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Consideraciones para el manejo
de la fístula enterocutánea
cristina metcalf
RESUMEN
La fístula enterocutánea es una conexión anormal entre el
tracto gastrointestinal y piel. El manejo incluye el reconocimiento temprano y el tratamiento de la
sepsis, la reducción de la homeostasis de líquidos y electrolitos, apoyo nutricional, manejo de heridas
y un procedimiento quirúrgico cuidadosamente programado. Se requiere un enfoque multidisciplinario
para el manejo exitoso de estos pacientes, siendo uno de los aspectos más desafiantes y que
demandan recursos el control local del efluente, que requiere la habilidad y el apoyo de la enfermera
especialista en estomatología. La imposibilidad de contener la fístula puede ser fuente de morbilidad
para el paciente, ya que experimentará dolor y molestias severas en la piel cuando se produzcan
fugas. La fístula enterocutánea puede provocar insuficiencia intestinal, que a menudo es mortal si no
se trata correctamente.
Palabras clave: Fístula enterocutánea ÿ Insuficiencia intestinal ÿ Cuidado del estoma
ÿ Nutrición ÿ Cuidado de heridas
es una comunicación anormal entre el
L a fístulatracto
enterocutánea (ECF)
gastrointestinal (GI)ocurre
y la piel.cuando hay
Puede ser
causada por procesos patológicos como la enfermedad de Crohn,
o iatrogénico (Dastur et al, 2015). Entre el 75% y el 85% de las
ECF son iatrogénicas, como resultado de un traumatismo relacionado con la
cirugía. Cuando se producen fístulas en el intestino delgado, aproximadamente
la mitad se debe a una fuga anastomótica y la otra mitad a una lesión involuntaria
del intestino delgado durante la disección (Gribovskaja-Rupp y Melton, 2016).
Los esfuerzos iniciales para controlar la ECF requieren la participación del
equipo multidisciplinario, ya que el éxito del tratamiento quirúrgico definitivo
depende de que el paciente se encuentre en condiciones físicas y psicológicas
óptimas. El manejo implica reducir las pérdidas de líquidos, proporcionar
nutrientes con líquidos y tratar la causa subyacente y la sepsis. El manejo
temprano de heridas por parte de una enfermera especialista en estomas es de
vital importancia para minimizar el daño en la piel asociado con los efluentes
(Adaba et al, 2017).
Minimizar los factores de riesgo antes de la cirugía inicial ayuda a reducir la
incidencia de fuga anastomótica y sepsis (Grainger et al, 2018).
insuficiencia intestinal
ECF puede provocar insuficiencia intestinal (IF), que a menudo es fatal si no se
maneja adecuadamente (Adaba et al, 2017). Esto es cuando la función intestinal
se reduce tanto que cae por debajo del mínimo necesario para la absorción de
macronutrientes y/o agua y electrolitos, de modo que se requiere la
suplementación intravenosa.
S24
para mantener la salud y/o el crecimiento (Pironi et al, 2015). La FI se puede
clasificar en tres tipos según su aparición, criterios metabólicos y de resultado
esperado (Grainger et al, 2018) (Tabla 1).
La IF aguda, que suele durar de unos pocos días a meses, puede surgir de
ECF, estoma de alto gasto, disfunción del intestino delgado, íleo posoperatorio
u obstrucción intestinal, mientras que la IF crónica puede atribuirse a intestino
corto, derivación intestinal, trastornos de la motilidad del intestino delgado. o
persistencia crónica de alguna etiología intestinal aguda (Adaba et al, 2017).
Si un paciente no tiene función GI después de 5 días después de la cirugía,
es posible que se requiera una mayor investigación, según su estado general.
La evaluación clínica y los factores metabólicos , como los electrolitos anormales,
deben revertirse y realizarse una tomografía computarizada para descartar una
sepsis intraabdominal o una fuga. La participación temprana del equipo de
nutrición es beneficiosa para prevenir la desnutrición, reduciendo así el riesgo
de un mayor deterioro de un paciente ya debilitado. La nutrición parenteral
generalmente está indicada si el paciente no ha tolerado una dieta enteral
adecuada durante cinco a siete días (Grainger et al, 2018).
Autocontrol
El reconocimiento y manejo temprano de la sepsis es importante y debe
manejarse de acuerdo con los protocolos locales ( paquete de sepsis de Trust)
con reanimación y comienzo rápido del antibiótico apropiado. Identificar la
fuente de la sepsis es una prioridad y cualquier absceso dentro del abdomen
debe drenarse percutáneamente. Sin embargo, si las colecciones son
inaccesibles o si hay una fuga anastomótica con peritonitis, es posible que no
sea posible el drenaje guiado por imágenes radiológicas. Para estos pacientes
puede ser necesario un regreso temprano a la cirugía. Sin embargo, si han
pasado más de 10 días después de la cirugía original, al cirujano le resultará
difícil ingresar a la cavidad peritoneal debido a las adherencias fibróticas, por lo
que la cirugía será técnicamente muy difícil. En estas circunstancias, se debe
realizar la cantidad mínima de cirugía para permitir el drenaje adecuado de la
infección, la resección de cualquier perforación y luego la formación de estomas.
Una vez que se han excluido la sepsis aguda y las condiciones urgentes que
requieren intervenciones y se ha abordado la nutrición inmediata para estabilizar
al paciente, se vuelve clave el trabajo adicional para la cirugía reconstructiva
(Cuadro 1) (Grainger et al, 2018).
Una vez que el paciente se ha estabilizado, el inicio de la infección
Christine Metcalf, especialista en enfermería clínica de cuidado de estomas,
St Mark's Hospital, London North West NHS Trust, cmetcalf@nhs.net
Aceptado para publicación: febrero de 2019
British Journal of Nursing, 2019, Vol 28, No 5 (Suplemento de estoma)
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Tabla 1. Tipos de insuficiencia intestinal Recuadro 1. Preparación para la cirugía reconstructiva

Escribe Descripción ÿ Autocontrol

ÿ Reanimación con líquidos y electrolitos
1 ÿ Corto plazo, agudo (que dura <28 días)
ÿ Optimización del estado nutricional
ÿ Puede estar relacionado con el íleo posoperatorio o la obstrucción intestinal aguda ÿ Atención de heridas contaminadas (ECF)
ÿ Puede requerir nutrición parenteral a corto plazo ÿ Cirugía adecuada
ÿ Se espera que vuelva a la plena autonomía intestinal con el tiempo ÿ Rehabilitación activa

2 ÿ Condición prolongada (>28 días) Fuente: Grainger et al, 2018

ÿ Requiere nutrición artificial
ÿ Tiende a involucrar pacientes médicamente inestables, es decir, aquellos que han sufrido puede ser menos evidente sin evidencia de pirexia o aumento en el recuento
complicaciones sépticas, metabólicas y nutricionales como resultado de una cirugía abdominal de glóbulos blancos. Esto se debe a que una infección crónica puede
mayor
manifestarse con dificultad para aumentar de peso, hipoalbuminemia,
ÿ Los pacientes típicos incluyen aquellos con enfermedad de Crohn compleja,
hiponatremia e incluso ictericia. La curación espontánea de una fístula es
fístula o sepsis abdominal
menos probable en presencia de infección activa y la resolución de la sepsis
ÿ Requiere un abordaje multidisciplinario con soporte metabólico y nutricional para la recuperación
pendiente de resolución espontánea o tratamiento quirúrgico es fundamental para mantener una nutrición adecuada (Grainger et al, 2018).
ÿ Se espera que vuelva a la plena autonomía intestinal con el tiempo
Una vez que el paciente se ha estabilizado, el inicio de la infección puede
3 ÿ Disfunción intestinal crónica que requiere apoyo parenteral a largo plazo
ser menos obvio sin evidencia de pirexia o aumento en el recuento de
ÿ Puede ser irreversible
ÿ Ocurre como consecuencia del síndrome del intestino corto, debido a la pérdida de longitud del glóbulos blancos. Esto se debe a que una infección crónica puede
intestino delgado debido a una resección masiva del intestino delgado o debido a la pérdida de la manifestarse con dificultad para aumentar de peso, hipoalbuminemia,
capacidad de absorción del intestino delgado hiponatremia e incluso ictericia. La curación espontánea de una fístula es

Fuente: Grainger et al, 2018 menos probable en presencia de infección activa y la resolución de la sepsis
es fundamental para mantener una nutrición adecuada (Grainger et al, 2018).

Tabla 2. Tratamiento de la enterostomía de alto gasto

Objetivo de la etapa administración

Manejo del gasto de enterostomía
1 Comprobar ÿ Tomar el historial, incluidos los medicamentos El gasto de la enterostomía se puede controlar en su mayoría con un manejo
causas ÿ Revisar los informes operativos y patológicos adecuado que incluya restricción de líquidos, modificación de la dieta y
ÿ Examinar al paciente medicamentos (Adaba et al, 2017) (Tabla 2).
ÿ Investigaciones

2 Reducir ÿ Reducir las pérdidas de líquidos y electrolitos Líquidos y electrolitos

las pérdidas ÿ Rehidratarse con líquido intravenoso Inicialmente, el manejo implica reducir las pérdidas de líquidos, lo que se
de líquidos y ÿ Restringir la ingesta de líquidos orales hipotónicos a 1000 ml/día (1 logra restringiendo la ingesta de líquidos por vía oral y reemplazándola con
electrolitos litro/día)
rehidratación intravenosa. La ingesta de líquidos por vía oral puede
ÿ Introducir líquidos hipertónicos según sea necesario
restringirse a 1000 ml de líquido hipotónico y 1000 ml de líquido hipertónico
ÿ Comience con 2 mg de loperamida cuatro veces al día ± fosfato de codeína
dos veces al día según sea necesario (la dosis de loperamida se puede
al día. Si las restricciones dietéticas y de líquidos no logran reducir la
aumentar hasta 64 mg cuatro veces al día hasta que se mantenga una producción, entonces los pacientes pueden no recibir nada por vía oral para
producción satisfactoria de <1500 ml) evaluar las secreciones gástricas. Deben evitarse los líquidos hipotónicos ,
ÿ Comience con 40 mg de omeprazol al día o dos veces al día para reducir ya que hacen que el agua y el sodio se difundan en la luz intestinal, lo que
volumen de secreciones gástricas
aumenta las pérdidas intestinales (Adaba et al, 2018). Se pueden administrar
ÿ Tratar las causas subyacentes de las pérdidas y suspender los medicamentos
soluciones de electrolitos como la solución de St Mark para reemplazar las
que aumentó la producción (por ejemplo, metoclopramida)
ÿ Detectar desnutrición y referir al dietista como pérdidas de electrolitos (Cuadro 3) y magnesio oral cuando sea necesario (Nightingale, 200
adecuado
ÿ Vigilar el equilibrio de líquidos, los electrolitos séricos y el peso Soporte nutricional
ÿ Suplemento de electrolitos si es necesario Se debe realizar una evaluación nutricional completa y el régimen se debe
ÿ Revisar la salida del estoma en 48 a 72 horas y si se asienta
adaptar al paciente individual por vía y cantidad. La alimentación enteral es
aumentar la ingesta oral
la vía de elección en todos los pacientes.
3 Gestión ÿ Continuar la restricción oral
continua (si gasto >3000 ml/día, considerar restricción completa (nada por vía Tabla 3. Solución de San Marcos
oral) durante 24 horas para evaluar secreción gastrointestinal)
Componente Cantidad añadida a 1 litro de agua

ÿ Comenzar la solución de electrolitos de San Marcos 1000 ml al día y

Cloruro de sodio 3,5 g
líquidos hipertónicos 1000 ml al día
ÿ Una vez que se detengan los líquidos intravenosos, controle el sodio en orina Bicarbonato de sodio 2,5 g
al azar (el objetivo es >20 mmol/litro)
ÿ Continúe con omeprazol 40 mg al día o dos veces al día para reducir el Glucosa 20,0 g
volumen de las secreciones gástricas
Nota: Para tomar a sorbos a lo largo del día, con o sin sabor
Fuente: Adaba et al, 2017 Fuente: Ruiseñor, 2003

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CLÍNICO

Recuadro 2. Principios del tratamiento de heridas de fístula

ÿ Evaluar los contornos del abdomen del paciente, haciendo que se siente hacia adelante
para identificar depresiones, surcos y pliegues de la piel
(Figura 1)
ÿ Bordes del marco del lecho de la herida con partes cortadas superpuestas de arandelas
grandes que aseguran que se logre un buen sellado
ÿ Rellene los huecos, pliegues y surcos de la piel con cuñas de arandelas con
o sin pasta de estoma (Figura 2)
ÿ Coloque un aparato adecuado sobre la parte superior (Figura 3)
ÿ Prepare todo el equipo y los accesorios antes de retirar
aparato
ÿ Tómese su tiempo y cuidado con cada paso del proceso
ÿ Use succión si es necesario, para mantener el área libre de líquido
ÿ Use aire entubado para ayudar a secar la piel y la pasta (si la política de confianza lo permite)
ÿ Animar al paciente a ayudar (preparación para el alta)
ÿ Establezca una rutina para cambiar el electrodoméstico antes de que tenga fugas, por
ejemplo, si tiene fugas después de 3 días, cambie a días alternos.
ÿ Evite cambiar el electrodoméstico inmediatamente después de las comidas (ya que es probable que ECF Figura 1. ECF en herida de laparotomía con intestino fistulado visible.
estar más activo) Se realiza una evaluación de los contornos de la piel para identificar
ÿ Aconseje al paciente que no se movilice durante 30 minutos después de la aplicación depresiones, surcos y pliegues de la piel.
cambie para permitir que el adhesivo se adhiera
ÿ El aparato debe cambiarse cada vez que tenga fugas (no parchear)

con un tracto GI funcional pero puede estar limitado debido a la

presencia de inflamación, estenosis, obstrucción, daño por
radiación, intestino corto y fístulas intestinales. Sin embargo, la
alimentación enteral no solo reduce las complicaciones de la
nutrición parenteral, sino que también es importante para la salud
psicológica de estos pacientes (Grainger et al, 2018).
La nutrición parenteral tiende a ser el pilar de la nutrición de los pacientes
con IF, pero las complicaciones a largo plazo incluyen complicaciones
relacionadas con el acceso intravenoso y la enfermedad hepática. En realidad,
los pacientes pueden necesitar una combinación de nutrición enteral y
parenteral según el grado de disfunción de su tracto gastrointestinal. Lo
importante es que reciban una nutrición adecuada para satisfacer sus
necesidades metabólicas a fin de prepararlos para la cirugía reconstructiva.
Este proceso puede llevar varios meses, preferiblemente con apoyo nutricional
Figura 2. Relleno de depresiones, surcos y pliegues de la piel con cuñas
en el hogar donde los pacientes pueden comer alimentos familiares,
de arandela y/o pasta para estomas para establecer una plataforma plana
movilizarse más, sentirse psicológicamente normales y reducir el riesgo de
sobre la cual fijar el dispositivo para el manejo de heridas. Se ha utilizado un
infecciones adquiridas en la atención de la salud . Se requiere el aporte de un pequeño trozo de apósito de alginato para detener un punto sangrante en el
equipo de apoyo nutricional especializado para facilitar la transición de la lecho de la herida.
atención de los pacientes del hospital al hogar (Grainger et al, 2018).
Una vez que está claro que se ha establecido una fístula, no hay evidencia

de que la ingesta oral impida la cicatrización. Comer es psicológicamente

beneficioso y las comidas frecuentes pueden aumentar la cantidad de calorías
absorbidas (Grainger et al, 2018). Los esfuerzos deben centrarse en
implementar una dieta alta en calorías y baja en fibra, ya que una dieta baja
en fibra pasa lentamente por el intestino delgado, lo que aumenta la absorción
de nutrientes (Adaba et al, 2017).

Farmacoterapia
Se pueden usar medicamentos para reducir las secreciones intestinales y
reducir la producción de LEC. Se pueden administrar medicamentos
antidiarreicos como loperamida y fosfato de codeína para reducir la motilidad
intestinal y, a menudo, se usan en dosis altas (consulte la Tabla 2). Deben
administrarse antes de las comidas para un efecto óptimo. Se pueden agregar
medicamentos antisecretores como inhibidores de la bomba de protones,
bloqueadores de histamina (antagonistas H2) y análogos de somastostatina
(octreotide) (Adaba et al, 2017). Figura 3. Un manejador de heridas adecuado para usar con ECF

British Journal of Nursing, 2019, Vol 28, No 5 (Suplemento de estoma) S27

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Recuadro 3. Elaboración de un plan de cuidados fotográficos
ÿ Tener un régimen que se haya comprobado que funciona, es decir, el aparato dura al menos
24 horas
ÿ Prueba durante 1 semana antes de desarrollar un plan de atención
ÿ Trate de que sea manejable en casa
ÿ Crear un plan de cuidados
ÿ Obtener el consentimiento y archivar el formulario en los registros médicos
ÿ Tomar fotos paso a paso
ÿ Descargar en disco compartido
ÿ Utilice la plantilla del editor para crear
ÿ Copia: notas del paciente (médicas y de enfermería), enfermera de distrito, médico de
cabecera, cuidador, familia, con suministros, enfermera de estomatología local y paciente
Figura 4. LEC en herida de laparotomía con intestino fistulado
visible dentro del lecho de la herida
Figura 5. Vendaje de presión negativa en el lecho de la herida
con intestino fistulado expuesto. Se colocará un dispositivo de
estoma sobre esto para contener el efluente fecal.
S28
No es raro que los pacientes con IF y ECF se vuelvan dependientes
de analgésicos opioides y no opioides. Dado que la analgesia
administrada por vía oral puede no ser absorbida en pacientes con
intestino corto u obstrucción y el acceso intravenoso puede ser difícil,
los parches cutáneos pueden proporcionar un alivio del dolor más
efectivo. Se recomienda la participación de un equipo de dolor junto con
el acceso a técnicas no farmacológicas como la distracción y un
psicólogo o psiquiatra con conocimientos de adicción (Grainger et al, 2018)
Manejo de heridas de fístula enterocutánea
Quizás uno de los aspectos más desafiantes y demandantes de recursos
de la gestión de ECF es el control local del efluente (Gribovskaja-Rupp
y Melton, 2016). Dado que la incapacidad para contener la fístula puede
ser una fuente de morbilidad para el paciente, causando dolor y
molestias graves por el daño de la piel relacionado con la humedad
cuando se producen fugas, se requiere la habilidad y el apoyo de la
enfermera especialista en estomaterapia (Grainger et al, 2018). ). Por lo
tanto, el objetivo del manejo es diseñar y acordar un plan de atención
con el paciente para contener el efluente fecal, prevenir la ruptura de la
piel y brindar comodidad (Association of Stoma Care Nurses (ASCN),
2016). En la práctica, esto significa proporcionar un aparato a prueba
de fugas que dure un mínimo de 24 horas.
Hay una variedad de aparatos especialmente diseñados disponibles
para usar en el manejo de la fístula, aunque algunos más pequeños
pueden contenerse de manera efectiva dentro de un aparato de estoma.
Todos los aparatos para fístula tienen puertos drenables para unir
bolsas de drenaje y, a menudo, se usan junto con otros productos de
ostomía, como toallitas protectoras para la piel, pasta y arandelas para
ayudar al paciente a obtener un sellado satisfactorio y minimizar las
fugas. Las fístulas de alto gasto son las más difíciles de manejar, a
veces se tarda hasta 1,5 horas en cambiarlas por una particularmente
compleja. Sin embargo, hay algunos principios que se deben seguir
(Cuadro 2) y diseñar un plan de atención fotográfico puede ser útil para
que el personal garantice que la atención se mantenga constante (ASCN, 2016) (Cua
La evaluación cuidadosa de la herida contaminada es esencial para
encontrar un sistema satisfactorio. Es necesario evaluar el tamaño de la
fístula y el lecho de la herida (Figura 4) y el tipo, la cantidad y la
consistencia de los resultados para ayudar a elegir el tipo y el tamaño
correctos del aparato que se utilizará. Es necesario evaluar la piel
circundante para identificar arrugas, depresiones y pliegues de la piel,
ya que es necesario empaquetarlos con una variedad de productos para
establecer una plataforma plana sobre la cual fijar el aparato. A menudo
se supone que el lavado con líquido fecal sobre el lecho de una herida
provocará una infección y una mayor erosión de la herida. Sin embargo,
en la experiencia del autor en la práctica esto no sucede y la herida
contaminada continúa sanando. Aunque el mecanismo no se comprende
bien, puede ser que el fluido fecal no proporcione un ambiente tan hostil
como se pensaba anteriormente o, alternativamente, proporcionar a la
herida un ambiente cálido y húmedo (como ocurre en un aparato) es el
factor más importante para promover la cicatrización de heridas.
Además, es necesario enseñar al paciente e idealmente a su familia
cómo cuidarse a sí mismo y prepararse para el alta domiciliaria, y es
necesario coordinar los arreglos complejos del alta (Cuadro 4). Es posible
que se requieran enfermeras de distrito para ayudar o gestionar cambios en
la comunidad y un seguimiento temprano por parte de la enfermera de estomatología local
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Recuadro 4. Planificación de alta compleja
ÿ Necesita comenzar en la admisión
ÿ Manejar las expectativas de los pacientes con honestidad
ÿ Establecer si el alta al hospital local o al hogar
ÿ Desarrollar un plan de cuidado fotográfico
ÿ Evaluar si es posible, para enseñar a los pacientes/familiares
ÿ Remisión a la enfermera del distrito
ÿ Invitar a sesiones de enseñanza
ÿ Solicite un seguimiento temprano de la enfermera local de cuidado del estoma
ÿ Proporcionar suministros adicionales como plan de contingencia anticipando
problemas
ÿ Enviar carta de resumen/plan de atención al equipo multidisciplinario
involucrado en el cuidado
es esencial ya que es necesario anticipar los problemas con el aparato y
modificar los sistemas a medida que los pacientes se vuelven más móviles en el hogar.
Nuevo sistema de gestión de heridas
La terapia de presión negativa es una técnica en la que se utiliza un
vendaje al vacío para promover la cicatrización de heridas. Como se está
volviendo común en el manejo de heridas agudas o crónicas, no sorprende
que también se esté convirtiendo en una opción para el manejo de la FEC
(Gribovskaja-Rupp y Melton, 2016) ya que puede contener eficazmente el
efluente, proteger la piel circundante y disminuir la frecuencia de los
cambios de bolsa a una o dos veces por semana.
Para aplicar el apósito, primero se protege la piel circundante con una
barrera cutánea y luego se aplica una película transparente. Luego se
corta un relleno de espuma y se le da forma para que se ajuste a los
contornos del lecho de la herida (dejando expuesta la parte visible del
intestino fistulado ) y se sella con una película transparente (Figura 5). Se
conecta un tubo de drenaje al apósito a través de una abertura de la
película transparente que se conecta a la bomba de vacío (Baxter y
Ballard, 2001). Luego se aplica un dispositivo de estoma (preferiblemente
con un grifo para poder conectar un sistema de drenaje nocturno) sobre
la parte visible del intestino fistulado con una arandela y pasta para
garantizar que se logre un sellado adecuado, ya que es imperativo que
sea hermético. si esta terapia va a tener éxito. Si se elige este método de
manejo, se requiere el apoyo de la enfermera de viabilidad de tejidos.
La apoyo psicological
Los pacientes requerirán apoyo psicológico ya que a menudo
experimentarán ansiedad, sentimientos de pérdida, pérdida de autoestima,
depresión e ira, particularmente si desarrollaron un FCE secundario a una
complicación posoperatoria. Los pacientes también pueden desarrollar
problemas de imagen corporal relacionados con estomas, fístulas y
abdomen abierto, lo que puede inhibir la recuperación. Por lo tanto, es
importante brindar explicaciones en cada etapa, ya que pueden sentirse
frustrados y tener dificultades para comprender el beneficio de esperar a
ser optimizados médicamente antes de la cirugía (Grainger et al, 2018).
Alimentación distal
Esto es cuando la porción distal del intestino se usa como un sitio para la
alimentación con apoyo nutricional que se administra como quimo, fórmula
elemental o líquido. Antes de iniciar la alimentación distal, se debe
establecer la anatomía del intestino y la fístula a través de imágenes
radiológicas para garantizar que haya
S30
Figura 6. Sonda de alimentación insertada en la extremidad distal del estoma
sin enterotomías distales u obstrucciones y que el intestino restante es lo
suficientemente largo para absorber los nutrientes. Se requiere la
participación de enfermeras especialistas en nutrición y cuidado de
estomas para enseñar al paciente cómo cuidar la sonda, administrar la
alimentación y proporcionar un aparato adecuado (Figura 6). La
alimentación distal se usa cada vez más antes de la reconstrucción
quirúrgica para mantener la integridad distal, optimizando la función
intestinal luego de la restauración de la continuidad intestinal (Adaba et al, 2017).
Radiología
El intestino debe revisarse radiológicamente antes de realizar cualquier
otra cirugía, ya que el cirujano debe estar seguro de que no hay un
estrechamiento distal del intestino antes de intentar una cirugía
reconstructiva. Para los pacientes con enfermedad de Crohn, es posible
que se requiera una resonancia magnética para eliminar la sepsis anal y,
si un paciente ha tenido una cirugía compleja previa que involucró el
sistema urológico, es necesario evaluar el tracto urinario, ya que puede
requerir protección mediante la inserción de stents ureterales. Se requiere
una angiografía por TC en pacientes que tienen una enfermedad
cardiovascular grave y han sufrido una isquemia mesentérica extensa
para establecer que hay suficiente suministro de sangre al intestino.
Idealmente, las imágenes radiológicas deben ser revisadas por un
radiólogo con experiencia en radiología gastrointestinal, ya que estos
pacientes pueden tener una anatomía compleja (Grainger et al, 2018).
Manejo quirúrgico Aproximadamente
el 30 % de los pacientes con FEC experimentarán la curación de la fístula
luego de la provisión de nutrición, el control de la sepsis y la reducción al
mínimo del gasto, generalmente dentro de 4 a 8 semanas. Si no se
produce la curación dentro de este período, se deben iniciar los planes
para la cirugía definitiva (Adaba et al, 2017). Sin embargo, en un abdomen
complejo, el proceso de formación de una nueva cavidad peritoneal toma
alrededor de 6 meses y el mejor indicador de que el abdomen está listo
para una nueva cirugía es la porción prolapsada del intestino (es decir, la
porción del intestino fistulado que se puede visualizar dentro de la herida).
lecho del ECF). Si la cirugía se realiza antes de este momento, el paciente
corre el riesgo de sufrir más lesiones y complicaciones (Grainger et al,
2018).
La reconstrucción de la pared abdominal es un elemento
importante de la operación ya que no se cierra el abdomen
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correctamente puede dar lugar a otras complicaciones, como la
reconstrucción de la fístula, la formación de una hernia incisional o un
resultado estético deficiente. Es posible que se requiera una malla en el
abdomen para brindar soporte a las estructuras si hay múltiples defectos
abdominales o grandes. Sin embargo, no se debe usar uno no absorbible,
ya que se cree que está asociado con mayores tasas de infección (Grainger, 2018) tratamiento de afecciones urgentes que requieren una intervención, como el drenaje de abscesos
Conclusión
La ECF es una de las complicaciones posoperatorias más difíciles de
manejar y requiere un enfoque multidisciplinario para que el resultado del
cierre sea exitoso. Aunque los pacientes a menudo desean proceder con
el cierre quirúrgico en la primera oportunidad, es mejor que esperen al
menos 6 meses de tratamiento no quirúrgico. BJN
Declaración de interés: ninguno
Adaba F, Vaizey CJ, Warusavitarne J. Manejo de la insuficiencia intestinal: la enterostomía
de alto gasto y la fístula enterocutánea. Cirugía Rectal Clin Colon. 2017; 30(3):215–
222. https://doi.org/10.1055/s-0037-1598163
Asociación de Enfermeras de Cuidado de Estomas del Reino Unido. Pautas clínicas nacionales para el
cuidado del estoma de la ASCN. 2016 https://bit.ly/2ksJKd8 (consultado el 25 de febrero de 2018)
Baxter H, Ballard K Tiempos de enfermería de cierre asistido por vacío 2001 97(35): 51-2
Dastur JK, Nachiappan S, Maeda Y, Warusavitarne J, Vaizey C. PWE-229
Innovaciones en el manejo de la fístula enterocutánea: una revisión sistemática
[Resumen de la 2.ª Conferencia de la Federación de Trastornos Digestivos].
Intestino. 2015; 64 (suplemento 1): A312–A313. https://doi.org/10.1136/
gutjnl-2015-309861.675
Grainger JT, Maeda Y, Donnelly SC, Vaizey CJ. Evaluación y manejo de pacientes
con insuficiencia intestinal: un enfoque multidisciplinario. experiencia clínica
Preguntas reflexivas de CPD
ÿ Considere el impacto psicológico que tiene tener una fístula enterocutánea (ECF) y un ingreso hospitalario prolongado en un
paciente y su familia
ÿ ¿Hay algún aspecto del cuidado de estos pacientes que crea que no tiene las habilidades suficientes para manejarlo y, de ser así, cómo?
¿podrías abordar esto?
ÿ Piense en un paciente que haya atendido con un ECF y cómo se podría haber mejorado su manejo.
Ayudar a las enfermeras a tratar enfermedades comunes de la piel
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British Journal of Nursing, 2019, Vol 28, No 5 (Suplemento de estoma)
CLÍNICO
PUNTOS CLAVE
ÿ La fístula enterocutánea puede resultar en falla intestinal que puede ser fatal si
no se gestiona correctamente
ÿ Las prioridades iniciales son estabilizar a los pacientes mediante el manejo de la sepsis, el
intraabdominales y el tratamiento de los requisitos nutricionales.
ÿ Si la fístula no cicatriza espontáneamente, los pacientes deben ser examinados.
para cirugía reconstructiva
ÿ El manejo de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinario
involucrando a cirujanos, médicos, radiólogos, psiquiatras, psicólogos, dietistas y
enfermeros especialistas en cuidado de estomas, nutrición, viabilidad de tejidos y
dolor
ÿ La contención del efluente fecal de una fístula enterocutánea es
particularmente desafiante y requiere un cuidador de heridas o el uso de terapia
de presión negativa
Gastroenterol. 2018; 11:233–241. https://doi.org/10.2147/ceg.s122868
Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Fístula enterocutánea: estrategias probadas
y actualizaciones Cirugía Rectal Clin Colon. 2016; 29(2): 130–137. doi: 10.1055/
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Acerca del libro
Los problemas de la piel son una de las razones más comunes por
las que las personas buscan ayuda de una enfermera o un médico de cabecera
en la práctica general. Esta práctica guía de referencia es la colección esencial
de casos dermatológicos comunes que se encuentran en la práctica diaria con
contenido conciso sobre la etiología, el diagnóstico, el manejo y la prevención para
que los profesionales de la salud puedan tratar a sus pacientes de manera efectiva.
Es importante destacar que este libro también examina otros temas que
afectan la atención del paciente, considerando cómo los factores sociales y
psicológicos afectan a los pacientes y al tratamiento de las afecciones de la piel.
Este libro comprende artículos actualizados de una serie muy popular y de
larga duración publicada en la revista Practice Nursing sobre el diagnóstico
diferencial de afecciones dermatológicas. Ha sido muy ilustrado con imágenes en
color proporcionadas a lo largo para ayudar al diagnóstico. Los capítulos se han
presentado en un formato fácil de usar, lo que lo convierte en un texto muy práctico
para enfermeras y médicos de cabecera.
La Dra. Jean Watkins es médica de cabecera jubilada y sigue siendo miembro activo
de la Junta Editorial de Práctica de Enfermería y, en abril de 2004, recibió una beca
del Royal College of General Practitioners.
Dermatología
Diferencial
Diagnóstico
ISBN 1-85642-401-4
Jean Watkins
9781856424011
QB DermaDiffs cover.indd 1
www.quaybooks.co.uk
08/05/2010 12:12
S31
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