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Práctica  cognitiva  y  conductual  19  (2012)  218­232
www.elsevier.com/locate/cabp

Evaluación  y  manejo  del  riesgo  con  personas  suicidas
Marsha  M.  Linehan,  Katherine  A.  Comtois  y  Erin  F.  Ward­Ciesielski,  Universidad  de  Washington,  Seattle

El  Protocolo  de  evaluación  de  riesgos  de  la  Universidad  de  Washington  (UWRAP)  y  el  Protocolo  de  evaluación  y  gestión  de  riesgos  (UWRAMP)  se  han  
utilizado  en  numerosos  ensayos  clínicos  en  el  tratamiento  de  personas  con  alto  riesgo  de  suicidio  durante  varios  años.  Estos  protocolos  estructuran  a  los  
evaluadores  y  proveedores  de  tratamiento  para  proporcionar  una  evaluación  exhaustiva  del  riesgo  de  suicidio,  revisar  los  estándares  de  atención,  las  
recomendaciones  para  la  acción  y  permitir  la  documentación  posterior  de  la  información  recopilada  y  las  acciones  tomadas.  Como  tal,  es  un  recurso  para  los  
proveedores  que  tratan  a  poblaciones  de  alto  riesgo  en  múltiples  contextos  (p.  ej.,  atención  primaria,  psicoterapia  ambulatoria,  departamento  de  emergencias).  
Este  artículo  describe  tanto  el  UWRAP  como  el  UWRAMP.  En  conjunto,  estas  herramientas  de  evaluación  y  gestión  de  riesgos  incluyen  (a)  preguntas  de  
evaluación  para  recopilar  información  para  determinar  el  nivel  de  riesgo,  (b)  pasos  de  acción  que  se  pueden  tomar  para  garantizar  la  seguridad  y  (c)  una  nota  
complementaria  del  terapeuta  donde  los  proveedores  documentan  su  evaluación  y  acciones.

las  prácticas  basadas  en  la  evidencia  para  un  diagnóstico  beneficiarán  a  
N  A  cabe  duda  de  que  el  suicidio  es  un  importante
problema  de  salud  pública.  Las  tasas  de  suicidio  en  todo  el   las  personas  suicidas  con  ese  diagnóstico.  Incluso  los  estudios  de  
mundo  no  han  disminuido  en  los  últimos  100  años  (Centros  para  el   intervención  que  se  centran  en  las  conductas  suicidas  excluyen  de  forma  
Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades,  2009).  Sin  duda,  un  factor   rutinaria  a  las  personas  con  mayor  riesgo  de  muerte  por  suicidio  (p.  ej.,  
importante  es  la  asombrosa  falta  de  ensayos  clínicos  rigurosos  para   aquellas  con  múltiples  intentos  de  suicidio,  diagnósticos  de  dependencia  
personas  suicidas.  Hasta  la  fecha,  se  han  publicado  cuarenta  y  seis   de  drogas,  depresión  u  otros  diagnósticos  de  salud  mental  concurrentes;  
ensayos  controlados  aleatorios  que  evalúan  las  intervenciones  de   p.  ej.,  Hawton  et  al. ,  1987;  McLeavey,  Daly,  Ludgate  y  Murray,  1994;  
tratamiento  dirigidas  a  reducir  las  conductas  suicidas,  y  actualmente  el   Tyrer  et  al.,  2003).  Las  personas  suicidas,  como  las  mujeres  
suicidio  se  clasifica  como  la  11ª  causa  principal  de  muerte  (Centros  para   embarazadas,  no  solo  están  excluidas  de  los  ensayos  clínicos,  sino  que  
el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades;  consulte  el  Apéndice  A   rara  vez  se  discuten  los  costos  éticos  de  no  aprender  a  tratar  a  estas  
para  ver  la  lista  completa  de  estudios ) . ).  Esto  es  en  comparación  con   personas.
un  gran  número  de  ensayos  clínicos  aleatorios  enumerados  en  Cochrane  
Central Un  tercer  factor  que  impide  intervenciones  efectivas  para  individuos  
Register  of  Controlled  Trials  (2009)  para  otros  trastornos,  incluidos  582   con  tendencias  suicidas  es  la  falta  de  voluntad  de  muchos  proveedores  
ensayos  para  enfermedad  hepática  (puesto  12  en  2006),  1398  para   de  atención  de  salud  mental  para  tratar  a  personas  con  tendencias  
hipertensión  (puesto  13),  198  para  enfermedad  de  Parkinson  (puesto  14)   suicidas.  De  todos  los  resultados  no  deseados  en  la  práctica  clínica,  el  
y  662  ensayos  enumerados  para  SIDA  (puesto  12  en  2006).  del  15).  En   suicidio  de  un  cliente  es  quizás  el  más  estresante  y  el  más  temido.  Para  
comparación  con  los  ensayos  clínicos  para  la  depresión  (1989  ensayos),   evitar  esto,  muchos  médicos  se  niegan  a  aceptar  clientes  con  tendencias  
la  esquizofrenia  (396  ensayos),  el  trastorno  bipolar  (214  ensayos)  y  los   suicidas  o  refieren  a  clientes  que  se  vuelven  suicidas.  Algunos  médicos  
trastornos  de  ansiedad  (904  ensayos),  el  número  de  ensayos  clínicos   incluso  terminan  la  atención  con  clientes  que  intentan  suicidarse  después  
centrados  en  la  reducción  del  comportamiento  suicida  es   de  acordar  no  hacerlo.
sorprendentemente  bajo.
La  renuencia  a  tratar  a  las  personas  suicidas,  ya  sea  en  la  práctica  
La  exclusión  de  las  personas  con  tendencias  suicidas  de  los  ensayos   clínica  o  en  entornos  de  investigación,  probablemente  se  deba  a  muchos  
clínicos  es  un  segundo  factor  que  podría  decirse  que  ha  paralizado  el   factores.  En  los  Estados  Unidos,  muchos  médicos  claramente  temen  el  
campo  de  la  investigación  de  las  intervenciones  contra  el  suicidio.  Debido   riesgo  de  responsabilidad  en  tal  atención  y  practican  a  la  defensiva.  
a  que  se  excluyen  constantemente,  no  podemos  confirmar  con  confianza Aunque  algunas  medidas  defensivas  están  claramente  indicadas  con  
individuos  con  tendencias  suicidas,  muchas  otras,  como  la  terminación  
o  derivación  del  tratamiento,  la  hospitalización  involuntaria  o  la  necesidad  
Palabras  clave:  suicidio;  intentar;  gestión  de  crisis;  Evaluación  de  riesgos
de  contratos  de  suicidio  por  escrito,  no  tienen  evidencia  de  que  sean  
1077­7229/11/218–232$1.00/0  ©  2011   efectivas  para  reducir  el  riesgo.  Entre  los  investigadores,  las  dificultades  
Asociación  de  terapias  conductuales  y  cognitivas. comunes  incluyen  universidades  con  aversión  al  riesgo  que  prohíben  la  
Publicado  por  Elsevier  Ltd.  Todos  los  derechos  reservados. investigación  del  tratamiento  del  suicidio,
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 219

dificultades  para  que  los  IRB  aprueben  la  investigación  sobre  el  suicidio,   Se  ha  demostrado  que  reduce  los  intentos  de  suicidio,  las  autolesiones  
y  falta  de  capacitación  entre  los  investigadores  en  la  intervención  en   no  suicidas  y  la  ideación  suicida  en  cuatro  ensayos  aleatorios  (Koons  et  
crisis  de  suicidio. al.,  2001;  Linehan  et  al.,  1991;  Linehan  et  al.,  2006;  Linehan,  Heard  y  
Nuestro  grupo  de  investigación  lleva  más  de  35  años  realizando   Armstrong,  1993). ;  Verheul  et  al.,  2003)  y  están  recomendados  por  el  
ensayos  clínicos  con  personas  altamente  suicidas.  En  conjunto,  Linehan   NIMH  como  herramientas  de  gestión  del  riesgo  de  suicidio  (Pearson,  
y  Comtois  han  realizado  o  supervisado  seis  ensayos  clínicos  con  clientes   Stanley,  King  y  Fisher,  2001).
suicidas  (Bartman,  1976;  Ivanoff,  1985;  Linehan  et  al.,  2006;  Linehan,  
Armstrong,  Suarez,  Allmon  y  Heard,  1991;  Rizvi  y  Linehan,  2005). )  y  
El  UWRAP  para  asesores
tiene  tres  ensayos  en  curso  dirigidos  a  conductas  suicidas.  También  
hemos  realizado  o  supervisado  cinco  estudios  experimentales  o   El  UWRAP  para  asesores  proporciona  un  método  integral  estructurado  
epidemiológicos  con  clientes  suicidas  (eg,  Brown,  2003;  Kuo  &  Linehan,   para  evaluar  y  gestionar  el  riesgo  de  suicidio  con  personas  que  
2009;  Welch,  2005).  En  el  curso  de  nuestra  investigación,  hemos   actualmente  no  están  en  tratamiento  o  que  no  están  en  tratamiento  con  
desarrollado  una  serie  de  protocolos  para  brindar  orientación  y   la  persona  que  realiza  la  evaluación.  Es  probable  que  sea  más  útil  para  
documentación  a  los  evaluadores  clínicos  y  proveedores  de  tratamiento. la  evaluación  de  ensayos  de  investigación  y  para  entrevistas  de  selección  
para  programas  de  tratamiento  clínico  antes  de  que  se  acepte  la  
responsabilidad  clínica  del  caso.  Cuando  los  clientes  se  angustian  
durante  una  entrevista  o  cuando  la  entrevista  termina  y  quieren  irse,  
Desarrollamos  dos  instrumentos,  el  Protocolo  de  Evaluación  de   están  menos  dispuestos  a  generar  estrategias  de  afrontamiento.  Por  
Riesgos  de  la  Universidad  de  Washington  (UWRAP  para  evaluadores;   esta  razón,  el  UWRAP  comienza  antes  que  todas  las  demás  medidas  de  
Linehan  et  al.,  2000)  y  el  Protocolo  y  Nota  de  Evaluación  y  Gestión  de   evaluación  y/o  entrevistas.
Riesgos  de  la  Universidad  de  Washington  (UWRAMP  para  proveedores  
de  tratamiento)  para  gestionar  varias  tareas  importantes  cuando  se  
trabaja  con  individuos  suicidas.  En  primer  lugar,  queríamos  que  nuestros   El  UWRAP  proporciona  un  protocolo  completo  paso  a  paso  para  
protocolos  redujeran  la  ansiedad  por  negligencia  tanto  de  los  evaluadores   evaluar  la  tendencia  suicida  y,  si  es  necesario,  implementar  estrategias  
como  de  los  proveedores,  incitándolos  a  seguir  y  documentar  los   apropiadas  para  responder  al  riesgo  de  suicidio  (consulte  el  Apéndice  
estándares  de  atención  en  su  evaluación  y  manejo  del  riesgo  de  suicidio.   B).  Antes  del  comienzo  de  cada  sesión,  se  les  pide  a  los  clientes  que  
En  segundo  lugar,  queríamos  protocolos  estandarizados  para  que  el   califiquen  su  nivel  de  estrés,  deseos  de  autolesionarse,  deseos  de  
manejo  del  riesgo  de  suicidio  durante  las  evaluaciones  de  investigación   suicidarse  y  de  usar  drogas  o  alcohol.  En  la  primera  sesión  de  una  
clínica  pudiera  ser  documentado  y  aplicado  por  evaluadores  cegados   evaluación,  el  evaluador  luego  completa  un  protocolo  de  "mejora  del  
independientemente  de  la  condición  del  tratamiento.  En  tercer  lugar,   estado  de  ánimo".  Este  protocolo  indica  al  evaluador  y  al  cliente  que  
queríamos  un  protocolo  de  crisis  genérico  que  instruyera  e  indujera  una   hagan  planes  en  caso  de  que  el  cliente  se  angustie  durante  la  evaluación  
buena  atención  clínica  aplicable  a  todas  las  condiciones  de  tratamiento   o  después  de  salir  de  la  oficina.  Si  el  cliente  experimenta  angustia  
en  los  ensayos  clínicos. durante  esa  entrevista  (o  sesiones  posteriores  de  esa  evaluación),  el  
evaluador  puede  recurrir  a  estas  estrategias  preparadas.
Nuestra  principal  esperanza  aquí  era  que  pudiéramos  desarrollar  una  
nota  de  tratamiento  en  línea  que,  cuando  se  completara,
mejorar  la  habilidad  clínica  con  clientes  suicidas  y  proporcionar  suficiente  
documentación  de  atención. El  UWRAP  continúa  después  de  completar  la  entrevista  de  evaluación  
También  esperamos  que  la  difusión  de  estos  protocolos  a  otros   cuando  se  le  pide  al  cliente  que  haga
médicos  e  investigadores  aumente  la  probabilidad  de  que  los  médicos   las  cuatro  clasificaciones  de  riesgo  nuevamente.  Al  comparar  estas  
traten  a  las  personas  suicidas  y  que  los  ensayos  clínicos  no  excluyan  a   segundas  calificaciones  con  las  que  se  dieron  al  comienzo  de  la  
las  personas  altamente  suicidas.  Como  señalaron  muchos  otros,  una   evaluación,  el  evaluador  puede  determinar  si  ha  habido  un  cambio  
medida  defensiva  que  beneficia  tanto  al  proveedor  de  atención  como  al   significativo  en  el  nivel  de  estrés  del  cliente  o  en  su  impulso  de  
cliente  es  la  documentación  cuidadosa  de  la  evaluación  del  riesgo  de   involucrarse  en  conductas  autodestructivas.
suicidio,  las  intervenciones  realizadas  y  la  justificación  de  las  medidas   Si,  en  la  evaluación  posterior,  los  clientes  (a)  califican  las  tendencias  
no  adoptadas  (Simon  &  Shuman,  2009) .  El  UWRAP  se  ha  utilizado  en   suicidas  por  encima  de  un  4  en  una  escala  de  7  puntos,  (b)  informan  
10  ensayos  clínicos  hasta  la  fecha.  El  UWRAMP  se  está  utilizando   que  no  están  seguros  de  su  capacidad  para  controlar  los  impulsos  
actualmente  en  5  ensayos  clínicos  en  curso  y  en  la  clínica  de  formación   suicidas,  o  (c)  si  el  juicio  del  evaluador  indica  que  el  cliente  está  en  alto  
de  estudiantes  de  posgrado  en  las  Clínicas  de  Investigación  y  Terapia   riesgo  de  suicidio,  el  evaluador  realiza  la  Evaluación  del  riesgo  de  
del  Comportamiento  del  Departamento  de  Psicología. suicidio.  El  objetivo  es  que  el  evaluador  haya  considerado  y  documentado  
cada  uno  de  los  factores  de  riesgo  estándar.  Si  se  conoce  la  información,  

Cabe  señalar  para  el  clínico  y/o  investigador  cauteloso  que  los  protocolos   no  se  vuelve  a  evaluar.
se  han  utilizado  en  estudios  de  terapia  conductual  dialéctica  (DBT),  una   La  información  desconocida  se  aclara  hasta  que  haya  una  comprensión  
intervención  que  ha completa  del  riesgo  de  suicidio.  Esta  evaluación  guía  la
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220 Linehan  et  al.

evaluador  en  la  elección  del  nivel  de  intervención,  como  se  describe  a   Para  ilustrar,  considere  a  un  hombre  que  tenía  tendencias  suicidas  en  
continuación. la  entrevista  de  selección  para  un  estudio,  pero  desde  entonces  ha  
Los  impulsos  e  ideas  suicidas  a  menudo  van  y  vienen  a  lo  largo  del  día   mejorado  y  reporta  un  2  (de  7  posibles)  en  estrés  y  un  1  en  impulsos  de  
o  la  semana  y  son  provocados  por  circunstancias  estresantes  o  una   autolesionarse,  suicidarse  y  usar  drogas.  El  evaluador  y  el  cliente  acuerdan  
autoevaluación  negativa  o  pensamientos  desesperados.  Las  evaluaciones   que  se  tomarán  un  descanso  durante  la  evaluación  si  él  se  angustia  y  que  
de  investigación  y  detección  tienen  el  potencial  de  provocar  estos  impulsos   irá  a  pasar  el  rato  a  la  casa  de  su  hermano  más  tarde  si  está  angustiado.
si  los  clientes  ya  no  están  satisfechos  con  las  áreas  de  su  vida  que  están  
cubiertas  por  la  evaluación.  Sin  embargo,  estos  "momentos  más  oscuros"   Después  de  la  evaluación,  responde  con  un  1  (de  7)  en  todas  las  
a  menudo  se  ven  reducidos  por  circunstancias  positivas,  validación  y   calificaciones,  confirma  que  irá  a  casa  de  su  hermano  si  se  siente  
activación  de  autoafirmaciones  positivas  y  esperanzadoras.  Por  el  contrario,   angustiado  más  tarde  y  está  de  acuerdo  en  que  leer  su  nuevo  libro  es  
muchos  clientes  no  son  suicidas  en  el  momento  de  la  entrevista,  pero   divertido  y  que  también  lo  hará  más  tarde.  Después  de  charlar  unos  minutos  
siguen  teniendo  dificultades  en  la  vida  y sobre  un  equipo  deportivo  para  levantarle  el  ánimo  el  cliente  se  va  a  casa.  
Por  el  contrario,  un  cliente  viene  para  una  evaluación  de  detección  e  
posteriormente  estado  de  ánimo  bajo.  Ya  sea  que  tenga  tendencias   informa  una  puntuación  de  7  (de  7)  para  el  estrés  y  5  para  las  ganas  de  
suicidas  o  no,  es  importante  mejorar  el  estado  de  ánimo  del  cliente  y   autolesionarse,  4  para  su  intención  de  morir  y  3  para  las  ganas  de  consumir.  
desarrollar  estrategias  de  afrontamiento  para  mantener  este  estado  de   Él  y  el  evaluador  planean  tomarse  un  descanso  si  encuentra  que  la  
ánimo  cuando  regrese  a  casa.  Para  ello,  el  evaluador  realiza  un  informe   evaluación  es  difícil  y,  si  es  necesario,  llamará  a  su  administrador  de  casos  
después  de  cada  sesión  utilizando  las  estrategias  de  afrontamiento   actual  para  pedir  ayuda  y  la  evaluación  puede  completarse  otro  día.
identificadas  en  el  protocolo  de  mejora  del  estado  de  ánimo  (desde  el  inicio  
de  la  evaluación)  y  una  lista  de  estrategias  de  intervención  para  desarrollar   Acuerdan  que  después  de  la  evaluación  él  llamará  a  su  administradora  de  
un  plan  de  respuesta  a  la  crisis.  Las  intervenciones  sugeridas  van  desde   casos  para  decirle  que  se  siente  tan  mal,  asistirá  a  una  reunión  de  AA  
intervenciones  de  bajo  nivel  (p.  ej.,  recordar  a  los  clientes  cosas  positivas   donde  haya  otras  personas  y  evitará  el  alcohol.  El  cliente  es  capaz  de  
en  sus  vidas)  hasta  intervenciones  de  alto  nivel  (p.  ej.,  acompañar  a  un   completar  la  entrevista  con  un  breve  descanso  para  tomar  un  vaso  de  agua  
cliente  a  la  sala  de  emergencias).  El  evaluador  comienza  con  la  intervención   y  luego  informa  que  su  estrés  es  4  (de  7),  pero  las  ganas  de  hacerse  daño  
de  nivel  más  bajo  que  sea  apropiada  según  la  Evaluación  de  riesgo  de   y  suicidarse  siguen  siendo  4  y  las  ganas  de  consumir  siguen  siendo  3.  El  
suicidio  y  avanza  hacia  las  intervenciones  de  nivel  alto  si  los  niveles  más   evaluador  realiza  la  Evaluación  de  Riesgo  de  Suicidio,  que  identifica  varios  
bajos  no  logran  mejorar  el  estado  de  ánimo  del  cliente  o  su  capacidad   factores  de  riesgo  pero  no  todos,  y  el  cliente  no  tiene  acceso  a  medios  
para  afrontarlo  de  manera  independiente.  El  evaluador  también  trabaja  con   letales.  Están  de  acuerdo  en  que  el  siguiente  paso  es  ponerse  en  contacto  
el  cliente  para  encontrar  una  actividad  divertida  para  hacer  después  de  que   con  el  administrador  de  casos  del  cliente  y  ver  qué  sugiere.  El  cliente  se  
se  complete  la  evaluación  para  que  cualquier  angustia  de  la  evaluación  no   resiste  a  molestarla  pero  accede.  El  administrador  de  casos  no  está  
se  prolongue  durante  todo  el  día.  El  objetivo  es  desarrollar  un  plan  de   disponible,  pero  un  proveedor  de  cobertura  habla  con  el  cliente  por  altavoz  
respuesta  a  crisis  que  el  cliente  pueda  llevar  a  casa  o  para  facilitar  que  el   en  la  oficina  del  asesor  y  revisan  algunas  estrategias  de  afrontamiento  y  
cliente  reciba  ayuda  de  su  proveedor  de  tratamiento  o  servicios  de  crisis. acuerdan  un  plan  para  que  venga  a  la  clínica  al  día  siguiente.  Luego,  el  
evaluador  aumenta  esto  con  algunas  sugerencias  para  mejorar  su  estado  
de  ánimo  más  tarde  ese  día  y  pasa  20  minutos  con  el  cliente  hablando  
sobre  las  cosas  buenas  de  su  vida,  expresando  esperanza  para  su  futuro  
Independientemente  del  riesgo  de  suicidio,  el  UWRAP  termina  con  la   y  otros  temas  alegres.  El  cliente  expresa  su  agradecimiento  por  el  apoyo,  
segunda  mitad  del  protocolo  de  mejora  del  estado  de  ánimo.  El  evaluador   acepta  registrarse  mañana  para  confirmar  que  vio  a  alguien  en  la  clínica  y  
intenta  mejorar  el  estado  de  ánimo  del  cliente  con  actividades  como   se  va.
conversar  sobre  intereses  positivos  comunes,  validar  las  fortalezas  del  
cliente,  mirar  un  video  cómico,  dar  un  paseo  o  tomar  una  taza  de  café  
juntos.
El  tiempo  y  el  esfuerzo  involucrados  son  proporcionales  al  nivel  de  estrés   Usando  una  muestra  de  uno  de  nuestros  estudios  de  investigación  de  
del  cliente,  con  la  mayoría  de  los  clientes  que  necesitan  pocas  o  ninguna   tratamiento  en  el  que  usamos  el  UWRAP  con  mujeres  que  cumplían  los  

actividad  para  mejorar  el  estado  de  ánimo  y  una  minoría  se  beneficia  de  5   criterios  para  el  trastorno  límite  de  la  personalidad  y  tendencias  suicidas  
a  30  minutos  de  estas  actividades  antes  de  irse.  Después  de  que  el  cliente   actuales,  Reynolds,  Lindenboim,  Comtois,  Murray  y  Linehan  (2006)  
se  va,  el  evaluador  califica  si  estas  actividades  de  mejora  del  estado  de   encontraron  que  los  cambios  en  los  impulsos  suicidas  después  de  un  largo,  
ánimo  parecen  haber  cambiado  las  cuatro  calificaciones  del  cliente.  (No  se   las  evaluaciones  intensivas  de  investigación  fueron  poco  frecuentes  (16,4%  
le  pide  al  cliente  que  vuelva  a  calificar  en  este  punto  porque  esto  a  menudo   de  todas  las  sesiones  de  evaluación)  y,  cuando  ocurrieron,  fueron  pequeñas  
puede  deshacer  el  beneficio  de  las  actividades  de  mejora  del  estado  de   (aumento  promedio  entre  0,04  y  0,14  en  una  escala  de  7  puntos  en  los  
ánimo.  Si  las  calificaciones  fueron  altas,  esto  se  abordó  previamente  al   siete  puntos  de  evaluación  del  estudio).  Curiosamente,  mientras  que  la  
desarrollar  el  plan  de  respuesta  a  la  crisis). mayoría  de  los  sujetos  no  informaron  cambios  en  sus  calificaciones  de  
tendencias  suicidas  cuando  la  evaluación  previa  y  posterior
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 221

Cuando  se  compararon  las  calificaciones,  los  autores  encontraron  que  un   autolesiones  intencionales,  (d)  hace  una  amenaza  suicida,  o  (e)  informa  
número  similar  de  sujetos  calificaron  su  suicidalidad  más  baja  después   un  aumento  clínicamente  significativo  en  las  ganas  de  suicidarse.  Por  
de  las  evaluaciones  (17,6%). ejemplo,  en  DBT,  donde  la  ideación  y  los  impulsos  suicidas  se  evalúan  
Además,  para  aquellos  sujetos  que  informaron  aumentos  en  las   cada  semana,  un  aumento  de  3  puntos  en  una  escala  de  6  puntos  
calificaciones  de  tendencias  suicidas,  los  evaluadores  registraron  las   requiere  el  uso  de  la  UWRAMP.  Después  de  identificar  la  situación  de  
intervenciones  seleccionadas  de  la  lista  proporcionada  (consulte  el  Apéndice  B). riesgo,  el  UWRAMP  le  pide  al  médico  que  proporcione  una  razón  para  no  
Reynolds  et  al.  (2006)  observaron  a  los  15  participantes  de  mayor  riesgo   completar  el  resto  de  la  nota  (p.  ej.,  el  riesgo  es  insignificante,  se  resuelve  
(es  decir,  aquellos  que  tuvieron  una  sesión  de  alto  riesgo  en  la  que  el   al  final  de  la  sesión  de  tratamiento  o  es  probable  que  se  refuerce  con  la  
sujeto  calificó  su  intención  de  suicidarse  como  5  o  más  en  una  escala  de   atención  del  evaluación  e  intervención  de  riesgos).  Por  lo  tanto,  la  nota  
7  puntos  o  según  el  juicio  clínico  del  evaluador)  y  el  intervenciones   de  tratamiento  guía  a  los  proveedores  para  que  aborden  no  solo  lo  que  
implementadas  por  los  evaluadores  para  reducir  el  riesgo  de  suicidio.  Las   hicieron,  sino  también  por  qué  no  hicieron  cosas  que  otros  proveedores  
intervenciones  que  se  usaron  con  más  frecuencia  fueron  las  del  nivel  más   podrían  considerar  el  estándar  de  atención  para  las  crisis  suicidas  (p.  ej.,  
bajo  (p.  ej.,  solucionar  problemas  relacionados  con  los  sentimientos,  hacer   Joiner,  Walker,  Rudd  y  Jobes,  1999).  En  nuestra  experiencia,  incluso  los  
referencia  a  cosas  positivas  en  la  vida  del  cliente,  validar  los  sentimientos).   expertos  en  suicidio  han  mejorado  sus  habilidades  clínicas  de  suicidio  
Rara  vez  se  implementaron  intervenciones  de  mayor  intensidad.  Por  lo   mediante  el  uso  de  UWRAMP.
tanto,  los  autores  concluyeron  que  “la  investigación  con  individuos  
altamente  suicidas  se  puede  realizar  de  manera  segura  con  el  uso  de  
evaluadores  bien  capacitados  y  un  protocolo  de  manejo  de  crisis   Si  no  hay  una  razón  para  detenerse,  el  UWRAMP  continúa  con  una  
razonable” (p.  30). evaluación  de  riesgos.  La  información  seleccionada  para  formar  parte  del  

UWAMP  refleja  la  extensa  literatura  sobre  factores  de  riesgo  de  suicidio  
La  capacitación  en  el  UWRAP  es  proporcionada  por  un  evaluador   (p.  ej.,  Asociación  Estadounidense  de  Suicidología,  2010;  Asociación  
experimentado  con  experiencia  clínica  y  habilidad  para  trabajar  con   Internacional  para  la  Prevención  del  Suicidio,  2010;  Linehan,  1981;  Miller,  
clientes  suicidas.  Esto  incluye  no  solo  capacitación  paso  a  paso  en  el   Azrael,  Hepburn,  Hemenway ,  &  Lippmann,  2006;  Móscicki,  2001;  Instituto  
UWRAP,  sino  también  evaluación  del  riesgo  de  suicidio  y  capacitación  en   Nacional  de  Salud  Mental,  2009).  Más  específicamente,  la  evaluación  de  
cada  estrategia  de  crisis  de  suicidio  sugerida  en  el  resumen  del  UWRAP   los  factores  de  riesgo  y  protección  incluye  una  serie  abreviada  de  factores  
(total  de  2  a  3  horas).  Es  importante  asegurarse  de  que  el  evaluador   a  corto  y  largo  plazo.  Es  importante  señalar  que  los  factores  de  riesgo  y  
comprenda  la  naturaleza  y  cómo  usar  cada  recurso,  incluida  la  información   de  protección  incluidos  son  solo  un  subconjunto  de  factores  que  pueden  
de  contacto  del  médico,  los  servicios  de  crisis,  el  transporte  a  la  sala  de   predecir  el  riesgo  de  suicidio  en  adultos.
emergencias,  etc.  Además,  el  evaluador  debe  tener  claro  cuándo  y  cómo  
comunicarse  con  su
Sin  embargo,  se  pueden  hacer  revisiones  fácilmente  para  proporcionar  
o  su  supervisor  en  el  caso  de  un  cliente  de  alto  riesgo  y  cómo  documentar   factores  de  riesgo  y  protección  para  poblaciones  especializadas,  como  
esta  supervisión.  Los  nuevos  evaluadores  interpretan  el  papel  de  UWRAP   individuos  con  trastornos  mentales  y  físicos  específicos,  de  países  o  
con  el  capacitador,  que  interpreta  a  clientes  suicidas  con  diferentes  niveles   antecedentes  culturales  específicos,  o  de  varias  edades.  Esperamos  que  
de  riesgo.  Cuando  es  competente  en  esto,  se  observa  que  el  evaluador   desarrollemos  otras  versiones.  (Consulte  nuestro  sitio  web  en  http://
administra  el  UWRAP  correctamente  al  menos  una  vez  antes  de  hacerlo   depts.washington.edu/brtc/  para  obtener  actualizaciones  sobre  las  
de  forma  independiente  y  discute  el  riesgo  con  el  capacitador  después  de   versiones  UWRAP  y  UWRAMP).
las  evaluaciones  independientes  hasta  que  los  capacitadores  confían  en  
el  resultado. Después  de  la  evaluación  de  riesgos,  el  UWRAMP  dirige  al  médico  a  
juicio  del  evaluador. través  de  una  serie  de  intervenciones  clínicas.
Nuevamente,  si  no  se  eligen  opciones,  el  UWRAMP  brinda  la  oportunidad  
El  UWRAMP  para  proveedores  de  tratamiento
de  aclarar  por  qué  no  o  de  anotar  un  plan  de  seguimiento  para  hacerlo.  
El  UWRAMP  es  un  formulario  de  tratamiento  para  que  los  terapeutas   Finalmente,  se  documentan  los  pasos  para  recibir  la  consulta  del  caso  y  
lo  llenen  después  de  las  sesiones  de  tratamiento  (consulte  el  Apéndice  C). el  seguimiento  con  el  paciente.
El  instrumento  fue  diseñado  para  clientes  adultos  que  ingresan  a   En  resumen,  esta  nota  asegura  que  el  médico  no  dejó  de  hacer  algo  que  
tratamiento  con  riesgo  de  suicidio  posterior.  (Se  está  construyendo  un   razonablemente  se  esperaría  y  si  lo  hizo  para  proporcionar  una  
formulario  para  adolescentes).  El  UWRAMP  documenta  tanto  la  evaluación   justificación.  Este  proceso  brinda  seguridad  al  médico  de  que  él  o  ella  ha  
de  riesgos  del  médico  como  las  intervenciones  proporcionadas,  las  no   hecho  lo  que  debe  hacer  y  la  protección  de  responsabilidad  de  que  están  

proporcionadas  y  las  razones  para  no  proporcionar  intervenciones   en  o  por  encima  del  estándar  de  atención.
específicas.  El  UWRAMP  no  se  completa  después  de  cada  sesión  de  
tratamiento.  En  cambio,  está  diseñado  para  situaciones  muy  específicas:   La  formación  en  el  UWRAMP  sigue  uno  de  dos  caminos.
(a)  al  comienzo  del  tratamiento,  y  cada  vez  que  un  individuo  (b)  hace  un   Para  los  proveedores  que  ya  han  recibido  capacitación  adecuada  en  la  
intento  de  suicidio,  (c)  se  involucra  en evaluación  y  el  manejo  del  suicidio,  además  de  su  capacitación  en  la  
prestación  de  servicios  de  salud  mental  general.
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222 Linehan  et  al.

