ÉTICA CLÍNICA

A menudo la elección de un dilema ético no

La ética clínica, también llamada bioética
es siempre la más favorable, pues la decisión
clínica surgió con la bioética promovida por
podría ser la menos deseable o la menos
la falta de la necesidad de una justificación
óptima de acuerdo a la elección de cada
frente a los problemas éticos que surgieron
persona
con la aplicación del desarrollo del avance
tecnológico en la medicina contemporánea.
Dilema ético, conflicto moral
Hoy en día es una alternativa muy importante
para la toma de decisiones en los casos de
problemas éticos en las prácticas clínicas.

El manejo de los dilemas éticos en el moderno

A veces es mejor usar el término: «Problema
Ético»
En la vida diaria los dilemas se presentan
como propuestas en las que debemos
escoger una decisión entre dos o más
alternativas o cursos de acción; cada una
parece estar justificada por algún estándar
de comportamiento de cada uno de
nosotros.
contexto de la ciencia y de la tecnología no
se resuelven sólo con el cumplimiento de
normas y códigos, sino a través de un proceso
deliberativo, de las implicancias y efectos
futuros de los resultados derivados de la
opción de algunas decisiones y que sean
aplicables no solo en medicina sino en todos
los contextos del que ser humano.
El sujeto se encuentra ante una encrucijada
moral porque tiene que elegir entre dos o más
cursos de acción posibles, pero ninguno de
ellos está libre de problemas morales.

La comprensión actual de la ética américa La toma de decisiones tradicional en el

está basada en estos principios que surgen de ejercicio en la medicina previa a la era de la
los famosos dilemas. Estos argumentos bioética estaba basada en un fuerte
morales tienen la alternancia necesaria entre compromiso del médico con el paternalismo.
una y otra; el dilema envuelve una situación
distintiva ante una realidad que es difícil de
interpretar y nos muestra ambas soluciones
posibles.

El juramento hipocrático tuvo una vigencia de
casi 18 siglos y fue reemplazado en 1847
inglaterra por Sir Percival Pott, en estas
circunstancias la deontología se aplicaba
como un código deontológico único y
aplicable a los médicos en sus relaciones con el
paciente y otras profesiones.
Los códigos deontológicos posteriores a Percival
adoptan una postura de código múltiple y está
en condiciones de ser vinculada a la bioética.
Es una ética basada en la utilidad y que está
vinculada a las circunstancias y las
consecuencias que permiten respetar las
decisiones de las personas involucradas.
El paternalismo ha durado cerca de 18 siglos y
la autonomía y justicia representan el nuevo
cuño de los principios que habían sido
establecidos en la ética hipocrática de todos los
tiempos de beneficencia y no maleficencia.
A lo largo de la historia, la medicina como se
aplicaba antes tenía mucho que ver con el
avance tecnológico, las creencias religiosas, la
presencia de códigos unívocos de carácter
dogmático tipo religioso y el advenimiento de
los códigos múltiples de los tiempos modernos
en los cuales es posible tener una decisión que
salga de una argumentación adecuada.
ÉTICA CLÍNICA
La ética clínica está basada en lo que
conocemos como métodos.
Según el griego antiguo:
» Meta: más allá
» Hondos: camino
Literalmente, la vía para llegar más lejos de
una manera ordenada.
Las investigaciones científicas se rigen por el
método griego basado en la observación y la
experimentación que requiere todo un
proceso que fue criticado, en el siglo XVI, por
René Descartes en obra el “Discurso del
método” este aporte que se aplica en la
práctica médica. Está basada en principios
comunes y abrió el camino para desarrollar
una serie de métodos que contemplaban las
diferentes posturas que cada área exigía.
ÁREAS TEMÁTICAS DE LA BIOÉTICA
La bioética tiene una enorme influencia en
diversos campos
Educación e información: relacionada con
los conocimientos humanos
● Institutos bioéticos
● Cursos
Ciencias sociales
● Evaluación de los valores y s culturas
● Prevalencia de los grupos étnicos
● Medicina tradicional en las minorías
● Movimientos sociales
● Gobernabilidad y democracia
Desafíos emergentes Beauchamp y Childress, bioeticistas
norteamericanos de primera generación, en
● Avance tecnológico de la medicina 1979 publicaron un libro denominado
aplicada en la genética y clonación “Principios de ética biomédica”; que propone
● Género que los fundamentos para la aplicación de los
● Ecología en el medio ambiente principios conocidos de la bioética
● Tecnociencia y biotecnología principialista:

Investigación científica 1. Autonomía

2. Beneficencia
● Legislación Nacionales e Internacional. 3. Justicia
Helsinki, Nuremberg, CIOM 4. No maleficencia

Érica clínica Nos permiten tomar decisiones en el ámbito

clínico, gracias a ellos se ha realizado su
● Relación Médico-Paciente aplicación en el tema de la ética clínica.
● Inicio de la Vida
● Final de la Vida
MÉTODOS DE LA ÉTICA CLÍNICA
Salud pública

● Comunitaria e Internacional
● Promoción de la Salud
● Legislación Sanitaria •Recursos en
Salud

HISTORIA DE LA ÉTICA CLÍNICA EN LA

MEDICINA

Desde el origen de la bioética han surgido

numerosos parámetros de ética clínica, entre
los más conocidos y prácticos son:

1. Método de los cuadrantes de Jonsen,

2. Método casuístico
3. Método deliberativo (De Diego
Gracia) que aplicamos nosotros
4. Otros

Todos ellos probablemente tengan un

enfoque diferente en sus apreciaciones,
Desde el origen de la bioética
todos orientados a resolver los problemas
norteamericana se han desarrollado varios
clínicos, pero de la forma de la complejidad
modelos del método, entre los cuales existe
y al acceso a ellos es que el método
una influencia directa del enfoque
deliberativo de Diego Gracia sea uno de los
principialista de Beauchamp y Childress.
más conocidos y populares.
La bioética es una rama de la ética aplicada
como hemos determinado en el informe
Belmont en el siglo pasado,
1. Método de los 4 cuadrantes de Jonsen y
cols.
Método propuesto en EEUU a fines de los 70,
fue patrocinado por Jonsen, médico
norteamericano de la bioética de primera
generación, que consideraba que el
paciente y la sociedad eran autores
obligados en las conclusiones y debería
tomarse en cuenta fundamentalmente el
irrestricto problema a la personalidad
humana. Era un bioeticista personalista.
Establecía cuatro puntos vitales en
elaboración:
1. El primero era la evaluación clínica del
caso donde debe discutirse las
consideraciones clínicas enfatizando en el
diagnóstico, la etiología, etc.
2. Luego viene la preferencia de los
pacientes, que es un equivalente del
principio de autonomía y debe indagarse
a través de un consentimiento informado
específico y adecuado; este es uno de los
puntos fundamentales de este método.
Tiene sus características interesantes y que
es aplicado en buena parte de los de
algunos hospitales norteamericanos.
3. El tercer punto es la determinación de la
calidad de vida. El tema de la calidad de
vida es un tema que ha surgido en la
década de los años 50 del siglo pasado y
se establecía la importancia que tenía el
hecho de considerar cuáles fueran los
resultados de los procedimientos que
podían aplicarse, de manera que la
calidad de vida consecuencia de los
procedimientos era una de los principales
modos de evaluar este método.
4. También establece la importancia del
contexto como las condiciones
socioeconómicas y que tienen que ver con
una serie de situaciones vinculadas a la
legalidad, intimidad de las personas, a la
familia, etc.
El método de los cuadrantes de Jonsen es
sumamente interesante y se aplica en
muchos hospitales norteamericanos.
Metodologías de deliberación moral
Consecuencialismo estricto
su
Nosotros elegimos un método que está
relacionado con la deliberación moral y que
está basado en el consecuencialismo estricto
al que se arriba a través de una interpretación
del utilitarismo.
El utilitarismo establece que no hay acciones
correctas o incorrectas en sí mismas; las
consecuencias de los actos determinarán la
corrección o incorrección moral del mismo.
Es preciso entonces buscar la mayor felicidad
para el mayor número de personas, es el
principio del utilitarismo.
El ejemplo conocido de Salomón y de la
división del niño que era reclamado por dos
mujeres es una clara determinación de este
método en se privilegia la corrección del acto
y que es reconocida por las personas que
generalmente están vinculadas a ellas.
3. Método Deliberativo-Diego García

En este método se establece el primer

Aristóteles: concepto: DELIBERACIÓN

La deliberación, explica Aristóteles, es la Se refiere a un proceso de ponderación de los

reflexión reservada para aquellos asuntos que factores que intervienen en un acto o
está en nuestro poder modificar. situación concretos a fin de buscar su
solución, la misma que debe ser
•Que podemos modificar debe ser guiada
generalmente óptima y cuando no es posible
por la razón práctica y el desarrollo de juicios
la deliberación permite escoger la menos
prudentes (=phrónesis) se lleva a cabo
lesiva.
mediante la deliberación
Por ese motivo es que no siempre se consigue
El método de la ética clínica tiene una
que todo el mundo acepte un curso de
analogía con el método aristotélico, según
acción, aunque este aparente ser el más
Diego Gracia.
adecuado, esto hace que las personas que
están obligadas a tomar las decisiones
Clínica es una palabra del griego cline
puedan deliberar sobre los cursos de acción
(inclinación o también clima o climaterio); su
que se pretendan establecer buscando el
sentido más usual para nosotros es el de
orden más adecuado.
cama, esto implicaba que las decisiones que
debían tomarse eran las que deberían
hacerse compartido en una aula clínica;
compartiendo la historia clínica con la misma Segundo concepto importante:
lógica de la utilización de los del ARGUMENTACIÓN
procedimiento que está vinculado al
razonamiento. Es similar a las características
de deliberación, la prudencia y la
demostración en la ciencia.

Este método indudablemente está vinculado

al conocimiento clásico del proceso de
elaboración clínica de los griegos y que tiene
las características modernas que permite
descubrir los mecanismos de acción posibles.
Lo fundamental no es el cálculo de la
cuantificación de las probabilidades y las
preferencias, como es en la teoría nacional;
sino la argumentación que proviene de la
palabra latina arguere (refutar, razonar o
razonable).
Esta argumentación siempre permanece
abierta a nuevas razones, nunca está
definida mente concluida.
● El argumento se emplea para probar
algo o persuadir a alguien.
● Se establece como una cadena de
enunciados relacionados de tal
manera que lo último se deriven los
anteriores, lo que convence a la mente
de sentir alguna lógica.
Tercer concepto importante: OBJETO DE
DELIBERACIÓN
El objeto de la liberación es ayudar en el
proceso de la toma de decisiones con la
convicción de que se contribuye a mejorar la
calidad de la asistencia sanitaria y la
satisfacción de los profesionales y usuarios.
Establece de alguna manera los principios
fundamentales del método que son:
escuchar atentamente
● Tratar de entender
● Comprender cuáles son los
razonamientos
● Analizar los valores implicados
● Argumentar con los cursos de acción
posibles y óptimos establecidos dentro de
un marco legal.
Ética de los máximos y ética de los mínimos
Diego Gracia además de la imposibilidad de
garantizar los principios bioéticos sin generar
conflictos, propone, en dos niveles:
Los principios de primer nivel no maleficencia
y justicia que son los principios que configuran
la ética de mínimos; se constituyen de ser
elegidos como una propuesta ética que
satisfaga las expectativas del objeto
esperado y que sean de obligado
cumplimiento para todos los miembros de la
comunidad. Basado en los dos principios
fundamentales de justicia y no maleficencia
que son las bases de los derechos humanos el
respeto al quehacer público y el respeto a las
decisiones utilitarias que protegen a la mayor
cantidad de bienes.
Según Adela Cortina, filósofa española,
establece que las propuestas de felicidad
que logran el sentido de la vida y de la muerte
y que están orientadas a demostrar una
propuesta de felicidad personal y de
proyectos de vida subjetivos inherentes a
cada una de la persona. Estos establecen, a
través de los derechos del reconocimiento,
nuestra capacidad para tomar decisiones
con libertad y autonomía.
Establece que esos dos conceptos que
mezclan un concepto moderno con uno
antiguo, establecen las propuestas de la vida
humana planificada; de la búsqueda del
bien, la felicidad y de las virtudes de los
individuos.
 maleficencia como los representantes
principales y en la alternativa los principios de
autonomía y justicia como la ética los
máximos.

Un acto ético debe comprender por lo menos

uno de estos dos principios o en casos óptimos
los cuatro principios pueden avalar el
desarrollo de una decisión ética que pueda
avalar un acto ético determinado.

ÉTICA CLÍNICA: FASES

La bioética respalda la autonomía, el

principio del derecho a la libertad y la
capacidad de las personas de tomar las
decisiones correctas. Los principios bioéticos
que hemos conocido están divididos en estos
dos niveles y esto es muy importante porque
su aplicación en la ética clínica es de vital
importancia para entender sus problemas.

Frente a algún problema tenemos las dos

opciones:

1. Optar por los principios de no

maleficencia y justicia.
2. Optar por los principios de autonomía
y de beneficencia.
La ética clínica tiene varias fases, depende
de los autores, generalmente se establece
que es un método que tiene un proceso que
va avanzando y que está dividido en siete u
ocho ítems que se consideran válidos.

1. Presentación del caso

2. Discusión de los aspectos médicos del
caso
3. Identificación de los problemas
morales
4. Identificación y elección del programa
que se debe debatir
5. Identificación de los cursos de acción
posibles
6. Deliberación sobre el curso de acción
óptimo
7. Decisión final
8. Los elementos de la prueba
Desde el origen de la bioética
norteamericana se habían establecido estos
conceptos desde el enfoque principialista; y
que de alguna manera son los que se
complementan y pueden hacer un acto
moral. Si logramos sostener en un caso en la
unión de los principios de justicia y no
1. Presentación del caso
Realizada por una persona responsable
vinculada al problema ético que se quiere
determinar, se asume que exista algún
interesado en búsqueda de que se detalle en
los aspectos clínicos de su caso particular
para que los médicos de un servicio
determinado o de un comité asistencial
puedan establecer las consideraciones
clínicas que amerita cada caso en particular.
2. Discusión de los aspectos médicos de la
historia.
Como indica Diego Gracia, ese método
aplica a la ética clínica en las decisiones en el
terreno meramente clínico y sigue el proceso
metodológico que se usa en la clínica.
El proceso inicia en la anamnesis adecuada
y termina en la parte del proceso clínico
como nosotros conocemos: el diagnóstico y
tratamiento.
Es importante que los casos que deban entrar
para ser analizados tengan que ser
procesados de una manera adecuada por
los profesionales que tengan las calidades y
las características necesarias para tomar
algunas decisiones.
3. Identificación de los problemas morales
que presenta
Está relacionado con una serie de situaciones
que cada uno debe buscar, estamos
tratando de buscar problemas morales que
están paralelos a los problemas que los
pacientes traen en su salud física o mental. En
muchos de ellos el médico podría identificar
las situaciones de carácter moral y eso se
puede ver en la capacidad de autonomía de
un paciente o a los deseos que el paciente o
familiares respecto a las decisiones que los
médicos les solicitan o decisiones tomadas
por los médicos en el caso de los pacientes se
niegan a ser tratados. En algunos casos
pudiera ser de ayuda en el caso de
demandas judiciales que tienen una
connotación ética.
También se pueden tomar en cuenta como
dilemas éticos aquellos que se relacionan con
las responsabilidades institucionales,
fundamentalmente vinculados en los
procesos de orden económico para la
cobertura de los problemas de salud que se
presentan. Es importante reconocer que se
pueden analizar, en un caso determinado,
hasta diez problemas morales que pueden ser
evaluados, revisados e identificados; sin
embargo, se sugiere no utilizar más de 5 o 6
problemas morales a tomar en cuenta y para
poder tomar las decisiones.
4. Elección del problema por la persona Ejemplo, un paciente grave que es testigo de
interesada Jehová y que se niega a decir le colocan
sangre; aquí tendríamos que tomar en cuenta
cuáles son los valores fundamentales que se
establecen en los cursos extremos.

Los cursos de extremos. Como su nombre lo

indica. Están en los extremos de un de una
opinión; en este caso será ponerle sangre o
no ponerle sangre, en otros casos será decirle
la verdad al paciente o no decirle la verdad
al paciente, en otro caso será proceder a la
interrupción deliberada de un embarazo
terapéutico o no hacerlo.

De manera que se puede identificar con

En este caso el interesado, sea médico,
facilidad cuáles valores son los que están
funcionario, paciente o un familiar de un
comprometidos y en función de eso se puede
paciente o alguna persona vinculada al caso
aplicar los principios bioéticos que ya
escoge el problema que considera pertinente
conocemos.
para ser analizado por el comité de ética o
por el grupo de médicos.
Beauchamp y Childress fueron lo
suficientemente capaces de hacernos
Todos estos deseos de la búsqueda del bien a
entender que siendo los principios bioéticos
través de la identificación del programa
no jerárquicamente establecidos era posible
moral que considera cada paciente es el
que los pudiéramos agrupar en función de si
problema que nosotros debemos debatir y
éstos justificaba o no en los principios de los
deliberar. Los comités de ética y los médicos
cursos extremos. Si en algún caso
no estamos a la búsqueda de las fallas o de
determinado el paciente grave es Testigo de
los errores que se puedan haber cometido en
Jehová y pide que no le pongan sangre el
un servicio a un hospital; sino al análisis de los
principio violentado estaría representado por
problemas que los usuarios, médicos o
la autonomía y en el mismo sentido si nosotros
pacientes o funcionarios del sistema
a ese paciente no le ponemos sangre
consideren necesario dilucidar.
estamos infringiendo el principio de la no
5. Deliberación del curso de acción posibles maleficencia al poner al paciente en riesgo y
Cursos extremos producir los daños.

En cada caso particular podremos utilizar los

principios bioéticos para el análisis clínico de
los casos, a través de esta parte del proceso
llamada elección de los cursos extremos.

Se presentan propuestas que se asume

responderán a preguntas relacionadas con
valores y principios.
6. Deliberación del curso de acción óptimo Está vinculada a las decisiones que pueda
Cursos Intermedios tomar el grupo de miembros del comité de
ética que analice el caso.

Estas conclusiones no se aplican para tomar

sanciones no son vinculantes porque no se
aplican códigos ni procedimientos civiles o
legales; son simplemente consejos que son el
producto de este proceso de argumentación
y sensatez que el paciente puede aceptar
como válido y que también los otros
miembros pueden aceptar.

Generalmente estas decisiones finales se

toman en consenso con grupo de los
miembros del comité; ocasionalmente se
esperan las mayorías, de hecho para debatir
Se puede aplicar en un paciente en el cual
con argumentación después de unas dos o
hemos identificado ya los valores y en los
tres ruedas de concertación de los hechos y
cuales no podemos aplicarlos por ser
del análisis y argumentación de los mismos se
extremos y por poder producir algún tipo de
puede llegar a conclusiones.
daño en su aplicación; entonces aparecen
situaciones intermedias, prudentes (de Las conclusiones la mayor parte de veces
acuerdo a los principios griegos) y que pueden ser de carácter muy importante para
establecen el justo medio y permite tomar resolver los problemas sobre todo del punto
decisiones que puedan cubrir los deseos que de vista ético.
los pacientes traen a colación en la
deliberación. No siempre estamos en 8. Determinación de la prueba
condiciones de aceptar los cursos extremos,
y estos cursos intermedios, sin dejar de ser
elementos importantes para tomar
decisiones, pueden ser alternativas viables
que el paciente y los propios profesionales o
los miembros de las organizaciones pueden
aceptar como válidos.

7. Decisión Final

El resultado de la argumentación a la que

lleguemos debe hacerse de conocimiento
del paciente, familiares o institución que lo
solicite, debe ser lo más adecuada y discreta
posible..
Corresponden a supuestos que tratan de
No es vinculante y pueden ser exhibidas y definir si las decisiones tomadas son
entregadas a los pacientes en forma escrita aplicables en cuanto a las propuestas.

Las conclusiones no se aplican a los Tres principales determinaciones de prueba:

problemas de Mala praxis, como veremos en
el capítulo correspondiente y son de carácter ¿Las decisiones pueden ser postergadas?
deontológico. ¿Pueden ser publicadas? ¿Las decisiones
asumidas son legales?

1. Si las decisiones pueden ser postergadas

de acuerdo a la utilización de la decisión
 que se tome en circunstancias de
emergencias o en situaciones en las
cuales no puede haber alternativa por
diversas razones (geográficas, culturales o
de espacio y tiempo). Si no puede ser
postergada, la decisión será ética sea
cual sea el resultado.
2. Si la decisión que tomemos puede ser
publicada, esto quiere decir que nos tiene
que dar la sensación y la firmeza de que
lo que hemos debatido pueda ser
defendido a través de un intercambio de
cualquier tipo con los demás miembros
de él relacionados con el proceso o las
organizaciones que quieran tomar las
decisiones. Es importantísimo la
posibilidad de que se pueda debatir los
temas que puedan ser publicados.
3. Si la acción que vamos a tomar es una
decisión que tiene carácter legal, en
algunos casos no podemos aceptar
cursos o decisiones que puedan estar
fuera de la ley. Si la propuesta del comité
pudiera ser la interrupción de un
embarazo determinado por
circunstancias que han salido producto
de la argumentación tendrán que pasar
por la valla de la legalidad. Tenemos que
remitirnos a la interpretación legal del
hecho que se va a adoptar, no
podríamos promover un caso de
eutanasia fuera la ley o promover el
aborto en otras circunstancias.

Con estas tres pruebas se asegura la

idoneidad de una decisión ética que se tome
en un comité de ética a través de la ética
clínica o de la bioética clínica.

Este método nos permite en una unidad de

tiempo corta, la posibilidad de tomar
decisiones muy importantes y sumamente
controversiales a través de la deliberación y la
argumentación.