DECLARACIÓN JURADA DE SALUD PARA EL RETORNO LABORAL

Yo, , con DNI N.º declaro

bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y
completos y me hago responsable si alguno de ellos no corresponde a la verdad. Así mismo,
quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.

Marca con un aspa en la casilla (SI/NO) que corresponda SI NO

He tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19
Actualmente, presento alguno de estos síntomas o condiciones SI NO
Fiebre > 38º
Tos seca
Dolor de garganta
Problemas para respirar
Secreción nasal
Malestar general
Alguna persona que vive conmigo ha presentado alguno de estos síntomas
He realizado viajes en los últimos 30 dias
Vive con personas que forman parte de grupos de riesgo: mayores de 60
años, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares,
enfermedad pulmonar crónica, cáncer u otros estados de inmunosupresión
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verídicos y que al momento de
suscribir la presente NO manifiesto síntomas relacionados al CORONAVIRUS (COVID-19).

Asimismo, declaro conocer que FATCOM podrá emplear la información proporcionada para los
fines de control empresarial relacionados a la prevención de riesgos, seguridad y salud en el
trabajo, conforme a lo establecido en la ley de protección de datos personales y las
estipulaciones de mi contrato de trabajo.

Fecha:

Firma: