COMPAÑÍA CONTRATISTA: Semana: Año:

DATOS GENERALES
INSTRUCCIONES DE USO: TRABAJOS EJECUTADOS:

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN JUL AUG SEP OCT NOV DIC

Dia:
FECHA-> APOYO VISUAL
Fecha: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DESCRIPCIÓN ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX ________________________
TRABILLA No. De serie
ETIQUETAS LEGIBLES

LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS ________________________
MANEJABLES No. De serie
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES ________________________
CIERRAN BIEN No. De serie
DOBLE SEGURO

CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN ________________________
GOLPES No. De serie
MORDAZAS
Sup. Seguridad

Sup. Seguridad

Sup. Seguridad

Sup. Seguridad

Sup. Seguridad

Sup. Seguridad

Sup. Seguridad
Inspecciono

Inspecciono

Inspecciono

Inspecciono

Inspecciono

Inspecciono

Inspecciono

OBSERVACIONES:

REV-01