CUESTIONARIO DE SEGURO DE AERONAVES

1) Nombre del Asegurado

2) Nombre Asegurado(s) Adicional(es):

3) Nombre del Explotador de la(s) Aeronave(s): (Si aplica)

Nota: En caso de que el Explotador sea diferente al Asegurado, detalle la siniestralidad presentada por el mismo en el Ítem 21 - Siniestralidad de los Últimos 5
Años

4) País de Residencia

5) Actividad del Asegurado

6) Años de Experiencia en el Negocio de Aviación

7) Uso de la Aeronave (Marque con una X la casilla correspondiente)

Ayuda Industrial
Comercial - Favor Especificar detalles
Evacuación Médica
Placer Privado
Negocios
Otro - Favor Especificar detalles
Espacio para especificar Detalles

8) Horas de uso por Año por Aeronave

9) Límites Geográficos (Marque con una X la casilla correspondiente)

Colombia
Colombia y países limítrofes
Centro y Sur América (Incluyendo Islas del Caribe)
Continente Americano
Todo el mundo

10) Cobertura para Vuelos de Traslado

1
Requiere cobertura para vuelo de traslado Si No
Especificar detalles:

Itinerario del vuelo (Ruta):

Tripulantes:

Experiencia Tripulación:

11) Utilización Hacia/Desde USA:

12) Base de Operación:

13) Cobertura de Partes y Componentes

Requiere cobertura para Partes y Componentes Si No
Suministrar detalles acerca de ubicación, tipo de vigilancia y demás condiciones del lugar donde se almacenan las Partes y
Componentes:

14) Detalles de la(s) Aeronave(s):

Capacidad en Sillas
Marca y Modelo Año Matrícula Número de Serie Valor Acordado (USD)
Tripulantes Pasajeros

15) Coberturas Requeridas (Marque con una X la casilla correspondiente)

Casco Todo Riesgo
Responsabilidad Civil
Casco Guerra

16) Límites de Coberturas Requeridos

TIPO DE COBERTURA LÍMITE ASEGURADO (USD)
Responsabilidad Civil Límite Único Combinado, incluyendo cobertura a Terceros, Lesiones
Corporales y/o Daño a la Propiedad, Responsabilidad Legal a Pasajeros, carga, equipaje y endoso Por ocurrencia:
de extensión de cobertura AVN 52E
Responsabilidad Civil limitada a Terceros únicamente incluyendo endoso de extensión de
Por ocurrencia:
cobertura AVN 52E
Accidentes Personales – Tripulación Por persona:

Gastos Médicos Tripulación Por persona:

Accidentes Personales - Pasajeros Por persona:

Gastos Médicos - Pasajeros Por persona:

17) Límites de Coberturas Adicionales

2
 TIPO DE COBERTURA LÍMITE ASEGURADO (USD)

Casco Deducible

Responsabilidad de Productos Predios y Hangares (Cobertura Ariel)

Pérdida de Licencia

18) Nómina de Pilotos de la(s) Aeronave(s):

Horas Horas
Horas Horas Horas Turboprop
Nombre Edad Marca y últimos 12 Horas Jet
Totales Multi-Motor / Turboshaft
Modelo meses

19) Nómina de Copilotos de la(s) Aeronave(s):

Horas Horas
Horas Horas Horas Turboprop
Nombre Edad Marca y últimos 12 Horas Jet
Totales Multi-Motor / Turboshaft
Modelo meses

20) Detalles del Entrenamiento de los Tripulantes (Mencione detalles del tipo y frecuencia del entrenamiento recurrente)

21) Siniestralidad de los Últimos 5 Años - Incluir Fecha del Siniestro, Descripción, Coberturas Afectadas y Valor
Pagado

22) Quién y en Dónde Realiza el Mantenimiento de las Aeronaves:

23) Vigencia de la Póliza

24) Información Adicional:

25) Ley y Jurisdicción:

Legislación Colombiana

CLAUSULA DE NO REVELACIÓN:

3
Usted debe asegurar que está cumpliendo con su obligación de revelar toda la información material y particularmente
que está satisfecho con respecto a lo completo y exacto de la información provista a los aseguradores. Con respecto a
lo anterior, usted debe suministrar toda la información, sea favorable o no, que pueda influir en el juicio del Asegurador
para determinar si aceptará el riesgo y si es así, por qué prima y bajo que términos. El incumplimiento de esta
obligación podrá anular cualquier contrato desde su inicio y puede llevar a que los reclamos no sean considerados

Firma:

Fecha: