RESUMEN

Título: validación de escala STESS en una cohorte de pacientes con estado

epiléptico de un centro de tercer nivel de atención mexicano.
Introducción. El estado epiléptico (EE) es una emergencia médica caracterizada
por actividad epiléptica continua o recurrente con una alta mortalidad. La escala
STESS (Status Epilepticus Severity Score) permite evaluar el pronóstico de
pacientes con EE.
Objetivo. Determinar la capacidad discriminativa de la escala STESS como un
predictor de la mortalidad intrahospitalaria.
Material y métodos. Estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron pacientes con
diagnóstico de EE durante el periodo de 2000-2019. Se aplicó la escala pronóstica
STESS a todos los pacientes incluidos. Se obtuvieron datos de las características
clínicas y mortalidad intrahospitalaria. Se aplicó un análisis de regresión de Cox
para determinar el riesgo de mortalidad por cada punto de la escala STESS, y se
calculó el área bajo la curva ROC para determinar la capacidad de discriminación
de la escala.
Resultados. Fueron incluidos 60 pacientes con EE con una edad promedio de 49
(30-64) años. La presentación clínica predominante fue la de EE convulsivo
generalizado en 51.7% y las etiologías más frecuentes fueron sintomáticas agudas
(47.2%). La mortalidad hospitalaria fue 40%, y el tiempo de estancia hospitalaria
fue de 12 días (IQR:7-23.5). El riesgo de mortalidad se incrementa un 38% por
cada punto de STESS (B=0.38, HR=1.48, IC95%:1.13-1.94, p=0.005). El área bajo
la curva ROC de la escala STESS fue 0.72 con un punto de corte óptimo ≥3
puntos para discriminación de mortalidad hospitalaria.
Conclusiones. La escala STESS se asocia significativamente con la mortalidad
intrahospitalaria y puede ser usada como predictor de los desenlaces adversos en
pacientes con EE.
INTRODUCCIÓN
El estado epiléptico (EE) es una emergencia neurológica que requiere evaluación
y tratamiento inmediatos para prevenir una morbi-mortalidad significativas.
Tradicionalmente, el estado epiléptico se definía como una convulsión con una
duración igual o mayor a 30 minutos, o una serie de convulsiones en las que el
paciente no recupera el estado de conciencia normal. 1,2,3,4
En 2015, la International League Against Epilepsy (ILAE) introdujo una
actualización para redefinir el estado epiléptico, incluyendo dos puntos de tiempo
que reflejan diferencias conceptuales. La definición propuesta en 2015 fue: “EE es
una condición que resulta de la falla de los mecanismos responsables de la
terminación de las convulsiones o del inicio de mecanismos que conducen a
convulsiones anormalmente prolongadas (después del punto de tiempo t1). Es una
afección que puede tener consecuencias a largo plazo (después del punto t2),
incluida la muerte neuronal, la lesión neuronal y la alteración de las redes
neuronales, según el tipo y la duración de las convulsiones ". 5,6
Estado epiléptico refractario (EER) se define como la persistencia de convulsiones
a pesar de la administración de dos fármacos antiepilépticos (FAE) seleccionados
y dosificados adecuadamente, incluida una benzodiacepina. Los estudios
retrospectivos sugieren que el 31-43% de los episodios de EE se vuelven
refractarios. 7,8,9,10
El término “estado epileptico superrefractario” (EESR) se define como
convulsiones continuas o recurrentes que duran 24 horas o más después del inicio
de los medicamentos anestésicos, incluidos los casos en los que el control de las
convulsiones se logra después de la inducción de los medicamentos anestésicos,
pero reaparece al retirar el agente anestésico. 11,12
La incidencia del estado epiléptico tiene una distribución por edades bimodal, con
picos durante la infancia y en los ancianos. En EUA la tasa de incidencia reportada
varia de 7 a 40 casos por 100,000 personas/año. El estado epiléptico parece ser
más común en hombres, y una proporción significativa de los adultos (42-50%)
tienen antecedentes de epilepsia. 13 El estado epiléptico refractario es (por
definición) menos común que el EE, y el EESR es menos común que el EER.
Entre el 14 y 46% de los episodios de EE son resistentes a terapias de primera y
segunda línea, y progresan a EER, y solo un 4-12% a EESR. 14,15
La mortalidad reportada de EE varía dependiendo de la etiología. Para EE no
refractario la mortalidad intrahospitalaria es de 10-37%, siendo mayor las de
causas por hipoxemia (>70% en causas anoxicas) y menor en aquellos con EE
por epilepsia previa. Para EER la mortalidad reportada es de 15-17%, y para
EESR la mortalidad varía de un 40-54%, con una recuperación del estado basal
poco frecuente (<35%).13,14, 15,16,17,18
Los sistemas de puntuación predictiva son mediciones de la gravedad de alguna
enfermedad, que se utilizan para predecir resultados, normalmente la mortalidad,
de los pacientes que acuden a una institución de salud. Estas mediciones son
útiles para estandarizar la investigación y comparar la calidad de la atención al
paciente hospitalizado. Actualmente, existen 2 escalas validadas para evaluación
de los pacientes con estado epiléptico. La primera, el STESS (Status Epilepticus
Severity Score)19 la cual es una herramienta de fácil aplicación (4 variables) y
cuenta con un valor predictivo negativo (VPN) de 100%, valor predictivo positivo
(VPP) de 37%, sensibilidad (Se) de 100% y especificidad (Es) de 64%; es decir; si
bien, permite identificar a los pacientes con buen pronóstico con un punto de corte
de ≥3 (≥4 puntos en el estudio de validación externa independiente 20), tiene una
pobre capacidad para identificar a los pacientes con mal pronóstico (no
sobrevivientes), además de que es menos flexible para su empleo y adaptación
universal, por lo que se ha sugerido su validación adicional en cohortes una gama
más amplia de etiologías21. Se evalúan 4 características en la escala STESS: nivel
de conciencia (despierto/somnoliento o estuporoso/comatoso), clasificación de
convulsión (simple o compleja/ausencia, convulsión generalizada y estado
epiléptico no convulsivo), edad (menor o mayor de 65 años) e historia previa de
convulsiones.
La segunda escala, es el EMSE (Epidemiology based Mortality score in Status
Epilepticus) que cuenta con 45 variables y en su estudio de validación original
retrospectiva reportó que un punto de corte ≥ 64 puntos tiene un VPN de 100%,
VPP de 69% y una precisión de 89%; por lo cual, se 7 concluyó que posee una
mejor capacidad para detectar tanto a los pacientes con buen y mal pronóstico
cuando fue comparada con el STESS 22, además de que es más fácil su
adaptación en las diferentes poblaciones de pacientes con EE; si bien, es más
laboriosa y requiere validación adicional en cohortes prospectivas 31. De forma
reciente, se han descrito 2 nuevas herramientas para su uso como escalas
pronosticas: la escala STESS modificada (STESSm) y el END-IT score; sin
embargo, ambas requieren validación adicional ya que solo se han descrito en sus
estudios originales respectivos23,24.

OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue validar la escala STESS de estado epiléptico en
población mexicana. Como objetivo secundario se describieron las características
clínicas de los pacientes evaluados.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional con diseño de cohorte retrospectivo en
pacientes con diagnóstico de estado epiléptico. Se hizo un análisis retrospectivo
de 60 pacientes obtenidos de la base de datos del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), de enero de 2001 a diciembre
de 2020.
En los casos de pacientes con diagnóstico de estado epiléptico, el diagnóstico se
realizó de manera clínica, en algunos pacientes se confirmó con
electroencefalograma. El tipo de estado epiléptico se catalogó de acuerdo con la
clasificación de ILAE.
Se incluyeron pacientes con registro institucional que tuvieran diagnóstico de
estado epiléptico en el expediente al ingreso o secundario durante estancia
hospitalaria, en las diversas áreas del hospital (urgencias, hospitalización,
semicríticos o unidad de terapia intensiva). Se incluyeron todos los subtipos de la
clasificación clínica y etiológica de estado epiléptico. Se excluyeron pacientes con
expediente clínico incompleto para su revisión e integración de variables de
estudio.
La definición operativa empleada de estado epiléptico corresponde a la condición
caracterizada por la presencia de actividad epiléptica clínica y/o electrográfica con
duración ≥5 minutos o como la presencia de actividad epiléptica recurrente sin
recuperación del estado de conciencia (retorno al estado basal del paciente) entre
las crisis. Para el caso del estado epiléptico no convulsivo fue definido como la
condición caracterizada por actividad clínica no convulsiva y/o electrográfica que
resulto en manifestaciones clínicas no convulsivas. Se incluyeron los subtipos de
estado epiléptico de estos 2 grupos generales vigentes en la clasificación de la
ILAE en este rubro. La definición de EER consiste en el estado epiléptico que no
responde a la administración de una benzodiacepina más un fármaco
antiepiléptico de primera línea.
Se aplicó en los pacientes incluidos en la cohorte la escala pronóstica STESS
(tabla 1) con el objetivo de evaluar la capacidad de discriminación de la escala
entre los pacientes con mal pronóstico (no sobrevivientes) y aquellos con buen
pronóstico (sobrevivientes).
Tabla 1
Variable Puntuación
Estado de conciencia
Alerta o somnoliento/confundido 0
Estupor o coma 1
Tipo de crisis predominante
Parcial simple, parcial compleja, ausencia, 0
mioclónico 1
Convulsivo generalizado 2
No convulsivo en estado de coma
Edad
≤65 años 0
 Mayor a 65 años 2
Antecedente de epilepsia
Si 0
No o desconocido 1
Total 0-6 puntos

Análisis estadístico
Se realizò un análisis de regresión de Cox para determinar el riesgo de mortalidad
por cada punto de la escala STESS, un valor <0.05 fue considerado
estadísticamente significativo. Se calculó el área bajo la curva ROC (receiver
operating characteristic) para determinar la discriminación del puntaje STESS para
predecir mortalidad. También se realizó el cálculo de sensibilidad, especificidad,
valores predictivos, razones de verosimilitud, rendimiento diagnóstico y el índice
de Youden para cada uno de los puntajes de la escala STESS como predictor de
mortalidad.

RESULTADOS
Se seleccionaron 60 pacientes con diagnóstico de estado epiléptico; 14 (23.3)
eran hombres y 46 (76.7%) mujeres, con una mediana de edad de 49 años. El
estado epiléptico convulsivo generalizado representó mayoría de la población
estudiada en un 51.7%, siendo el estado epiléptico no convulsivo el 13.3%. Llama
la atención que el 85% de los casos fueron refractarios a tratamiento (incluido
superrefractario) con una elevada mortalidad general, siendo ésta de 40%. El
tiempo de estancia hospitalaria fue de 12 días (IQR:7-23.5)
En la tabla 2 se resumen las demás características epidemiológicas evaluadas.
Por etiología, la clasificación sintomática aguda fue la más prevalente en el 47.2%
de los casos, seguida de las causas remotas (17%) y en el 23% de los casos no
fue posible establecer una causa específica. El antecedente de epilepsia fue
positivo en 28% pacientes.
Tabla 2. Características clínicas de la población
Característica Número de casos totales (n =
60)

Sexo, n (%)

Hombre 14 (23.3)

Mujer 46 (76.7)

Edad, años 49 (30-64)

Etiología del estado epiléptico, n (%)

Sintomática aguda 28 (47.2)

Remota 10 (17)

Progresiva 8 (13.2)

Desconocida 14 (23.3)

Clasificación del estado epiléptico, n (%)

Convulsivo generalizado 31 (51.7)

Parcial continuo 8 (13.3)

Mioclonico 9 (15)

No convulsivo 8 (13.3)

Refractariedad del episodio de estado epiléptico (%)

No refractario 9 (15)

Refractario 35 (58.3)

Súper – refractario 16 (26.7)

Epilepsia previa, n (%) 17 (28.3)

Electroencefalograma durante el episodio, n (%) 49 (83)

Duración del episodio de estado epiléptico (mediana) 4 (2-7)

Mortalidad 24 (40%)

Duración de la estancia hospitalaria (mediana) 12 (7-23.5)

Puntaje STESS al diagnóstico (mediana) 2 (2-3)

Por etiología específica (tabla 3) la principal causa fue de índole multifactorial con
un total de 12 pacientes (20%) en las causas sintomáticas agudas, seguida
neuroinfección (11%) y la etiología autoinmune en tercer lugar (10%). De
etiologías remotas los eventos cerebrovasculares previos con 9 pacientes (15%)
representaron la principal causa. El Linfoma no Hodgkin de sistema nervioso
central fue la principal causa de estado epiléptico en las etiologías progresivas (2
pacientes).

Tabla 3. Etiologías específicas del estado epiléptico

Etiología No. de casos
Sintomática aguda (%) 31 (51%)
Cerebrovascular 1
Neuroinfección 7
Sepsis 2
Tóxica 0
 Metabólica 3
Autoinmune 6
Multifactorial 12
Remota 14 (25%)
Cerebrovascular crónica 9
Epilepsia 4
Neuroinfección 1
Progresiva 4 (6.6%)
Masa o tumor 2
Estructural 2
Desconocida 11 (18.3%)

En nuestra muestra (tabla 4) la hipertensión arterial sistémica fue la patología

asociada más frecuente en el 20% de los casos, seguida del lupus eritematoso
generalizado y en tercer lugar la diabetes mellitus 2.

Tabla 4. Principales comorbilidades reportadas

Comorbilidades Total de pacientes (N=60)
Diabetes mellitus 2 9
Hipertensión arterial sistémica 12
Cirrosis hepática 6
Enfermedad renal crónica terminal 6
Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso generalizado 11
Artritis idiopática juvenil 2
Miopatía inflamatoria 1
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 1
Postoperado de trasplante renal 4
Postoperado de trasplante hepático 1
VIH 2
Hipotiroidismo 3

Respecto al tratamiento emergente las benzodiacepinas fueron el tratamiento

inicial (90%), y ausencia de tratamiento en 2 pacientes. Como tratamiento de
segunda línea la fenitoína (75%) y el levetiracetam (15%) fueron los
anticonvulsivos más utilizados. En 12 pacientes fue necesaria la administración de
3 fármacos y en 3 pacientes la administración de hasta 4 anticonvulsivos. El resto
de los fármacos empleados se resumen en la tabla 5.
Tabla 5. Tratamiento recibido en pacientes con diagnóstico de estado epiléptico
Tratamiento farmacológico Total de casos (60)
 Tratamiento emergente (%)
Benzodiazepinas 1ra línea 54 (90%)
No administrado 2 (3%)
No especificado 4 (6%)
Tratamiento urgente con fármacos antiepilépticos (%)
No especificado 1
antiepiléptico inicial
Fenitoína 45 (75%)
Levetiracetam 9 (15%)
Ácido valproico 1 (1.6%)
Lacosamida 2 (3.3%)
2do fármaco antiepiléptico
Ninguno 26 (43.3%)
Levetiracetam 14 (23.3%)
Ácido valproico 11 (18.3%)
Lacosamida 6 (10%)
Topiramato 1 (1.6%)
Carbamazepina 1 (1.6%)
Otro 1 (1.6%)
3er fármaco antiepiléptico
Ninguno 48 (80%)
Ácido valproico 4 (6.6%)
Lacosamida 5 (8.3%)
Topiramato 1 (1.6%)
Carbamazepina 2 (3.3%)
Otro 0
4to fármaco antiepiléptico
Ninguno 57 (95%)
Clobazam 3 (5%)

Los agentes anestésicos midazolam y propofol se utilizaron en igual proporción

(63%) de los casos refractarios (tabla 6). La ketamina fue utilizada solo en los
casos super refractarios (3.8%).
Tabla 6. Fármacos recibidos en casos de EER y EESR
Fármaco Número de pacientes (N=52)
Midazolam 33 (63%)
Propofol 33 (63%)
Barbitúrico 12 (23%)
Ketamina 2 (3.8%)
En el análisis univariado de regresión de Cox para evaluar el riesgo de mortalidad
se observó que la única variable estadísticamente significativa fue el puntaje
STESS (B=0.38, HR=1.48, IC95%:1.13-1.94, p=0.005). A continuación, se
resumen (tabla 7) los odds ratio con sus respectivos intervalos de confianza y el
valor de p para las variables evaluadas. En la figura 1 se muestran la mediana y el
rango intercuartílico del puntaje STESS, comparación entre el grupo de
sobrevivientes (2 puntos) y no sobrevivientes (3 puntos), realizadas con la prueba
U de Mann-Whitney.

Tabla 7. Análisis univariado de regresión de Cox para determinar el riesgo de

mortalidad por las diversas variables clínicas de los pacientes en estado epiléptico.
Coeficiente Error Hazard Intervalo de Valor
B estándar Ratio confianza al 95% de P

Inferior Superior

Sexo 0.122 0.515 1.130 0.411 3.102 0.8

Edad 0.012 0.010 1.012 0.992 1.033 0.2

Epilepsia previa 0.031 0.518 1.032 0.373 2.850 0.9

Duración del episodio 0.036 0.036 1.037 0.967 1.112 0.3

Clasificación del EE            

convulsivo generalizado Referencia

parcial continuo 0.098 0.792 1.103 0.233 5.211 0.9

Mioclonico 0.799 0.483 2.224 0.864 5.725 0.09

no convulsivo 0.170 0.671 1.186 0.318 4.415 0.8

Refractariedad            

No refractario Referencia

refractario 0.145 0.787 1.156 0.247 5.402 0.8

super refractario 1.030 0.761 2.802 0.631 12.447 0.1

Puntaje STESS 0.389 0.138 1.476 1.126 1.935 0.005

Figura 1. Comparación del puntaje STESS entre sobreviviente y no sobrevivientes.

DISCUSIÓN
En el análisis de nuestra población, llama la atención de primera instancia el
predominio del sexo femenino, contrario a las series publicadas
internacionalmente donde el hombre presenta una mayor incidencia de esta
patología. Se encontró una mediana de edad (49 años) bastante menor a lo
esperado en la población adulta, siendo ésta de 60 años o mayor.
La mayoría de los casos de estado epiléptico son debidos a alguna lesión
estructural subyacente o alteraciones tóxicas/metabólicas, en nuestra cohorte
analizada, la principal etiología fue lesiones cerebrovasculares previas, y es de
notar que las patologías autoinmunes representan un subgrupo importante, esto
debido a que es un centro de referencia para dichas patologías. Un 28% de los
casos contaban con el diagnóstico previo de epilepsia, y según la bibliografía,
hasta un 10% de los adultos presentaran uno o más episodios de estado epiléptico
a lo largo de la vida. Las causas sintomáticas agudas siguen siendo la causa
principal en la gran mayoría de los estudios reportados, al igual que en nuestra
población,
El estado epiléptico convulsivo (incluido el generalizado, parcial continuo y
mioclónico) sigue siendo la clasificación que predomina; tal vez en relación con el
infra diagnóstico del esto epiléptico no convulsivo.
Se encontró un elevado porcentaje de casos refractarios a tratamiento (EER y
EESR) hasta en el 85%, una mortalidad general del 40%. Según lo reportado en
algunas fuentes, la mortalidad asociada a esta patología oscila entre el 16-20%,
variando ampliamente en función de la etiología subyacente, 34,35,36 alcanzando un
69-81% en el EE posterior a anoxia.37,38,39 La elevada mortalidad es derivada de las
múltiples complicaciones asociadas, como la presencia de arritmias,
hipoventilación e hipoxia, neumonía por aspiración, edema pulmonar neurogénico,
entre otros. Específicamente en el EER la mortalidad varía de 19-60% en algunos
artículos.7,40
La mediana de duración fue de 96 horas, similar a un estudio 40 donde la media fue
de 101 horas y la mortalidad intra-hospitalaria fue de 38%, parecida a la nuestra
cohorte.
El tratamiento de emergencia más utilizado fueron las benzodiacepinas, como
tratamiento urgente inicial la fenitoína fue el fármaco principal seguido del
levetiracetam esto en relación con las sugerencias de las guías internacionales. 41
Respecto a la escala STESS en nuestra población analizada, se corroboró su
asociación con la mortalidad hospitalaria, con un punto de corte ≥3, al igual que el
estudio original31 con una serie de 34 pacientes, donde se obtuvo un valor
predictivo negativo (VPN) de 0.94 y un área bajo la curva de 0.75 que en
comparación a nuestros resultados fueron de 82.76 y 0.72 respectivamente. En el
punto de corte ≥3, el VPN fue alto y el valor predictivo positivo fue bajo, lo que
indica que la escala STESS identifica a los sobrevivientes de manera más
confiable que a los no sobrevivientes, estando en consonancia con otros estudios
de validación externos. Aunque el punto de corte ≥3 tuvo la mejor discriminación,
el VPN para la mortalidad fue mejor con puntajes más bajos (≥1 y ≥2), un
resultado importante, especialmente porque la identificación confiable de los
sobrevivientes puede ser el uso más importante de la escala en la práctica clínica.
Las limitaciones de este estudio es su diseño observacional retrospectivo y su
limitación a un solo centro hospitalario, pudiendo diferir de otros centros de
atención debido a la mayor concentración de patologías complejas (autoinmunes,
VIH, postrasplantados de órgano sólido y médula ósea, entre otras).

CONCLUSIONES
En nuestra cohorte la mortalidad hospitalaria ascendió hasta un 40%, con las
formas sintomáticas agudas como la principal causa y una media de 49 años de
edad.
La escala STESS se asocia significativamente con la mortalidad intrahospitalaria y
puede ser usada como predictor de los desenlaces adversos en pacientes con EE
con un punto de cohorte ≥3.
 Se calcularon los índices diagnósticos para cada uno de los puntajes de la escala
STESS para determinar el punto de corte óptimo para discriminación de
mortalidad hospitalaria, encontrando que mediante el índice de Youden, en
nuestra población dicho valor fue de 3 puntos en la escala STESS (Índice de
Youden 0.41, sensibilidad 72.2%, especificidad 68.6%, valor predictivo positivo
54.2%, valor predictivo negativo 82.76%, razón de verosimilitud positiva 2.3, razón
de verosimilitud negativa 0.41 y rendimiento diagnóstico 69.81). En la tabla 8 se
presentan los índices diagnósticos para cada uno de los puntajes de la escala
STESS.
Tabla 8. Resultados diagnósticos de los puntajes de la escala STESS
Punto de Sensibilidad Especificida VPP VPN LR+ LR- Índice de
corte d Youden

1 100 14.3 37.5 100 1.17 0.00 0.14

2 100 25.7 40.9 100 1.35 0.00 0.26

3 72.2 68.6 54.2 82.76 2.30 0.41 0.41

4 44.4 94.3 80.0 76.74 7.78 0.59 0.39

5 16.7 97.1 75.0 69.39 5.83 0.86 0.14

6 0.0 97.1 0.0 65.38 0.0 1.03 -0.03

Se=sensibilidad, Es=especificidad, VPP=valor predictivo positivo, VPN=valor predictivo negativo, LR+=razón de verosimilitud positiva, LR-
=razón de verosimilitud negativa, RD=rendimiento diagnóstico, IY=índice de Youden.

El área bajo la curva de nuestra población es de 0.72, con un IC 95% (0.58-0.85).

A continuación (figura 2) se representa la curva ROC para los puntajes de la
escala STESS.
Figura 2. Resultados del área bajo la curva ROC para la discriminación de
mortalidad por medio del puntaje STESS.
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