servicios  de  salud,  la  capacitación  de  UWRAMP  se  enfoca   enemigo  de  descubrir  cómo  proporcionar  un  tratamiento  eficaz.
principalmente  en  orientar  a  los  proveedores  sobre  el  formato  y  el   Es  hora  de  que  abordemos  esta  pregunta.
contenido  incluidos  en  la  evaluación.  En  nuestros  ensayos  de  
investigación,  esta  orientación  se  ha  brindado  a  los  terapeutas  que   Apéndice  A
realizan  DBT  y  a  los  que  están  fuera  de  DBT.  La  revisión  mínima  del   Orientación  de  ensayos  clínicos  aleatorizados
contenido,  la  explicación  de  la  estructura  de  la  documentación  y  la   Reducción  de  las  conductas  suicidas
respuesta  a  las  preguntas  de  los  proveedores  lleva  aproximadamente  
de  20  a  30  minutos.  Sin  embargo,  si  el  terapeuta  no  tiene  capacitación   Allard,  R.,  Marshall,  M.  y  Plante,  M.  (1992).
previa  en  evaluación  y  manejo  del  riesgo  de  suicidio,  se  indica  un   El  seguimiento  intensivo  no  disminuye  el  riesgo  de  repetidos  intentos  
taller  estándar  de  2  días. de  suicidio.  Comportamiento  suicida  y  que  amenaza  la  vida,  22(3),  
Este  taller  de  capacitación  es  similar  al  que  se  brinda  en  las  clínicas   303–314.
de  crisis  y  sigue  las  pautas  estándar  para  el  manejo  de  crisis. Bennewith,  O.,  Stocks,  N.,  Gunnell,  D.,  Peters,  TJ,  Evans,  MO  y  
Sharp,  DJ,  (2002).  Intervención  basada  en  la  práctica  general  para  
prevenir  episodios  repetidos  de  autolesión  deliberada:  ensayo  
controlado  aleatorio  por  grupos.  Diario  médico  británico,  324,  1254–
Datos  de  apoyo  para  UWRAP  y  UWRAMP
1261.
Los  únicos  datos  disponibles  sobre  UWRAP  y  UWRAMP  son  los   Brown,  GK,  Have,  TT,  Henriques,  GR,  Xie,  SX,  Hollander,  JE  y  
resultados  de  nuestros  ensayos  clínicos  en  los  que  el Beck,  AT  (2005).  Terapia  cognitiva  para  la  prevención  de  intentos  de  
Se  han  utilizado  protocolos.  El  UWRAP  se  ha  utilizado  en  todos   suicidio:  un  ensayo  controlado  aleatorio.  Revista  de  la  Asociación  
nuestros  ensayos  con  condiciones  experimentales  y  de  control  por   Médica  Estadounidense,  294(5),  563–570.
igual.  Aunque  hemos  tenido  una  tasa  muy  baja  de  suicidio  en  nuestros  
ensayos  clínicos  (p.  ej.,  Linehan  et  al.,  2006;  dos  estudios  no   Carter,  GL,  Clover,  K.,  Whyte,  IM,  Dawson,  AH  y  D'Este,  C.  (2005).  
publicados,  cada  uno  sin  suicidios  en  ninguna  condición  de   Postales  del  proyecto  EDge:  ensayo  controlado  aleatorio  de  una  
tratamiento),  es  imposible  atribuir  esto  al  uso  de  la  UWRAP .  Además   intervención  que  utiliza  postales  para  reducir  la  repetición  de  
de  usar  el  UWRAP,  también  nos  reunimos  con  clientes  cada  4  meses   autointoxicaciones  deliberadas  tratadas  en  hospitales.  Diario  médico  
para  realizar  evaluaciones  y  brindamos  1  año  de  tratamiento  a  la   británico,  331,  805–809.
mayoría.
En  los  años  siguientes,  hemos  enviado  tarjetas  de  felicitación   Cedereke,  M.,  Monti,  K.  y  Ojehagan,  A.  (2002).
afectuosas  y  tarjetas  por  otros  motivos  a  los  clientes.  Es  imposible   Contacto  telefónico  con  pacientes  en  el  año  posterior  a  un  intento  de  
determinar  por  qué  nuestras  tasas  de  suicidio  han  sido  tan  bajas  como   suicidio:  ¿afecta  la  adherencia  al  tratamiento  y  el  resultado?
lo  han  sido,  así  como  determinar  cuáles  de  estos  procedimientos   Un  estudio  controlado  aleatorizado.  Psiquiatría  europea,  17,  82–91.
están  relacionados  con  tasas  de  suicidio  más  bajas  y  cuáles  no.
Chowdhury,  N.,  Hicks,  RC  y  Kreitman,  N.  (1973).
El  UWRAMP  también  se  ha  utilizado  en  varios Evaluación  de  un  servicio  de  postratamiento  para  pacientes  con  
juicios  En  nuestros  ensayos  actuales,  lo  hemos  usado  en  ambos parasuicidio  (intento  de  suicidio).  Psiquiatría  social,  8,  67–81.
condiciones  experimentales  y  de  control,  lo  que  nos  dificulta  evaluar   Cotgrove,  A.,  Zirinsky,  L.,  Black,  D.  y  Weston,  D.
su  eficacia  específica.  El  protocolo  se  basa  en  el  protocolo  de   (1995).  Prevención  secundaria  del  intento  de  suicidio  en  la  
intervención  suicida  DBT  que  ha  sido  parte  de  DBT  desde  su  creación. adolescencia.  Diario  de  la  Adolescencia,  18,  569–577.
Donaldson,  D.,  Spirito,  A.  y  Esposito­Smythers,  C.
La  eficacia  de  la  DBT  para  reducir  las  conductas  suicidas  en   (2005).  Tratamiento  para  adolescentes  después  de  un  intento  de  
comparación  con  los  tratamientos  de  control  que  no  utilizan  dicho   suicidio:  resultados  de  un  ensayo  piloto.  Revista  de  la  Academia  
protocolo  sugiere  que  el  protocolo  en  sí  es  probablemente  eficaz.   Estadounidense  de  Psiquiatría  Infantil  y  Adolescente,  44(2),  113–120.
Como  mínimo,  no  hay  evidencia  de  que  sea  ineficaz.  Hasta  la  fecha,  
no  se  ha  realizado  ninguna  evaluación  de  confiabilidad  entre   Evans,  J.,  Evans,  M.,  Morgan,  HG,  Hayward,  A.  y  Gunnell,  D.  
evaluadores  en  UWRAP  o  UWRAMP.  Esta  es  un  área  importante   (2005).  Tarjeta  de  crisis  después  de  la  autolesión:  seguimiento  de  12  
para  futuros  estudios. meses  de  un  ensayo  controlado  aleatorio.  Revista  británica  de  
Claramente,  el  siguiente  paso  es  investigar  los  efectos  del  uso  del   psiquiatría,  187,  186–187.
protocolo  tanto  en  los  médicos  como  en  los  resultados  de  los  clientes. Evans,  MO,  Morgan,  HG,  Hayward,  A.,  Gunnell,  DJ
Debido  a  que  nuestros  protocolos  representan  lo  que  consideraríamos   (1999).  Consulta  telefónica  de  crisis  para  pacientes  con  autolesión  
estándares  mínimos  de  atención,  dicha  investigación  será  de  alto   deliberada:  Efectos  sobre  la  repetición.  Revista  británica  de  psiquiatría,  
riesgo  y  requerirá,  en  nuestra  opinión,  investigadores  valientes  y   175,  23–27.
agencias  de  financiación  igualmente  valientes.  Sin  embargo,  es   Evans,  K.,  Tyrer,  P.,  Catalan,  J.,  Schmidt,  U.,  Davidson,  K.,  Dent,  
importante  recordar  que  nuestra  creencia  de  que  sabemos  cómo   J.,  Tata,  P,  et  al.  (1999).  Terapia  cognitivo­conductual  asistida  
tratar  el  comportamiento  suicida  ha  sido  el manualmente  (MACT):  un  estudio  aleatorizado
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 223

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(1997).  Intervención  intensiva  hospitalaria  y  comunitaria  versus   (2006).  Tratamiento  cognitivo  manual  asistido  para  autolesiones  
atención  de  rutina  después  de  un  intento  de  suicidio:  un  estudio  de   deliberadas  en  pacientes  con  trastorno  límite  de  la  personalidad.  
intervención  controlado  aleatorio.  Revista  británica  de  psiquiatría,   Revista  de  Trastornos  de  la  Personalidad,  20(5),  482–492.
171,  35–41.   Welu,  TC  (1977).  Un  programa  de  seguimiento  para  los  que  
van  Heeringen,  C.,  Jannes,  S.,  Buylaert,  W.,  Henderick,  H.,  de   intentan  suicidarse:  Evaluación  de  la  eficacia.  Comportamiento  
Bacquer,  D.  y  van  Remoortel,  J.  (1995).  La  gestión  del   suicida  y  que  amenaza  la  vida,  7(1),  17–30.
incumplimiento  de  la  derivación  a  la  atención  ambulatoria  posterior   Wood,  A.,  Trainor,  G.,  Rothwell,  J.,  Moore,  A.  y  Harrington,  R.  
entre  pacientes  con  intento  de  suicidio:  un  estudio  de  intervención   (2001).  Ensayo  aleatorizado  de  terapia  de  grupo  para  autolesiones  
controlado.  Medicina  Psicológica,  25,  963–970. deliberadas  repetidas  en  adolescentes.  Revista  de  la  Academia  
Verheul,  R.,  van  den  Bosch,  LMC,  Koeter,  MWJ,  de  Ridder,   Estadounidense  de  Psiquiatría  Infantil  y  Adolescente,  40(11),  
MAJ,  Stijnen,  T.  y  van  den  Brink,  W.  (2003). 1246–1253.
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 225

apéndice  B

UNIVERSIDAD  DE  WASHINGTON
PROTOCOLO  DE  EVALUACIÓN  DE  RIESGOS  (UWRAP)  PARA  EVALUADORES  
(Copyright  Marsha  M.  Linehan,  2006.  Adaptado  con  autorización)

REVISE  LO  SIGUIENTE  CON  EL  INDIVIDUO  AL  INICIO  DE  LA  EVALUACIÓN

1.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  nivel  de  estrés  en  este  momento?
Bajo  1 2 3 4 5 6 7  alto
2.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  tu  necesidad  de  hacerte  daño  ahora?
Bajo  1 2 3 4 5 6  7  Alto
3.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  intención  de  suicidarse  en  este  momento?
Bajo  1 2 3 4 5 6 7  alto
4.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  impulso  de  consumir  drogas  o  alcohol  en  este  momento?
Bajo  1 2  7  alto 3 4 5 6

PROTOCOLO  DE  MEJORA  DEL  ÁNIMO
(Como  saben,)  estas  entrevistas  de  evaluación  pueden  ser  muy  estresantes.  Hacemos  muchas  preguntas  personales  y,  a  
menudo,  estas  preguntas  le  recuerdan  cosas  a  usted  también,  pero  queremos  asegurarnos  de  que  la  entrevista  transcurra  como
suavemente  como  sea  posible.  Lo  que  me  gustaría  hacer  antes  de  comenzar  la  entrevista  es  actuar  como  si  la  entrevista
sea  estresante  y  descubra  cómo  manejar  el  estrés  antes  de  que  suceda.

1.  Primero  hablemos  sobre  lo  que  podría  ayudar  durante  la  entrevista.  [pausa]  ¿Hay  algo  que  puedas  hacer  o
¿Podría  hacer  eso  para  que  sea  más  fácil  si  te  enfadaste?  (DESCRIBA  ABAJO)

2.  ¿Qué  pasa  después  de  que  termine  la  entrevista?  [pausa]  ¿Hay  algo  que  usted  o  yo  podamos  hacer  para  que  la  gestión
emociones  negativas  más  tarde  más  tolerables?  (DESCRIBA  ABAJO)

3.  Al  final  de  cada  sesión,  después  del  informe,  ofrezca  una  actividad  de  inducción  del  estado  de  ánimo  (marque  todas  las  utilizadas  y  especifique
exactamente  lo  que  hiciste)
a. comedia  televisiva Especificar:
b. Música Especificar:
C. Charla Especificar:
d. Fuimos  a  dar  un  paseo Especificar:
mi. aromas Especificar:
F. Alimento Especificar:
gh Cliente  no  estresado,  necesitaba  irse
El  cliente  se  negó,  insistió  en  irse
4.  Califique  el  efecto  de  las  actividades  de  inducción  del  estado  de  ánimo  en  el  estado  de  ánimo  del  cliente  (encierre  en  un  círculo):

Mucho  peor Ningún  cambio Mucho  mejor

a.  Nivel  de  estrés  general: ­­­ ­­ ­ + ++ +++
­­­ ­­ ­ + ++ +++
b.  Impulso  a  autolesionarse:  
c.  Intención  de  morir/ideación  suicida: ­­­ ­­ ­ + ++ +++
­­­ ­­ ­ + ++ +++
d.  Impulso  a  consumir  drogas:
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226 Linehan  et  al.

INTERROGAR

REVISE  LO  SIGUIENTE  CON  EL  INDIVIDUO  AL  FINAL  DE  LA  EVALUACIÓN

1.  Pida  comentarios  sobre  su  experiencia  durante  esta  evaluación  y  otras
experiencias  que  ella/él  ha  tenido  con  la  clínica  (es  decir,  otras  evaluaciones,  ¿cómo
este  comparar?  ¿Cómo  fue  diferente?  ¿Qué  marcó  la  diferencia?)
(DESCRIBIR)

2.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  nivel  de  estrés  en  este  momento?
Bajo 1  7  alto 2 3 4 5 6
3.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  tu  necesidad  de  hacerte  daño  ahora?
Bajo 1 2 3 4  6  7  Alto5
4.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  intención  de  suicidarse  en  este  momento?
Bajo 1 2 3 4  6  7  Alto5
5.  En  una  escala  del  1  al  7,  ¿cuál  es  su  impulso  de  consumir  drogas  o  alcohol  en  este  momento?
Bajo 1 2  7  alto 3 4 5 6
6.  ¿Cómo  afrontará  los  sentimientos  negativos  o  los  impulsos  suicidas  generados
por  la  evaluación?  (DESCRIBA  ABAJO)

7.  ¿Tiene  planeadas  actividades  divertidas  para  el  resto  del  día?  (DESCRIBA  ABAJO)

8.  ¿El  Cliente  tiene  tendencias  suicidas  (más  de  4  en  la  Pregunta  4)  o  afirma  que  es
¿No  está  seguro  de  poder  controlar  los  impulsos  suicidas?  (1=Sí,  0=No)
8a.  ¿Se  completó  una  hoja  de  trabajo  de  evaluación  del  riesgo  de  suicidio?  (Obligatorio  si  8  =Sí)
(1=Sí,  0=No.  Si  no,  explique):

Si  el  riesgo  es  alto,  implementar  estrategias  de  comportamiento  suicida:
9.  Remitir  a  los  clientes  a  su  proveedor  de  tratamiento  primario  (si  lo  tienen).  ayudar  al  cliente
en  hacer  contacto,  si  es  necesario.
10.  Permanecer  con  el  cliente  hasta  que  se  reduzca  el  riesgo,  utilizando  estrategias  de  respuesta  a  crisis  como
puede  parecer  necesario  (marque  las  acciones  realizadas):  Referido  a  
a. cosas  positivas  en  la  vida  del  sujeto;
b. Sugirió  salir  a  caminar  juntos/comer  o  tomar  café  para  ayudar  al
el  cliente  regula  su  estado  de  ánimo  y  “sacude”  el  estrés  de  la  evaluación
C. Sentimientos  validados  del  sujeto,  es  decir,  "Eso  fue  muy  largo.  Yo  también  estoy  cansado".
“Parece  que  fue  difícil  seguir  con  la  evaluación  de  hoy  dada  la  forma  en  que
has  estado  sintiendo”,  "¿Qué  has  hecho  con  sentimientos  como  este  en  el  pasado?"
d. Centrado  en  qué  estrategias  de  afrontamiento  puede  usar  para  mejorar  el  estado  de  ánimo
protocolo  y  sugerencias  del  evaluador;
mi. Se  aseguró  de  que  tuviera  una  tarjeta  con  nuestros  números  de  emergencia;
F. Pedir  al  cliente  que  se  comprometa  a  no  participar  en  actos  suicidas
gramo. Personas  llamadas  en  la  red  de  atención  al  cliente
H. Pidió  a  las  personas  de  la  red  de  atención  al  cliente  que  vinieran  y  lo  recogieran,  esperó
con  el  cliente  hasta  que  llegaron
i. Acompañamiento  del  cliente  a  Urgencias;
j. Evaluado  o  arreglado  para  evaluación  para  tratamiento  involuntario  si  hay  peligro  para  la  vida
es  inminente  y  el  cliente  se  niega  a  recibir  ayuda.
k. Otras  intervenciones  y  notas:
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 227

HOJA  DE  TRABAJO  DE  EVALUACIÓN  DEL  RIESGO  DE  SUICIDIO

SN  1.  Historial  de  intentos  de  suicidio/autolesiones.
SN  2.  Intención  actual  de  suicidio.
SN  3.  Métodos  disponibles  o  fácilmente  disponibles.
SN  4.  Planificación  y/o  preparación  para  el  suicidio.
SN  5.  Precauciones  contra  descubrimiento  o  intervención;  engaño  u  ocultación  
sobre  el  tiempo,  el  lugar,  etc.
SN  6.  Abuso  actual  de  sustancias  (incluyendo  alcohol  o  medicamentos  recetados)
SN  7.  Aislamiento.
SN  8.  Eventos  desencadenantes  de  intentos  previos  de  suicidio/autolesiones.
SN  9.  Interrupción  reciente  o  pérdida  de  la  relación  interpersonal;  cambios  
ambientales  negativos  en  el  último  mes  
SN  10.  Cambio  clínico  abrupto,  ya  sea  negativo  o  positivo.
SN  11.  Indiferencia  o  insatisfacción  con  la  terapia;  fugas  y  regresos  anticipados  de  
un  paciente  hospitalizado.
SN  12.  Primeras  cuatro  semanas  después  del  alta  hospitalaria  
psiquiátrica  SN  13.  Desesperanza  actual,  enojo  o  ambos.
SN  14.  Agitación  depresiva,  ansiedad  severa,  ataques  de  pánico,  ciclos  de  humor  severos.
SN  15.  Psicosis  actual.
SN  16.  Dolor  físico  crónico.
SN  17.  Usualmente  o  actualmente  muy  impulsivo

ASESOR

Si  algún  cliente  parece  tener  tendencias  suicidas  activas  durante  las  evaluaciones,  o  usted  
sospecha  o  sabe  que  él/ella  está  incurriendo  en  alguna  lesión  autoinfligida,  o  el  cliente  muestra  una  
angustia  considerable/significativa,  detenga  la  evaluación.

(Indique  a  continuación  si  necesitó  detener  la  evaluación  por  comportamiento  AUTOINFLICTO  o  ideación  
suicida  y  qué  opción(es)  tomó).

Detenido  por:  
11.  Autolesiones/impulsos  autoinfligidos  
12.  Ideación/comportamiento  
suicida  13.  Angustia  significativa  
(DESCRIBA):  14.  Otras  razones  (DESCRIBA):

La(s)  acción(es)  tomada(s)  
fue(n):  15.  Detuvo  la  evaluación  sin  programar  una  sesión  futura  porque  el  cliente  también  estaba
afligido.
16.  Detuvo  la  evaluación  y  la  reprogramó  con  un  plan  de  descansos  frecuentes  ahora  que
se  han  detectado  dificultades.
17.  Tomó  un  descanso  y  continuó  cuando  el  cliente  mejoró,  tomando  descansos  frecuentes  ahora  
que  se  han  detectado  dificultades.
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228 Linehan  et  al.

Apéndice  C
Protocolo  de  gestión  y  evaluación  de  riesgos  de  la  Universidad  de  Washington  (UWRAMP)
(Copyright  Marsha  M.  Linehan,  2009.  Adaptado  con  permiso)

Protocolo  de  evaluación  y  gestión  de  riesgos  de  la  Universidad  de  Washington

Nombre  del  cliente: ___________________________________ Fecha  de  contacto: ____________________

Nombre  del  terapeuta: ________________________________ Fecha: ____________________

MOTIVO  DEL  RIESGO  INMINENTE  Y  NOTA  DE  ACCIÓN  DE  TRATAMIENTO

1)  ACTUAL,  DESDE  LA  ÚLTIMA  SESIÓN  o  HISTORIAL  de  ideación  suicida,  impulsos  y/o  comportamiento  o  ansias  de
autolesionarse  o  cometer  suicidio  son  (marque  todo  lo  que  corresponda):

ANTECEDENTES  de  ideación  suicida,  intento  de  suicidio  o  autolesiones  intencionales  en  el  momento  de  la  admisión  (marque  solo  si  es  la  primera  sesión)

NUEVO  (o  primer  informe  de)  ideación  suicida/impulsos  de  hacer  daño

Fugaz

Frecuente
Continuo

AUMENTO  de  la  ideación  suicida/impulsos  de  hacer  daño,  describa: _______________________________________________________________

AMENAZA  u  otro  comportamiento  que  indique  RIESGO  DE  SUICIDIO  INMINENTE  DESDE  EL  ÚLTIMO  CONTACTO
INTENTO/  AUTOLESIÓN  desde  el  último  contacto

Intento  de  suicidio/autolesión  ACTUAL,  describa: ____________________________________________________________________

“ANTECEDENTES”  HABITUALES  ideación  suicida/impulsos  de  hacer  daño  que  ocurren

2)  La  evaluación  formal  estructurada1  del  riesgo  de  suicidio  actual  fue ___________  (MARQUE  UNO)

REALIZADO  (Debe  realizarse  en  la  primera  sesión)

NO  REALIZADO,  porque  ___________(MARQUE  UNO)  (PASE  A  LA  PREGUNTA  5)

Razones  clínicas:  (marque  todo  lo  que  corresponda)

Ideación/impulsos  de  hacer  daño  de  “ANTECEDENTES”  HABITUALES  que  normalmente  no  se  asocian  con  un  mayor  riesgo  de  suicidio  inminente  o  médicamente  grave

autolesión  

NO  o  insignificante  INTENTO  DE  SUICIDIO  POR  EL  MOMENTO  DEL  CONTACTO,  el  control  de  los  impulsos  parece  aceptable,  no  hay  nuevos  factores  de  riesgo

SIN  INTENCIÓN  DE  SUICIDIO  o  insignificante  POR  FIN  DE  CONTACTO,  el  control  de  impulsos  parece  aceptable,  no  hay  nuevos  factores  de  riesgo  aparentes,  riesgo

evaluación  realizada  previamente  

Autolesión  que  ocurrió  NO  SUICIDA  Y  SUPERFICIAL/MENOR  (p.  ej.,  rasguño,  tomó  tres  medicamentos  adicionales).  Determinado

por:  _________________________________________________________

La  idea  de  amenaza  o  suicidio  se  ve  mejor  como  un  COMPORTAMIENTO  DE  ESCAPE  y  los  objetivos  del  tratamiento  se  logran  mejor  dirigiéndose  a  los  desencadenantes  y

factores  de  vulnerabilidad  en  lugar  de  una  evaluación  de  riesgo  formal  

Amenaza  o  ideación  suicida  mejor  vista  como  comportamiento  OPERATIVO;  la  evaluación  formal  del  riesgo  puede  reforzar  la  ideación  suicida

El  TERAPEUTA  PRIMARIO  evaluará  recientemente  o  pronto  el  riesgo  de  suicidio.  No  tiene  valor  tener  dos  médicos  tratando  el  mismo  comportamiento.

CLIENTE  REFERIDO  a  otro  médico  responsable  para  evaluación.  (ver  P5)
OTRA  RAZON: __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

OLVIDADO  o  distraído  por  otros  asuntos,  PLAN  DE  SEGUIMIENTO: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 229

3)  Factores  de  riesgo  de  suicidio  
INMINENTE  Comentario  requerido  si  se  selecciona  "algo".

No  informado/observado  No  Algo  Sí  Factor  de  riesgo  de  suicidio comentario2

ANTECEDENTES  de  intentos  de  suicidio/autolesiones

Intención  ACTUAL  de  suicidio,  incluida  la  creencia  del  cliente  de  que  se  suicidará  o  se  
lastimará  a  sí  mismo

MÉTODO  preferido  ACTUALMENTE  o  fácilmente  DISPONIBLE

MEDIOS  LETALES  (de  cualquier  tipo)  ACTUALMENTE  o  fácilmente  disponibles

PLAN  ACTUAL  y/o  preparación  (incluyendo  método  y  tiempo  específicos)

PRECAUCIONES  ACTUALES  contra  el  descubrimiento;  engaño  sobre  tiempo,  lugar,  etc.

USO  ACTUAL  DE  SUSTANCIAS,  incluidos  ETOH  y  medicamentos  Rx  (últimas  
3  horas)
Actualmente  o  estará  AISLADO  o  SOLO

EVENTOS  PROPUESTOS  para  autolesiones  previas/intento  de  suicidio

PÉRDIDA  RECIENTE,  otro  evento  negativo

CAMBIO  CLÍNICO  ABRUDO,  ya  sea  negativo  o  positivo

INDIFERENCIA/INSATISFACCIÓN  con  la  terapia

1ra  noche  de  ENCARCELAMIENTO;  1ª  semana  psiquiátrico  HOSPITALIZADO;
Primeras  cuatro  semanas  después  del  ALTA  DE  PACIENTES  INTERNOS  psiquiátricos

DESESPERANZA  Severa  Actual
DEPRESIÓN  MAYOR  actual  MÁS:

Actual  Grave  TURBULENCIA,  ANSIEDAD,  ataques  de  PÁNICO,  estado  de  ánimo
CICLISMO

INSOMNIO  GLOBAL  Actual  Severo
ANHEDONIA  grave  actual

Incapacidad  actual  para  CONCENTRARSE,  INDECISIÓN

PSICOSIS  actual,  voces  que  le  dicen  al  cliente  que  se  suicide
DOLOR  FÍSICO  CRÓNICO
HABITUAL  O  ACTUALMENTE  MUY  IMPULSIVO

Cliente  MOTIVADO  A  SUBINFORMAR/MENTIR  sobre  el  riesgo
Comente  OBLIGATORIO  si  NO.
OTRO:

4)  Factores  protectores  del  suicidio  INMINENTE

No  reportado/observado  No Sí factor  protector Comentario:

Esperanza  para  el  futuro

AUTOEFICACIA  en  el  área  problemática
APEGO  a  la  vida

RESPONSABILIDAD  con  los  niños,  familiares  u  otros,  incluidas  las  mascotas,  a  
quienes  el  cliente  no  abandonaría

ADJUNTO  a  la  terapia  y  al  menos  un  proveedor
PROVEEDOR  adjunto,  se  mantendrá  en  contacto
Integrado  en  RED  SOCIAL  PROTECTORA  o  familiar
MIEDO  al  acto  de  suicidio,  muerte  y  morir  o  ningún  método  aceptable  disponible

Miedo  a  la  DESAPROBACIÓN  SOCIAL  por  el  suicidio

Creencia  de  que  el  suicidio  es  INMORAL  o  que  será  castigado;  ALTO
espiritualidad

COMPROMISO  de  vivir  e  historial  de  tomar  compromisos  en  serio  o  razón  para  
confiar  en  el  compromiso

Cliente  DISPUESTO  A  SEGUIR  PLAN  DE  CRISIS

Creencia  de  que  el  suicidio  es  INMORAL  o  que  será  castigado;  ALTA  espiritualidad

Cliente  MOTIVADO  A  SOBRE­INFORMAR  el  riesgo  Comentario  REQUERIDO  si  SÍ

Otro:
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230 Linehan  et  al.

5)  Acciones  de  tratamiento  dirigidas  a  conductas  suicidas/autolesivas

A.  Ideación  y  comportamiento  suicida  NO  OBJETIVO  EXPLÍCITO  en  la  sesión  (Marque  las  razones)
El  cliente  NO  ES  INMINENTEMENTE  PELIGROSO  (ver  P6  para  la  documentación)
Las  mismas  razones  que  para  no  realizar  una  evaluación  formal  estructurada  del  riesgo  de  suicidio  (P2  anterior)
La  evaluación  del  riesgo  de  los  antecedentes  de  suicidio  fue  suficientemente  terapéutica
Otro: ________________________________________________________________________________________________

B. Hizo  un  ANÁLISIS  INTEGRAL  de  la  ideación  y  los  comportamientos  suicidas  previos

C. Hizo  el  ANÁLISIS  de  la  cadena  de  eventos  que  conducen  y  las  consecuencias  de  la  ideación  y  los  comportamientos  suicidas  actuales

D.  Enfocada  a  la  INTERVENCIÓN  DE  CRISIS  y/o  SOLUCIÓN  DE  PROBLEMAS  (Marque  las  utilizadas)
Emociones  actuales  VALIDADAS  y  deseo  de  escapar  o  morir  (apoyo  emocional)
Trabajó  para  eliminar,  remediar  EVENTOS  MOTIVADORES:  dio  consejos   ___________________________________________
e  instruyó  en  el  uso  de  HABILIDADES  DE  AFRONTAMIENTO  para  reducir  la  tendencia  suicida
ESPERANZA  generada  y  razones  para  vivir:
Dio  consejos  e  instruyó  en  el  uso  de  HABILIDADES  DE  AFRONTAMIENTO  para  reducir  las  tendencias  suicidas.
Otro: ________________________________________________________________________________________________

E.  Desarrolló  o  revisó  el  PLAN  DE  CRISIS  existente  (Marque  también  en  P6)

F. Comprometidos  con  un  PLAN  O  ACCIÓN

El  cliente  hizo  un  ACUERDO  creíble  para  un  plan  de  crisis  y  no  se  autolesionó  ni  intentó  hasta
_______________________________________________________________________________________
Cliente  accedió  a  QUITAR  implementos  LETALES  (drogas,  cuchillo)
_______________________________________________________________________________________

G.  Realizó  la  SOLUCIÓN  DE  PROBLEMAS  de  los  factores  que  podrían  interferir  con  una  acción  efectiva:

H.  Mayor  APOYO  SOCIAL
Planeado  para  que  el  cliente  se  comunique  con  APOYO  SOCIAL:
RED  ALERTA  al  riesgo  (describir):
Planeado  para  una  LLAMADA  DE  SEGUIMIENTO  para:

I.  REFERIDOS:
Al  Terapeuta  Principal:  _____________________________________________________________________
Al  médico  de  guardia  en ____________________________________________________________________
A  la  línea  de  crisis ____________________________________________________________________________
Para  la  evaluación  de  medicamentos  en ________________________________________________________________
Otro: __________________________________________________________________________________

J.  CONSIDERACIÓN  DE  HOSPITALIZACIÓN;  no  lo  recomendé  porque  (marque  todo  lo  que  corresponda):
El  cliente  NO  ES  INMINENTEMENTE  PELIGROSO  (ver  P6  para  la  documentación)
Otro  soporte  ambiental  disponible
El  cliente  puede  contactarme  fácilmente  si  la  condición  empeora
Cliente  previamente  hospitalizado,  beneficio  no  aparente
No  hay  cama  disponible
Cliente  rechazado
El  cliente  se  negó  incluso  con  un  argumento  persistente  de  mi  parte  a  favor.
El  cliente  no  cumple  con  los  criterios  de  internamiento  involuntario
Y/o  lo  haría  (marque  todo  lo  que  corresponda)
Aumentar  el  estigma  y  el  aislamiento,  que  son  cuestiones  importantes  para  este  cliente
Interferir  con  el  trabajo  de  la  escuela  que  es  importante  para  este  cliente
Causar  una  carga  financiera  indebida  que  es  un  problema  importante  para  este  cliente

K.  Otro: ____________________________________________________________________________________
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Manejo  del  riesgo  de  suicidio 231

6)  Creo,  en  base  a  la  información  actualmente  disponible  para  mí  (Marque  todo  lo  que  corresponda)

A.  El  cliente  NO  ES  INMINENTEMENTE  PELIGROSO  para  sí  mismo  y  estará  a  salvo  de  autolesiones  graves  o  suicidio.
hasta  el  próximo  contacto  conmigo  o  con  el  terapeuta  principal  por  las  siguientes  razones:  (Marque  todo  lo  que  corresponda)
Se  están  resolviendo  los  problemas  que  contribuyen  al  riesgo  de  suicidio
Ideación  y/o  intento  de  suicidio  reducidos  al  final  del  contacto
Acuerdo  creíble  para  el  plan  de  crisis  y  sin  autolesiones  ni  suicidio
Plan  de  crisis  adecuado  establecido
Suicidio  siendo  abordado  activamente  por  el  terapeuta  primario
Los  factores  de  protección  superan  a  los  factores  de  riesgo
Otro: ________________________________________________________________________________________________

B. Existe  algún  PELIGRO  INMINENTE  de  autolesión  grave  o  suicidio  (ver  P5).  Sin  embargo,  emergencia
intervenciones  que  probablemente  exacerben  en  lugar  de  resolver  el  riesgo  a  largo  plazo.

C. Se  necesita  una  intervención  de  emergencia  para  prevenir  el  PELIGRO  INMINENTE  de  autolesión  médicamente  grave  o  suicidio  
(Marque  todo  lo  que  corresponda)
Llevó  a  urgencias  en

Arreglado  para  la  evaluación  de  extensión  para  INTERNAMIENTO  INVOLUNTARIO  (Describa):
Organizado  para  un  CHEQUEO  DE  BIENESTAR
LLAMADO  AL  911  para  ayuda  médica
HOSPITALIZACIÓN  ORGANIZADA  (describir):
Comentarios  sobre  la  intervención  de  emergencia: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

D. Significativa  EXISTE  INCERTIDUMBRE  en  cuanto  al  riesgo  inminente.  Obtendré  una  segunda  opinión  de  3 :
SUPERVISOR: ____________________________________________________________________________
SUPERVISOR  DE  CLÍNICA  DE  CRISIS: _____________________________________________________________
MIEMBRO  DEL  EQUIPO  o  COLEGA: ________________________________________________________
EXPERTO  MÉDICO: ___________________________________________  __________________________

TERAPEUTA  PRIMARIO: _________________________________________________________________
Otro: ________________________________________________________________________________________________
He  recibido  una  segunda  opinión  de:
SUPERVISOR: ____________________________________________________________________________
SUPERVISOR  DE  CLÍNICA  DE  CRISIS: _____________________________________________________________
MIEMBRO  DEL  EQUIPO  o  COLEGA: ________________________________________________________
EXPERTO  MÉDICO: ___________________________________________  __________________________

TERAPEUTA  PRIMARIO: _________________________________________________________________
Otro: ________________________________________________________________________________________________

7)  El  cliente  será  REEVALUADO  por  riesgo  de  suicidio  a  más  tardar

12  horas  ¿Cómo? ____________________________________________________________________________
24  horas.  ¿Cómo?  ____________________________________________________________________________
48­72  horas  ¿Cómo? _________________________________________________________________________
Próxima  sesión  individual
Próxima  sesión  de  grupo
Próxima  sesión  de  farmacoterapia
Otro: ________________________________________________________________________________________________

1
Una  evaluación  formal  estructural  implica  preguntar  al  cliente  sobre  cada  elemento,  en  lugar  de  confiar  en  el  conocimiento  previo  del  individuo.
2
El  campo  de  comentarios  se  expande  para  permitir  la  explicación  en  la  versión  electrónica.
3
En  caso  de  que  el  proveedor  no  haya  consultado  una  segunda  opinión  al  momento  de  completar  este  apartado  de  documentación,  podrá
regrese  y  actualice  este  elemento  en  "He  recibido  una  segunda  opinión".

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