CÓDIGO: FGH-001

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Nombre Completo:

Número de identificación: ¿Tipo? CC CE PAP

Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad: Estado civil.
Cargo al que aspira. Fecha de hoy:
EPS (a la que se encuentra afiliado)
I. Información General del Candidato

II. Datos generales

Dirección de residencia.
Barrio
Ciudad o municipio
Teléfono Fijo Celular
Correo electrónico

III. Composición de la Familiar nuclear (Especificar la composición familiar:

PADRE – MADRE – HERMANOS y donde trabaja cada uno)
NOMBRE PARENTESCO EDAD TELEFONO

Padre
Madre
Hermanos

¿Dónde trabajan?
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IV. Descripción del Grupo Familiar con quien vive (Aquí debe colocar la
información de las personas que VIVEN actualmente con usted, parentesco, edad,
escolaridad y teléfono)

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION TELEFONO

V. Formación (En este cuadro debe especificar el grado de escolaridad o

profesión que presenta, dado el caso no haya finalizado alguno, debe colocar en
las casillas N/A)
Grado Institución Año inicio - Titulo obtenido
finalizació
n

Bachiller

Educación
Superior -
Pregrado

Educación
Superior -
Posgrados
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VI. Experiencia Laboral (Acá debe ir toda la información acerca de su recorrido

y experiencia laboral)
Empresa Cargo Tiempo laborado Funciones

VII. Características de la vivienda (Recuerda especificar en este recuadro si tu

tipo de vivienda es: propia, familiar o arrendada)

Marca con una X si es familiar, propia o arrendada según el tipo de vivienda en

donde te encuentras, sea casa, apartamento o habitación:

Tipo de vivienda Familiar Propia Arrendada

Casa
Apto
Habitación

¿Número de Habitaciones?

En este espacio debes colocar una (X) en cada casilla que cuente con los servicios
que tienes en casa
Servicios Públicos: AGUA LUZ GAS INTERNET TV CABLE
Tipo de sector Residencial Comercial Industrial Mixto Invasión
Estrato Socioeconómico 1 2 3 4 5 6

¿Cuánto tiempo lleva viviendo allí?:

VIII. Dinámica Familiar

¿Qué actividades haces con tu familia para fortalecer los lazos?

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Defina la relación y los valores que tiene con su familia

¿Qué proyectos tienes a largo, medio y corto plazo?

Corto:

Mediano:

Largo:

¿Cuándo fue la última vez que te incapacitaste? ¿Por qué?

Firma CC: