Informe N°00117-2019/OCI 04/10/19 Plazo 09/10/2019

1. Informes resultantes de las diligencias e intervención realizada por IPROT

2. Comunicación cursada al hospital sobre el informe así como las comunicaciones a MINSA, DIRIS, (otras), incluyendo
respuestas.

3. Cargo de documentación de Remisión de IFIS, de corresponder.

4. Copia de comunicaciones que se hubieren cursado a la IPRESS, ISIAFAS de ser el caso.

5. De haberse emitido alguna ayuda memoria sobre el caso, nos faciliten como información adicional al tema

6. Finalmente, de haberse recibido del MINSA, defensoría del Pueblo, Fiscalía de la nación (otras) comunicaciones
vinculadas a la denuncia nos faciliten en copia dichos documentos con hoja de proveído

Expediente N°10757-2019 Informe N°00136-2019/OCI 18/10/2019 Plazo no exceda 28/10/19.

Hospital Centro materno infantil Santa Rosa Cod. 005817

a) Copia escaneada de todos los expedientes de supervisión por ISIPRESS enero 2016-30/09/2019 a) Copia escaneada de
todos los expedientes de supervisión por ISIPRESS enero 2016-30/09/2019, documentación: generada en supervisiones:
Plan de supervisión, informe inicial, documentos de IPRESS, informe final supervisión, oficios, actas emitidos, informes
de presuntas infracciones, comunicaciones a IFIS, supervisiones e gabinete.

Que se incluya documentación de seguimiento a compromisos para subsanar observaciones. De no haberse realizado
acciones de seguimiento sobre supervisión se sirva a indicarlo en esos términos en el documento de respuesta.

b) supervisiones a través de IAFAS faciliten copia de expediente de supervisión, seguimiento de compromisos y su

estado situacional. De no haberse supervisado en el periodo en mención, nos lo indiquen e esos términos en su
respuesta.

Expediente N°10757-2019 Informe N°00135-2019/OCI 18/10/2019 Plazo no exceda el 29/10/2019

Hospital Carlos Lafranco La Hoz Cod. 007632

a) Copia escaneada de todos expedientes de supervisión por ISIPRESS enero 2016 al 30/09/2019,
documentación: supervisiones, Plan de supervisión, informe inicial, documentos de IPRESS, informe final
supervisión, oficios, actas emitidos, informes de presuntas infracciones, comunicaciones a IFIS, supervisiones
de gabinete.
b) Que se incluya documentación de seguimiento a compromisos para subsanar observaciones. De no haberse
realizado seguimiento se sirva a indicarlo en esos términos en el documento de respuesta.
c) supervisiones a través de IAFAS faciliten copia de expediente, seguimiento de compromisos y estado
situacional. De no haberse supervisado en el periodo en mención, nos lo indiquen e esos términos en su
respuesta.
d) supervisión se incluya cuadro resumen con informes finales de supervisión (ISIPRESS/ISIAFAS) incluyéndolos de
presuntas infracciones.
e) supervisiones a DIRIS Lima Norte, se facilite copia de expediente de supervisión, seguimiento de compromisos
asumidos.

Con Memorandum N°00005-2020-SUSALUD/OCI (Exp. 10757-2019) recepcionado por SADERECHOS 14/01/2020 plazo
13/01/2020

se solicita información actualizada de caso Información del expediente N°10082-2019:

a) copia informe final de intervención que se hubiere emitido así como copia de cargos cursadas a IPRESS, DIRIS y
usuaria.
b) copia de cargo de remisión a IFIS sobre evaluación de inicio de PAS.
c) Requerimos describan y/o sustenten análisis y aplicación que IPROT realizo en atención del expediente sobre
proceder o no con recomendar inicio de procedimiento administrativo, civil y/o penal a los involucrados (numeral 8,
articulo 8 D. Leg 1158)

Carta N°04681-2019 SUSALUD/IPROT 15/10/2019

Caso Argomedo y menor recién nacido B.A. contra la IPRESS Hospital Puente Piedra y Centro Materno Infantil. Carta para
la Sra. Argomedo comunicación que pasará el expediente 10082-2019 a IFIS.

Oficio N°03022-2019 SUSALUD/IPROT 10/10/2019

Caso Argomedo y menor recién nacido B.A. contra la IPRESS Hospital Puente Piedra y Centro Materno Infantil. Oficio
para Centro Materno Infantil comunicación que pasará el expediente 10082-2019 a IFIS.

Oficio N°03023-2019 SUSALUD/IPROT 16/10/2019

Caso Argomedo y menor recién nacido B.A. contra la IPRESS Hospital Puente Piedra y Centro Materno Infantil. Oficio
para IPRESS Hospital Puente Piedra comunicación que pasará el expediente 10082-2019 a IFIS.

Oficio N°03089-2019 SUSALUD/IPROT 16/10/2019

Caso Argomedo y menor recién nacido B.A. contra la IPRESS Hospital Puente Piedra y Centro Materno Infantil. Oficio
para DIRIS Lima Norte comunicación que pasará el expediente 10082-2019 a IFIS.

Memorándum N°003742-2019-SUSALUD/IPROT 30/10/2019 para IFIS

Remisión del expediente N°10082-2019 para evaluación de posible inicio del Procedimiento Administrativo
correspondiente. Con Informe N°003308-2019/IPROT 10/10/2019 Informe de intervención: Caso Argomedo y menor
recién nacido B.A. contra la IPRESS Hospital Puente Piedra y Centro Materno Infantil.

Memorándum N°00235-2019-SUSALUD/SUP recepcionado por el OCI 21/10/2019

Con Informe N°03896-2019/IPROT Se brinda información donde se puede evidenciar que al tomar conocimiento del
caso, se actuó inmediatamente, se realizó investigación identifico presuntas vulneraciones de derechos, han sido
notificadas a las IPRESS y DIRIS, se dará conocimiento a IFIS para evaluación de PAS.

Memorándum N°00123-2019-SUSALUD/SASUPERVISION recepcionado por el OCI 04/11/2019

con Informe N°05387-2019/ISIPRESS A nivel de ISIPRESS se organizó la información de supervisiones 2016-2019; son 20
acciones de supervisión. En el periodo 2016-2019 a la IPRESS Hospital Carlos Lanfranco se realizó 11 supervisiones, al
Centro Materno Infantil Santa Rosa 04 supervisiones y 05 supervisiones a la DIRIS Lima Norte.

con Informe N°00258-2020/IPROT (Exp. 10757-2019) recepcionado por el OCI 22/01/2020

Información actualizada de caso, en respuesta a Memorandum N°00005-2020-SUSALUD/OCI El Órgano de Control

institucional solicito información actualizada del expediente 10082-2019.

De las acciones de intervención realizadas en el presente caso, se emitió el informe de intervención

N°03308-2019/IPROT (Exp. 10082-2019) notificado a usuaria, IPRESS, UGIPRESS, mediante memorándum N°03742-2019-
susalud/IPROT del 04 de noviembre del 2019 fue remitido a la Intendencia de Fiscalización y Sanción a fin de que se
evalúe el inicio del Procedimiento Administrativo Sancionador.
Informe N°003308-2019/IPROT 10/10/2019

4.1Sra. Argomedo, presento denuncia contra IPRESS Hospital Puente Piedra por presunta inadecuada atención en
emergencia gineceo obstetricia, donde se habría brindado un inadecuado manejo al recién nacido prematuro,
conllevando al fallecimiento siendo los hechos ocurridos del 18 al 19 set 2019.

4.2 Se recabo la historia Clínica de Sra. Argomedo y de Recién Nacido, elaborados por la IPRESS Hospital Puente Piedra y
la IPRESS Centro Infantil Santa Rosa.

4.3 De la atención de parto y presunto inadecuado traslado tras atención del 18/09/19, la IPRESS Centro Materno
Infantil Sana Rosa, no habría brindado los servicios de atención especializada en el parto y atención del recién nacido a
través de medico gineceo obstetra y Pediatra. Además no habrían sido trasladados en condiciones acorde a sus estados
clínicos, mediante ambulancia de emergencia.

4.4 DIRIS no habría dotado de una ambulancia para el traslado del paciente en situación de emergencia, el que había
sido requerido en varias oportunidades por la IPRESS. Adicionalmente no habría supervisado la dotación efectiva de
especialistas en Ginecología Obstetricia y Pediatría en el referido Centro Materno infantil.

