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INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DIVISIÓN SEGURIDAD

FORMA SIPC-04
DETENCIÓN DE CAÍDAS E HIGIENE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

N° SERIE LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA DE FAB.

MARCA ARNES

ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON

TIRANTES/BANDAS

HOMBROS

MUSLOS

SUBPELVICA/SUBGLUTEA

COSTURAS:

CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS

CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS

ETIQUETAS LEGIBLES

CORREAS SUBPELVICAS

ELEMENTOS METÁLICOS

ANILLO "D" DE ESPALDA

AJUSTADOR/HEBILLAS

HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS

ELEMENTOS DE PLÁSTICO

GALLETA DE ANILLO "D"

GUIA PARA CORREA DEL TORAX

TRABILLA

ETIQUETAS LEGIBLES

N° SERIE->

FECHA DE FAB

MARCA LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR

ESTRUCTURA GENERAL

FORRO DEL CABLE

CUERPO DE LINEA

COSTURAS

AMORTIGUADOR DE CAÍDA

FORRO PLÁSTICO

FORRO TEXTIL

UNION CON GANCHOS EN AMBOS

MOSQUETONES/GANCHOS

DEFORMACIÓN

OXIDACIÓN

GOLPES

SEGUROS

RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN

DOBLE SEGURO

N° SERIE

FECHA DE FAB.

MARCA LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL

ESTRUCTURA GENERAL

CARCAZA PLÁSTICA

COSTURAS

UNIÓN CON GANCHO

CUERPO DE LINEA

MOSQUETONES/GANCHOS

DEFORMACIÓN

OXIDACIÓN

GOLPES

SEGUROS

RIGIDOS

MANEJABLES

CIERRAN BIEN

DOBLE SEGURO

N° SERIE

FECHA DE FAB

MARCA CONECTOR PUNTO FIJO

ESTRUCTURA GENERAL

FORRO DEL CABLE

CUERPO DE LINEA

COSTURAS

ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN

DEFORMACIÓN

OXIDACIÓN

GOLPES

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.
VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

OBSERVACIONES: