FOR-NEG-019 versión 22 ene 19

SOLICITUD DE SEGURO DE AVIACIÓN - AVIONES

1. SOLICITANTE
Nombre:
C. I. / RUC:
Dirección:
Ciudad: Teléfono:
e-mail:
A.P.S. (*): AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS CERTUS - BROKERS&ASSOCIATES CIA. LTDA
(*) Asesor productor de seguros

Describa su actividad económica (fecha de inicio, límites y puertos de operación)

¿Quién y donde realiza el mantenimiento de las aeronaves?

2. VIGENCIA DEL SEGURO A SOLICITAR

Desde: Hasta:

No. De
Item Tipo Marca Modelo Año Matrícula Suma asegurada
registro

Tonelaje Tonelaje Peso en Peso en

Item Color No. De serie No. De motor
bruto neto vacío máximo

Horas de No. De No. De No. De No. De

Item Carga útil Uso
vuelo tripulantes pasajeros estudiantes Nibras

Límite territorial:
3. DETALLE DE LAS COBERTURAS SOLICITADAS AERONAVES
Cobertura solicitada Por persona Por evento
Responsabilidad civil
Accidentes Personales - Tripulación
Gastos Médicos - Tripulación
Accidentes Personales - Pasajeros
Gastos Médicos - Pasajeros
Accidentes Personales - Estudiante
Gastos Médicos - Estudiante
Accidentes Personales - Nibra
Gastos Médicos - Nibra
4. PILOTO
Nota: Si es más de un piloto, llenar Anexo 1.
Nombre:
C. I. / RUC:
Dirección:
Fecha de nacimiento: Licencia No.:
Ciudad: Teléfono:
e-mail:

5. DETALLES DEL CERTIFICADO MÉDICO DE LA D.A.C DEL PILOTO

Fecha de emisión: Lugar de emisión:

Clase: Número de renovaciones:

6. DETALLE EXPERIENCIA DEL PILOTO

Marca Modelo Horas como piloto Horas como estudiante

7. FUENTE DE INFORMACIÓN DEL DETALLE DE EXPERIENCIA DEL PILOTO

Bitácora de vuelo Estimado del piloto Otros (especificar)

8. DETALLE DE LAS ÚLTIMAS HORAS DE VUELO DEL PILOTO

Total hasta la fecha Total últimos 90 días
Horas de vuelo Doble Piloto al Doble Piloto al
Total Total
comando mando comando mando
TOTAL GENERAL
Aeronaves mono motores pistón
Aeronaves multi motores pistón
Aeronaves turbo hélices
Aeronaves turbo jets
Helicópteros a pistón
Helicópteros a turbinas
9. DETALLE DE LICENCIAS DEL PILOTO
Tipo Fecha de obtención Fecha de expedición
Estudiante
Privado
Comercial
Helicóptero
Transporte de Línea Aérea
Instructor de vuelo
10. DETALLE DE ENTRENAMIENTO Y REFRESCO DEL PILOTO
Año del primer vuelo solo:
Fecha del último chequeo de vuelo o equivalente:
Habilitación en las siguientes aeronaves:

Describa el entrenamiento de vuelo (escuela, ubicación, equipos, instructor, etc)

Refrescos / Cursos de Transición (Descripción y fechas de últimos cursos efectuados)

Escuela / Instructor:

¿Ha tenido siniestros en los últimos cinco años?

Si No

En caso de ser afirmativa su anterior respuesta, ¿Cuáles fueron las fechas, las causas y los montos de las
reclamaciones pagadas? (Anexar el informe de la D.A.C. y declaración presentada sobre el siniestro)

La presente solicitud forma parte integrante de la Póliza de seguro Aviación y esta se viciará de nulidad relativa si hubiere cualquier
reticencia o información inexacta en esta solicitud, o si hubiere omitido en ella cualquier dato de aquellas circunstancias que
conocidas por la Compañía pudieron haberla retraído de celebrar el contrato de seguro o haberla llevado a modificar sus condiciones.

Conocedor de pena de perjurio, declaro bajo juramento que el origen de los valores que serán cancelados a la Compañía, en caso de
emitirse la Póliza, son y provienen de actividades lícitas.

Conocedor de las disposiciones de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de
Delitos, autorizo expresamente a la Compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos,
mis referencias e información personal sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas, tarjetas de crédito, etc., y en
general sobre el cumplimiento de mis obligaciones, activos, pasivos y datos personales. De igual forma, la compañía queda
expresamente autorizada para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de
control y/o a otras instituciones o personas jurídicas, legales o reglamentariamente facultadas. Traslado la observación y protección
por los datos e información al tenor de los Artículos No. 352, 353 y 355, Sección 16 del Sigilo y Reserva, Capítulo 3 Disposiciones
Comunes para el Sistema Financiero Nacional del Código Orgánico, Monetario y Financiero.

La responsabilidad de la Compañía ante la presente solicitud de seguro no comienza hasta que la Póliza haya sido emitida y pagada.

Lugar y fecha:

Firma del solicitante

El Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.
NOTA: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente formulario el número de
registro 46357, el 06 de Junio de 2017.
 FOR-NEG-019 versión 22 ene 19
SOLICITUD DE SEGURO DE AVIACIÓN - AVIONES
ANEXO 1 - INFORMACIÓN DE PILOTOS

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:
C. I. / RUC:
Dirección:
Fecha de nacimiento: Licencia No.:
Ciudad: Teléfono:
e-mail:

DETALLE EXPERIENCIA DEL PILOTO

Marca Modelo Horas como piloto Horas como estudiante

DETALLE DE LAS ÚLTIMAS HORAS DE VUELO DEL PILOTO

Total hasta la fecha Total últimos 90 días
Horas de vuelo Doble Piloto al Doble Piloto al
Total Total
comando mando comando mando
TOTAL GENERAL
Aeronaves mono motores pistón
Aeronaves multi motores pistón
Aeronaves turbo hélices
Aeronaves turbo jets
Helicópteros a pistón
Helicópteros a turbinas