PJIWNffRADA

Yo ....r...r..e......r.r.r.i...r...r....r......ir..?r.r....r..r....r. idgntificado con

DNI l-P |r.....i., de nacionslidad PER{IANO, con domicitio
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i , ' . ' . .. .,.. en pleno u¡o de mis derechos constitucionales y
facultades y en concordaneia con lo p'revisto en la LEy dr
PROCEDIMMÑTOS AI}MIFIISTRATTVOS Ff" 27444.

{. No regiqtrar AI\¡TECEDENTES PENALES NI J{.IDICLALE$.

ta presente declaraci6njurad¿ la fonnulo asr¡miendo la responsabitidad penfll

en el caso de incr¡nir en el delito de falsedad.

Tn{illq ,.... d€ del 20....

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Firms: TI}TIJ¿I}ICITAL

DECT,ARANIE: .b

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Yo ...rrte ..r3err.i¡r.rrrr....tr3r'r'.......'.'..irrr...e rrr...üc.ro idgntificado cOn

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DECLAROBAJqW
'l' Na registrar A¡¡TECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.

La presente declaraciónjurada la formulo asumiendo la responsabilidad penal

en el ürrso de incr¡rrir en el delito de falsedad.

Trujillo, ,.... de .... del 20....

Firma: TUSIJ¿DICffAL

DECLARANTE:

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