DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES,

POLICIALES Y JUDICIALES

Yo, ______________________________________________ de Nacionalidad Peruana con DNI

N°_________________ domiciliado (a) en ___________________________________________
Distrito: _________________ Provincia: _________________ Región: ____________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

No registrar antecedentes penales, policiales y judiciales, por lo que autorizo a su despacho

efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales
antecedentes ante las instancias competentes.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de
falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la
Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 34 del Texto Único Ordenado de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo
N° 004-2019-JUS.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

______________, ______ de _________________ del 2022

Ciudad fecha mes

Firma
_______________________________________

Nombres y Apellidos: ___________________________________

DNI N°: _________________________ HUELLA