M M M

R R R

TARJETA OBSERVACION
FECHA:
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
CABEZA
OJOS,CARA
OIDOS
SISTEMA RESPIRATORIO
MANOS
CUERPO COMPLETO
PIES
CAUSA LESION
GOLPEADO
ATRAPADURA
CAIDA
CONTATO CON ALTA TEMPERATURA
CONTATO CORRIENTE ELECTRICA
INHALACION POR SUSTANCIAS QUIMICAS
SOBREESFUERZO

PROCEDIMIENTOS Y METODOS
INADECUADOS
NO SEGUIDO

EQUIPO Y HERRAMIENTA
USADA INCORRECTAMENTE
EN UNA CONDICION INSEGURA
EQUIVOCADA PARA EL TRABAJO
ORDEN Y LIMPIEZA
INADECUADO PARA EL TRABAJO
FALTA DE ACOMODO DE EQUIPOS
MANEJO INADECUADO DE DESECHOS
 FORMATO DE AUDITORIAS EFECTIVAS EN AREA
M
Fecha: Versión: 0 Código: FO-AE- Página: 1-2 M M
R
R R
FOLIO:
Tipo de Auditoría: Interna
✘
Externa
Contratista. auditado: PETROPIPE DE MEXICO S.A DE C.V Fecha: Hora:
Nombre Supervisor: Area Supervisada
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
CRITERIOS
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 3 Actos Factor de
Casos Inseguros Severidad AI * FS
Ajustan o colocan su equipo de protección personal (AI) (FS)
Cambian de posición Potencial a
1 1/3 1/3
Reacomodan su trabajo lesión bajo
Dejan de trabajar Potencial a
Aterrizan su equipo 0 1 0
lesión Medio
Fuera de posición
Personal haciendo varias actividades por
ausentismo Potencial a
0 3 0
SUBTOTAL 0 0 0 lesión Alto
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Cabeza
Ojos y Cara Totales
Oídos
Aparato Respiratorio
Brazos y Manos No. de personas observadas:
Tronco
Piernas y pies
SUBTOTAL 0 0 0 Índice de Actos Inseguros(IAI): #DIV/0!
POSICIONES DE LAS PERSONAS .=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+…(AInxFSn)] /No. de Personas
Observadas)*100
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos 0
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o Índice de Actos Seguros: #DIV/0!
0
equipos =100-IAI
Caídas 0
Contacto con temperaturas extremas 0 Desempeño en seguridad:
Contacto con corriente eléctrica 0 Seguro mayor que 98%
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia Preventivo desde 95% hasta 98%
0
peligrosa Inaceptable menor que 95%
Sobreesfuerzos
Movimientos repetitivos Factor de Severidad:
Posiciones incomodas y posturas estáticas 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión
SUBTOTAL 0 0 0 1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión
HERRAMIENTAS Y EQUIPO 3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión
Uso de equipo y herramientas incorrectas para el
trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en forma
Observaciones:
incorrecta
Uso de equipo y herramientas en condiciones
inseguras
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado

SUBTOTAL 0 0 0
PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA
PROCEDIMIENTOS
Procedimientos no disponibles
Procedimientos no comunicados ni entendidos
Procedimientos no aplicados en campo
ORDEN Y LIMPIEZA

Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo

Falta de acomodo de equipos y materiales
Orden y Limpieza realizándose en condiciones
inseguras
Manejo inadecuado de desechos
SUBTOTAL 0 0 0
CASOS TOTALES 0 0 0
 FORMATO DE AUDITORIAS EFECTIVAS
Fecha: Versión: 1 Código: FO-AE- Página: 2-2

No. AI Actos Inseguros

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

No. CI Condiciones Inseguras

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Informe Final

Actos Inseguros corregidos Núm.

Total Actos Inseguros 0 Acciones y Reacciones de las Personas 0
Equipo de Protección Personal 0
Total de
Recomendaciones Posiciones de las Personas 0
Herramientas y Equipo 0
Procedimientos, Orden y Limpieza 0

No. AI Recomendaciones Responsable Fecha de

compromiso Acción Correctiva inmediata

Nombre y Firma Nombre y Firma

Coordinación de seguridad Responsable de Auditoría
 M M M
TARJETA OBSERVACIOIN INDIVIDUAL R R R

ACTO INSEGURO 1.- Accion corectiva inmediata/Retroalimentacion

ACTO SEGURO OBSERVADO 2.-Administracion del riesgo
CONDICION INSEGURA 3.-Reconociento por su comportamiento

Lugar: Fecha:
Observador:

M M M
TARJETA OBSERVACIOIN INDIVIDUAL R R R

ACTO INSEGURO 1.- Accion corectiva inmediata/Retroalimentacion

ACTO SEGURO OBSERVADO 2.-Administracion del riesgo
CONDICION INSEGURA 3.-Reconociento por su comportamiento

Lugar: Fecha:
Observador:
 VALE DE EPP M M M
R
R R

BUEN ESTADO 1.- Accion corectiva inmediata/Cambio de epp

ESTADO ACEPTABLE 2.-Administracion del cambio
MAL ESTADO 3.-Ingresar datos a su historial

Lugar: Fecha:
Observador:

Supervisor Responsable Especialista de EHS Gerente de Sitio

VALE DE EPP M M
M
R
R R

BUEN ESTADO 1.- Accion corectiva inmediata/Cambio de epp

ESTADO ACEPTABLE 2.-Administracion del cambio
MAL ESTADO 3.-Ingresar datos a su historial

Lugar: Fecha:
Observador:
Supervisor Responsable Especialista de EHS Gerente de Sitio
 DIAGNOSTICO DE NECESIDADES DE CAPACITACIÓN

0
PERSONAL DE LA EMPRESA: PETROPIPE DE
MEXICO S.A de C.V

FECHA DE ELABORACIÓN : 02 DE ENERO DEL 2017

# NOMBRE PUESTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

a Planeado a capacitar

ING.
* Capacitados
Gerente General
 CURSOS Revision : 00
0

ING.
Comision Mixta de Capacitacion
 ELEMENTO DE
IMAGEN
PROTECCION PERSONAL

CASCO DE SEGURIDAD
 CASCO DE SEGURIDAD
DIELÉCTRICO.

MONOGAFAS DE
SEGURIDAD

PROTECTOR AUDITIVO
TIPO COPA

PROTECTOR AUDITIVO DE
INSERCCION
 OVEROL FR N1

Overol con capucha

MASACARILLA KN95

MASCARILLA
/RESPIRADOR 3M
8515/N95
 MASCARILLA
DESECHABLE PARA
MATERIAL PARTICULADO
N95

CARETA PARA SOLDADOR

GUANTES DE PIEL

GUANTE PARA
SOLDADOR
 GUANTES NITRILSAFE
RECUBIERTO

GUANTES NEO-QUIM
NEOPRENO

CALZADO DE SEGURIDAD
PUNTERA REFORZADA,

CALZADO DE SEGURIDAD
PUNTERA REFORZADA,
DIELECTRICA.

PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

 ARNÉS PARA TRABAJO
EN ALTURAS

ESLINGA DE
RESTRICCION DE CAIDAS

ESLINGA EN Y CON
ABSORBEDOR DE
CHOQUE

LINEA DE VIDA
HORIZONTAL
 LINEAS DE VIDA
VERTICAL

OBSERVACIONES: * Para las Actividades con exposición al peligro biológico (profesionales misionales), se

Fecha

2/26/2019
 PROCESO GESTIÓN DEL T
ANEXO -MATRIZ DE ELEMENTOS D

REPOSICIÓN

DESCRIPCIO

Se recomienda cambiarlo cada 5 años,

siempre y cuando no hayan signos
evidentes de deterioro, si estos
existieran debe de ser cambiado de
forma inmediata, Cuando el casco
presente deficiencias en el color
original, se recomienda cambiarlo
Se recomienda cambiarlo cada 5 años,
siempre y cuando no hayan signos
evidentes de deterioro, si estos
existieran debe de ser cambiado de
forma inmediata, Cuando el casco
presente deficiencias en el color
original, se recomienda cambiarlo

Anual o cuando se requiera su cambio

o renovación por deterioro.

sustituir los protectores auditivos

después de 3 a 4 años de uso normal o
tan pronto como vea signos de
deterioro o desgaste

Cuando requiera su cambio o

renovación por deterioro o desgaste.
 Cuando requiera su cambio o
renovación por deterioro o desgaste.

N/A
 En uso diario su vida útil se da
aproximadamente entre 2 a 3 días

NA
 NA

Anual o cuando se requiera su cambio

o renovación.

Cada que se requiera su cambio o

renovación por desgaste o deterioro.

Cada que se requiera su cambio o

renovación por desgaste o deterioro.
 Cada que se requiera su cambio o
renovación por desgaste o deterioro.

Cada que se requiera su cambio o

renovación por desgaste o deterioro.

Cada 4 meses o cuando se requiera su

cambio o renovación.

Cada 4 meses o cuando se requiera su

cambio o renovación.
 Dependiendo certificación del
proveedor o cuando se este
desgastado, roto o este para cambio o
renovación.

Dependiendo certificación del

proveedor o cuando se este
desgastado, roto o este para cambio o
renovación.

Dependiendo certificación del

proveedor o cuando se este
desgastado, roto o este para cambio o
renovación.

Dependiendo certificación del

proveedor o cuando se este
desgastado, roto o este para cambio o
renovación.
 Dependiendo certificación del
proveedor o cuando se este
desgastado, roto o este para cambio o
renovación.

eligro biológico (profesionales misionales), se brindarán los elementos marcados para situaciones donde se tenga co

CONTROL DE

Versión

V1

Antes de imprimir este documento…

Cualquier copia impresa de este documento se
 PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO
ANEXO -MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NORMA TECNICA QUE

REQUERIMIENTOS TECNICOS
CUMPLE

DESCRIPCION DEL EPP

Casco de polietileno de alta densidad y diseño ultraliviano.

Tipo II para la protección superior y lateral del impacto. NOM­115­STPS­2009
Posse barbuquejo y banda de sudor recambiable. Posee canal en el borde ANSI Z 89-1
para derivación de lluvia/salpicaduras.
Casco de polietileno de alta densidad y diseño ultraliviano.
Capacidad dieléctrica: 20,000 voltios (Clase E). NOM­115­STPS­2009
Posse barbuquejo y banda de sudor recambiable. Posee canal en el borde ANSI Z 89-1
para derivación de lluvia/salpicaduras.

Lente claro, fabricado en policarbonato de alta resistencia a impactos,

ANSI Z87
tratamiento antiempañante que evita la condensación de humedad en el
lente, resistente a rayones, ángulo de visión amplio. Absorción de rayos
ultravioleta (UV400). diseñado para evitar distorsión de imagen.

Protector auditivo con copas en ABS, espuma interna y cojinete para

aislar y atenuar los niveles de ruido, Las copas giran 360º y se desplazan
hacia arriba y hacia abajo. La diadema proporciona un ajuste adecuado ANSI S 3.19
sobre la cabeza.

Protector auditivo tipo tapón en silicona con cordón, con membranas de

mayor a menor dimensión, para mejor acomodación dentro del oído,
ANSI S 3.19
Color de alta visibilidad para fácil
supervisión.
Brinda protección contra los
riesgos asociados a la flama más comunes, fuego repentino y arco
NFPA2112 y NFPA 70E
eléctrico (HRC 2). Además
ofrece protección superior contra riesgos térmicos que cumplen con los
estándares

Las prendas de Tyvek® 400 se componen de polietileno de alta densidad

que crea un
material único, no tejido y disponible sólo de DuPont. Eso material ofrece
un equilibrio
ideal entre protección, durabilidad y comodidad.
El Tyvek® 400 ofrece una barrera inherente contra las partículas (hasta
ASTM F739, EN369, EN
1,0 micras de
374-3, EN ISO 6529, ASTM
tamaño) y su protección está integrada en el propio tejido. Tiene la ventaja
D6978.
de
durabilidad sobre telas de película microporosa además de que ofrece una
mejor
barrera, incluso después del desgaste y la abrasión. Las aplicaciones
incluyen: manejo de
plomo y asbesto, mantenimiento en general, pintura, limpieza general.
 GUÍA CON LINEAMIENTOS
Se consideran productos necesarios para la protección de la salud MÍNIMOS PARA LA
poblacional y son imprescindibles para minimizar el riesgo de la FABRICACIÓN DE
propagación del COVID-19 entre las personas.deben cumplir una TAPABOCAS DE USO
GENERAL NO
normativa y según el tipo de mascarilla, deberá contar con una HOSPITALARIO EN EL
certificacion y/o ficha tecnica. En todo caso, el fabricante y/o importador, MARCO DE LA
asumen la responsabilidad de su producto y la conformidad del mismo con EMERGENCIA SANITARIA
la normativa que le resulte de aplicación. POR ENFERMEDAD COVID-
19

brinda una
efectiva, confortable e higiénica protección respiratoria
contra polvos y neblinas sin aceite. Es fabricado con un
Medio Filtrante Electrostático Avanzado y
Certificado por la
Antitaponamiento, novedoso sistema de retención de
National Institute for
partículas que permite mayor eficiencia del filtro con menor
Occupational Safety And
caída de presión y facilidad de respiración por largos
Health (NIOSH) de
períodos de tiempo. Cuenta con una Válvula de Exhalación
Estados Unidos bajo la
Cool Flow (válvula de aire fresco) que ofrece mayor
especificación N95
comodidad y frescura al usuario. Su forma convexa, su
de la norma 42CFR84.
estructura antideformante, y el clip de aluminio para el
ajuste a la nariz aseguran un excelente sello adaptándose a
un amplio rango de tamaños de cara. Es ideal para trabajos
de soldadura con exigencias normales (trabajo medio) con
condiciones adversas de chispas y llamas ya que su
estructura externa es fabricada con Material retardante al fuego
 Certificado por la
National Institute for
Occupational Safety And
Máxima filtración, fácil respiraciones. Ajuste anatómico, Facilita el uso de Health (NIOSH) de
anteojos o mono gafas, proporcionando visión total. Claridad plena de Estados Unidos bajo la
comunicación usando el tono normal de la voz especificación N95
de la norma 42CFR84.

Careta en termoplástico, con porta vidrio levantable en plástico, vidrio ANSI Z 87.1
claro interno y filtro de sombra mínimo de 10, resistente a radiaciones
calóricas o lumínicas, infrarrojas, ultravioletas y chispas, con graduación
de contorno de cabeza.

NMX-S-039-SCFI-2000
Guantes de vaqueta, tipo ingeniero de 12 pulgadas de largo con refuerzo
NMX-S-060/1-SCFI-2008
en la palma, con puño tipo mosquetero con ribete y soporte en caucho.

Con hilo en Kevlar. Protección contra calor radiante y directo

intermitente. Carnaza de primera calidad, flexible, altamente NMX-S-060/1-SCFI-2008
resistente a operaciones de soldadura. Totalmente forrado en
algodón, con costura interior y ribete.
Guantes de nitrilo soportado en jersey sanitizado, recubierto en goma de
NMX-S-039-SCFI-2000
nitrilo, doble capa puño de seguridad.

Guantes recubiertos de neopreno de alto gramaje de 35 cms. NMX-S-039-SCFI-2000

Bota de seguridad , en cuero, con puntera reforzada, sistema

antitorceduras, suela de alta resistencia, antideslizante, resistente a NOM 113 STPS 2009.
hidrocarburos y anti-abrasión.

NOM 113 STPS 2009

Bota de seguridad , en cuero, con puntera reforzada, sistema ASTM F 2412 ASTM F2413
antitorceduras, suela de alta resistencia, antideslizante, resistente a que sustituye a la norma
hidrocarburos y anti-abrasión, Dieléctrica. ANSI Z41
ASTM 2412-11
 NOM-009-STPS-2011
Arnés de cuerpo entero en reata de poliéster con argolla dorsal en ¨D¨
ANSI Z 359.1
para detención o restricción de caídas, argolla
ANSI Z 359.11
pectoral en ¨D¨, dos argollas en ¨D¨ a nivel de la cadera
Reatas en poliéster 100% de alta resistentes a la tensión y abrasión.

Eslinga para restricción de caídas , Cuerda en poliéster 100% de alta

ANSI Z 359.1
resistentes a la tensión y abrasión, en reata graduable, con una
ANSI Z 359.3
resistencia de 5.000 libras, con mosquetón o gancho en sus extremos, en
acero de doble seguro de 3 1/4 de apertura.

Eslinga Tubular en Y, con absorbedor de choque, fabricada en reata

poliéster 100% de 45 mm de ancho y 1,8 m de longitud, resistente a la
ANSI Z 359.1
tensión y abrasión. Mosquetones en los extremos, de apertura grande de
ANSI Z 359.13
2 1/4" de doble seguro. Costuras en hilo de Nylon, de color diferente a la
reata.

Línea de vida horizontal en cuerda con una resistencia mínima de 5.000

libras, por persona conectada, de 16 mm de diámetro, con sistema ANSI Z 359.1
absorbente de choque, con conectores en sus extremos. Debe resistir a ANSI Z 359.17
químicos, sustancias corrosivas, líneas de alto voltaje, bordes filosos.
 Línea de vida, manila en poliéster trenzada de 16mm (5/8") de diámetro y
10 mt de largo, que proporcione alta resistencia a
la fricción y a la tensión provista de un mosquetón de doble seguro en uno
de sus extremos para conectar a un punto de
anclaje, amarre entrelazado en los cabos y recubierto para prevenir ANSI Z 359.1
desenrollado o desenhebrado con resistencia a la rotura ANSI Z 359.15
mínima de 3626 kg, mosquetón de 2-1/4" de apertura y 2300 qm. de
resistencia mínimo, adicionalmente deben tener un
contrapeso de 3kg para ser colocado en cualquier lugar a lo largo de la
línea de vida

nales), se brindarán los elementos marcados para situaciones donde se tenga contacto con usuarios o se realicen ver

CONTROL DE CAMBIOS

Versión

Se modifica la redacción en la utilización

V1

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
O
ERSONAL

ACTIVIDADES POR C

administrativo, Auxiliar administrativo,

ACTIVIDADES DE ALMACEN (Técnico
ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO
( operarios de mantenimiento y
contratistas

Operarios)
UTILIZACION

Se utiliza para actividades de mantenimiento en

general con exposición al peligro Locativo y riesgo de
caídas
Actividades de trabajo en alturas, Actividades de
almacén con riesgo a caída de objetos.
Mantenimiento: Limpie desinfecte el casco
regularmente, para facilitar la inspección y evitar
irritaciones en la piel. Limpie con un jabón y un trapo
suave, no utilice solventes. Almacenar en un lugar
higiénico, No usar encima de gorras, Inspeccionar
periódicamente
Se utiliza para actividades de mantenimiento en
general con exposición al peligro eléctrico.
Actividades de electricidad.
Protección contra impactos en la corona de la cabeza
y presencia de energía eléctrica, con aislamiento
eléctrico de 20.000 voltios.
Mantenimiento: Limpie y desinfecte el casco
regularmente, para facilitar la inspección y evitar
irritaciones en la piel. Limpie con un jabón y un trapo
suave, no utilice solventes. Almacenar en un lugar
higiénico, No usar encima de gorras, Inspeccionar
periódicamente

Se utiliza en actividades en que exista el riesgo de

proyección de objetos, partículas.
Actividades con exposición a proyección de partículas
y fluidos de origen Biológico*.
Mantenimiento: Se debe realizar desinfección y
limpieza después de cada uso, lavando con agua y
jabón, se deben dejar secar a temperatura ambiente o
secar con paño limpio, suave no abrasivo. No utilizar
sustancias tales como gasolina, líquidos
desengrasantes clorados (por ejemplo tricloroetileno),
disolventes orgánicos o agentes de limpieza
abrasivos.

Se utiliza generalmente en actividades de

mantenimiento, talleres, o actividades para trabajar
con taladros, sierras, guadañadoras, motosierras,
remachadoras, u otras herramientas generadoras de
ruido, en ingreso a plantas eléctricas sonoras,
calderas entre otras.
Mantenimiento: Limpiar la parte acolchada con agua
tibia y jabón suave, No utilice algodón o solventes,
cuando los protectores presentan rajaduras o no
tengan

Se utiliza generalmente en actividades de

mantenimiento, en talleres, para trabajar con taladros,
sierras, guadañadoras, motosierras, remachadoras, u
otras herramientas generadoras de ruido.
Mantenimiento: Limpiar la parte acolchada o el tapón
con agua tibia y jabón suave, No utilice algodón o
solventes, cuando los protectores presentan rajaduras
o no tengan
El overol se utiliza para proteger al personal de fibra,
polvo, salpicaduras, etc., también es utilizado para
hacer que una persona sea visible en lugares con
poca luz.

proteger el cuerpo, usualmente es usado en la

industria en general, consta de una sola pieza con
bolsas donde guardar los instrumentos de trabajo.
Generalmente un overolEs utilizado en la realización
de actividades como: operaciones de montaje,
esmerilado, labores de mantenimiento a maquinaria,
lijado, entre otras.

Se utiliza para proteger contra sustancias y productos

químicos como: ácidos, pintura en spray, bases,
procesado de metales, óxidos, etc.

Mantenimiento: Debe ser desechada después de

dños o desgste, su duración dependra de las
condiciones de uso

Se utiliza en actividades con exposición a peligro

biológico, fisico que demanden un contacto físico con
el usuario.

Actividades de archivo y almacén donde exista

exposición al peligro biológico por microorganismos
como hongos, ácaros entre otros y/o Químico
valorado como riesgo alto por partículas de polvo
inorgánico

Mantenimiento: Se debe realizar desinfección y

limpieza después de cada uso, con un paño suave no
abrasivo y deben dejarse secar a temperatura
ambiente.No utilizar sustancias tales como gasolina,
líquidos desengrasantes clorados (por ejemplo
tricloroetileno), disolventes orgánicos.
Se utiliza de manera general para la totalidad de
colaboradores como mecanismos de prevención de la
propagación de la enfermedad COVID-19.

Este elemento no es lavable, por lo tanto después de

cada uso debe desecharse y dejar en los depositos
adecuados para su confinamiento.

Se utiliza generalmente para actividades en atención

con el usuario o por exposición a peligro biológico.

Actividades de almacén o archivo por exposición a

peligro Biológico por Hongos, Ácaros- O peligro
Químico por polvos.

Este elemento es desechable, por lo tanto su duración

es para una jornada laboral.
Se utiliza en actividades con presencia de partículas
no toxicas y algunos gases y vapores orgánicos..
Actividades con exposición a peligro biológico por
atención al usuario con síntomas respiratorios.

Actividades donde se desarrollen procesos de archivo

central, con exposición a grandes cantidades de
polvo.

Mantenimiento: Para actividades de exposición al

peligro Biológico su duración es para una jornada
laboral.

Para actividades de archivo su uso es de 4 a 5 días,

después del uso en jornada laboral dejar en un lugar
seco y limpio.

Careta utilizada en los procesos de soldadura en

donde haya exposición a radiaciones calóricas,
lumínicas, infrarrojas, ultravioletas y chispas.

Mantenimiento:Limpie la careta con un trapo suave.

Limpie las superficies del cartucho regularmente. No
utilice soluciones de limpieza fuertes, Almacene en un
lugar limpio y seco

Se utiliza para labores generales que requieran

destreza en los dedos y protección a riesgos
mecánicos, como abrasión golpeteo, punzonado,
rozamiento, temperaturas, chispas, calor radiante e
incluso calor directo intermitente.

Se utiliza para procesos e soldadura, protege contra

calor radiante y directo intermitente.
 Utilizados en procesos en los cuales se manipulen
productos químicos, y resistencia agresiones
mecánicas.

En uso de manipulación de Actividades de archivo y

almacén donde exista exposición al peligro biológico
por microorganismos como hongos, ácaros entre otros
y/o Químico valorado como riesgo alto por partículas
de polvo inorgánico

Se utilizan para procesos de limpieza y lavado de

objetos.

Se utiliza para procesos operativos, en los cuales se

requiera el traslado, utilización de objetos, materiales,
equipos etc., con riesgo de caída, como procesos de X X
construcción, talleres de mecánica, labores de
mantenimiento , almacenes.

Se utiliza para procesos operativos, con energía

eléctrica. Subestaciones eléctricas, manipulación de
equipos eléctricos etc.
Se utiliza para actividades de trabajo en alturas, para
propósitos de ascenso, descenso, detención de
caídas y posicionamiento de trabajo.

Se utilizan en actividades de trabajo en altura, para

asegurar al trabajador, con el fin de detener la caída
X
una vez ocurra y disminuyan la fuerza de impacto, por
medio del absorbedor de choque.

Se utilizan en actividades de trabajo en altura, para

asegurar al trabajador en su desplazamiento X
horizontal (superficies de trabajo desprotegidas).
 Se utilizan en actividades de trabajo en altura, para
asegurar al trabajador en el ascenso y/o descenso al X
lugar donde se va a desarrollar la labor.

rios o se realicen verificaciones externas o se conozca de algún caso de enfermedad respiratoria.

Descripción del Cambio

dacción en la utilización de elementos, de acuerdo con las actividades y proceso de mantenimiento que se requiere con base e
entidad en el marco de la intervención y contención de la emergencia sanitaria presentada por COVID
Inclusión Actualización normas aplicables.
Inclusión EPP, Tapabocas en tela - Batas material anti fluidos y Polietileno

edio ambiente!
NTROLADA.
 ACTIVIDADES EN GENRAL (Técnico
administrativo, Auxiliar administrativo,
Operarios)

ACTIVIDADES DE CONDUCCIÓN
(Conductor mecánico)
ACTIVIDADES POR CARGOS

ACTIVIDADES DE EXPOSICIÓN
RIESGO EN SITIOS DE TRABAJO
Versión 2

Pública

ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS EN
GENERAL
6/23/2020

Clasificación de la Información:
Pagina 1 de 1
dad respiratoria.

io

tenimiento que se requiere con base en el protocolo de bioseguridad definido por la

encia sanitaria presentada por COVID -19
aplicables.
al anti fluidos y Polietileno
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO M
R
M
R
M
R

COMPAÑÍA CONTRATISTA: PETROPIPE AÑO:2022 FOLIO:

DATOS GENERALES
SEMANA N°: DEL 01 AL 06 DE AGOSTO. TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: CELANESE CANGREJERA
INSPECTOR: ING. EDUARDO PEREA/ING.EDWIN TOLEDO Armado y desarmado de andamios, repello y aplicación de pintura en muro de taller,aplicación de soldadura.
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
X

UNIFORME
CASCO DE SEGURIDAD CLASE ZAPATOS CON CASQUILLO GOGGLES/DE ACUERDO CON CARETA/DE ACUERDO CON
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR LENTES DE SEGURIDAD Z87+ GUANTES DE SEGURIDAD FAJA SACROLUMBAR PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. VAPORES COMPLETO/CHALECO DE
E/BARBIQUEJO DIELÉCTRICO SEGURIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDADES

Juan carlos alvarez sanches B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Edilberto gonzales garcia B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Alejandro barrientos rosaldo B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Simon cruz garcia B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Juan manuel moran B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Juan carlos ramos gallegos B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Luis alberto facundo garcia B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Manrique guerrero peralta B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Mauricio espinoza lopez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Jose de la cruz broca aguilera B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Julio cesar moheno caamal B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Hector antonio gallegos B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Luis david mendoza medina B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Aurelio bizarro aguilar B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Benjamin gonzale martinez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Victor alfredo francisco garcia B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
roberto jair baruch espinoza B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
carlos alberto gomez sanchez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Jorge alberto alvaro sanchez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Fernando fabian morales cruz B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Daniel lara palomeque B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Francisco cosme velazco B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Shalom soto perez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Isaias cosme velazco B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Amado ramirez hernandez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Juan antonio facuando saravia B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Felipe castillo rodriguez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Kevin andre de la cruz ortiz B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Armando dominguez martinez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Jesus alberto flores villareal B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Pedro galmich jimenez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A
Javier garcia lopez B.E B.E B.E B.E N/A B.E N/A B.E B.E N/A

