A PROPÓSITO DE UNA

SEGUNDA OPINIÓN
 HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Varón de 39 años, natural de Sevilla. Vive en Castellón. Transportista en empresa
de reciclaje. Vida activa (deportista).
• No FRCV. No hábitos tóxicos.
• Talasemia minor.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padres vivos y sanos, no consanguíneos. El mayor de 5 hermanos y con un hijo
de 10 años, también sanos.

HISTORIA ACTUAL:
• Desde enero: apatía, aislamiento, abandono de hobbies y “menos hablador”.
Progresivamente peor  Es valorado por PSQ.
• En junio: anhedónico, con indiferencia afectiva, insomnio importante, aunque
fluctuante y ansiedad continua con episodios de exacerbación, acompañados de
temblor, sudoración, taquicardia y conductas repetitivas - compulsivas, no
controlables (tricotilomania, gestos, conductas de utilización...). Alteración
marcada del habla, problemas para la escritura y dishabilidad con las manos.
• Desde julio ingresa en NRL de H. Castellón para estudio.
ANAMNESIS DIRIGIDA:
• No problemas de memoria pese a bradipsiquia.
• No delirios, ni AAVV. Nervioso, triste e irritable; no agresivo ni inapropiado.
• No dificultad para la deglución, pero bloqueos en la masticación.
• Ha perdido 4-5kg desde septiembre.
• Alteración de la marcha (lenta, de puntillas) con caídas hacia atrás.
• No mioclonias, alt. visuales, prurito, estreñimiento, ni ortostatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Consciente, atento, colaborador. Hipomimia con disminución de parpadeo. No HH;
seguimiento ocular y resto de PC normales. Hipofonia muy marcada que dificulta la
anamnesis. Comprende órdenes complejas. Fluencia disminuida. Nomina bien. No
apraxia orolingual. Apraxia gestual con mioquimias peribucales ocasionales.
Agrafia, con micrografía y tendencia a la perseveración. Leve apraxia manual por
imitación, aunque predomina la bradicinesia global. Episodios ocasionales de
temblor en EEII. No focalidad de vías largas. Ligera rigidez ESD con Froment. ROT
++, RCP flexor bilateral. Palmomentoniano derecho. Romberg negativo. Reflejos
posturales disminuídos. Marcha a pasos cortos con discreta disminución del braceo
en ESD. Conductas de utilización compulsivas (volumen del móvil).
 HOSPITAL DE CASTELLÓN
• AUTOINMUNE - PARANEOPLÁSICO (SD DE MORVAN):
• Autoanticuerpos intraneuronales y de superficie negativos.
• Body-TAC normal.
• PET-FDG corporal normal.
• EMG-ENG: normal.
• Ensayo IGIV sin clara mejoría.

• PRIONOPATÍAS (INSOMNIO FAMILIAR FATAL):

• 14-3-3 negativa.
• Secuenciación gen PRNP: no mutaciones (129 M/M); casos esporádicos.
• RMN craneal (sept): depósito en GGBB bilateralmente (calcio?).
• RMN craneal (oct): normal.
• PET FDG cerebral: normal.
• EEG (sept): normal (actividad 8-9hz con fases sueño nREM incluidas).
• EEG (oct): normal (alguna onda lenta aislada).
• PSG: insomnio con episodio de importante temblor, sudoración profusa,
taquicardia y taquipnea.
 HUMV
Mejoría parcial de clínica ansiosa + insomnio desde inicio de
tratamiento con Trazodona, Rivotril y Quetiapina.

Varón de 39 años con un cuadro de deterioro cognitivo-motor de

perfil fronto-subcortical con marcada clínica neuropsiquiátrica
(insomnio y alteraciones conductuales).

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL:

• Encefalitis autoinmune (descartada).

• Insomnio familiar fatal.
• NBIA (Neurodegenerative disease with Brain Iron Accumulation).
• Otras: neuroacantocitosis…
RM FLAIR 14/9/2017
TC 17/9/2017
RM DWI 7/10/2017
RM Gradiente 7/10/2017 RM FLAIR coro 7/10/2017
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• PET-FDG CEREBRAL

• EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

• POLISOMNOGRAFÍA

• OSCANN

• EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
 RESULTADOS
• PET-FDG CEREBRAL: tálamos normales; marcado hipometabolismo en
globos pálidos de forma simétrica.

• EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: alteración de la memoria verbal de

aprendizaje y diferida que no mejora significativamente con la
presentación de pistas semánticas. Fluencia categorial deficitaria.
Dispraxia constructiva. Defectos visoperceptivos objetivados (VOSP).
Disfunción ejecutiva (atención y velocidad visomotora, fluencia
fonémica, inhibición de la respuesta automática y flexibilidad mental).
Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento.

• POLISOMNOGRAFÍA: normal.

• OSCANN: gran dificultad para realizar movimientos antisacádicos.

• EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA: asimetría papilar.

 NBIA (Neurodegenerative disease with
Brain Iron Accumulation)

• Enfermedades neurodegenerativas raras

(1-3/millón).
• Causa más frecuente: mutación PKAN
(50%).
• Herencia AR salvo neuroferritinopatía
(AD) y BPAN (X).
• Inicio infancia/edad adulta. Sv media: 8a.
• Clínica:

• Diagnóstico:
• RMN: hipointensidad homogénea y simétrica en globos pálidos +/- SN. Imagen en “ojo de
tigre”. Banda longitudinal hiperintensa. Puede haber atrofia generalizada / cerebelosa.
• Secuenciación: 10 genes conocidos (PANK2, PLA2G6, C19orf12, FA2H, ATP13A2, WDR45, COASY, FTL, CP,
DCAF17). Hasta el 40% se desconoce.
 PKAN

• Distonia predomino oro-buco-lingual.

• Acantocitos en extensión de SP.
• Retinitis pigmentosa
 PLAN

• Puede haber neuropatía axonal mixta sensitivo-motora (40%).

• En una minoría puede existir atrofia óptica y crisis epilépticas.
• RMN:
• Atrofia cerebelosa progresiva con hiperintensidad de sustancia blanca
en T2.
• En la forma de inicio adulto puede haber atrofia generalizada con
cambios en la sustancia blanca frontal, sin alteración del cerebelo.
 MPAN
• Distonías generalizadas con predominio orobucolingual, parkinsonismo
(30%), piramidalismo y comportamiento obsesivo-compulsivo.
• RMN: hipointensidad en globos pálidos + sustancia negra con el resto
de estructuras preservadas.
 CONCLUSIONES

• La principal hipótesis diagnóstica es la NBIA. El subtipo que más encaja

con la imagen de la RM es MPAN aunque podría tratarse también de
PKAN atípico (sin el "signo del ojo de tigre").

• Se recomienda:
• Completar el proceso diagnóstico mediante la secuenciación de los
principales genes asociados a NBIA: MPAN (C19orf12) PKAN (PANK2) y
menos probable PLAN (PLA2G6).
• Estudio de afectación óptica con PEV.
• ISRS para los sintomas TOC y ansiedad.
• Ensayar tratamiento con Levodopa (algunos casos respuesta sintomática
favorable).
• En caso de confirmarse NBIA, se recomienda consejo genético a la familia.