Formato de Estudio Socioeconómico

1. Datos del CURP: __________________________

2. Nombre completo:

_______________________________________________________________________________
(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre (s))

3. Edad: ______ Estado civil: soltera (o) ( ) Casada (o) ( )

4. Dirección: Calle__________________________________________ Núm. ________

Colonia _____________________________________________

Delegación /Mpio. _______________________________________

Código Postal ____________ Entidad Federativa______________________________________

5. Teléfono para localización lada (______) _______________

Correo electrónico ______________________

6. Actualmente vives…

A) Con padres o tutores ( ) B) Con algún familiar ( ) C) Sola (o) ( )

7. Enlista en esta tabla a todas las personas que viven en tu hogar incluyéndote a ti.
Agrega las filas que sean necesarias si las proporcionadas no son suficientes

No. Nombre Completo Edad Parentesco Grado Académico Ocupación

1
2
3
4
…

8. Ingreso familiar mensual: __________________________________

9. La casa donde vives es:

A) Propia ( ) B) Rentada ( )
Número de habitaciones ( )

www.uo.edu.mx Blvd. de la Jungla No. 100 Col. Las gaviotas, Coatzacoalcos, Ver. Tel: 921- 24-8-29-33
CCT 30PSU9958G
10. Material del techo de la vivienda (si está hecho de más de un material, marca el que
predomine)

A. Lámina (de cartón, de asbesto, madera)

B. Firme de concreto (colado), Incluye teja o algún otro material sobrepuesto

11. Material del piso de la vivienda (si está hecho de más de un material, marca el que
predomine)

A) Tierra
B) Cemento
C) Mosaico, loseta, madera laminada
D) Loseta de granito, terrazo
E) Parquet o duela de pino
F) Cantera, parquet o duela de madera fina, alfombra

12. Señala el número de los siguientes aparatos con que cuentas en casa (en caso de no tener
marca cero)

Camas
Lavadora de ropa
Secadora de ropa
Calentador de agua
Televisor
Computadora personal
Teléfono local o Teléfono celular
Reproductor de Música
Estufa con horno
Refrigerador

13. ¿Cuáles son los servicios con que cuentas en tu casa?

Agua Potable
Luz Eléctrica
Drenaje
Pavimento
Transporte
Línea Telefónica
Internet

14. ¿Trabajas Actualmente? Sí ( ) No ( )

15. ¿En dónde? __________________________________________________

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16. ¿Con qué sueldo mensual? (anexar comprobante)
___________________________________________
17. ¿Con qué horario?
_____________________________________________________________________
18. ¿Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo económico? (Institución, Monto y
Periodicidad):
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

19. ¿Cuánto tiempo te toma llegar de tu casa a tu escuela?

Menos de 15 minutos
De 16 minutos a 30 minutos
De 31 minutos a 1 hora
De 1 hora a 1.15 horas
De 1.15 horas a 2 horas
Más de 2 horas

Lugar y Fecha: _______________________________________________________

Nombre y Firma: _______________________________________________________

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada en este

formato es verdadera y estoy de acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta
información.

*Llenar todos los campos, no se evaluarán solicitudes incompletas o sin firma

*En caso de desempleo, deberá anexar un comprobante.

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