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURID
REGISTRO INGRESO
PLACA
N° NOMBRE DNI
VEHICULO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:

REALIZADO
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CODIGO: M-SGI-002 VER. 02
ESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FECHA:04/01/16
ESTANDAR DE INGRESO
GISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS A OBRAS
EMPRESA DESTINO HORA HORA OBSERVACIONES
INGRESO SALIDA

REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CODIGO: M-SGI-002 VER. 02
FECHA:04/01/16
STANDAR DE INGRESO
A OBRAS
OBSERVACIONES

FECHA
 REPORTE ESTADÍSTICO MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD - PETROPIPE DE MEXICO.
Accidentes e Incidentes No. Detalles
Lesión - Primeros Auxilios FA 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Tratamiento Médico MT 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Impedido para continuar el Trabajo RW 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Tiempo perdido < 3 días TL<3 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Tiempo perdido > 3 dias TL>3 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Total IT 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Lesión - Días Perdidos DL 0
Conato de Accidente / Ocurrencia
Peligrosa / Condición Insegura NM/DO 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Incidentes al Medioambiente EI 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Tarjetas de Observación de Riesgo completadas HOC 0 De acuerdo a este o Formato del Cliente
Mano de Obra No. Horas Detalles
No. de Superintendentes & Supervisores de PETROPIPE 5 1050 de 08:00 a 18:00
No. Operativos directos de PETROPIPE 17 1050 de 08:00 a 18:00
No. de personal de oficina y otros indirectos de PETROPIPE 2 1050 de 09:00 a 18:00
No. de Subcontratistas y personal de Agencia 0 0
Totales 24 3150
Capacitación No. Detalles
No. de personal capacitado por PETROPIPE 39 Registro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto
Cursos completados por la Administración & Supervisores de
PETROPIPE* 39 Registro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto
Cursos al personal por parte de Empleados de PETROPIPE* 39 Registro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto
Vehículos y Equipo No. Detalles
Vehiculo - Cantidad 3
Accidente de Carretera - A causa del Empleado 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Accidente de Carretera - Otra causa 0 Ingresar detalles en Hoja de Registro
Accidente de Carretera - Total 0
Auditorias, Inspecciones, Reuniones, No. Detalles
Auditorias de Seguridad Independientes
Reuniones de Seguridad del Equipo de Proyecto de PETROPIPE
Reuniones de Seguridad PETROPIPE/Cliente
Auditorias de Seguridad y Valoraciones de Riesgo realizadas en
conjunto

Lugar/ubicación: Celanese Cangrejera No de Proyecto: XXXXXXXX

Mes: Mayo
Nombre del Encargado HSE: Fecha de Realización:
Definiciones y Guías
Primeros Auxilios(FA) Cualquier lesión que requiera un tratamiento simple y único de primeros auxilios, para lo cual no se
habilidades especiales
Tratamiento Médico(MT) Una lesión que requiera un tratamiento especializado, de más de una ocasión, por ejemp. Medicina

Impedido para Continuar el Trabajo (RW)
Tiempo perdido < 3 días (TL<3)
Una lesión que impida a la persona realizar su trabajo por todo un día laboral, por ejemp. no poder
necesidad de reposo, etc., o bien que se le tenga que asignar un a actividad especial debido a la les
trabajo de escritorio.
Una lesión que impida la asistencia de un trabajador al siguiente turno de trabajo planeado, pero qu
regresar antes del cuarto turno planeado después de su lesión.
Tiempo perdido > 3 days (TL>3)
Lesión Total (IT)
Días Perdidos (DL)
Conato de Accidente / Ocurrencia Peligrosa (NM)
Incidente Medioambiental
Tarjeta de Observación de Riesgo [HOC]
Una lesión que impida la asistencia del trabajador al siguiente cuarto turno de trabajo planeado des
lesión.
Total FA, MT, RW, TL<3 and TL>3 durante el periodo.
Número total de días perdidos debido a la lesión, sin incluir el día del accidente
Cualquier accidente, ocurrencia peligrosa o condición insegura que no causó lesión.
Un accidente u ocurrencia que pudiera tener un efecto negativo en el medioambiente.
Puede ser el formato IEM-PP o el formato del Cliente

Título del Documento: Reporte Estadístico Mensual de seguridad y salud

Número de Documento: M-SGI-002 -RE-13
 Y SALUD - PETROPIPE DE MEXICO.
Detalles
ar detalles en Hoja de Registro
ar detalles en Hoja de Registro
ar detalles en Hoja de Registro
ar detalles en Hoja de Registro
ar detalles en Hoja de Registro
ar detalles en Hoja de Registro

ar detalles en Hoja de Registro

ar detalles en Hoja de Registro
uerdo a este o Formato del Cliente
Detalles
de 08:00 a 18:00 50 1050
de 08:00 a 18:00
de 09:00 a 18:00

Detalles
tro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto

tro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto

tro para la Carpeta de Seguridad del Proyecto
Detalles

ar detalles en Hoja de Registro

ar detalles en Hoja de Registro

Detalles

No de Proyecto: XXXXXXXX

Fecha de Realización:
s 6
ento simple y único de primeros auxilios, para lo cual no se requieran

specializado, de más de una ocasión, por ejemp. Medicinas, puntadas, etc

zar su trabajo por todo un día laboral, por ejemp. no poder escalar,
le tenga que asignar un a actividad especial debido a la lesión, por ejemp.

n trabajador al siguiente turno de trabajo planeado, pero que le permita

después de su lesión.
 abajador al siguiente cuarto turno de trabajo planeado después de la

nte el periodo.
a lesión, sin incluir el día del accidente
a o condición insegura que no causó lesión.
ener un efecto negativo en el medioambiente.
o del Cliente

Fecha de Revisión:
1 de 1
 AGUA POTABLE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CODIGO: P-SGI-02 VER. 02
FECHA: 01-04-22
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
SITIO:

EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:

N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA DE SALUD, SE
SITIO
Lugar de la Auditoria de Seguridad
Fecha de la Auditoria de Seguridad Referencia de la Auditoria
Alcance de la Auditoria (Sec. No.)
Esta lista será utilizada en su totalidad por los directivos de PETROPIPE DE MEXICO que visiten algún empla
utilizarse tambien como documento de referencia para inspecciones de sitio de personal local y de Seguridad
A SEGURIDAD *** Sección Obligatoria - debe completarse

No 1 ¿Se exhibe la Política de Seguridad?

No 2 ¿Se han reportado y registrado correctamente los accidentes/incidentes?
No 3 ¿Se han reportado y registrado todos los conatos de accidente?
No 4 ¿Se realizan las pláticas de seguridad de manera regular al inicio de cada
turno de día/tarde/noche?
No 5 ¿Recibe el personal de oficina en sitio pláticas de seguridad?

No 6
¿Se ofrece a todos los empleados la inducción específica del sitio de trabajo sobre riesgos
y peligro ?

No 7 ¿Se realizan auditorías de seguridad conjuntas entre el responsable HSE de PETROPIPE

DE MEXICO y el Encargado del Sitio?
No 8 ¿Se cuenta con un Plan de Respuesta de Emergencia en la instalación del Sitio?
No 9 ¿Se realizan valoraciones de riesgo?
No 10 Disponibilidad/condición de publicaciones de seguridad
No 11 Señalamientos de Seguridad y señalamientos preventivos
No 12 Condición y disponibilidad de informes de protección personal
(área en dónde se debe utilizar protección para oidos u ojos, etc.)
No 13 ¿Los Supervisores inspeccionan diariamente el área de trabajo antes del comienzo
de los trabajos?
No 14 ¿Se les entregó a todos los empleados un Manual de Seguridad?

No 15
¿El Recordatorio Diario de Seguridad está visible en las Oficinas de los
Gerentes/Supervisiores?
No 16 ¿Los Objetivos y Metas del Grupo están visibles en algún lugar?
No 17 ¿Están Visibles los Posters de Seguridad de PETROPIPE DE MEXICO?
No 18 ¿Hay Boletines de Seguridad publicados en algun lugar?
No 19 ¿Hay tarjetones de Observación de Riesgos disponibles para los empleados?
No 20 ¿Esta disponible y actualizado el Registro de Accidentes e Incidentes ?
No 21 ¿Existe un Plan Actualizado de Seguridad para el Sito de labores?
No 22 ¿Se llevo a cabo la capacitación de Manejo Defensivo?
B EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL *** Sección Obligatoria - debe completarse
No 1 Protección Visual
No 2 Protección Auditiva
No 3 Caretas
No 4 Condición/Disponibilidad de ropa de protección
No 5 Zapatos de seguridad, lentes, cascos
No 6 Disponibilidad & capacidad de servicio de respiradores
No 7 Instalaciones de Seguridad (regaderas, módulos para el lavado de ojos,
Módulos para la limpieza de lentes: competencia/operación)
No 8 Los guantes cumplen con el estándar EN388 y están identificados como tal.

C CONSIDERACIONES MEDIAMBIENTALES *** Sección Obligatoria - debe completarse

No 1 Tanques de Almacenamiento de Diesel/Gasolina con cubetos de retención y en buenas

condiciones
No 2 Estaciones de llenado de Diesel/gasolina cuentan con cubetos y mangueras, embudos, etc
en buenas condiciones
No 3 Kits de derrame están disponibles en el áea de de las estaciones de transferencia y
almacenamiento de despósitos
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Titulo de Documento: Lista de Verificación de Auditoría de Salud, Seguridad y Medioambiente en Sitio
Numero de Documento: M-SGI-002-RE-12 Verision: 2

No 4 Las unidades de aire acondicinado funcionan correctamente y protegidas contra daños

No 5 Vehículos de motor estacionado en areas pavimentadas
No 6 Si los vehículos de motor se estacionan en arena o tierra se utilizan bandejas de goteo?
No 7 El equipo portátil cuenta con bandejas de goteo (generador, máquinas de soldar etc)
tanques de combustible
No 8 Los contenedores de basura están identificados correctamente para basura Peligrosa /
No peligrosa
No 9 Contenedores de basura en buenas condiciones y cerrados correctamente cuando no
están llenos
No 10 Todos los tipos de basura son almacenados y desechados correctamente
No 11 Todas las sustancias peligrosas han sido identificadas correctamente y almacenadas en las
oficinas, talleres, almacenes, etc
No 12 Las etiquesta de advertencia de ahorro de energía se muestran cerca de los apagadores
(apague cuando no lo use)
No 13 Otros (favor especifique)

D ANDAMIOS & ESCALERAS

Andamios Fijos
No 1 ¿Se encuentra el Andamio correctamente etiquetado para su supuesto uso?
No 2 ¿Se fijaron los rodapies y barandillas en los extremos abiertos?
No 3 ¿Se sujetaron correctamente las escaleras de acceso?
No 4 A simple vista, ¿se encuentan en buen estado los travesaños de las escaleras?
No 5 A simple vista, ¿se encuentan en buen estado las pasarelas?

Andamios Portables
No 6 ¿El andamio fue o esta siendo instalado bajo la dirección de una persona competente?
¿Los cimientos son sólidos y firmes - no se realizaron en suelo blando o congelado (que
No 7 pueda derretirse)?
No 8 ¿Se encuentra nivelado el andamio?
No 9 ¿Se bloquearon las ruedas/castores, y se utilizan andamios volados(cuando se requiera)

E LIMPIEZA

No 1 Pisos, limpieza & estado

No 2 Limpieza en ventanas y funcionabilidad
No 3 Aseo de los bancos de trabajo
No 4 Limpieza del área de trabajo
No 5 Limpieza de las áreas de almacén
No 6 Limpieza de las areas de descanso y comedor
No 7 Provisión de un depósito de basura
No 8 Ventilación Adecuada
No 9 Corredores libres de obstrucciones
No 10 Salidas - accesibles y señalizadas
No 11 Iluminanción adecuada
No 12 Señalización adecuada

F PROTECCION CONTRA INCENDIOS

No 1 Equipo contraincendio - operatividad
No 2 Equipo contraincendio - adecuado
No 3 Equipo contraincendio - acesibilidad
No 4 Almacenaje de material inflamable
No 5 Operación de las instalaciones de escape
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Titulo de Documento: Lista de Verificación de Auditoría de Salud, Seguridad y Medioambiente en Sitio

Numero de Documento: M-SGI-002-RE-12 Verision: 2

No 6 Acceso y adecuación de las salidas de escape en caso de incendio

No 7 Conocimiento de los empleados sobre el uso adecuado del equipo contraincendio
No 8 Señalamientos de Aviso de Incendios/No Fumar
No 9 Práctica de Simulacros de Emergencia
 G HERRAMIENTAS

No 1 Se está utilizando el tipo adecuado de herramientas

No 2 Operatividad & estado de las herramientas
No 3 Accesibilidad y control de las herramientas a utilizarse
No 4 Condición de las líneas de aire y cableado eléctrico
No 5 Mantenimiento de las Herramientas

H EQUIPO ELECTRICO

No 1 Funcionamento de Luminarias
No 2 Optimidad de la iluminación
No 3 Capacidad de la salida de potencia/ conductores de alimentación
No 4 Capacidad de las salidas de potencia (cantidad & rating)
No 5 Acceso al interruptor principal/interruptores automáticos
No 6 Etiquetado de interruptores/fusibles/interruptores automáticos
No 7 Simulacros de resucitación por choque eléctrico/informes con instrucciones
No 8 Almacenaje de equipo eléctrico

