ACREDITACIÓN DE INGRESO A PEGASUS INGENIERÍA S.A.C.

DECLARACIÓN JURADA

Nombres y Apellidos:

DNI / CE / Pas N°:

Se x o :

Modalidad de contratación: CONTRATO

Sede y/o zona de trabajo:

Número de celular o teléfono de contacto:

Fecha de emisión: 15/07/2023

De acuerdo al presente, NO CUENTO con estas enfermedades preexistentes:

SI NO
1. Hipertensión Arterial
2. Enfermedades Cardiovasculares
3. Cáncer
4. Diabetes
5. Asma
6. Enfermedad respiratoria crónica
7. Insuficiencia renal crónica
8. Enfermedad o tratamiento inmunosupresión

Antecedentes de Salud

SI NO
1. ¿Tiene usted antecedente de infarto cardiaco?
2. ¿Tiene usted antecedente de enfermedad
cerebrovascular o ¿Derrame cerebral?
3. ¿Tiene usted antecedente de Tuberculosis?
4. ¿Tiene usted antecedente de Cáncer?
5. ¿Sufre usted de alguna otra enfermedad?
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen DECLARACIÓN JURADA de mi
parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.

La presente DECLARACIÓN JURADA, se realiza al amparo del principio de presunción de

veracidad establecida en el artículo IV numeral 1 punto 1.7 del Decreto Supremo N° 004
– JUS – 2019 que aprueba la Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444.

Con la remisión de esta DECLARACIÓN JURADA a la Oficina de Recursos Humanos de la

Empresa Pegasus Ingeniería SAC se otorga su conformidad.

Los trabajadores que presenten algún síntoma no descrito anteriormente, no deben

asistir a las instalaciones de Pegasus Ingeniería SAC, informando del evento a su jefe
inmediato quien deberá comunicar dicha información al Teléfono 959 819 966 y/o al
correo pegasusingenieria.sac@gmail

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NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI N°: