Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Consenso Internacional Sobre Alergia A Fármacos (ICON)
Consenso Internacional Sobre Alergia A Fármacos (ICON)
SUMARIO
Consenso Internacional
sobre Alergia a Fármacos (ICON)
4 INTRODUCCIÓN
5 DEFINICIONES
5 CLASIFICACIONES
8 FISIOPATOLOGÍA
9 PRESENTACIONES CLÍNICAS
9 HISTORIA NATURAL
10 DIAGNÓSTICO
12 HISTORIA CLÍNICA
13 PRUEBAS CUTÁNEAS
14 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN DE MEDICAMENTOS
15 PRUEBAS BIOLÓGICAS
16 MANEJO
19 LISTA DE ABREVIACIONES
INTRODUCCIÓN
4
DEFINICIONES
CLASIFICACIONES
5
Inmediatas (< 1h) No Inmediatas (> 1h)
Tardías Aceleradas
Exantema
(retardadas)
Urticaria
(inmediata)
0 4 8 12 16 20 24 2 4
Horas Días
Figura 1 - Cronología de las DHRs (Reacciones de Hipersensibilidad a Fármacos). El punto de corte de 1 hora (para diferenciar
reacciones inmediatas de reacciones no-inmediatas), puede no reflejar suficientemente la extensión de ciertas reacciones
inmediatas que engloban reacciones hasta 6 horas (tardías) y las manifestaciones clínicas del tipo retardado, que ocasionalmente
comienzan a las 8 o 12 horas (Aceleradas). Sin embargo, este enfoque facilita la comparación de estudios y debe ayudar a
mejorar y validar técnicas diagnósticas
6
Según su mecanismo: Las DHRs se definen como alérgicas y no alérgicas
(Tabla mostrando las DHRs alérgicas):
II IgG y complemento IgG y citotoxicidad Citopenia Entre 5-15 dias tras iniciar
dependiente de el fármaco
complemento
III IgM o IgG y Deposición de Enfermedad del suero, 7-8 días en enfermedad del
complemento o FcR inmunocomplejos Urticaria, suero/urticaria
Vasculitis 7-21 días tras iniciar el fármaco
en vasculitis
IVa Th1 (IFNγ) Inflamación por Eczema 1-21 días tras iniciar
monocitos el fármaco
IVb Th2 (IL-4 e IL-5) Inflamación Exantema De 1 a varios días tras iniciar el
eosinofílica Máculopapular (EMP), fármaco para EMP
DRESS Entre 2-6 semanas tras el inicio
del fármaco en DRESS
IVd Células T (IL-8/ Inflamación Pustulosis Exantemática Típicamente 1-2 días tras iniciar
CXCL8) Neutrofílica Aguda Generalizada el fármaco (pero puede ser
mayor)
DRESS, Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos; SJS: Síndrome de Stevens-Johnson; NET: Necrolisis
Epidérmica Tóxica; MPE: Exantema máculo-papular
7
FISIOPATOLOGÍA
8
• Acúmulo de bradikinina (por inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina).
• Activación del complemento (por ejemplo, protamina)
• Posiblemente una alteración del metabolismo del ácido araquidónico (por
ejemplo, aspirina y AINE)
• La acción farmacológica de ciertas sustancias que inducen
broncoespasmo (por ejemplo, β-bloqueantes, dióxido de sulfuro liberado
por ciertas formulaciones de sulfitos).
PRESENTACIONES CLÍNICAS
HISTORIA NATURAL
9
DIAGNÓSTICO
¿Cuándo evaluar?
• Cuando hay una historia previa de DHR y se requiere el medicamento sin
existir una alternativa igual de efectiva, estructuralmente distinta, y si la
relación beneficio/riesgo es favorable.
• Cuando hay historia previa de DHR severa para otros fármacos (la mejor
manera de proteger al paciente es hallar los implicados).
¿Cuándo no evaluar?
• En los casos con ninguna causalidad de alergia a medicamentos
(sintomatología no compatible, cronología no compatible, medicamentos
tolerados desde la reacción, reacción sin haber tomado el medicamento).
• Diagnóstico alternativo (por ejemplo, erupción por herpes virus, urticaria
crónica).
• Si la reacción a fármacos fue demasiado grave: reacción no controlable
y reacciones severas potencialmente mortales.
Tiempo
• Idealmente, el estudio de alergia a medicamentos debería llevarse
a cabo 4-6 semanas después de la resolución completa de todos los
síntomas clínicos.
10
¿Alergia
No a fármacos
posible ?
Sí
Sí ¿Pruebas cutáneas
disponibles?*
Resultados No
Positivos Negativos
No ¿Pruebas de Sí
provocación
disponibles?**
Resultados
Negativos
Positivos
11
I. Historia clínica (por ejemplo, utilizando el cuestionario EAACI-
DAIG/ENDA):
• Sintomatología: si compatible con una DHR.
• Cronología de los síntomas: la exposición previa, lapso de tiempo entre
la última dosis y la aparición de los síntomas, el efecto al interrumpir el
tratamiento.
• Otros medicamentos tomados: tanto en el momento de la reacción, así
como otros fármacos de la misma clase tomados desde entonces.
• Antecedentes médicos: incluyendo alergia previa o antecedentes
médicos como la urticaria / rinosinusitis crónica que puede agravarse
por el consumo de ciertos medicamentos (como por ejemplo, la aspirina
y los AINE no-COX- 2 selectivos).
Hipersensibilidad a Medicamentos
Médico:
Protocolo número…….….
Fecha del Protocolo……...
Investigador:…….....................……………………………..
Teléfono/Fax/e-mail:……………….......................................
PACIENTE:
SÍNTOMAS ACTUALES………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….......
REACCIÓN TRAS LA TOMA DEL FÁRMACO (se pueden marcar varias casillas; subrayar la elección en caso
necesario; la cronología se puede señalar con números)
12
MORFOLOGÍA/LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS..................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
4) SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Y RESPIRATORIOS: 5) SÍNTOMAS ASOCIADOS:
Naúsea/Vómitos Hepáticos Renales Otros……………….
Diarrea Fiebre……..°C
Dolor gastrointestinal tipo cólico Edema Localización………
Tos Artralgia/Mialgia Localización………
Disnea PEF o FEV1 ………….. Linfadenopatía
Sibilancias/Broncoespasmo Otros………………………………………
Rinitis 6) SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES
Rinorrea Taquicardia Pulso:……latidos/min
Estornudos Hipotensión TA:..............….mmHg
Obstrucción nasal Síncope
Otros (especificar) ……………………… Arritmia Otros:……………
DESENLACE CLÍNICO:………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…………
Lista de todas las drogas que estaban siendo tomadas por el paciente en el momento de la reacción, incluyendo
medicamentos que se venden sin receta, remedios naturales y alimentos que contengan aditivos:...........................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
SUSTANCIAS SOSPECHOSAS:
Nombre del fármaco +/- Dosis diaria/Vía de admón. Intervalo entre la última Tratamiento anterior con esa
excipiente/Indicación Duración del tratamiento. toma y la reacción misma droga
1. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
2. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
3. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
4. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
5. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
6. ……mg/d;……;…..días NO SÍ desconocido
síntomas………………….
13
Para las DHRS no inmediatas, los test del parche y/o pruebas intradérmicas
de lectura tardía son los más indicados. Para muchos medicamentos, todavía
no existen pruebas validadas o bien existe controversia en la literatura al
respecto.
En caso de que el medicamento no esté disponible en la forma reactiva
adecuada, en general porque lo inmunógeno es su derivado metabólico y no
el fármaco original, se requieren pruebas de provocación para confirmar el
diagnóstico.
14
• Las DPTs deben realizarse en las mejores condiciones posibles
de seguridad:
- Personal capacitado para identificar los primeros signos de
una reacción positiva y preparado para manejar una reacción
potencialmente mortal.
- Disponer de un equipo de reanimación de emergencia.
Observaciones:
• Una DPT negativa no garantiza tolerancia futura del fármaco; sin
embargo, el valor predictivo negativo (VPN) de, por ejemplo, las pruebas
frente a ß-lactámicos (94-98%) o AINE (over 96%) parecen ser altos.
• La posibilidad de una DPT con resultado falso negativo debido a una
involuntaria desensibilización mediante la realización de la propia DPT,
se menciona en la literatura, aunque no existen referencias.
• La re-sensibilización durante una primera DPT que resulta negativa
(i.e. positivitización de una prueba cutánea previamente negativa)
se observa entre un 0,9% a un 27.9% de los casos. La realización de
re-tests (2 a 4 semanas después del primero) en pacientes que han
sufrido reacciones inmediatas graves y muestran resultados negativos
en la primera evaluación es opcional (no existe consenso al respecto).
15
circulantes. Los anticuerpos específicos de fármaco IgM e IgG son
únicamente de interés en casos de citopenia inducida por fármacos,
reacciones de hipersensibilidad tipo III a vacunas o alergias a dextranos,
aunque la sensibilidad de estos tests se desconoce.
• Marcadores Genéticos: la prueba de cribado del HLA B*5701 reduce
el riesgo de DHR a abacavir y es obligatoria antes de comenzar con
el tratamiento (VPP 55% y VPN 100% si las pruebas epicutáneas al
mismo son negativas). La DHR a carbamazepina en los chinos de la
etnia Han se encuentra asociada al HLA B*1502.
• Pruebas frente a células T: son prometedoras, pero actualmente
disponibles en laboratorios muy especializados.
• Tests de Activación de Basófilos: son prometedoras, pero actualmente
están bajo proceso de validación en lo que se refiere a determinados
fármacos.
MANEJO
Medidas Generales
• La anafilaxia se debe tratar de forma temprana y apropiada, siendo
suspendidos todos aquellos fármacos sospechosos.
• En reacciones no anafilácticas, los fármacos sospechosos deben ser
suspendidos en caso de que el riesgo de administración de los mismos
supere el beneficio que podrían aportar, y siempre que existan signos
de alerta/gravedad (ver abajo).
• Las medidas preventivas generales incluyen la declacación al Comité
para la Seguridad de la Medicina.
16
• Las medidas preventivas con pre-medicación (p.ej., inyección lenta y
pre-tratamiento con glucocorticoides y antihistamínicos H1) son útiles
principalmente para las DHRs no alérgicas, pero los corticoides y los
antihistamínicos H1 pueden no prevenir adecuadamente la anafilaxia
dependiente de IgE.
Desensibilización a fármacos
Se llama desensibilización a la inducción de un estado temporal de tolerancia
(definida como ausencia de respuesta clínica) frente a un compuesto causante
de una DHR. La desensibilización se debe considerar cuando el medicamento
implicado es esencial y su alternativa o no existe o no es adecuada, p.ej:
• Sulfonamida en pacientes infectados por el VIH.
• Alergia a quinolonas en algunos pacientes afectos de fibrosis quística.
• Infecciones graves con alergia a ß-lactamicos y fármacos antituberculosos.
• Alergia a la vacuna del tétanos.
• Hemocromatosis con alergia a la desferroxamina.
• Agentes quimioterápicos como Taxanos y sales de platino.
• Anticuerpos monoclonales utilizados en varios tipos de neoplasias
hematológicas y no hematológicas.
• Hipersensibilidad a Aspirina y AINE en pacientes con necesidad clara
de utilización de dichos fármacos por enfermedad cardiológica o
reumatológica.
Observaciones:
• Las guías recomiendan la consulta de los protocolos exitosos
disponibles.
• La desensibilización a aspirina como intervención terapéutica en la
enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina o poliposis nasal
puede ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados.
• La biliografía en lo concerniente a la desensibilización en DHRs no
inmediatas es menos extensa y más controvertida.
17
Signos de alerta Buscar rápidamente
18
Lista de abreviaciones
19
20