4.5 De presunta inadecuada atención, IPRESS Hospital Puente Piedra habría brindado inadecuada atención en relación al
cuadro patológico de la denunciante (Amenaza de Parto Pretermito), sin otorgar los servicios de salud necesaria acorde
a guía de práctica clínica, estando en situación de emergencia. Atención habría sido brindado por médico residente, en
etapa de formación, no estando presente el especialista ginecobstera en emergencia.

4.6 Del presunto inadecuado procedimiento atención del recién nacido prematuro, IPRESS no habría seguido las
indicaciones de Guía de Practica Clínica en relación a la reanimacion neonatal. No habría seguido indicaciones de la
norma técnica de Emergencia que corresponde al manejo de paciente fallecido.

4.7 De presunta inadecuada atención de la Sra. Argomedo, IPRESS no habría otorgado de forma oportuna a las
atenciones pertinentes en la Emergencia.

4.8 De presunta falta de información sobre situación de recién nacido luego de ser llevado al mortuorio, con el
agravante de haber sido encontrado con vida, la historia clínica N°661046 no evidencia entrega de información
permanente y continuada a la Sra. Argomedo (madre del menor B.A.) respecto a su condición de fallecimiento, 17 horas
después de haber sido declarado fallecido, habría sido retornado a UCI Neonatología con vida.

4.9 IPRESS Hospital Puente Piedra, al no contar con la UCI Neonatal, habría demorado la referencia del menor tras ser
evaluado por el servicio de neonatología a las 10:50h del 19/09/2019, toda vez que la orden de ser trasladado a un
establecimiento de mayor complejidad habría sido indicado a las 12:45h 19/09/2019 y le habría hecho efectivo a las
17:25 horas.

5.1Recomendacion:

Remitir el presente informe y todos los actuados en relación al presente caso a la Intendencia de fiscalización y Sanción
(IFIS) para que evalué el inicio de un PAS, al amparo del numeral 30.2 del artículo 30 del Reglamento de Reclamo y
Denuncias aprobado por D S N°002-2019-SA.

Comunicar al denunciante y a las denunciadas la remisión del presente informe de intervención a la IFIS, al amparo del
numeral 35.1 del artículo 35 del Reglamento Reclamo y Denuncias aprobado por D S N°002-2019-SA.

3.4. Presunto derecho vulnerado

3.4.1 IPRESS Centro Materno Infantil Santa Rosa:

Derecho al acceso a los servicios de salud.

Derecho al acceso de servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios, debido a que Sra.
Argomendo Menacho no habría recibido los servicios pertinentes a su condición de gestante en situación de emergencia
por presunta amenaza de parto pretermino.

Derecho a la atención y recuperación de la salud. Derecho al acceso a los servicios de salud:

3.4.2 UGIPRESS Dirección de Redes integradas de Salud Lima Norte Derecho al acceso a los servicios de salud

Derecho al acceso de servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios; Sra. Argomendo no habría
recibido los servicios de atención especializada en su parto y la atención de su recién nacido a través de Gineco Obstetra
y Pediatra. Sra. Argomedo y su menor recién nacido no habrían sido trasladados en condiciones acorde a sus estados
clínicos, mediante ambulancia de emergencia.

3.4.3 IPRESS Hospital Puente Piedra " Carlos Lanfranco La Hoz" Derecho al acceso a los servicios de salud:

Derecho al acceso de servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios, debido a que la sra.
Argomedo no habría recibido los servicios pertinentes a su condición de gestante en situación de emergencia por
presunta amenaza de parto pretermito.

el menor B.A. no habría recibido manejo adecuado y oportuno estando en condiciones para recibir reanimacion
neonatal, en el servicio de shock trauma en ambos momentos de atención. El menor B.A. no habría recibido manejo
adecuado y oportuno en su presunta condición de fallecido, en el servicio de emergencia.

La sra. Argomedo no habría recibido de forma oportuna las atenciones pertinentes en el servicio de emergencia.

Derecho al acceso de información:

Derecho a recibir de su médico tratante y en términos comprensibles, información completa, oportuna y continuada
sobre su propia enfermedad y sobre las alternativas de tratamiento debido a que la Sra. Argomendo no habría recibido
información permanente y continuada respecto a la condición de fallecido de su menor B.A.

El menor recién nacido de iniciales B.A. no habría sido referido oportunamente a otro establecimiento de mayor
complejidad (UCI Neonatal) el día 19/09/2019 a 1:50 horas.