INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA

DETENCIÓN DE CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: ACTIVIDAD:
INSTRUCCIONES ESTADO
DE USO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

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N° SERIE-> APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

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N° SERIE->
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

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N° SERIE
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

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N° SERIE->
PUNTO FIJO MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ RESPONSABLE CÍA. SUP. SEG.