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P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 4 ) : 1 8 7 – 1 9 3
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Original
Vasculopatı́a livedoide
i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o r e s u m e n
On-line el 25 de marzo de 2010 La vasculopatı́a livedoide es una enfermedad crónica caracterizada por úlceras crónicas y
Palabras clave: dolorosas en los miembros inferiores y que produce cicatrices atróficas (atrofia blanca). La
Úlceras base fisiopatológica de la enfermedad parece residir en una alteración idiopática oclusiva,
Azatioprina no inflamatoria de los vasos sanguı́neos. Presentamos una serie de 4 pacientes con un
Atrofia blanca cuadro clı́nico e histopatológico compatible con vasculopatı́a livedoide, de los que 2 se
Livedo reticularis trataron con azatioprina, con buena respuesta clı́nica.
Miembros inferiores & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Livedoid vasculopathy
ab st rac t
Keywords: Livedoid vasculopathy is a chronic disease characterized by painful ulceration on the lower
Ulceration extremities, which produce white atrophic scars (atrophie blanche). The pathophysiologi-
Azathioprine cal basis appears to be an idiopathic occlusive disorder without inflammatory changes of
Atrophie blanche the blood vessels. We present a series of four patients with clinical and histological livedoid
Livedo reticularis vasculopathy, two of which were treated with azathioprine with good clinical outcome.
Lower extremities & 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La vasculopatı́a livedoide es una enfermedad crónica y acrocianosis, las venas varicosas (el 20 – 75% de los casos), la
dolorosa localizada en los miembros inferiores, caracterizada lipodermatoesclerosis y la mononeuritis múltiple3–6.
por máculas o papuloplacas purpúricas con tendencia a la Su prevalencia se estima en torno a 1/100.000 casos por año,
formación de úlceras irregulares que evolucionan a cicatrices es más frecuente en mujeres jóvenes con una relación de 371,
atróficas de morfologı́a estrellada e hiperpigmentación peri- con localización preferente en los miembros inferiores, sobre
férica, compatibles con el cuadro de atrofia blanca1,2. Se ha todo en los tobillos y en el dorso de los pies, y, en la mayorı́a
descrito su asociación con el fenómeno de Raynaud, la de los casos, de distribución bilateral.
0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2009.12.005
ARTICLE IN PRESS
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Caso clı́nico 1
Material y métodos
Mujer de 33 años, con antecedentes personales de insuficien-
cia renal secundaria a glomerulonefritis, en tratamiento con
Presentamos 4 casos de vasculopatı́a livedoide diagnosticados
diálisis peritoneal desde hacı́a 24 años tras 3 trasplantes
en el Servicio de Dermatologı́a del Hospital General Universi-
renales rechazados, hipertensión arterial y paratiroidectomı́a
tario Gregorio Marañón de Madrid entre 1998 y 2008.
total por hiperparatiroidismo.
Describimos sus caracterı́sticas clı́nicas, histológicas y evolu-
Consultó por la aparición de lesiones ulcerosas en la pierna
tivas, ası́ como los tratamientos prescritos a estos pacientes.
derecha de un mes y medio de evolución, intensamente
dolorosas, sin mejorı́a a pesar de los tratamientos realizados,
que incluyeron antibióticos tópico (ácido fusı́dico) y oral
(cefuroxima y amoxicilina/clavulánico).
Casos clı́nicos En la exploración fı́sica destacaba en el maleólo interno de
la pierna derecha una placa de tonalidad purpúrica, ulcerada
Las caracterı́sticas clı́nicas y patológicas de los 4 pacientes se y cubierta por una costra de 3 cm de diámetro, con bordes mal
resumen en las tablas 1 y 2. definidos. En la cara posterior de la pierna derecha se
apreciaba una lesión similar de menor tamaño (fig. 1).
Tabla 1 – Caracterı́sticas clı́nicas, terapéuticas y evolutivas de nuestra serie de pacientes con vasculopatı́a livedoide
Edad 33 76 24 39
Sexo Mujer Mujer Mujer Varón
Sı́ntomas Dolor Dolor Dolor Dolor
Livedo No Sı́ No No
reticularis
Úlceras Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
Atrofia blanca Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
Coagulación Normal INR 2,98 y TP 39,8 Normal Normal
Estudio Normal Normal Normal Normal
inmunológico
Eco-Doppler Normal Normal Normal No realizado
Tratamiento Dipropionato de betametasona y Metilprednisolona Azatioprina y Azatioprina y prednisona
gentamicina tópicos tópica prednisona por vı́a oral por vı́a oral
Antibiótico Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
sistémico
Evolución Autolimitado Autolimitado Buena evolución con Buena evolución con
tratamiento tratamiento
Dermis
Pared vascular hialinizada Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
Trombos Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
Endotelio prominente Sı́ Sı́ No No
Proliferación vascular Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
Infiltrado inflamatorio Sı́, con neutrófilos No No Sı́, linfocitos y
ocasionales neutrófilos
Vasculitis No No No No
Inmunofluorescencia Negativa Negativa Depósitos de C3 Depósitos de C3 y
e IgA fibrinógeno
Compatible con vasculopatı́a Sı́ Sı́ Sı́ Sı́
livedoide
Caso clı́nico 4
Discusión
factor V de Leiden
Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico
Viscosidad sanguı́nea
P-selectina plaquetaria y trombomodulina endotelial (m)
Fisiopatología VL (Maessen-Visch et al, 1998) Tras revisar la literatura médica, la serie más larga que
hemos encontrado corresponde al departamento de Derma-
Formación de cubierta de fibrina tologı́a de la Clı́nica Mayo (Rochester, Minnesota, Estados
Unidos), donde se realizó un estudio retrospectivo que reunió
Atrapamiento de leucocitos a 45 pacientes entre los años 1990 y 200010. Como en nuestro
caso, se evidenció un claro predominio femenino. El 71,1% de
los pacientes eran mujeres, con una media de edad de 45
años, similar a nuestra mediana (36 años.) En nuestra serie,
Microtrombos en 3 de los 4 casos el cuadro era bilateral y localizado en
ambos miembros inferiores, al igual que en la gran mayorı́a
Defecto PAF* células endoteliales (80%) de los pacientes de la serie estadounidense. Todos
nuestros pacientes presentaron clı́nicamente ulceración y
atrofia blanca secundaria, lo que se comunicó en el 68,9 y el
71,1%, respectivamente, de su amplia serie. Probablemente
debido a que contamos sólo con una escasa muestra de
Disfunción plaquetaria pacientes en comparación con el estudio de la clı́nica Mayo,
no conseguimos demostrar ninguna anomalı́a de la hemos-
Formación de fibrina
tasia de carácter protrombótico en nuestros pacientes;
*Factor activador del plasminógeno mientras que en ese estudio se comunicó que, de los
pacientes a los que se les realizaron estudios complementa-
Figura 6 – Fisiopatologı́a de vasculitis livedoide (Maessen- rios, el 22,2% (2 de 9) tenı́a una mutación (heterocigótica) del
Visch et al, 1999). factor V Leiden, el 13,3% tenı́a una actividad disminuida de la
actividad de la proteı́na C o de la proteı́na S (2 de 15) y el 8,3%
(1 de 12) tenı́a una mutación en el gen de la protrombina.
no esteroideos y los parches de lidocaı́na, ası́ como las curas Además, en el 28,6% (8 de 28) se detectaron anticuerpos
locales de las lesiones ulcerosas mediante recubrimiento y anticardiolipina, en el 17,9% (5 de 28) se detectó anticoagu-
oclusión con apósitos hidrocoloides y tratamiento de la lante lúpico y en el 14,3% (3 de 21) se detectaron niveles
posible sobreinfección. También se recomienda la realización elevados de homocisteı́na.
de cultivo y antibiograma, y pautar tratamiento antibiótico Desde el punto de vista histopatológico, el 97,8% de sus
tópico o sistémico según se precise. casos mostraba trombosis intraluminal, que está presente en
Clásicamente se han utilizado como tratamiento los el 100% de nuestras biopsias. La inmunofluorescencia directa
corticoides sistémicos y otros inmunosupresores, como fue positiva en el 86,1% de sus biopsias y en 2 de nuestros 4
la azatioprina y el metotrexato, pero los recientes indicios casos.
de la probable relación del cuadro con un fenómeno de En relación con el abordaje terapéutico, en 2 de los 4 casos
hipercoagulabilidad han orientado la terapéutica en este se precisó tratamiento sistémico y se optó por la azatioprina,
sentido12. Por esto, los antiagregantes y los anticoagulantes dada su demostrada efectividad en la literatura médica y la
se están utilizando con éxito en la actualidad, con multitud de ausencia de anomalı́as protrombóticas evidenciables12.
casos comunicados de buena respuesta. Recientemente se ha La azatioprina es un derivado de la 6-mercaptopurina. Se
comunicado la efectividad del Rituximabs en algún caso comporta in vivo como un antimetabolito, disminuye la
aislado de VL. En la tabla 5 se muestran los principales sı́ntesis del ADN y del ARN, por lo que suele utilizarse como
fármacos utilizados y sus mecanismos de acción. inmunosupresor de mantenimiento. No es conocido el
En este trabajo presentamos 4 casos de VL, de los que 3 son mecanismo por el que este fármaco es efectivo en el
mujeres, con edades comprendidas entre los 24 y los 76 años. tratamiento de la VL, pero se ha comunicado su efectividad
El principal sı́ntoma que referı́an los 4 pacientes era el intenso en publicaciones previas. En el caso de nuestros pacientes, no
dolor, y el cuadro clı́nico que compartı́an todos era la queda duda de su eficacia, ya que en los 2 pacientes tratados
presencia de ulceraciones, de predominio en el tercio distal aparecieron nuevos brotes de lesiones al disminuir la dosis de
de los miembros inferiores, de carácter bilateral en 3 de ellos y 100 a 50 mg/dı́a, incluso fue preciso continuar con una dosis
una livedo reticularis que estaba presente sólo en uno de de mantenimiento en uno de éstos. Entre los efectos adversos
ellos. Las lesiones evolucionaron en todos los casos a de la azatioprina se incluyen leucocitopenia, trombocitope-
cicatrices con bordes irregulares de morfologı́a estrellada, nia, alteraciones gastrointestinales, hepatitis, colestasis y
con centro atrófico hipopigmentado e hiperpigmentación alopecia, y deben monitorizarse el hemograma, las amino-
periférica, compatibles con atrofia blanca. transferasas y las enzimas pancreáticas. En nuestros casos se
Entre las pruebas complementarias no se halló ninguna realizaron los controles pertinentes y no se detectó ninguno
alteración reseñable y los estudios de autoinmunidad y de de los efectos secundarios descritos.
hemostasia no revelaron hallazgos patológicos (tabla 1).
Desde el punto de vista histopatológico, en los 4 casos se
apreciaron trombosis en los vasos dérmicos de pequeño Conclusiones
calibre, la pared vascular hialinizada, la proliferación vascular
y la ausencia de signos de vasculitis. El resto de los hallazgos La vasculopatı́a livedoide es una enfermedad poco frecuente,
histopatológicos se muestran en la tabla 2. caracterizada por ulceración crónica y dolorosa en los
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miembros inferiores, que tiende a evolucionar a lesiones de livedoide (atrofia blanca) generalizada en pacientes adultos
atrofia blanca, que no son patognomónicas, sino el resultado con dermatomiositis. Actas Dermosifiliogr. 2004;95:440–3.
de múltiples procesos. Es mucho más frecuente en el sexo 2. Steanovic DV. Atrophie blanche. A Sign of derml blood
occlusion. Arch Dermatol. 1974;109:858–62.
femenino y en la mayorı́a de los casos se presenta de forma
3. Milstone LM, Braverman IM, Lucky P, Fleckman P. Classifica-
bilateral en el tercio distal de las extremidades inferiores. tion and therapy of atrophie blanche. Arch Dermatol.
La realización de una biopsia cutánea de las lesiones 1983;119:963–9.
colabora en el diagnóstico, pero no posee hallazgos patogno- 4. Maessen-Visch MB, Koedam MI, Hamulyák K, Neumann HAM.
mónicos. Los hallazgos histopatológicos más frecuentes que Atrophie blanche. Int J Dermatol. 1999;38:161–72.
hemos encontrado son trombosis intraluminal en los vasos 5. Schroeter AL, Dı́az-Pérez JL, Winkelmann RK, Jordon RE.
dérmicos de pequeño calibre, pared vascular hialinizada, Livedo vasculitis (the vasculitis of atrophie blanche). Arch
Dermatol. 1975;111:188–93.
proliferación vascular y ausencia de signos de vasculitis.
6. Toth C, Trotter M, Clark A, Zochodne D. Mononeuropathy
Su diagnóstico no es sencillo y, en muchos, casos no se multiplex in association with livedoid vasculitis. Muscle
obtiene hasta que el cuadro está ya evolucionado. La Nerve. 2003;28:634–9.
correlación clinicopatológica es fundamental. 7. Jorizzo JL. Livedoid vasculopathy: What is it? Arch Dermatol.
Entre los tratamientos disponibles en la actualidad, la 1998;134:491–3.
azatioprina sigue siendo una de las opciones para tener en 8. Milian MG. Les atrophies cutanées syphilitiques. Bull Soc
Franc Derm Syph. 1929;36:865–71.
cuenta dada la buena respuesta clı́nica observada.
9. Papi M, Didona B, De Pita O, Frezzolini A, Di Giulio S, De Matteis
W, et al. Livedo vasculopathy vs. small vessel cutaneous
vasculitis: Cytokine and platelet P-selectin studies. Arch Derma-
Conflicto de intereses
tol. 1998;134:447–52.
10. Hairston BR, Davis MD, Pittelkow MR, Ahmed I. Livedoid
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. vasculopathy: Further evidence for procoagulant pathogen-
esis. Arch Dermatol. 2006;142:1413–8.
11. Callen JP. Livedoid vasculopathy: What it is and how the
B I B L I O G R A F Í A patient should be evaluated and treated. Arch Dermatol.
2006;142:1481–2.
12. Zeni P, Finger E, Scheinberg MA. Successful use of rituximab
1. Piqué E, Hernández-Machin B, Pérez-Cejudo JA, Hernández- in a patient with recalcitrant livedoid vasculopathy. Ann
Hernández B, Palacios S, Afonso JL, et al. Vasculopatı́a Rheum Dis. 2008;67:16.