1.

- dlata
2.- cuidados de enfermeria (CGE), signos vitales por turno (SVT).Anotaciones
especiales de acuerdo a la patologra de! paciente par ejemplo ( dastrostix
preprandial, cuidados de paciente neurol6gico etc)
3.- soluciones intravenosas: Coloide, cristaloide, elementos formes de la
sangre, medicamentos en infus,!6n, se anotara nombre presentaci6n y tiempo
en que se debera infundir y cada cuando.
4.- medicamentos, nombre, presen'taci6n, dosis, horario via de administraci6n.
5.- estudios de apoyo diagn6stico, inter consuitas. Se anotara nombre del
estudio, si es necesario preparaci6n especial y horario en que se realizara el
estudio par ejernpio. Uitrasonldo, tomografia ya se sabe.
6.- estado de salud.
7.- pronostico.
8.-a donde se envia el paciente.
NONBRE COMPLETO DEL MEDiCO DE B,ASE Y MATRiCULA, RESiDENTE
GRADO, MEDICO INTERNO, ESTUDIANTES. FIRMAS. NO DEJAR
ESPACiOS EN BlA.NCO ENTRE RENGlONES. AL MARGEN DELA NOTA SE
DEBERA PONER FECHA Y HORA EN QUE SE TERMINA LA NOTA.

NOTA DE AL TA paR EST ABILlDAD

Fecha de ingreso y flora.
Fecha de egreso y hora.
Dx de ingreso se escriben sin abreviaturas.
Dx de egreso se escriben sin abreviaturas.
Resumen: sintornas can los que liego el paciente, estudios de laboratorio y
gabinete que se realizaron y los resultados de los mismos, tratamiento
rnencionando ei nombre de ia familia d~ los rnedicamentos por ejemplo
antibi6tico intravenoso. etc. Se colocaron sondas nasogatrica 0 urinaria, sf fue
. necesario aigun procedimiento quirurgico men or por ejempio caieter cenirai,
largo 0 subclavio pleurostomia, venodiseccion, paracentesis, toracocentesis, la
E. F. de el momenta incluyendo signos vita/es.
Analisis: genera, edad en decadas, evoluci6n clinica, {quien presenta evoluci6n
ciinica flacia !a estabi!1dad por 10que se egresa con indicaciones especificas
para control ambulatorio y con su medico familiar.}.
INDiCACiONES:
1.- dieta.
2.- cita abierta a urgencias en caso necesario.
3.- control en unidad de medicina familiar en horario correspondiente.
4.- incapacidad can fono y numero de dras, en caw que sea necesaria.
5.- medicamentos sin abreviaturas, presentaci6n, dosis, via de administracion,
l1orario.
6.-pronostico.
7.- anotaciones especiales.( citas para laboratorio, gabinete y especialidades).
NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO DE BASE, MATRICULA. RESIDENTE
GRADO, iNTERNO Y ESTUDiANTES. SiN DEJAR ESPACiOS EN BLANCO
ENTRE RENGLONES. FIRMAS.
ALTA POR MAXIMO BENEFICIO: Lleva 10 mismo que el formato anterior solo
en el analisis se especifjca que ei heGho de estar hospitalizado no Garnbiara ia
historia natural de la enfermedad por 10 que se egresa.
AL TA TRANSiTORiA. Se expide euando !e as mas faeil al paeiente aeLidir par
sus propios medios a ciertos tratamientos a otros hospitales 0 bien realizarse
estudios espaciales de forma particular, infom-!ando al paciente y sus famliiares
que deberan regresar para complementar el tratamiento. EI formato es el
mismo.
AL TA TERAPEUTICA. Se expide cuando las condiciones emocionales del
paciente se ven a!teradas par su estancia prologada en el seNicio de
urgencias. EI formato es el mismo.
AL TA VOLUNT AR lA: Se expide ante la solicitud dei paciente 0 farniiiar
responsable, para obtener una segunda opini6n 0 por estar en desacuerdo con
ei trato recibido. Se hace una peRa nota con 105 siguientes datos:
Nombre del familiar que solicita 0 apoya la decision del paciente, explicado que
a pesar de estar enterado de las cornplicaciones de! paciente, se deslinda de
toda responsabilidad al personal medico y para medico del seNicio de
urgencias aduitos del hospital general de zona 68.
NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO DEBASE, MATRICULA Y FIRMA.
DOS TESTIGOS, NOiviBRE Y FiRiviA DEL PACiENTE 0 FAivilLlAR
RESPONSABLE. NOMBRE COMPLETO, MATRICULA Y FIRMA DE
TRABAJO SOCIAL. NO DEJAR ESPACiOS EN BLANCO ENTRE
RENGLONES. AL MARGEN DEL ANOTA SE COLOCARA FECHA Y HORA.
TODAS LA ANTERiORES SE REAUZAN CON ORiGiNAL Y COPiA AL
CARBON.
OTROS FORMATO QUE SE iviANEJAN EN URGECIAS SON:
a.- solicitudes de elementos formes. Una original y dos copias al carbon
formato ya preestablecido.
b.- referencia y contra referencia. Original y capia al carbon.
C.- solicitudes de inter consulta. Original y copia at carbOn.
d.- las solicitudes de rayos X, Y laboratorio de urgencias no lIevan capia.
e.- recibo de medicamentos no !leva Gopia. La cantidad de medicamento se
calcula para 24 horas de lunes a jueves siempre y cuando no haya dias
festivos. Para 4 dias de vienles a lunes.
PARAMETROS PARA LA REAUZACION DE LA. NOTA MEDiCA EN El 8ER
VICIO DE URGENCIAS ADULTOS DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAl
MEXICANA NOM 168. DEL EXPEDIENTE GLlNICa.

EXISTEN LOS SIGUIENTES TIPaS DE NOTAS EN El AREA DE

URGENCiAS ADUL TOS.

-EVOlUCION POR TURNO.

-Al TA POR ESTABiLiDAO.
-AL TA POR MAXIMO BENEFICia.
-AL TA TRANSiTORiA.
-AlTATERAPEUTICAO PARA MEJORAR ELESTADO DE ANiMO.
-AL TA VOlUNT ARiA.

Evoluci6n por turno: Habitualmente utilizamos la nemotecnia del PSaAP.

P: presentacion del paciente genero, edad en aiios tiempo de estancia,
diagnostico de ingreso, corroborados, descartados y agregados.
S: sUbjetivo 10 que refiere el paciente que sienle en el (nomento.
0: objetivo 10 evidente y medible: T/A, F. C, F. R, TEMP. Exploracion fisica par
segrnentos: craneo, eueilo, t6rax, miembms toraxicos, abdomen, genita!es,
miembros pelvicos. Resultados de laboratorio, rayos X. electrocardiograma,
ultrasonido, tomografla.
A: analisis: genera, edad en decadas, evolucion cHnica, estado de salud,
pronostico, comentario de las vaioracjones de ias sub. especialistas, y hacia
donde dirigire al paciente.
Segun se encuentren los signos vitaies y ia remisi6n de los sintomas por 10 que
lIego el paciente puede ser:
Evoluci6n clinica:
a).- buena.
b).- lenta hacia la estabilidad.
c).- torpida.
d).- estacionaria.
Estado de salud:
a).- delicado.
b).- muy delicado.
c).- grave.
d).- muy grave.
Pronostico:
a).- bueno para la funci6n y la vida.
b).- malo para ia funci6n y bueno para la vida.
c).- malo para la funci6n y reservado para la vida.
d).- malo para la funci6n y ia vida.
la inter consulta a sub. especialidad del HGZ 68, se elabora en formate ya
preestablecido.
Los destinos del paciente segun la evoluci6n y conclusion diagn6stica son:
a).- piso de medicina intema.
b).- piso de cirugia general.
c).- quir6fano.
d).- toco cirugia.
e).- valoraci6n a tercer nivel.
Historia CHnica acorde con la NOM-168-SSA 1-1998

Antece~~ntes Hereditarios y Familiares

Familiar que 10 padece:

Antecedentes Personales No Patologicos

Lugar de residenci?'

Habito tabaquico: _

Habito alcoh6lico: TIpo de sangre: Grupo: AD 80 00 Factor Rh: +0 --0

Antecedentes Personates Patologicos

Fecha de inicio:
0- 0
o 0
o 0
o 0
o 0
o 0
o 0

Antecedentes Ginecoobstetricos
______ Metodo anticonceptivo: _

Medicacion Actual
Dosis:
I Digestivo 1

r Respiratorio
I

i
I OrcLilatorio I
i
I MusculoesquelHico
,
\

I Nervioso
~ Urinario 1

~
d Reproductor I ·l\
r -7"'- ,-_.,--_.
.__ .-Sentidos
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I Plan Terapeutico
I

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 t-ioja de Seguimiento

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Plan Dx

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