Expediente Nº :

Especialista :

Sumilla : Me Constituyo en Actor Civil.

SEÑOR JUEZ DE LA INVESTIG ACIÓN PREPARATORIA;

..................................................., en la Investigación Preliminar seguida

contra ...................................................,por delito de..................................., en mi agravio, a
Usted, digo:

Que, por convenir a mi derecho y con el objeto de que se garantice la restitución del bien y /o
el pago de su valor y la correspondiente indemnización s daños perjuicios irrogados a mi
persona y consecuentemente, cese la legitimación del ministerio Público para que intervenga
en el objeto civil proceso, a tenor de lo que dispone el Artículo 11° del Código Procesal Penal y
los Artículos 92°, 93° y 94° del Código Penal, expresamente ME CONSTITUYO EN ACTOR CIVIL;
y, para los efectos de ser notificado con arreglo a derecho, una vez más señalo domicilio real
en el Jirón...................................., N°..........., Distrito y domicilio procesal en la Casilla
N°............de la Central de Notificaciones del Poder Judicial.

PORTANTO:

Sírvase Usted, señor Juez, tenerme constituido como actor civil.

Lima .............de.........................del.............

SELLO Y FIRMA DEL ABOGADO