Machine Translated by Google

Disponible en línea en www.sciencedirect.com

Práctica cognitiva y conductual 19 (2012) 256-264

www.elsevier.com/locate/cabp

Intervención de planificación de seguridad: una breve intervención para mitigar el riesgo de suicidio

Barbara Stanley, Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia e

Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York Gregory K.
Brown, Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania

La atención habitual para los pacientes suicidas que son atendidos en el departamento de emergencias (ED) y otros entornos de emergencia es evaluar el nivel
de riesgo y derivar al nivel de atención apropiado. Las intervenciones psicosociales breves, como las administradas para promover una menor ingesta de alcohol
o para reducir la violencia doméstica en el servicio de urgencias, no suelen emplearse para que las personas suicidas reduzcan su riesgo. Dado que los pacientes
con tendencias suicidas que son atendidos en el servicio de urgencias no reciben un seguimiento constante con el tratamiento de salud mental ambulatorio
recomendado, las intervenciones breves en el servicio de urgencias para reducir el riesgo de suicidio pueden ser especialmente útiles. Describimos una
intervención breve e innovadora, la Intervención de Planificación de Seguridad (SPI), identificada como una mejor práctica por el Suicide Prevention Resource
Center/American Foundation for Suicide Prevention Best Practices Registry for Suicide Prevention (www.sprc.org), que puede ser administrado como una
intervención independiente. El SPI consiste en una lista escrita y priorizada de estrategias de afrontamiento y fuentes de apoyo que los pacientes pueden usar
para aliviar una crisis suicida. Los componentes básicos del SPI incluyen (a) reconocer las señales de advertencia de una crisis suicida inminente; (b) empleando
estrategias de afrontamiento internas; (c) utilizar los contactos sociales y los entornos sociales como medio de distracción de los pensamientos suicidas; (d) utilizar
familiares o amigos para ayudar a resolver la crisis; (e) ponerse en contacto con profesionales o agencias de salud mental; y (f) restringir el acceso a medios
letales. Se describe una descripción detallada de SPI y se proporciona un ejemplo de caso para ilustrar cómo se puede implementar el SPI.

pacientes que están experimentando algún grado de sentimientos

Evaluar el riesgo de suicidio es un componente crucial de
evaluaciones dirigidas a la disposición y planificación del
tratamiento para personas con problemas psicológicos.
Aunque se han publicado guías de práctica clínica para realizar
evaluaciones de riesgo de suicidio en entornos de emergencia
(American Psychiatric Association, 2003), los estándares de atención
actuales no incluyen la provisión de intervenciones psicosociales
breves para pacientes suicidas en el departamento de emergencias
(ED) u otros entornos de atención aguda ( Allen, Forster, Zealberg y
Currier, 2002). Por lo general, cuando los pacientes con tendencias
suicidas son evaluados en el servicio de urgencias y la hospitalización
no está clínicamente indicada, se les deriva a un tratamiento
ambulatorio de salud mental (Allen et al., 2002).
El enfoque de "evaluar y derivar" puede ser desconcertante para
los pacientes y sus familias, así como para los médicos que hacen
planes de disposición, y tales preocupaciones pueden verse
exacerbadas por las posibles consecuencias nefastas asociadas con
no hospitalizar a los pacientes que realmente lo necesitan.
Sumándose a la ansiedad de descargar
suicidas es el hecho de que muchas personas suicidas no asisten al
tratamiento ambulatorio recomendado después de la visita al servicio
de urgencias (Craig et al., 1974; Krulee y Hales, 1988; Litt, Cuskey y
Rudd, 1983; Rudd , 2006). Intervenir en el servicio de urgencias con
personas suicidas es importante porque entre el 11 % y el 50 % de
los que lo intentan rechazan el tratamiento ambulatorio o abandonan
el tratamiento ambulatorio muy rápidamente (Kessler, Berglund,
Borges, Nock y Wang, 2005; Kurz y Moller, 1984). Además, hasta el
60% de los que intentan suicidarse asisten solo a 1 semana de
tratamiento después del alta del servicio de urgencias (Granboulan,
Roudot-Thoraval, Lemerle y Alvin, 2001; Kurz y Moller, 1984; Litt et
al., 1983; O'Brien, Holton, Hurren y Watt, 1987; Piacentini et al.,
1995; Spirito, Stanton, Donaldson y Boergers, 2002; Trautman,
Stewart y Morishima, 1993). De las personas que intentan suicidarse
que acuden a tratamiento, el 38 % termina dentro de los tres meses
(Monti, Cedereke y Ojehagen, 2003), una estadística que es
particularmente preocupante porque los primeros tres meses después
de un intento de suicidio es cuando las personas corren el mayor
riesgo de sufrir más . conducta suicida (Monti et al., 2003).

Por lo tanto, realizar un “tratamiento” breve cuando el paciente

Palabras clave: suicidio; prevención del suicidio; plan de seguridad; intervención del plan de
seguridad; afrontamiento relacionado con el suicidio
1077-7229/11/256–264$1.00/0 © 2011
Asociación de terapias conductuales y cognitivas.
Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
suicida está presente en el servicio de urgencias puede ser valioso
y es consistente con la forma en que se abordan la mayoría de las
condiciones médicas en el servicio de urgencias. El tratamiento de
problemas médicos agudos en el servicio de urgencias suele incluir
algún tipo de intervención inmediata.
Machine Translated by Google
Planificación de seguridad para mitigar el riesgo de suicidio
Los médicos están empezando a reconocer el entorno de urgencias como una
oportunidad para proporcionar intervenciones breves para los problemas de salud
mental (D'Onofrio, Pantalon, Degutis, Fiellin y O'Connor, 2005; Rotheram-Borus,
Piacentini, Cantwell, Belin y Song, 2000). Por ejemplo, D'Onofrio y sus colegas
desarrollaron un enfoque de intervención de 10 a 15 minutos (detección, intervención
breve y remisión a tratamiento (SBIRT)) para asesorar a los bebedores problemáticos
que visitan el servicio de urgencias. La intervención SBIRT incluye: (a) un componente
de detección para evaluar rápidamente la gravedad del uso de sustancias e identificar
el nivel apropiado de tratamiento, (b) una intervención breve enfocada en aumentar
el conocimiento y la conciencia sobre el uso de sustancias y la motivación hacia el
cambio de comportamiento, y ( c) una referencia para aquellos identificados como
que necesitan un tratamiento más extenso.
Hemos desarrollado un tratamiento similar, innovador y breve, la Intervención de
planificación de seguridad (SPI), para pacientes suicidas evaluados en el servicio de
urgencias, centros de trauma, líneas directas de crisis, unidades de pacientes
hospitalizados psiquiátricos y otros entornos de atención aguda Stanley, B. & Brown,
GK (con Karlin, B., Kemp, J. E, VonBergen, HA) (2008). El SPI tiene sus raíces en
CT probado por Brown et al. (2005), ampliado aún más por Stanley & Brown (2006) y
luego adaptado para su uso por veteranos con alto riesgo de suicidio (Stanley &
Brown, 2008a) y adolescentes suicidas deprimidos en CBT para la prevención del
suicidio (CBT SP) (Stanley et al., 2009). El Centro de Recursos para la Prevención
del Suicidio/Registro de Mejores Prácticas para la Prevención del Suicidio de la
Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio (www.sprc.org) ha
determinado que SPI es una mejor práctica . Además, esta intervención se puede
utilizar en el contexto de un tratamiento ambulatorio en curso o durante la atención
hospitalaria de pacientes suicidas. En este documento, el SPI se describe en detalle
y se proporciona un ejemplo de caso para ilustrar cómo se puede implementar el plan
de seguridad.
Justificación de la intervención de planificación de la seguridad
(SPI) como intervención clínica
Reconociendo que, a pesar de los mejores esfuerzos, algunos pacientes no
buscarán tratamiento luego de una evaluación de emergencia por una crisis suicida,
y reconociendo además que hay un retraso inevitable entre una evaluación en el DE
y las citas de salud mental para pacientes ambulatorios, sugerimos que la visita al
DE u otra el entorno de atención puede servir como una valiosa oportunidad para
llevar a cabo una intervención breve que puede reducir aún más el comportamiento
suicida. Además, dado que las crisis suicidas pueden ser de duración relativamente
corta y tener un patrón de flujo y reflujo, una intervención que ayude a los pacientes
a sobrellevar dichas crisis puede ser particularmente útil, incluso si la intervención
solo se usa durante un breve período de tiempo hasta que la crisis disminuye. Por
ejemplo, la efectividad de la restricción de medios se basa en gran medida en el
hecho de que los pensamientos suicidas tienden a disminuir con el tiempo y que
dificultar que los pacientes actúen sobre estos pensamientos sería una medida
preventiva útil (Daigle, 2005). De manera similar, si a los pacientes se les dan
herramientas que
257
les permite resistir o disminuir los impulsos suicidas durante breves períodos de
tiempo, entonces es probable que disminuya el riesgo de suicidio.
Otros han desarrollado enfoques similares para abordar las crisis suicidas
agudas, predominantemente en el contexto de la atención ambulatoria o hospitalaria
continua, pero no como intervenciones independientes. Por ejemplo, Rudd y sus
colegas desarrollaron el plan de respuesta a crisis que enfatiza lo que los pacientes
harán durante una crisis suicida (Rudd, Joiner y Rajab, 2001). El plan de respuesta
a crisis es parte de una intervención de terapia cognitiva conductual que tiene como
objetivo reducir el riesgo de suicidio. Implica ayudar a los pacientes a identificar qué
desencadena la crisis, usar habilidades para tolerar la angustia o regular las
emociones y, si la crisis no se resuelve, acceder a la atención de emergencia.
Específicamente, el plan de respuesta a crisis es una serie de intervenciones
terapéuticas que garantizan la seguridad del paciente al eliminar el acceso a medios
letales; iniciar el autocontrol de los pensamientos, sentimientos y conductas suicidas;
enfocarse en los síntomas que tienen más probabilidades de interrumpir el
funcionamiento diario; apuntando a la desesperanza y sensación de aislamiento,
reforzando el compromiso con el tratamiento y solidificando la relación terapéutica.
De manera similar, David Jobes utiliza un enfoque de plan de seguridad en el
contexto de su enfoque, Evaluación y manejo colaborativo de las tendencias suicidas
(CAMS), un enfoque psicoterapéutico para el manejo de pacientes suicidas, tanto en
entornos ambulatorios como hospitalarios (Jobes, 2006). El plan de seguridad de
CAMS se enfoca en a quién llamar durante una crisis suicida y en limpiar el ambiente
de medios para cometer suicidio.
Tanto los planes de seguridad como los planes de respuesta a crisis se han
utilizado como estrategias terapéuticas en el contexto de otros tratamientos a corto
plazo respaldados empíricamente que se ha demostrado que reducen el riesgo de
suicidio, como la terapia cognitiva (Brown et al., 2005; Wenzel, Brown, & Beck, 2009)
o terapia cognitiva conductual para la prevención del suicidio (CBT-SP; Stanley et
al., 2009). Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha descrito explícitamente el
uso de una intervención de planificación de seguridad como una intervención
independiente de una sola sesión para entornos de atención de emergencia. Sin
embargo, se han propuesto otras intervenciones dirigidas novedosas. Rotheram-
Borus et al. (2000) probaron una intervención en el servicio de urgencias para
adolescentes suicidas que incluía psicoeducación sobre la importancia del tratamiento
en adolescentes suicidas tanto para el personal del servicio de urgencias como para
los pacientes. Kruesi et al. (1999) y McManus et al. (1997) desarrollaron programas
de psicoeducación que enfatizaban la necesidad de restringir el acceso a los medios
cuando había un adolescente suicida en el hogar. Sneed, Balestri y Belfi (2003)
adaptaron las habilidades de la terapia conductual dialéctica (DBT) en un formato de
sesión única para el servicio de urgencias. A pesar de estas intervenciones
propuestas, se mantiene el enfoque de atención estándar de "evaluar y derivar".
Si bien se han descrito otros esfuerzos en la planificación de la seguridad en la
literatura, el SPI es único en el sentido de que es un enfoque sistemático e integral
para mantener la seguridad en pacientes suicidas. Los esfuerzos anteriores se han
centrado principalmente en un solo aspecto de la seguridad (p. ej., restricción de
medios o
Machine Translated by Google
258 stanley y marrón
contactos de emergencia). Además, el enfoque explícito en la utilización
de estrategias internas de afrontamiento y distracción como un paso en un
plan de emergencia para hacer frente a los impulsos suicidas no suele ser
un aspecto de la mayoría de los esfuerzos del plan de seguridad, aunque
es un aspecto de las terapias dirigidas a los sentimientos suicidas (p. ej.,
TC y TBD).
Planificación de seguridad versus contrato de no suicidio
Otro tipo de intervención breve que se brinda a los pacientes suicidas
es un “contrato de no suicidio”. Esta intervención es un acuerdo escrito o
verbal entre el médico y el paciente solicitando que el paciente se abstenga
de involucrarse en conductas suicidas. El SPI es bastante diferente de una
intervención de contrato de no suicidio dado que el contrato de no suicidio
no necesariamente proporciona información detallada sobre cómo los
pacientes deben responder si se vuelven suicidas.
Un contrato de no suicidio generalmente toma la forma de pedir a los
pacientes que prometan no suicidarse y que se comuniquen con
profesionales en tiempos de crisis (Stanford, Goetz y Bloom, 1994). Por el
contrario, el plan de seguridad no se presenta a los pacientes como un
contrato de no suicidio. A pesar de la observación anecdótica de que los
contratos de no suicidio pueden ayudar a reducir la ansiedad del médico
con respecto al riesgo potencial de suicidio, no hay evidencia empírica que
respalde la efectividad de los contratos de no suicidio para prevenir el
comportamiento suicida (Kelly & Knudson, 2000; Reid, 1998; Shaffer &
Pfeffer, 2001; Stanford et al., 1994). Hasta donde sabemos, no existen
ensayos controlados aleatorios (ECA) que hayan examinado la eficacia de
los contratos de no suicidio para prevenir el suicidio o los intentos de
suicidio. Ha habido algunos estudios que han examinado la utilidad clínica
de los contratos de no suicidio, pero los hallazgos han sido inconsistentes
(Drew, 2001; Jones, O'Brien y McMahon, 1993; Kroll, 2000; Mishara y
Daigle, 1997). Los problemas metodológicos de estos estudios y
la falta de ECA ha llevado a la conclusión de que no hay
apoyo empírico para la eficacia de esta intervención. (ver Rudd, Mandrusiak
y Joiner, 2006). Las guías clínicas también advierten contra el uso de
contratos de no suicidio como una forma de obligar a los pacientes a no
suicidarse, ya que puede oscurecer la determinación del riesgo suicida
real de los pacientes (Rudd et al., 2006; Shaffer & Pfeffer, 2001). Por
ejemplo, los pacientes pueden ocultar información sobre su deseo de
quitarse la vida por temor a decepcionar a sus médicos tratantes al violar
el contrato. Más bien, el SPI se presenta como una estrategia para ilustrar
cómo prevenir un futuro intento de suicidio e identifica habilidades de
afrontamiento y búsqueda de ayuda para usar en tiempos de crisis.
Métodos
Descripción de la intervención
El SPI, una intervención muy breve que tarda aproximadamente de
20 a 45 minutos en completarse, brinda a los pacientes un conjunto
específico y priorizado de estrategias de afrontamiento y fuentes de apoyo
que pueden usarse en caso de suicidio.
los pensamientos vuelven a surgir. La intención del plan de seguridad es
ayudar a las personas a reducir su riesgo inminente de comportamiento
suicida consultando un conjunto predeterminado de posibles estrategias
de afrontamiento y una lista de personas o agencias con las que pueden
comunicarse; es una técnica terapéutica que brinda a los pacientes algo
más que una referencia al completar la evaluación del riesgo de suicidio
durante una evaluación de emergencia. Al seguir un conjunto
predeterminado de estrategias internas de afrontamiento, actividades de
apoyo social y comportamientos de búsqueda de ayuda, los pacientes
tienen la oportunidad de evaluar aquellas estrategias que son más
efectivas. Si bien recomendamos que las intervenciones se sigan en un
paso a paso, es importante tener en cuenta que si un paciente se siente
en riesgo inminente e incapaz de mantenerse a salvo, incluso por un breve
período de tiempo, entonces el paciente debe ir de inmediato a un centro
de emergencia. Además, algunos pacientes pueden sentir que no pueden
o no desean utilizar uno de los pasos del plan de seguridad. En este caso,
no deben sentir que deben hacerlo, ya que la intención del plan de
seguridad es ser útil y no una fuente de estrés o carga adicional.
El SPI se desarrolla mejor con el paciente después de una evaluación
integral del riesgo de suicidio (cf. American Psychiatric Association, 2003).
Durante la evaluación de riesgos, el médico debe obtener una descripción
precisa de los eventos que ocurrieron antes, durante y después de la crisis
suicida reciente. Por lo general, se les pide a los pacientes que describan
la crisis suicida, incluidos los eventos precipitantes y sus reacciones a
estos eventos. Esta revisión de la crisis facilita la identificación de señales
de advertencia que se incluirán en el plan de seguridad y ayuda a
establecer una buena relación.
De acuerdo con un enfoque descrito por Jobes (2006), una postura
colaborativa es más efectiva para desarrollar el plan de seguridad. Los
componentes básicos del plan de seguridad incluyen (a) reconocer las
señales de advertencia de una crisis suicida inminente; (b) empleando
estrategias de afrontamiento internas; (c) utilizar los contactos sociales
como medio de distracción de los pensamientos suicidas; (d) ponerse en
contacto con familiares o amigos que puedan ayudar a resolver la crisis;
(e) ponerse en contacto con profesionales o agencias de salud mental; y
(f) reducir el uso potencial de medios letales. Los primeros cinco
componentes se emplean cuando surgen pensamientos suicidas y otras
señales de advertencia. La reducción del acceso a los medios se analiza
después de que se haya completado el resto del plan de seguridad, a
menudo con la ayuda de un familiar o amigo, durante un período de tiempo
acordado. Cada uno de estos pasos se revisa con mayor detalle a
continuación.
Reconocimiento de señales de advertencia
El primer paso en el desarrollo del plan de seguridad implica el
reconocimiento de las señales que preceden inmediatamente a una crisis
suicida. Estas señales de advertencia incluyen situaciones personales,
pensamientos, imágenes, estilos de pensamiento, estados de ánimo o
comportamientos. Una de las formas más efectivas de evitar una crisis
suicida es abordar el problema antes de que desaparezca por completo.
Machine Translated by Google
Planificación de seguridad para mitigar el riesgo de suicidio
surge Los ejemplos de señales de advertencia incluyen sentirse irritable,
deprimido, desesperanzado o tener pensamientos como “No puedo
soportarlo más”. De manera similar, los pacientes pueden identificar
comportamientos problemáticos que generalmente se asocian con
tendencias suicidas, como pasar más tiempo solos, evitar interacciones o
beber más de lo habitual.
En general, las señales de advertencia descritas de manera más específica
indicarán al paciente que utilice el plan de seguridad, que las señales de
advertencia descritas de forma más vaga.
Estrategias internas de
afrontamiento Como estrategia terapéutica, es útil que los pacientes
intenten afrontar por sí mismos sus pensamientos suicidas, aunque sea
por un breve período de tiempo. En este paso, se les pide a los pacientes
que identifiquen lo que pueden hacer, sin la ayuda de otra persona, en
caso de que vuelvan a tener tendencias suicidas.
Es importante priorizar las estrategias internas como técnica de primer
nivel porque las estrategias internas mejoran la autoeficacia de los
pacientes y pueden ayudar a crear la sensación de que se pueden dominar
los impulsos suicidas. Esto, a su vez, puede ayudarlos a sentirse menos
vulnerables y menos a merced de sus pensamientos suicidas. Tales
actividades funcionan como una forma para que los pacientes se distraigan
de la crisis y eviten que aumente la ideación suicida. Esta técnica es
similar a las descritas en DBT (Linehan, 1993), una terapia cognitiva
conductual para personas suicidas con trastorno límite de la personalidad
que instruye a los pacientes a emplear técnicas de distracción cuando
experimentan impulsos intensos de intentar suicidarse. Los ejemplos de
estas estrategias de afrontamiento incluyen salir a caminar, escuchar
música inspiradora, conectarse a Internet, ducharse, jugar con una
mascota, hacer ejercicio, participar en un pasatiempo, leer o hacer tareas
domésticas. Las actividades que sirven como distracciones “fuertes” varían
de una persona a otra y, por lo tanto, el paciente debe participar
activamente en la identificación de estas actividades. Participar en tales
actividades también puede ayudar a los pacientes a experimentar algo de
placer, una sensación de dominio o facilitar una sensación de significado
en sus vidas. Sin embargo, el objetivo principal de identificar y realizar
tales actividades es servir como una distracción de la crisis.
Una vez que se han generado las estrategias de afrontamiento
internas, el médico puede utilizar un enfoque colaborativo de resolución
de problemas para garantizar que se aborden los posibles obstáculos
para el uso de estas estrategias y/o que se identifiquen estrategias de
afrontamiento alternativas. Si los pacientes aún no están convencidos de
que pueden aplicar la estrategia particular durante una crisis, se deben
desarrollar otras estrategias.
Los médicos deben ayudar a los pacientes a identificar algunas de estas
estrategias que utilizarían en orden de prioridad; las estrategias que son
más fáciles de hacer o que tienen más probabilidades de ser efectivas
pueden aparecer en la parte superior de la lista.
Estrategias de socialización para la distracción y el apoyo
Si las estrategias internas de afrontamiento son ineficaces y no
reducen la ideación suicida, los pacientes pueden utilizar estrategias de
socialización de dos tipos: socializar con otras personas en
259
su entorno social natural que puede ayudar a distraerse de sus
pensamientos e impulsos suicidas o visitar entornos sociales saludables.
En este paso, los pacientes pueden identificar a personas, como amigos
o familiares, o entornos donde la socialización se produce de forma
natural. Ejemplos de estos últimos incluyen cafeterías, lugares de culto y
reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA). Estos entornos dependen, en
cierta medida, de las costumbres locales, pero se debe alentar a los
pacientes a que excluyan los entornos en los que pueda haber alcohol u
otras sustancias. En este paso, se debe aconsejar a los pacientes que
identifiquen entornos sociales o personas que sean buenos "distractores"
de sus propios pensamientos y preocupaciones. Socializar con amigos o
familiares, sin revelar explícitamente su estado suicida, puede ayudar a
distraer a los pacientes de sus problemas y pensamientos suicidas; esta
estrategia no pretende ser un medio para buscar ayuda específica con la
crisis suicida. Una crisis suicida también puede aliviarse si los pacientes
se sienten más conectados con otras personas o tienen un sentido de
pertenencia.
ness.
Contactos sociales para asistencia en la resolución de crisis suicidas
Si las estrategias internas de afrontamiento o los contactos sociales
utilizados con fines de distracción ofrecen pocos beneficios para aliviar la
crisis, los pacientes pueden optar por informar a sus familiares o amigos
que están experimentando una crisis suicida. Este paso se distingue del
anterior en que los pacientes revelan explícitamente a los demás que
están en crisis y necesitan apoyo y asistencia para afrontar la crisis.
Dada la complejidad de decidir si los pacientes deben o no revelar a
los demás que están pensando en suicidarse, el médico y el paciente
deben trabajar en colaboración para formular un plan óptimo. Esto puede
incluir sopesar los pros y los contras de revelar sus pensamientos o
conductas suicidas a una persona que pueda ofrecerle apoyo.
Por lo tanto, para este paso, alguien que pueda ayudar a distraer a los
pacientes de sus impulsos suicidas puede no ser la mejor persona para
ayudar a los pacientes con una crisis suicida cuando se revelan
pensamientos suicidas. Se debe preguntar a los pacientes sobre la
probabilidad de que se comuniquen con estas personas y si estas
personas serían útiles o podrían exacerbar la crisis. Si es posible, se debe
identificar y nombrar en el plan a alguien cercano al paciente con quien se
pueda compartir el plan de seguridad. Cabe señalar que a veces los
pacientes no pueden identificar a alguien porque no se sienten cómodos
compartiendo el plan con familiares o amigos.
Contactos profesionales y de agencias para ayudar a resolver crisis
suicidas Este componente del plan consiste en identificar y buscar
ayuda de profesionales u otros médicos que puedan ayudar a los pacientes
durante una crisis. Los nombres de los médicos y los números de teléfono
y/o ubicaciones correspondientes se enumeran en el plan y se pueden
priorizar.
Se indica a los pacientes que se pongan en contacto con un profesional o una agencia
Machine Translated by Google
260 stanley y marrón
si las estrategias anteriores (es decir, estrategias de afrontamiento,
contacto con amigos o familiares) no son efectivas para resolver la
crisis. Si los pacientes participan activamente en el tratamiento de
salud mental, el plan de seguridad puede incluir información de
contacto de este proveedor. Sin embargo, el plan de seguridad
también debe incluir a otros profesionales a los que se pueda
contactar, especialmente fuera del horario laboral. Además, debe
incluirse la información de contacto de un centro local de
tratamiento de emergencia que atiende las 24 horas, así como
otros servicios de apoyo locales o nacionales que manejan
llamadas de emergencia, como la línea nacional de prevención del
suicidio: 800-273-8255 (TALK).
El plan de seguridad hace hincapié en la accesibilidad de la
ayuda profesional adecuada durante una crisis y, cuando sea
necesario, indica cómo se pueden obtener estos servicios.
El médico debe hablar sobre las expectativas de los pacientes
cuando contactan a profesionales y agencias para obtener ayuda
y discutir cualquier obstáculo o desafío al hacerlo. Los pacientes
pueden ser reacios, a veces, a ponerse en contacto con
profesionales y revelar su tendencia suicida por miedo a ser
hospitalizados o rescatados utilizando un método que no es
aceptable para ellos. Al igual que con los otros componentes del
plan, el médico debe analizar cualquier inquietud u otros obstáculos
que puedan impedir que los pacientes se comuniquen con un
profesional o una agencia. Solo aquellos profesionales con los que
los pacientes estén dispuestos a contactar durante un momento de
crisis deben incluirse en el plan de seguridad.
Restricción de
medios El riesgo de suicidio aumenta cuando los pacientes
informan de un plan específico para quitarse la vida que implica un
método letal fácilmente disponible (Joiner et al., 2003). Incluso si
los pacientes no identifican un plan específico, un componente
clave de la intervención del plan de seguridad implica eliminar o
limitar el acceso a cualquier medio letal potencial en el entorno.
Esto puede incluir el almacenamiento y dispensación segura de
medicamentos, la implementación de procedimientos de seguridad
con armas de fuego o la restricción del acceso a cuchillos u otros
medios letales. Al desarrollar un plan de seguridad, la restricción
de medios se aborda después de que los pacientes hayan
identificado formas de lidiar con los sentimientos suicidas porque,
si ven que hay otras opciones para actuar sobre sus impulsos
suicidas además de suicidarse, es más probable que participen en
una discusión. sobre la eliminación o restricción del acceso a los
medios. Dependiendo de la letalidad del método, variará la forma
en que se elimina o restringe el método. En general, los médicos
deben preguntar a los pacientes qué medios considerarían usar
durante una crisis suicida e identificar en colaboración formas de
asegurar o limitar el acceso a estos medios. Los médicos deben
preguntar de forma rutinaria si los pacientes tienen acceso a armas
de fuego, independientemente de si se considera un “método de
elección”, y hacer los arreglos necesarios para asegurarlas. Para
métodos con menor letalidad (como drogas o medicamentos con
un bajo nivel de toxicidad),
los médicos pueden pedir a los pacientes que eliminen o restrinjan
su acceso a estos métodos cuando no estén experimentando una
crisis. Por ejemplo, si los pacientes están considerando una
sobredosis, pedirles a un familiar de confianza que guarde el
medicamento en un lugar seguro podría ser una estrategia útil.
La urgencia y la importancia de restringir el acceso a un método
letal es más pronunciada para los métodos altamente letales. Para
los métodos de alta letalidad, como un arma de fuego, puede ser
problemático pedir a los pacientes que limiten temporalmente su
acceso a dichos medios entregándoselos a un familiar u otra
persona responsable, ya que el riesgo de suicidio de los pacientes
puede aumentar aún más como resultado de contacto directo con
el método altamente letal. En cambio, un plan óptimo sería restringir
el acceso de los pacientes a un método altamente letal haciendo
que una persona responsable designada lo almacene de manera
segura, generalmente un miembro de la familia o un amigo cercano,
o incluso la policía (Simon, 2007). Los pacientes que no están
dispuestos a retirar su acceso a un arma de fuego pueden estar
dispuestos a limitar su acceso al arma de fuego mediante la
eliminación de una parte crítica del arma de fuego o mediante el
uso de un candado y la extracción de la llave del arma. Los
médicos también deben ser conscientes de que restringir el acceso
a un método letal no garantiza la seguridad de los pacientes porque
pueden decidir utilizar otro. Los comportamientos específicos
necesarios para hacer que el entorno de los pacientes sea más
seguro se deben anotar en el plan de seguridad y se puede anotar
el período de tiempo (p. ej., 1 mes, 2 semanas) durante el cual se
debe aplicar esta restricción.
Implementación del Plan de Seguridad
Es importante señalar que el SPI debe administrarse de manera
colaborativa con los pacientes.
Las estrategias de afrontamiento, los apoyos externos y los
desencadenantes de los impulsos suicidas son generados
conjuntamente por el médico y el paciente y las propias palabras
del paciente se utilizan en el documento escrito. La naturaleza colaborativa de este
la intervención es esencial para desarrollar un plan de seguridad
efectivo. Es poco probable que una lista de estrategias de
afrontamiento generada por un médico sea útil para un paciente en
ausencia de saber qué estrategias son más convincentes para el
individuo. Del mismo modo, los desencadenantes “típicos” de los
sentimientos suicidas no son útiles si no tienen relevancia personal.
Por otro lado, no se deja solo al paciente para que luche por
identificar sus factores desencadenantes y los mejores medios
para afrontarlos. En su lugar, los médicos pueden ofrecer
sugerencias y preguntar de manera de apoyo para ayudar al
paciente a completar la intervención.
Después de completar el SPI, los médicos deben evaluar las
reacciones del paciente y la probabilidad de que use el plan de
seguridad. Una estrategia para aumentar la motivación del paciente
para usar el plan de seguridad durante una crisis es pedirle al
paciente que identifique los aspectos más útiles del plan.
Machine Translated by Google
Planificación de seguridad para mitigar el riesgo de suicidio
Si el paciente informa o el médico determina que hay renuencia o
ambivalencia para usar el plan, entonces el médico debe colaborar
con el paciente para identificar y resolver los posibles obstáculos y
dificultades para usar el plan de seguridad. El juego de roles sobre
el uso del SPI puede ser útil si los médicos tienen suficiente tiempo
disponible y el paciente está dispuesto a participar en este ejercicio.
Una vez que el paciente indica su voluntad de utilizar el plan de
seguridad durante una crisis, se entrega el documento original al
paciente para que lo lleve consigo y se conserva una copia en la
historia clínica. El médico también analiza dónde guardará el
paciente el plan de seguridad y cómo lo recuperará durante una
crisis. Esto puede incluir hacer múltiples copias del plan para
guardarlas en varios lugares o cambiar el tamaño o el formato del
plan para que pueda almacenarse en una billetera o dispositivo
electrónico que sea de fácil acceso. Para aumentar la probabilidad
de que el
Si se utilizaría un plan de seguridad, el médico puede considerar
realizar un juego de roles durante el cual el paciente describiría una
crisis suicida y luego proporcionaría una descripción detallada de
cómo ubicar el plan de seguridad y seguir cada uno de los pasos
enumerados en él.
Capacitación
Se puede capacitar a médicos con una amplia variedad de
antecedentes (p. ej., enfermeras, psicólogos, médicos de atención
primaria, psiquiatras, trabajadores sociales) para implementar el SPI.
La capacitación típica incluye: (a) leer el manual del plan de
seguridad (Stanley & Brown, 2008a), revisar las instrucciones breves
(Stanley & Brown, 2008b) y el formulario de planificación de
seguridad; (b) asistir a una capacitación en la que se describa la
intervención, su fundamento y base de evidencia; y (c) realizar
dramatizaciones para practicar la implementación de la intervención.
Adaptación para entornos especiales y poblaciones especiales El
SPI se desarrolló para usarse en entornos donde se brindan
servicios de emergencia o de atención aguda, como urgencias,
unidades de trauma, líneas directas de crisis o unidades de
respuesta de emergencia médica. Además, el SPI se puede usar
como parte del tratamiento continuo de salud mental en entornos
ambulatorios para personas en riesgo de comportamiento suicida.
En este contexto, los planes de seguridad pueden revisarse con el
tiempo a medida que se aprenden nuevas habilidades de
afrontamiento, a medida que se identifican nuevos factores de
riesgo y precipitantes o a medida que cambia la red social.
Proponemos que el SPI puede ser útil en otros entornos donde se
brindan servicios psiquiátricos, médicos o psicosociales, como
entornos psiquiátricos para pacientes internados, entornos militares
o correccionales. Para estos entornos, el SPI debe adaptarse para
reconocer la disponibilidad limitada de estrategias de afrontamiento
y personas que pueden ser reclutadas. El personal institucional
puede requerir capacitación especializada para determinar cuándo los pacientes deben ser
261
alentados o capacitados para seguir su plan de seguridad y cuándo
se debe implementar un mayor nivel de observación u otra
precaución externa.
Se reconoce que la aplicación del SPI también variará
dependiendo de la población. Por ejemplo, al desarrollar planes de
seguridad con adolescentes, puede ser importante identificar adultos
clave que puedan formar parte del plan. Los adolescentes pueden
ayudar a determinar qué miembros de la familia u otros adultos
responsables tienen más probabilidades de tener una influencia
tranquilizadora y positiva.
Algunos miembros de la familia, particularmente aquellos con
quienes los adolescentes tienen conflictos frecuentes, pueden no
ser buenos candidatos para enlistarse como contactos en el plan
de seguridad. Los miembros de la familia también pueden recibir
capacitación para ayudar al adolescente a usar el plan de seguridad.
Además, se debe tener especial cuidado al ayudar al adolescente a
identificar a personas distintas a los miembros de la familia que
puedan ofrecer apoyo y distracción de la crisis suicida.
Intervención del plan de seguridad: un ejemplo de caso ilustrativo
Un hombre divorciado de 28 años y padre de dos niños pequeños
se presentó en el servicio de urgencias del hospital local después
de un intento de suicidio. El paciente se deprimió hace 2 meses
después de que su abuelo paterno muriera de cáncer de páncreas.
El paciente, que cuidó a su abuelo durante su enfermedad, fue
despedido de su trabajo por exceso de ausencias.
El mes pasado, el paciente comenzó a ver a un psiquiatra en la
clínica de salud mental de la comunidad local por depresión.
Durante la evaluación en el servicio de urgencias con el
residente de psiquiatría, el paciente afirmó que "se sentía deprimido"
y, a veces, se preguntaba si "no valía la pena vivir la vida". Describió
que el inicio de su depresión coincidió con la muerte de su abuelo
y la pérdida de su trabajo. Más recientemente, declaró que tenía
pensamientos suicidas luego de varias discusiones intensas con su
novia, quien estaba considerando dejarlo porque no tenía trabajo.
Luego de la discusión más reciente, el paciente ingirió impulsivamente
de 4 a 6 (325 mg) tabletas de acetamin ophen y seis cervezas de
12 onzas con la intención de morir.
Sin embargo, inmediatamente después de tragar las pastillas,
pensó en sus dos hijos pequeños, se dio cuenta de que no quería
morir y fue al servicio de urgencias. No tenía intentos de suicidio
previos ni admisiones psiquiátricas. Tras la entrevista clínica, el
residente encontró que el estado de ánimo del paciente estaba
deprimido. El paciente refirió sentirse desesperanzado, especialmente
para resolver el conflicto con su novia y encontrar un trabajo, pero
negó pensamientos actuales de querer suicidarse o planes para
hacerlo. Lamentó haber hecho el intento y afirmó que se dio cuenta
de que “nunca podría hacerle esto a sus hijos”. Negó alucinaciones,
delirios e ideación homicida. Sus diagnósticos tentativos fueron
trastorno depresivo mayor y posible consumo de alcohol.
Machine Translated by Google

262 stanley y marrón

trastorno de abuso Su nivel de alcohol en sangre, prueba de drogas de 8 paneles,
paracetamol y los resultados de las pruebas de función hepática estaban dentro
límites normales. El paciente reportó una historia de “problemas con la
bebida” en el pasado pero, hasta el suicidio
intento, había estado abstinente durante el último año, habiendo
encontré que las reuniones de AA eran muy útiles.
El residente consultó con el psiquiatra tratante.
sobre si el paciente debe ser admitido para un
hospitalización psiquiátrica o alta con remisión a
su clínica local de salud mental. El riesgo de suicidio del paciente.
y programó una cita con su psiquiatra el
Día siguiente. El paciente accedió a asistir a las reuniones diarias de AA.
y aumentar el contacto con su patrocinador de AA. Los pacientes
la motivación para continuar con el tratamiento psiquiátrico era
ambivalente, pero dijo que asistiría al seguimiento programado
cita. Si bien se determinó que el paciente
podría ser dado de alta con seguridad del servicio de urgencias, el residente
seguía inquieto por la disposición.
Este caso ilustra un escenario clínico frecuente en el
E.D. Como es el caso con la mayoría de las entrevistas ED con un suicida

se determinó que era moderadamente alto pero no inminente paciente, la interacción se centra en la evaluación del riesgo de suicidio
riesgo. Con base en la consulta, el paciente fue dado de alta. y disposición del tratamiento. Proponemos que el ED sea

PLAN DE SEGURIDAD

Paso 1: Señales de advertencia:

1. _Pensamientos suicidas y sentimiento de inutilidad y desesperanza__________________

2. _Urgencias de beber_________________________________________________

3. _Discusión intensa con la novia_____________________________________

Paso 2: Estrategias internas de afrontamiento: cosas que puedo hacer para distraerme sin contactar a nadie:

1. _Tocar la guitarra_________________________________________________

2. _Ver deportes en la televisión________________________________________

3. _Elaborar______________________________________________________

Paso 3: Situaciones sociales y personas que pueden ayudar a distraerme:

1. _Reunión de AA_____________________________________________________

2. _Joe Smith (primo)_____________________________________________

3. _Cafetería local________________________________________________

Paso 4: Personas a las que puedo pedir ayuda:

1. Nombre_Madre____________________________ Teléfono __333-8666_______

2. Nombre_Patrocinador de AA_(Frank)__________________Teléfono_ _333-7215_______

Paso 5: Profesionales o agencias a los que puedo contactar durante una crisis:

1. Nombre del médico__Dr. John Jones______________ Teléfono__333-7000_______

Localizador médico o contacto de emergencia #__555 822-9999_________________

2. Nombre del médico_________________________ Teléfono____________________

Buscapersonas del médico o número de contacto de emergencia _______________________________

3. Departamento de urgencias del hospital local __Centro hospitalario de la ciudad______________________________

Dirección de emergencia del hospital local_222 Main St_______________________________

Teléfono de urgencias del hospital local ___333-9000________________________________

4. Línea de vida para la prevención del suicidio Teléfono: 1-800-273-TALK______________________

Hacer que el medio ambiente sea seguro:

1. ____Mantenga solo una pequeña cantidad de pastillas en casa________________________

2. ____No guardes alcohol en casa______________________________________

3. ________________________________________________________________

Figura 1. Ejemplo de plan de seguridad.

Machine Translated by Google
Planificación de seguridad para mitigar el riesgo de suicidio
idealmente adecuado para la implementación de una intervención
psicosocial muy breve que puede aumentar la seguridad de este
paciente y pacientes similares, particularmente durante el intervalo
entre la visita al ED y las citas de seguimiento.
La Figura 1 muestra el plan de seguridad que se desarrolló
para el paciente. El paciente identificó explícitamente la ideación
suicida, discutir con su novia, las ganas de beber y los sentimientos
de desesperanza e inutilidad como señales de advertencia
personales. Sus estrategias de afrontamiento internas incluían
hacer ejercicio, tocar la guitarra y ver deportes en la televisión.
Las distracciones sociales, en las que no se revelan los
sentimientos suicidas, incluían asistir a las reuniones de AA, ir a
la cafetería local y hablar con un primo con quien se sentía
cercano. Luego, el paciente identificó a su madre ya su
patrocinador de AA como personas de su red de apoyo con
quienes podría hablar si volvía a tener una crisis suicida.
Además, se incluyó el nombre y la información de contacto de
su psiquiatra actual, así como el número de la línea directa de
prevención de suicidios y el servicio de urgencias local. El plan se
redactó en colaboración con el médico de urgencias. Se colocó
una copia en la historia clínica del paciente y se le entregó una
copia al alta. El paciente dijo que haría otra copia para poder
guardar una copia en su mesita de noche y una copia en su
billetera.
Discusión
A los pacientes evaluados por riesgo de suicidio en los
servicios de urgencias y otros entornos de emergencia para
quienes la hospitalización no está clínicamente indicada a menudo
se les ofrece la misma disposición que a los pacientes ambulatorios
no suicidas (Schulberg, Bruce, Lee, Williams y Dietrich, 2004;
Spirito et al., 2002). El manejo y tratamiento de pacientes suicidas
en entornos ambulatorios puede ser una carga y provocar
ansiedad para los médicos y puede disminuir su motivación para
tratar a estos pacientes. Aunque se han desarrollado protocolos
para manejar las crisis suicidas en entornos ambulatorios (Jobes,
2006; Rudd, 2006, Stanley et al., 2009; Wenzel et al., 2009), estas
estrategias se han desarrollado como parte del tratamiento
continuo y a más largo plazo. . Las intervenciones de crisis breves,
como la planificación de la seguridad, pueden ser especialmente
útiles cuando la oportunidad de atención a largo plazo es limitada
o, alternativamente, como complemento del tratamiento.
El SPI es una intervención prometedora para mitigar el riesgo
de suicidio al evaluar y tratar a pacientes que tienen un mayor
riesgo de suicidio. Puede servir como un complemento valioso
para la evaluación de riesgos, particularmente para aquellos
pacientes que no requieren hospitalización psiquiátrica.
El SPI tiene varias ventajas. Es fácil de aprender y fácil de utilizar.
El personal puede capacitarse fácilmente y, según nuestra
experiencia clínica, la intervención del plan de seguridad es más
fácil de aprender que realizar una evaluación integral de riesgos.
Además, puede incorporarse al tratamiento de individuos suicidas,
independientemente de la perspectiva teórica del clínico.
263
Esta intervención ha sido utilizada clínicamente por los autores
(p. ej., Stanley et al., 2009) y se ha utilizado como parte de otras
intervenciones de psicoterapia basadas en la evidencia en la
investigación de ensayos clínicos. Actualmente, evaluamos su
eficacia como intervención independiente en un servicio de
urgencias urbano y, a nivel nacional, en un proyecto de
demostración clínica del Departamento de Asuntos de Veteranos.
Describimos solo un formato o versión de un plan de seguridad y
reconocemos que otros formatos también pueden ser útiles.
Referencias
Allen, MH, Forster, P., Zealberg, J. y Currier, G. (2002). Informe y recomendaciones con
respecto a los servicios de emergencia y crisis psiquiátricas: una revisión y
descripciones del programa modelo. Washington, DC: Grupo de Trabajo de la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría sobre Servicios de Emergencia
Psiquiátrica.
Asociación Americana de Psiquiatría (2003). Guía práctica para la evaluación y
tratamiento de pacientes con conductas suicidas. Washington, DC: Autor.
Brown, GK, Ten Have, T., Henriques, GR, Xie, SX, Hollander, JE y Beck, AT (2005).
Terapia cognitiva para la prevención de intentos de suicidio: un ensayo controlado
aleatorio. Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 294, 563–570.
Craig, TJ, Huffine, CL y Brooks, M. (1974). Finalización de la referencia a los servicios
psiquiátricos por parte de los residentes del centro de la ciudad. Archivos de
Psiquiatría General, 31, 353–357.
Daigle, MS (2005). Prevención del suicidio a través de la restricción de medios:
Evaluación del riesgo de sustitución. Una revisión crítica y síntesis.
Análisis y prevención de accidentes, 37, 625–632.
D'Onofrio, G., Pantalon, MV, Degutis, LC, Fiellin, DA y O'Connor, PG (2005). Desarrollo
e implementación de una intervención breve realizada por un médico de
emergencia para bebedores peligrosos y nocivos en el departamento de
emergencias. Medicina de Emergencia Académica, 12, 249–256.
Dibujó, BL (2001). Comportamiento de autolesión y contratos de no suicidio en entornos
psiquiátricos de pacientes hospitalizados. Archivos de Enfermería Psiquiátrica,
15, 99–106.
Granboulan, V., Roudot-Thoraval, F., Lemerle, S. y Alvin, P. (2001).
Factores predictivos de la atención de seguimiento posterior al alta entre
adolescentes con intento de suicidio. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 31–36.
Jobes, DA (2006). Gestión del riesgo suicida: un enfoque colaborativo. Nueva York: The
Guilford Press.
Joiner, TE, Steer, RA, Brown, G., Beck, AT, Pettit, JW y Rudd, MD (2003). Planes
suicidas del peor punto: una dimensión de la tendencia suicida predictiva de
intentos de suicidio pasados y eventual muerte por suicidio. Investigación y terapia
del comportamiento, 41, 1469–1480.
Jones, RN, O'Brien, P. y McMahon, WM (1993). Contratación al estado de precaución
inferior para pacientes psiquiátricos infantiles. Revista de Enfermería Psicosocial,
31, 6–10.
Kelly, KT y Knudson, MP (2000). ¿Son efectivos los contratos de no suicidio en la
prevención del suicidio en pacientes suicidas atendidos por médicos de atención
primaria? Archivos de medicina familiar, 9, 1119–1121.
Kessler, RC, Berglund, P., Borges, G., Nock, M. y Wang, PS (2005).
Tendencias en ideación, planes, gestos e intentos de suicidio en los Estados
Unidos, 1990-1992 a 2001-2003. Revista de la Asociación Médica Estadounidense,
293, 2487–2495.
Kroll, J. (2000). Uso de contratos de no suicidio por psiquiatras en Minnesota. El Diario
Americano de Psiquiatría, 157, 1684–1686.
Kruesi, MJ, Grossman, J., Pennington, JM, Woodward, PJ, Duda, D. y Hirsch, JG
(1999). Prevención del suicidio y la violencia: educación de los padres en el
servicio de urgencias. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría
Infantil y Adolescente, 38, 250–255.
Krulee, DA y Hales, RE (1988). Cumplimiento de las derivaciones psiquiátricas de una
consulta externa de psiquiatría de un hospital general.
Psiquiatría del Hospital General, 10, 339–345.
Kurz, A. y Moller, H. (1984). Comportamiento de búsqueda de ayuda y cumplimiento de
pacientes suicidas. Psychiatrische Praxis, 11, 6–13.
Machine Translated by Google
264 stanley y marrón
Linehan, M. (1993). Terapia cognitivo conductual para la personalidad borderline
trastorno. Nueva York: Guilford.
Litt, IF, Cuskey, WR y Rudd, S. (1983). Evaluación en urgencias del adolescente que intenta
suicidarse: Cumplimiento del seguimiento. El Diario de la Salud de los Adolescentes, 4,
106–108.
McManus, BL, Kruesi, MJ, Dontes, AE, Defazio, CR, Piotrowski, JT y Woodward, PJ (1997).
Intentos de suicidio en niños y adolescentes: una oportunidad para que los departamentos
de emergencia brinden educación sobre prevención de lesiones. El Diario Americano de
Medicina de Emergencia, 5, 357–360.
Mishara, BL y Daigle, M. (1997). Efectos de diferentes estilos de intervención telefónica con
personas que llaman suicidas en dos centros de prevención del suicidio: una investigación
empírica. Revista estadounidense de psicología comunitaria, 25, 861–885.
Monti, KM, Cedereke, M. y Ojehagen, A. (2003). Asistencia al tratamiento y comportamiento
suicida 1 mes y 3 meses después de un intento de suicidio: una comparación entre dos
muestras. Archivos de Investigación del Suicidio, 7, 167–174.
O'Brien, GA, Holton, AR, Hurren, K. y Watt, L. (1987). Autolesión deliberada y predictores de
asistencia ambulatoria. El Diario Británico de Psiquiatría, 150, 246–247.
Piacentini, JM, Rotheram-Borus, MJ, Gillis, JR, Graae, F., Trautmant, P., Cantwell, C., et al.
(1995). Predictores demográficos de la asistencia al tratamiento entre los adolescentes
que intentan suicidarse.
Revista de Consultoría y Psicología Clínica, 63, 469–473.
Reid, WH (1998). Promesas, promesas: No confíe en los 'contratos' de no suicidio/no violencia
de los pacientes. Revista de práctica de psiquiatría y salud conductual, 4, 316–318.
Rotheram-Borus, MJ, Piacentini, J., Cantwell, C., Belin, TR y Song, J. (2000). El impacto de 18
meses de una intervención en la sala de emergencias para mujeres adolescentes que
intentan suicidarse. Revista de consultoría y psicología clínica, 68, 1081–1093.
Rudd, MD (2006). La evaluación y el manejo de la suicidalidad.
Sarasota, FL: Prensa de recursos profesionales.
Rudd, MD, Joiner, T. y Rajab, MH (2001). Tratamiento del comportamiento suicida: un enfoque
efectivo y de tiempo limitado. Nueva York: Guilford.
Rudd, MD, Mandrusiak, M. y Joiner, TE (2006). El caso contra los contratos de no suicidio: La
declaración de compromiso de tratamiento como práctica alternativa. Revista de
Psicología Clínica, 62, 243–251.
Schulberg, HC, Bruce, ML, Lee, PW, Williams, JW y Dietrich, AJ
(2004). Prevención del suicidio en pacientes de atención primaria: el papel del médico
de atención primaria. Psiquiatría del Hospital General, 26, 337–345.
Shaffer, D. y Pfeffer, C. (2001). Parámetro de práctica para la evaluación y tratamiento de
niños y adolescentes con conducta suicida. Revista de la Academia Estadounidense de
Psiquiatría Infantil y Adolescente, 40, 24S–51S.
Simón, RI (2007). Manejo de seguridad de armas con pacientes en riesgo de suicidio.
Comportamiento suicida y que amenaza la vida, 37, 518–526.
Sneed, JR, Balestri, M. y Belfi, BJ (2003). El uso de estrategias de Terapia Dialéctica
Conductual en la sala de urgencias psiquiátricas.
Psicoterapia: teoría, investigación y práctica, 40, 265–277.
Spirito, A., Stanton, C., Donaldson, D. y Boergers, J. (2002). Tratamiento habitual para
adolescentes con intento de suicidio: implicaciones para la elección de grupos de
comparación en la investigación en psicoterapia. Revista de Psicología Clínica de Niños
y Adolescentes, 31, 41–47.
Stanford, EJ, Goetz, RR y Bloom, JD (1994). El contrato de no-daño en la evaluación de
emergencia del riesgo suicida. Revista de Psiquiatría Clínica, 55, 344–348.
Stanley, B. y Brown, GK (2006). Planificación de la seguridad para reducir el riesgo de suicidio.
Manuscrito no publicado, Universidad de Columbia y Universidad de Pensilvania.
Stanley, B. y Brown, GK (con Karlin, B., Kemp, J., von Bergen, H.) (2008a). Manual de
tratamiento del plan de seguridad para reducir el riesgo de suicidio: versión para
veteranos. Washington, DC: Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados
Unidos.
Stanley, B. y Brown, GK (2008b). Intervención en la planificación de la seguridad: Instrucciones
breves. Washington, DC: Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos.
Stanley, B., Brown, GK, Brent, D., Wells, K., Poling, K., Curry, J., et al. (2009). Terapia
Cognitivo Conductual para la Prevención del Suicidio (TCC-SP): modelo de tratamiento,
factibilidad y aceptabilidad. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría
Infantil y Adolescente, 48, 1005–1013.
Trautman, PN, Stewart, N. y Morishima, A. (1993). ¿Los adolescentes que intentan suicidarse
no cumplen con la atención ambulatoria? Revista de la Academia Estadounidense de
Psiquiatría Infantil y Adolescente, 32, 89–94.
Wenzel, A., Brown, GK y Beck, AT (2009). Terapia cognitiva para pacientes suicidas:
aplicaciones científicas y clínicas. Washington, DC: Libros APA.
La preparación de este manuscrito fue financiada, en parte, por subvenciones de NIAAA (P20
AA015630), NIMH (R01 MH06266 R02 MH061017 y R01 MH60915, P20 MH71905) y la
Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio.
Dirija la correspondencia a Gregory K. Brown, University of Pennsylvania, Department of
Psychiatry, 3535 Market St., Room 2030, Philadelphia, PA 19104; correo electrónico:
gregbrow@mail.med.upenn.edu.
Recibido: 24 de febrero de 2010
Aceptado: 9 de enero de 2011
Disponible en línea el 15 de abril de 2011