamento versus grapas
fijación en reparación TAPP.550 y no informaron diferencias significativas
entre grupos. Los resultados de seis ECA569, 571, 574, 576–578
y tres ensayos de casos y controles586, 588, 589 confirmaron este hallazgo.
Además de los metanálisis y los ECA, un estudio recientemente publicado de
la Danish Hernia Database incluyó 1535
pacientes y no detectó ninguna diferencia significativa usando Cox
análisis de regresión [hazard ratio 0,8; IC del 95 % (0,5–1,2)]599 en
tasas de reoperación a largo plazo y recurrencias clínicas (mediana
tiempo de seguimiento de 31 meses) en pacientes sometidos a TAPP
Reparación de HI con fijación de malla mediante sellador de fibrina en comparación con
tachuelas
Dolor agudo y crónico
Una revisión sistemática550 que incluyó cuatro
ECA574, 576–578 no encontraron diferencias significativas en la
dolor postoperatorio entre la fijación con pegamento y con grapas
grupos Sin embargo, cinco ECA569, 571, 576–578 CCS586, y tres
588, 589 encontraron significativamente
después menos dolor agudo
Pegamento versus fijación con grapas.
Una revisión sistemática550 reveló una tasa significativamente mayor
incidencia de dolor crónico cuando se comparó el grupo de grapas con el
grupo de pegamento. En cambio, tres de seis
ECA571, 574, 576 y dos de tres ensayos de casos y controles588, 589
no informaron diferencias significativas. Una crítica importante de
la revisión sistemática550 fue que incluyó datos de seguimiento de 1 mes de
un estudio como datos de dolor crónico. Otro estudio574
que no muestra ninguna diferencia se excluyó por razones desconocidas.
tiempo operatorio
No se observaron diferencias significativas entre la fijación
métodos en la revisión sistemática.550
Infección del sitio quirúrgico
Dos RCT571, 578 y dos CCS586, 589 informaron sobre la infección del
sitio quirúrgico y ninguna diferencia significativa en el riesgo de ISQ
se detectó entre los métodos de fijación.
Malla autofijadora en TAPP
Un ECA de calidad moderada comparó la malla de autofijación con
fijación con pegamento en reparación TAPP.570 Seguimiento a corto plazo en
3 meses no encontró recurrencias de hernia y no significativa
diferencias en el dolor postoperatorio entre los grupos. un CCS
tuvo resultados similares.587
Discusión
En la reparación de hernias inguinales primarias abiertas más allá del uso de suturas
(no reabsorbible o tardíamente reabsorbible) para fijación con malla nuevo atraumático
dispositivos (por ejemplo, pegamento de fibrina, cianoacrilato, mallas autofijadoras)
son seguros en términos de recurrencia (1 año) y reducen el riesgo de
dolor postoperatorio agudo (sugestión débil). Auto-agarre
malla es una forma aceptable de tratamiento para IH primarios,
aunque sólo se dispone de datos a medio plazo y no
información específica sobre el resultado en sus nias más grandes (directas).
No tiene beneficios sobre la técnica de Lichtenstein otros
que un tiempo operatorio algo más corto. Se debe considerar el costo
adicional del dispositivo (Capítulo 6c). Fijación con cola en
la técnica de Lichtenstein se puede realizar en hernias
limitado a los tipos MII o LII (clasificación EHS) según
Consenso del Grupo HerniaSurge.
En la reparación de hernias inguinales/femorales TEP y TAPP, se
recomienda no fijar la malla en casi todos los tipos de hernias.
excepto grandes defectos mediales (clasificación M3 EHS) donde
Se recomienda la fijación de malla. La fijación de gran medial
defectos en TEP/TAPP es la opinión de expertos y el consenso
dentro del Grupo HerniaSurge. Una condición previa crucial en
grandes defectos mediales es el uso de un tamaño adecuado y
superposición de mallas y la reducción del espacio muerto causado
por la fascia transversa dilatada. Para minimizar el riesgo de
dolor postoperatorio agudo técnicas de fijación atraumática
(pegamento de fibrina, cianoacrilato) debe ser considerado.
123