IMO/DANGEROUS GOOD DECLARATION

FORMULA MARCO PARA EL TRANSPORTE MULTIMODAL DE MERCANCÍAS PELIGROSAS

1. Shipper / Expedidor 2. Bill of Lading / Número del documento de transporte (carta de porte).

3. Page/Página 1 of/ 4. Shipper’s Reference Number / Nº refe-

de 33Pages/paáginas renciadel expedidor

5.Agent’s Number / Número de referencia

delagente transitario

6. Consignee / Consiganatario 7. Carrier / Transportista

I hereby declare that the contents of this consignment are fully and accurately
described above by the proper shipping name, and are classified, packaged,
marked and labelled/placarded, and are in all respects in proper condition for
transport according to applicable international and national governmental
regulations.
Por la presente declaro que el contenido de la expedición viene descrito
exacta ycompletamente por la denominación, y está clasificado, embalado,
marcado y etiquetado/rotulado y que, en todos los aspectos, está en buenas
condiciones para el transporte, de conformidad con lo previsto en las Regula-
ciones Internacionales y Estatales aplicables.

9. Additional Handling Information / Información Adicional de Manejo Emer-

gency numbe 24hr/Teléfono de emergencia 24h

10. Freight / Navío 11. Port of loading / Puerto / lugar

decarga

12. Port of Discharge / Puerto 13. Destination /

lugar de descarga

14. Shipping marks / Marcas *Number and type of packages; description of shipment / Weight /Peso Net weight/ Cube / Cubicaje
deexpedición Númeroy tipo de los bultos; descripción de las mercancías bruto peso (m3)
(kg) neto

15Container ID number /.Nº 16. Seal number /Número(s) de precintos 17. Container Size & Type / Dimensi- 18. Tare / 19. Gross Weight / Peso
de identificación del onesy tipo del contenedor Tara(kg) brutototal
contenedor

CONTAINER PACKING CERTIFICATE: I hereby 21. RECEIVING ORGANIZATION RECEIPT. Received the above number of packages/
declare that the goods described above have beenpacked/ containers/trailers in apparent good order and condition unless stated hereon. Receiving organization
loaded into the container identified above in accordance remarks: /
with provision RECIBÍ A LA RECEPCIÓN DE LAS MERCANCÍAS. Recibí el número de bultos/contenedores/remol-
5.4.2.1 of IMDG Code quesdeclarado arriba en buen estado aparente, salvo las reservas indicadas a continuación:
CERTIFICADO DE ARRUMAZÓN/DE CARGA
Declaro que las mercancías peligrosas arriba descritas han
sido estibadas/ cargadas en el contenedor/vehículo arriba
identificado de conformidad con las disposiciones aplica-
bles**

20. Name of company / Nombre de la sociedad Haulier’s name./ Nombre del 22. Name of company / Nombre de la sociedad

transportista

Name/Title of Signatory Vehicle reg. No. /Nº de matrícula Name of Signatory: // Nombre del Firmante:
Nombre/Cargo del Firmante delvehículo

Place and Date Date / Fecha Place and Date

Lugar y Fecha:

Signa- Driver’s signature /Firma Signa-

ture delConductor ture
Firma
Firma
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