J AREAS DE ALMACENAJE

No 1 Acceso
No 2 Condiciones de los estantes y armarios
No 3 Condición de los elementos de izaje y apilamiento
No 4 Ventilación y limpieza de las oficinas
No 5 Mantenimiento periódico/registros del equipo sensible
No 6 Despliegue de Informes de seguridad
No 7 Iluminación y ventilación en el área de almacén
No 8 Condición de los artículos almacenados
No 9 Aislamiento y segregación de sustancias peligrosas
No 10 Químicos/flamables correctamente almacenados
No 11 Despliegue de Señalamientos de Prevención

K PRIMEROS AUXILIOS E HIGIENE

No 1 Condición y disponibilidad de Kits de Primeros Auxilios

No 2 Lavado, adecuación, limpieza y servicio
No 3 Suministro de limpiamanos, toallas, etc.
No 4 Almacenaje de Ropa
No 5 Limpieza de las áreas de comida
No 6 Sumnistro de Depósitos para Material contaminado
No 7 Disponibilidad de una persona capacitada para Primeros Auxilios
No 8 Ventilación adecuada en las áreas de lavado
Los Kits de Primeros Auxilios deben tener un índice de Contenidos y deberán
No 9
ser revisados semanalmente.
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Titulo de Documento: Lista de Verificación de Auditoría de Salud, Seguridad y Medioambiente en Sitio

Numero de Documento: M-SGI-002-RE-12 Verision: 2

Nombre(s) del/de los Auditor(es) Firma(s)

PUNTOS NO SATISFACTORIOS /ACCIONES CORRECTIVAS REQUERIDA

Punto de la Lista
Acciones Correctivas Requeridas
de Verificación

VERIFICACION DE ACCION CORRECTIVA

Punto de lista Acciones correctivas cerradas

 UNA VEZ FINALIZADA LA AUDITORIA, SE DEBERA DISTRIBUIR ESTE FORMATO A LAS SIG
1. Gerente General.
2. Responsable de Sitio
3. Responsable de H.S.E
4. Coord. S.G.I
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Titulo de Documento: Lista de Verificación de Auditoría de Salud, Seguridad y Medioambiente en Sitio

Numero de Documento: M-SGI-002-RE-12 Verision: 2
E AUDITORÍA DE SALUD, SEGURIDAD Y MEDIOAMBIENTE EN
SITIO

ia de la Auditoria

MEXICO que visiten algún emplazamiento. Puede

de personal local y de Seguridad.
Satisfactoria Insatisfactoria

Satisfactoria Insatisfactoria
 N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

e4
mbiente en Sitio Fecha de Revisión: 04/01/16
1 de 4

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

 Satisfactory Unsatisfactory N/A
Satisfactoria Insatisfactoria N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

e4

mbiente en Sitio Fecha de Revisión: 04/01/16

2 de 4
Satisfactoria Insatisfactoria N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

Satisfactoria Insatisfactoria N/A

 e4

mbiente en Sitio Fecha de Revisión: 04/01/16

3 de 4

NES CORRECTIVAS REQUERIDAS

Por Fecha de
(Nombre) Cierre

CION CORRECTIVA

Nombre y Firma de Auditor / Fecha

BUIR ESTE FORMATO A LAS SIGUIENTES PERSONAS

e4

mbiente en Sitio Fecha de Revisión: 04/01/16

4 de 4
 FORMATO DE AUDITORIAS EFECTIVAS EN AREA
Código: M-SGI-002-RE-
Fecha: Versión: 2 Página: 1-2
14
FOLIO:
Tipo de Auditoría: Interna ✘ Externa
Contratista. auditado: PETROPIPE DE MEXICO S.A DE C.V Fecha:
Nombre Supervisor: Area Supervisada
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
CRITERIOS
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 3 Actos Factor de
Ajustan o colocan su equipo de protección Casos Inseguros Severidad
personal (AI) (FS)
Cambian de posición Potencial a
1 1/3
Reacomodan su trabajo lesión bajo
Dejan de trabajar
Potencial a
Aterrizan su equipo 0 1
lesión Medio
Fuera de posición
Personal haciendo varias actividades por
ausentismo Potencial a
SUBTOTAL 0 0 0 0 3
lesión Alto
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Cabeza
Ojos y Cara Totales
Oídos
Aparato Respiratorio
Brazos y Manos No. de personas observadas:
Tronco
Piernas y pies
SUBTOTAL 0 0 0 Índice de Actos Inseguros(IAI):
POSICIONES DE LAS PERSONAS .=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+…(AInxFSn)] /No. de Personas
Observadas)*100
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o Índice de Actos Seguros:
equipos =100-IAI
Caídas
Contacto con temperaturas extremas Desempeño en seguridad:
Contacto con corriente eléctrica Seguro mayor que 98%
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia Preventivo desde 95% hasta 98%
peligrosa Inaceptable menor que 95%
Sobreesfuerzos
Movimientos repetitivos Factor de Severidad:
Posiciones incomodas y posturas estáticas 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión
SUBTOTAL 0 0 0 1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión
HERRAMIENTAS Y EQUIPO 3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión
Uso de equipo y herramientas incorrectas para el
trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en
Observaciones:
forma incorrecta
Uso de equipo y herramientas en condiciones
inseguras
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
SUBTOTAL 0 0 0
PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZA
PROCEDIMIENTOS
Procedimientos no disponibles
Procedimientos no comunicados ni entendidos
Procedimientos no aplicados en campo
ORDEN Y LIMPIEZA
Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo
Falta de acomodo de equipos y materiales
Orden y Limpieza realizándose en condiciones
inseguras
Manejo inadecuado de desechos
SUBTOTAL 0 0 0
CASOS TOTALES 0 0 0
 M M M
R R R

Hora:

DESEMPEÑO EN SEGURIDAD

Factor de
Severidad AI * FS
(FS)

1/3 1/3

1 0

3 0

rsonas observadas:

#DIV/0!
Sn)]+…(AInxFSn)] /No. de Personas
vadas)*100

#DIV/0!

eño en seguridad:

98%

r de Severidad:
otencial a lesión
otencial a lesión
encial a lesión

servaciones:
 HD
FATIGA DE PERSONAL M M M TF
R R R

No. LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

NOMBRES CATEGORIA HD TF
Folio HD TF HD TF HD TF HD TF HD TF HD TF HD TF
001 CHOFER 0 0
002 ALVAREZ CASTRO YOSSMAR ADONAY MATACHISPA 0 0
003 ALVARO SANCHEZ JORGE ALBERTO AYUDANTE GRAL 0 0
004 ALVARO SANCHEZ JUAN CARLOS AYUDANTE GRAL 0 0
005 BARRIENTOS ROSALDO ALEJANDRO TUBERO 0 0
006 BARUCH ESPINOZA ROBERTO JAIR MATACHISPA 0 0
007 BIZARRO AGUILAR AURELIO MANIOBRISTA 0 0
008 BROCA AGUILAR JOSE DE LA LUZ PAILERO 0 0
009 CASTILLO RODRIGUEZ FELIPE AYUDANTE GRAL 0 0
010 CONTRERAS XOLOTL DAVID RESIDENTE 0 0
011 COSME VELAZCO FRANCISCO AYUDANTE GRAL 0 0
012 COSME VELAZCO ISAIAS AYUDANTE GRAL 0 0
013 CRUZ GARCIA SIMÓN MATACHISPA 0 0
014 CRUZ GARCIA OBETH DE JESUS SUPERVISOR HSE 0 0
015 DOMINGUEZ MARTINEZ ARMANDO AYUDANTE GRAL 0 0
016 ESPINOZA LÓPEZ MAURICIO ANDAMIERO 0 0
017 FACUNDO SARABIA JUAN ANTONIO ALBAÑIL 0 0
018 FLORES GONZALEZ CESAREO VICTORINO RESIDENTE 0 0
019 FRANCISCO GARCIA VICTOR ALFREDO SOLDADOR ESPECIALISTA 0 0
020 GALMICH JIMENEZ PEDRO SOLDADOR ESPECIALISTA 0 0
021 GARCIA LOPEZ JAVIER MANIOBRISTA 0 0
022 GARCIA MOLINA ESIQUIO SUPERVISOR 0 0
023 GARFIAS MARTINEZ AXEL ALFREDO AYUDANTE GRAL 0 0
024 GOMEZ SANCHEZ CARLOS ALBERTO ANDAMIERO 0 0
025 GONZALEZ MARTINEZ BENJAMIN PAILERO 0 0
026 GONZALEZ MARTINEZ ELEAZAR SUPERVISOR 0 0
027 GUERRERO MURILLO ROBERTO AYUDANTE GRAL 0 0
028 GUERRERO PERALTA MANRIQUE ANDAMIERO 0 0
029 HERNANDEZ MARTINEZ MARIO SOLDADOR ESPECIALISTA 0 0
030 HERNANDEZ MÉNDEZ JESUS MANUEL AYUDANTE GRAL 0 0
031 HERNANDEZ TORRES ESLEY SUPERVISOR 0 0
032 LARA PALOMEQUE DANIEL AYUDANTE GRAL 0 0
033 LOPEZ HERNANDEZ SANTOS AYUDANTE GRAL 0 0
034 LOZADA VARA PAOLA SELENE SUPERVISOR HSE 0 0
035 LUIS CONTRERAS JOB EMMANUEL FOREMAN 0 0
036 MARTINEZ REYES AURELIO AYUDANTE GRAL 0 0
037 MENDOZA AMBROSIO RAFAEL TUBERO 0 0
038 MENDOZA MEDINA LUIS DAVID PAILERO 0 0
039 MOHENO CAAMAL JULIO CESAR SOLDADOR ESPECIALISTA 0 0
040 MORALES CRUZ FERNANDO FAVIAN ANDAMIERO 0 0
041 OSEGUERA LUCERO GUSTAVO AYUDANTE GRAL 0 0
042 PEREA AMORES EDGAR EDUARDO SUPERVISOR HSE 0 0
043 RAMIREZ CAMACHO JUAN GUILLERMO SUPERVISOR 0 0
044 RAMIREZ HERNANDEZ AMADO AYUDANTE GRAL 0 0
045 RAMOS GALLEGOS JUAN CARLOS TUBERO 0 0
046 RODRIGUEZ OSORIO ALEJANDRO CHOFER 0 0
047 SALAS CRUZ AGUSTIN AYUDANTE GRAL 0 0
048 SANCHEZ MARTINEZ ALEJANDRO ADMINISTRADOR DE PROYECTO 0 0
049 SECUNDINO URBANO EMMANUEL MATACHISPA 0 0
050 YESSICA MORALEZ GUILLEN CONTROL DE OBRA 0 0
051 VAZQUEZ CRUZ ISAIAS OPERADOR DE GRUA 0 0
HORA DIARIA
TIEMPO FATIGA
 ACTITUDES

S=siempre; MV: muchas veces; BV=bastantes veces; PV=Pocas veces; N=Nunca FECHA:
Nombre: LUGAR:
Categoria:
1 ACTITUD HACIA EL TRABAJO C MV BV PV N ACTITUD HACIA SUS COMPAÑEROS C MVBV PV N
Puntualidad Respeta a sus compañeros
Asistencia Tiene acttitud de liderazgo
Cuidado de instalaciones Apoya y ayuda a sus compañeros
Cuidado de herramientas Presenta sentimienos de empatia
Respeto a las normas de seguridad ACTITUD HACIA SU SUPEVISOR C MVBV PV N
Orden y limpieza Respeta supervision
Cuidado de mobiliario Coopera con su supervisor
Llama la atencion a sus compañeros Asume las responsabilidades que el sup.delega
Actitud positiva hacia los problemas practicos
Disposicion e iniciativa personal hacia el trabajo
OBSERVACIONES:

ACTITUDES

S=siempre; MV: muchas veces; BV=bastantes veces; PV=Pocas veces; N=Nunca FECHA:
Nombre:
LUGAR:
Categoria:
1 ACTITUD HACIA EL TRABAJO C MV BV PV N ACTITUD HACIA SUS COMPAÑEROS C MVBV PV N
Puntualidad Respeta a sus compañeros
Asistencia Tiene acttitud de liderazgo
Cuidado de instalaciones Apoya y ayuda a sus compañeros
Cuidado de herramientas Presenta sentimienos de empatia
Respeto a las normas de seguridad ACTITUD HACIA SU SUPEVISOR C MVBV PV N
Orden y limpieza Respeta supervision
Cuidado de mobiliario Coopera con su supervisor
Llama la atencion a sus compañeros Asume las responsabilidades que el sup.delega
Actitud positiva hacia los problemas practicos
Disposicion e iniciativa personal hacia el trabajo
OBSERVACIONES:
 PETROPIPE DE MEXICO S.A. DE C.V.

CALENDARIO HSE
MES AGOSTO 2022

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

1 2 3 4 5 6 7
S
E
M
A
N
A

3
1

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

8 9 10 11 12 13 14
PLANTA PLANTA PLANTA PLANTA PLANTA
S
E
Ing.Edgar Ing. Obeth Ing.Edgar Ing. Obeth Ing.Edgar Ing. Obeth Ing.Edgar Ing. Obeth Ing.Edgar Ing. Obeth
M
A
N
Ing.Jessica Vianey Ing.Jessica Vianey Ing.Jessica Vianey Ing.Jessica Vianey Ing.Jessica Vianey
A

3
Ing. Guadalupe Ing. Guadalupe
2

OFICINA OFICINA OFICINA OFICINA OFICINA

Ing.Edwin Ing.Edwin Ing.Edwin Ing.Edwin Ing.Edwin
Ing. Guadalupe Ing. Guadalupe Ing. Guadalupe
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
15 16 17 18 19 20 21
S
E
M
A
N
A

3
3

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

22 23 24 25 26 27 28
S
E
M
A
N
A

3
4

LUN MAR MIE

29 30 31
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A

3
5
S
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3
5
" SU SEGURIDAD ES MI SEGURIDAD"